La expectativa de vida en pacientes con falla cardiaca grado IV de la clasificación de NYHA es del 50% en el primer año. Estos pacientes tienen una activiclad física muy limitada a pesar del tratamiento médico. El trasplante cardiaco (TC) ortotópico, homólogo ha demostrado ser útil en el manejo de estos pacientes. Los datos de varios centros en el mundo muestran una sobrevida de 60-65% en 5 años con pacientes en buen estado funcional. El seguimiento a largo plazo ha demostrado también nuevas complicaciones en estos pacientes que dependen de la inmunosupresión (infecciones, hipertensión, neoplasias) o del propio rechazo (enfermedad coronaria no ateroesclerótica).

Uno de los problemas en los programas de TC es la escasez de donadores, lo que origina largas listas de espera para el TC. Se estima que 1 de cada 2 pacientes en la lista de espera fallece antes de ser sometido a TC.

El TC se realizará para aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida del paciente que presenta Insuficiencia Cardiaca Congestiva, (Grado IV NYHA) refractaría a máximo tratamiento médico o cirugía convencional.

A) Cardiología. Evaluación del probable receptor, manejo postoperatorio y seguimiento del paciente trasplantado.

B) Cirugía Cardiovascular. Selecci6n de ]a t6cnica operatoria para el clonante y el receptor. Asumir los cuidados post operatorios.

C) Anestesiologia: Mantener el protocolo de la inducción de la anestesia, intubación del receptor y asegurar equipo de anestesia y esterilización adecuada.

D) Servicio cle Histocompatabilidad. Microbiología, Bioquímica, Banco de Sangre y Anatomía patológica.

E) Radiología.

F) Neurología, Neumología, Nefrología.

G) Enfermería y Servicio Social.

H) Psiquiatría y Psicología

El Comité de Trasplante Cardiaco decidiráA si el paciente candidato a receptor ser6 incluido o no en la lista de espera. El Comité de Trasplante Cardiaco decidirá así mismo la urgencia con la que debe efectuarse el TC.

Los médicos tratantes serán los encargados de la presentación del candidato a receptor al comité de trasplante. Para ello será necesario que los "Tormatos de Evaluación del Receptor" están completamente llenos.

1. Diagnóstico de Cardiomiopatía dilatada de cualquier etiología (idiopática, isquémica) con insuficiencia cardiaca congestiva clase IV de la clasificación de NYHA (menor de 3 METS). Fracción de eyección menos del 20%. Consumo de  Oxígeno disminuido durante máximo ejercicio < 14mL/kg/min.

2. Edad menores cle 55 años.

3. Resistencia vascular pulmonar debe ser menor de 6 unidades WOOD.

1. Enfermedad maligna.

2. Vasculopatía arterial periférica y colagenopatía.

3. Disfunción renal: depuración de creatinina > 30 mL/ min o creatinina >2,5 mg/mL.

4. Disfunción hepática, cirrosis, coagulopatía asociada. Bilirrubina total > 2,5 o TGO > 3 veces valor normal.

5. Diabetes mellitus.

6. Infección concurrente. TEMPORAL.

7. Enfermedad ulcerosa activa. TEMPORAL.

8. EPOC.

9. Amiloidosis (recibida).

10. Infarto pulmonar en los últimos 3 meses.

11. Obesidad. Peso Mayor del 40% del Peso Ideal.

(Peso Ideal = TALLA (cm) - 100).

12. Caquexia.

13. Dependencia al Tabaco, alcohol o adicción a drogas.

14. Títulos positivos contra HIV.

c1. Historia Clinica:

Anamnesis.

Antecedentes patológicos.

Peso y talla.

Examen físico.

Epicrisis.

Autorización para trasplante.

c2. Evaluación de laboratorio:

Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito.

Velocidad de sedimentación.

Serología para Lues.

Perfil de coagulación.

Úrea y creatinina.

