(Acetil Salicilic Acid (ASA) enhances the benefits of late reperfusion on infarct shape. A possible mechanism of the beneficial effects of ASA on survival after acute myocardial infarction)

Imad A, Alhaddad MD; Lidia Tkaczevsky MD, Faizi Siddiqui BA, Ra-bia Mir MD, Brown Ejr.

Circulation, 1995; 91: 2819-2823

El beneficio de la reperfusión tardía en el infarto al mio-cardio es limitado. El ISIS-2 demostró que el Acido acetil salicilico (AAS) reduce la mortalidad. El propósito de este estudio, fue evaluar si el AAS puede incrementar los beneficios de la reperfusión tardía de la arteria coronaria en el infarto miocárdico establecido y exa-minar los mecanismos del beneficio del AAS en el in-farto. Métodos y resultados: las ratas fueron ingresa-das en dos protocolos el morfométrico y el histológico. En el protocolo morfométrico, las ratas fueron separa-das aleatoriamente en dos grupos, el grupo de AAS, en el cual las ratas sufrieron una oclusión de la arteria coronaria izquierda seguido de un tratamiento con AAS (12 mg/kg EV) y el grupo control, en el que también las ratas sufrieron una oclusión de la arteria coronaria izquierda seguido por un tratamiento placebo. Ambos grupos tuvieron reperfusión 8 horas después de la oclusión. Las ratas en el grupo de AAS , lo recibieron en el agua (12 mg/kg día) por dos semanas. El análisis morfométrico fue realizado dos semanas después del infarto. En el protocolo histológico, las ratas tuvieron la misma división aleatoria, oclusión coronaria y reperfusión. Los corazones fueron removidos 24 ho-ras después de la oclusión coronaria y se evaluó la patencia de incluso microvasos. El tamaño, del infarto expresado, como porcentaje de la circunferencia fue si-milar tanto en el grupo de AAS como en el placebo. El grosor septal también fue similar así como el peso del ventrículo izquierdo, indicando que no hay diferencia en la extensión de la hipertrofia del segmento no infartado; pero, en el grupo de AAS hubo menor ex-pansión del infarto comparado, con placebo. En el gru-po del análisis histológico, el grupo, no tratado, con AAS 64% de los microvasos tuvieron patencia, mientras que en el grupo de AAS la patencia fue del 96% (p < 0,00 1). En los vasos epidecárdicos no hubo diferencia en ambos grupos. Conclusión: El beneficio, del AAS en el infarto del miocardio después de una reperfusión tardía está en relación con el incremento de la patencia de la microcirculación en el Área infartada.

Comentario

Dr. Eduardo Zuleta A.

La terapia de reperfusión cuando se aplica temprana-mente a los pacientes con infarto del miocardio, agudo (IMA), disminuye el tamaño de la zona infartada.

Cuando la terapia de reperfusión se aplica tardíamen-te, después de las 6 horas de la aparición de la oclusión coronaria, el beneficio va dirigido, a disminuir la expan-sión del infarto. Esta acción es estudiada en el ensayo que se analiza, en el cual se experimentó en ratas a las que se ocluyó quirúrgicamente la arteria coronaria iz-quierda y posteriormente se reabrió (reperfundió) a las 8 horas de haberse realizado, el acto quirúrgico. En for-ma aleatoria se formó dos grupos, uno con aquellos tratados con AAS y otro con los no tratados con AAS. Con este diseño, se pretendió demostrar mediante aná-lisis morfométrico e histológico que el AAS prolonga el tiempo de beneficio que se consigue con la reperfusión tardía lo, cual se logra apreciar al cabo de dos semanas de ensayo en la variante morfométrica; asimismo en el estudio histológico, realizado a las 24 horas de oclusión coronaria, se observa que la patencia de la microcirculación es notoriamente de mayor relevancia en el tratado con AAS (96% contra 64%).

Es de mencionar en todo caso que la dosis de AAS que se utilizó en el análisis morfométrico tuvo equivalencia a 720 mg/día para un sujeto de 60 kg de peso.

Como corolario, es posible afirmar que el AAS pro-longa el tiempo durante el cual la reperfusión tardía es útil en el caso, del infarto miocárdico configurado.

La consecuente mejoría de la función ventricular influ-ye en la tasa de supervivencia y disminución de la morbilidad cardiaca. El incremento de la patencia de la microcirculación coronaria en el área infartada a la que se asocia al AAS, combinada con la reperfusión tardía, puede explicar los beneficios clínicos del AAS en el IMA de acuerdo a la idea que se trabajó en este ensayo. No se debe olvidar la importante acción antiagregante plaquetaria del AAS, además de tener otros efectos antitrombóticos que lo diferencian de otros agentes antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina y el ibuprofen.

Lichtlen PR, Bargheer K, Wenzlaff P. Department of Cardiology, Hannover Medical School

J Am Coll Cardiol 1995; 25: 10134-38.

Objetivo: El estudio analiza la evolución a largo plazo de pacientes con angor pectoris o dolor precordial an-gina-like y hallazgos normales en la angiografía coro-naria. Antecedentes: Estudios previos de dichos pacien-tes registran una frecuencia de eventos típicamente coronarios, durante el seguimiento, que difiere bastan-te dependiendo de la duración de la investigación y el número de pacientes. Métodos: Se siguió a 176 pa-cientes (media 48,3 años), sometidos a anqioqrafía co-ronaria y del ventrículo izquierdo (VI) por angina típica o dolor precordial angina-like, durante 5,8 a 15,8 años (media 12,4). Por definición todos los pacientes presen-taron hallazgos normales en la angiografía y los angio-gramas del VI, las pruebas de ejercicio resultaron posi-tivas en 31. Resultados: 14 pacientes (8%) tuvieron eventos coronarios (0,65/años) después de un prome-dio de 9,3 años (media 9,2). Dos de los 14 fallecieron por coronariopatía (0,09%/año), Uno por shock cardio-génico durante un infarto agudo de miocardio, uno pre-sentó muerte súbita, 4 desarrollaron infarto de miocardio no fatal en un promedio de 8,1 años (media 9,1); 8 pre-sentaron angor pectoris severo en un promedio de 10,3 años (media 11,1), confirmada por un segundo angio-grama, esta vez con resultados positivos. Dos pacien-tes fallecieron por eventos cardiacos no coronarios (con pulmonale crónico por enfermedad pulmonar obstruc-tiva), 8 por causas no cardiacas sobre todo cáncer. Nin-guno de los 31 sujetos con pruebas de ejercicio positivas presentó eventos coronarios. Los pacientes con eventos coronarios tenían significativamente más fac-tores de riesgo (hipercolesterolemia, hipertensión, tabaquismo, diabetes tipo II), que aquellos que no desarrollaron enfermedad coronaria (promedio 2,4 pacientes y 1,3 pacientes respectivamente; p < 0,01). El dolor precordial persitió en 133 (81%) de los 164 sobrevivientes y desapareció en 31 (19%). Conclusión: Los sujetos con angor típico o dolor precordial angina-like y angiogra-mas coronarios normales tienen buen pronóstico a lar-go plazo, independientemente de la persistencia del do-lor durante años, la morbilidad y mortalidad coronarias son similares a las de la población total. En los pacientes con factores de riesgo elevados está presente un au-mento del riesgo de desarrollar eventos coronarios.

Comentario

Dr. Guillermo Bustamante Novella

Los autores analizan un tema de gran interés para el cardiólogo por el hallazgo relativamente frecuente de pacientes, especialmente mujeres que consultan por angina de pecho típica o síntomas equivalentes e incluso con pruebas ergométricas positivas en los cuales su estudio cineangiográfico coronario es normal.

La investigación realizada presenta el estudio de más largo seguimiento realizada en este grupo de paciente (promedio 12 años).