Depuración de creatinina si el caso lo requiere.

Glicemia.

Examen de orina y urocultivo.

Proteinas totales y fraccionadas, TGO TGP.

Fosfatasa alcalina.

Bilirrubinas y Amilasas.

Marcadores para Hepatitis B.

Título de Citomegalovirus.

Titulo de anticuerpos contra Virus Herpes, Varicella-Zoster.

Anticuerpos contra HIV.

Anticuerpos contra Toxoplasma gondil.

Grupo sanguíneo ABO y factor RH.

Antígeno leucocitario humano (HLA).

Titulación de anticuerpos citotóxicos; Si es positiva frente a más del 10% de un panel de sueros, realizar el cross match con el donador.

c3. Evaluación de cardiología:

Electrocardiograma.

Teleradiografía del tórax y grandes vasos.

Ecocardiograma: Función sistólica y diastólica, masa cardiaca, gasto cardiaco, evaluación de la presión pulmonar, dimensiones.

Cateterismo cardiaco derecho e izquierdo: Determinación del gasto cardiaco y evaluación de la presión arterial pulmonar. Cálculo de la resistencia vascular pulmonar y sistemática.

Revisión y recomendaciones de los más recientes manejos terapéuticos.

c4. Evaluación neumológica:

Pruebas de función respiratoria, gases arteriales en individuos con sospecha de enfermedad respiratoria crónica o historia de fumador.

c5. Evaluación urológica:

Descartar focos infecciosos, informe urológico.

Descarte de patología prostática en varones.

c6. Evaluación ginecológica:

PAP.Descartar focos sépticos. Informe ginecológico.

c7. Evaluación oftalmológica:

Fondo de ojo, descarte de Glaucoma y cataratas.

c8.Evaluación otorrinolaringológica:

Descartar focos sépticos.

c9. Evaluación dental:

Evaluación y tratamiento.

c10. Evaluación psicológica y servicio social:

Informe psicológico acerca del paciente y su entorno familiar.

Evaluar si el paciente y su familia son capaces de en-frentar todas las situaciones adversas que pudieran ocurrir.

c11.Evaluación psiquiátrica del paciente:

Descubrir psicopatías que pueden ser desencadenadas por stress y/o corticoides.

c12. Evaluaciones opcionales según historia clínica:

Doppler periférico.

Endoscopia, estudio de colon, biopsia hepática.

Ecografía abdominal. (Busca de masas)

1. Edad menor de 35 años.

2. Diagnóstico de muerte cerebral. (ver apéndice)

3. Estabilidad hemodinámica. Más de 12 horas con vasopresores y/o hipotensión sostenida excluye ser donante.

4. Ausencia de arresto cardiaco.

5. Ausencia de enfermedad cardiaca preexistente.

6. No evidencia de infecciones sistémicas. Presencia de neumonia o ITU no descarta posibilidad de ser donante.

7. Ausencia de enfermedad neoplásica maligna (excepto piel y sistema nervioso central).

8. Ausencia de trauma torácica.

9. Electrocardiograma sin cambios isquémicos.

10.Radiografía del tórax sin anormalidades.

11.ABO Grupo sanguíneo compatible. HLA.

12.Test de linfocitos Crossmatch negativo.

13.Peso del donante no debe ser menor del 20% del peso del receptor.

14. Anticuerpos contra HIV, negativo.

Preoperatorio:

-Ciclosporina: 1-4 horas antes del trasplante 2 mg/kg vía oral.

-Azatioprina: 1-4 horas antes del trasplante 4 mg/kg vía oral.

Intraoperatorio:

-Metilprednisolona 500 mg EV antes del Bypass.

Postoperatorio:

-Metilprednisolona: 125 mg EV cada 8 horas 3 dosis.

-Prednisona: iniciar el segundo día. 1 mg Ag/día en dosis divididas. Al final de la 2.a semana la dosis debe ser 0,4 mg/ kg/dia.