Confirma el pronóstico favorable y la baja incidencia en este grupo de morbimortalidad coronaria, aún en presencia de pruebas ergométricas positivas. Sin embargo aunque la incidencia de eventos coronarios tardíos incluyendo infarto de miocardio (8% y 3,41% respectivamente), fue similar a los encontrados en la población general, es importante no minimizar el pronóstico ni descuidar el seguimiento de los pacientes con angina arteriografía coronaria normal, como lo señalan los autores, en el grupo de pacientes con factores de ries-go asociados, entre los cuales se encuentra una maya incidencia de eventos coronarios a largo plazo. Entre los factores de riesgo asociados se señalan la hipertensión colesterolemia, hipertensión arterial, excesivo consumo de tabaco y diabetes mellitus.

Hubieron limitaciones relativas del estudio como el in-tervalo de seguimiento clínico que fue distante, falta de control angiográfico fijo y el hecho de realizar las cine-coronariografias con administración previa de nitrogli-cerina sublingual que no permitió documentar la pre-sencia de angina vasoespastica.

El estudio aporta una información de gran utilidad para el cardiólogo clínico en el manejo de pacientes con síndrome anginoso o dolor torácico atípico que requie-ren tratamiento prolongado y revaluación periódica adicional con gammagrafias de perfusión con talio a pe-sar de tener arterias coronarias normales.

Cáceres J, Santos de Soto J, Gavilán JL, Cabello R, Grueso J, Descalzo A.

Servicio de Cardiología y Hemodinámica Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Introducción. Analizamos la utilidad de la ecocardio-grafía Doppler para determinar en niños la presencia y severidad de hipertensión pulmonar (HTP). Método. Se estudió 63 pacientes. A 42 niños, afectos de distintos tipos de cardiopatías congénitas, se les realizó catete-rismo cardíaco, presentando HTP 32 de ellos que cons-tituyeron el grupo con HTP. Los 10 restantes y otros 21 niños sanos constituyeron el grupo sin HTP. En to-dos ellos se estudió el trazado del flujo pulmonar colo-cando el volumen de muestra del Doppler en el tronco de la arteria pulmonar, a 1 cm de la válvula pulmonar. Se analizó los periodos preeyectivo (PPE) y eyectivo (PE), el tiempo de aceleración (TAc), los índices PPE/PE, PPE/TAc y TAc/PE, y la morfología de la curva (tipo I: simétrica, con velocidad máxima en mesosístole; tipo II: asimétrica, con velocidad máxima en protosístole; tipo III: similar al tipo II con muesca en fase de desacelera-ción). Se corrigió las variables cuantitativas en función de la frecuencia cardiaca dividiendo sus valores por la raíz cuadrada del intervalo R-R. Derivadas del catete-rismo analizamos las presiones arteriales pulmonares sistólica (PAPs), diastólica, media y la relación de pre-siones medias pulmonar y sistémica (Pp/Ps). Se compa-ró las variables ecocardiográficas entre los dos grupos estu-diados y analizado ]a asociación entre las variables hemo-dinámicas con las ecocardiográficas. Resultados. El trazado tipo I del flujo pulmonar se asoció con la ausencia de HTP y los tipos II y III con su presencia, con p,< 0,001. De las variables cuantitativas los mejores resultados fue-ron para el TAc corregido (TAcc), significativamente me-nor en el grupo con HTP que en el grupo control (2,89 ± 0,56 vs 4,05 ± 0,56 ms, p < 0,001), y para el índice PPE /TAcc: con valores de 1,28 ± 0,30 en presencia de HTP y de 0,78 ± 0,16 en el grupo control, con p < 0,001. El TAc fue el que mejor se correlacionó con las presiones pulmonares (r= -0,82 para la PAPS y r= -0,84 para la relación Pp/Ps. Conclusión. Consideramos que el análisis del flujo eyectivo pulmonar median-te ecocardiografía Doppler es un método adecuado, fiable y no invasivo que permite evaluar la HTP del niño.