-Ciclosporina: 6-10 mg/kg oral, en dosis divididas (Vía EV: 0,5- 2 mg/kg/dia).

Al alta: 4-6 mg/kg/día oral.

Determinar los niveles de ciclosporina a radioinmunoensayo. Niveles 350 a 450 ng/mL primeras seis semanas.

Niveles 150 a 250 ng/mL primeras seis semanas.

En caso de insuficiencia renal, corregir la dosis de ciclosporina según:

Dcreat ml/min Dosis

>60 8 mg/kg

50-59 6 mg/kg

40-49 4 mg/kg

-Azatioprina: 2 mg/kg/día oral. Reducir dosis si los leucocitos caen por debajo de 4000 mm.

Al alta: 1-2 mg/kg/dia oral.

Los niveles séricos de ciclosporina pueden variar:

-Aumentar con: esteroides, ketoconazol, cimetidina, eritromicina, verapamil, diltiazem.

-Disminuir con: fenitoina, fenobarbital, rifampicina, carbazepina, primidona, glutetimida, trimetoprin y sulfametoxazol.

La nefrotoxidad de la ciclosporina puede ser potenciada con: Aminoglucósidos, cefalosporinas, trimetoprin y sulfametoxazol, Anfotericina B.

a) Ceftriaxona 1 g EV, Preoperatorio y luego c/8 horas por 3 días.

b) Vancomicina: 1 g EV, Preoperatorio y luego c/24 horas por 3 días.

c) INH 300 mg Vía Oral desde la 2.a semana, durante 1 año. Administrar Piridoxina 50 mg/día durante 1 año. Vía oral.

d) Acyclovir 200 mg c/8 horas por 3 meses. Vía oral. En caso de que el receptor tenga títulos contra Virus Herpes antes del TC.

e) Trimetoprin (160 mg) + Sulfametoxazol (800 mg) diariamente durante 1 año.

f) Nystatina: solución, 5 mL c/8 horas por 3 meses. Mujeres: 1 óvulo vaginal de nistatina/día por 3 meses.

g) Vacuna antineumococo 1 vez solamente.

h) Vacunas contra influencia A y B cada año.

i) Si el paciente es CMV negativo. Cuando se administre sangre o derivados, hacerlo con productos negativos para CMV.

1. Pre medicación por el anestesiólogo.

2. Oxígeno 4 litros/min.

3. Monitorización de línea arterial y venosa.

4. Antibióticos: ver tratamiento antibiótico.

5. Inmunosupresión: ver tratamiento inmunosupresor.

6. Catéter de Swan Ganz.

7. Sonda urinaria.

8. Sonda Nasogástrica.

9. Intubación.

10.Restringir volumen durante este periodo.

b) Retiro de By pass y periodo postoperatorio inmediato

El nuevo corazón carece de inervación y se enfrenta a una resistencia pulmonar diferente. Además existe el riesgo de estenosis en la arteria pulmonar (lugar de la sutura).

El manejo en este periodo debe hacerse con Isoproterenol (0,05 a 0,1 microg/kg/min) para mantener la frecuencia cardiaca por encima de 80 x'y bajas dosis de Dopamina. El objetivo es mantener presiones bajas en el lado derecho.

En SOP se debe medir si hay gradiente causado por la sutura en la arteria pulmonar.

Revertir la anticoagulación. Usar plasma fresco. Iniciar el retiro de inotropos una vez extubado.

La extubación se hace usualmente en las primeras 72 horas.

c) Cuidados postoperatorios inmediato

En Unidad de Cuidados Intensivos: Monitorizar.

-Electrocardiograma.

-Presión arterial.

-Presión aurícula derecha y aurícula izquierda.

-Diuresis horaria.

-Parámetros ventilatorios.

-Dosaje de gases arteriales cuando sea necesario.

-Pérdida de sangre a través de los drenes.

-Temperatura central y periférica.

-Presión pulmonar cuando es necesario.

d) Analgesia

Morfina 2 mg EV cada hora. Después de la extubación pasar a acetaminofen 0,5 a 1 g c/6 horas.

Puede usarse ansiolíticos débiles.

-Hidróxido de Al y Mg: 30 mL cada 6 horas por SNG y luego Vía oral.

-Famotidina 40 mg/dia EV. Luego oral.

-Usar un volumen total EV de 1 mL/kg/hora, recomendable como Dextrosa al 5%. Corregir la Hipokalemia.

g) Control de infecciones

Se curará la herida operatoria a diario y se limpiarán las líneas arteriales y venosas con metabisulfato de sodio. Se observará estrictas medias de aislamiento y asepsia.

h) Marcapasos

Por la frecuencia de Bradicardia. Se coloca en todos los casos un Marcapaso temporal que debe estar prendido y programado en VVI a una frecuencia de 60 x' antiácidos.

i) Glucosa e insulina

Debido a las altas dosis de corticoides se produce hiperglicemia.

La glicemia debe controlarse cada 6 horas si se elevara debe corregirse con insulina cristalina. Usar la fórmula siguiente:

Dosis de insulina = 0,9 x Glucosa. La dosis se administrará por vía EV. La concentración de glucosa está en mmol/1.

j.1) Ecocardiografía bidimensional doppler color

Se evaluará en cada oportunidad:

-Dimensiones del VI (diástole y sístole), Aorta y Al.

-Grosor del SIV y PP.

-Masa ventricular.

-Función sistólica: Fracción acortamiento y F. eyección.

-Función diastólica: TRIV, ondas A y E.

-Presencia de líquido pericárdico

-La frecuencia de los estudios será: 1 vez al día, la primera, semana, luego cada 2 días la segunda semana y 2 veces por semana la tercera y cuarta semana.

j.2) Electrocardiograma

Cada 12 horas los 3 primeros tres días, luego diario hasta la primera semana, posteriormente según evolución.

j.3) Holter

Se har6 un holter durante la hospitalizaci6n, una semana

antes del alta.

j.4) Laboratorio

El paciente debe ser dado de alta cuando:

-El estado hemodinámico sea adecuado.

-No hayan complicaciones (rechazo).

-No hayan evidencia de infección agregada o efecto colateral serio de la medicación.

El alta se hará 4 semanas después del TC: 1 semana, en UCI, 2 semanas en cuidado intermedio y 1 semana en cuidados generales.

Para las solicitudes al laboratorio y a rayos X ver apéndice.

Se hará por punción de vena yugular o femoral. Cada vez se tomarán por lo menos 6 muestras de diferentes partes del endocardio del ventrículo derecho. La frecuencia será:

0-6 sem c/10 días

6 sem-3 meses c/2 sem

3-6 meses c/mes

6 meses-tiempo indefinido c/3 meses 5

Para hacer el diagnóstico de muerte cerebral se deben cumplir TODOS los criterios en por lo menos 2 oportunidades diferentes con un intervalo mínimo de 2 horas.

1) Ausencia de localización en respuesta a los estímulos dolorosos.

2) Temperatura corporal menor a 34 oC.

3) No haber recibido drogas (o alcohol) depresoras del SNC. En caso de haber recibido los niveles séricos deben ser minimos.

4) Ausencia de:

-Postura de decorticación.

-Postura de decerebración.

-Escalofríos.

-Movimientos espontáneos.

5) Ausencia bilateral de los siguientes reflejos:

-Fotomotor.

-Corneano.

-Oculovestibular.

-Oculocefalogiro (ojos de muñeca)

6) EEG isoeléctrico, aún con la máxima ganancia.

7) Prueba de Apnea negativa:

La prueba es negativa si luego de 3 minutos sin ventilador la pCO2 es > 60 mm Hg en caso de pacientes con EPOC si la, pO2 es <55 mm Hg.

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