La evaluación de la presión pulmonar en las cardiopatías congénitas es crucial para decidir el pronóstico y el trata-miento médico, quirúrgico o ambos. Existen varios métodos todos muy exactos durante el estudio ecocardiogrcáfico para el calculo de la presión sistólica de la arteria pulmonar pero el niño debe tener una de las siguientes anomalías: ductus arteriosus, CIV restrictiva o regurgitación tricus-pídea. En este se hace una comparación entre el catete-rismo cardiaco y la ecografía Doppler de la arteria pulmonar y encuentran que el tiempo de aceleración (TAc) puede predecir el grado de HTP. Así, si el TAc es mayor de 100 ms la presión pulmonar es normal; si TAc es mayor de 75 m puede haber puede HTP o presión pulmonar nor-mal; si TAc es mayor que 70 m entonces puede haber HTP leve o moderada o normotensión pulmonar. Si el TAc es menor que 70 m entonces hay HTP moderada o severa. Encuentran también una mejor correlación (r = 0,82) cuando dividen el TAc entre la raíz cuadrada del intervalo RR, obteniendo el TAcc (Tiempo de aceleración corregido). La fórmula de regresión se estableció de la siguiente manera:

Como con cualquier método Doppler para estimar la presión pulmonar esta fórmula no es aplicable cuando hay una lesión obstructiva en el tracto de Salida del ventrículo derecho (estenosis valvular, subvalvular o supravalvular pulmonar)

Christopher J. O' Donneell, Paul M. Ridker et al.

J Am Coll Cardiol 1995; 25 (Supplement): 238-98

La terapia antitrombótica es claramente beneficiosa en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, pero el régimen óptimo es controversial. El tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS) conduce a una substancial y significativa reducción de la tasa de mortalidad, el reinfarto y accidentes cerebrales en pacientes con IMA y el beneficio está acondicionada en aquella terapia, trom-bolítica. No es clara si la adición de heparina confiera neto beneficio sobre el AAS. En pacientes que reciben AAS y terapia trombolítica esto no beneficia la morta-lidad al agregar en forma retardada la heparina subcu-tánea, no hay consistencia de beneficio de la patente con adicionar inmediatamente la heparina intravenosa, en pacientes tratados con estreptokinasa. No obstante la heparina es asociada con el incremento de eventos intracraneales y otras serias hemorragias cuando se aso-cia con AAS y terapia trombolítica. Existen datos que respaldan la necesidad de promoverse estudios a gran escala de más pacientes y nuevos regímenes anti-tromboliticos en el IMA para el balance de beneficio -riesgo de estos regímenes comparados con los de sólo AAS. En pacientes que no reciben terapia trombolítica los datos de estudios aleatorios son insuficientes para compararlos adecuadamente a los beneficios y riesgos a la adición de heparina o AAS sólo. El primer estudio americano de supervivencia del infarto (ASIS-1) estará directamente Comparando el balance de beneficio y ries-go de AAS sólo, AAS más heparina intravenosa y AAS más Hirudin intravenosa en pacientes con infarto agu-do de miocardio que no recibieron terapia trombolítica.

Comentario

Dr. José H. Oliveros Oyola.
Presidente de la filial de Chiclayo.

Es un hecho fehacientemente comprobado que el tratamiento óptimo del infarto de miocardio exige tener en cuenta la terapia trombolítica ahora considerada como "terapia convencional", reduciendo la mortalidad inicial en un 25%, conservando el tamaño ventricular, mejorando la fracción de eyección y reduciendo la po-sibilidad de insuficiencia cardiaca postinfarto. Para pre-servar la permeabilidad de los casos infartados después de la trombólisis es un hecho aceptado que deben uti-lizarse de forma conjunto con el fibrinolitico y también durante algún tiempo después de abandonar este, al-gunos agentes farmacológicos, normalmente antitrom-bóticos y antiplaquetarios.

Los autores ponen énfasis en la realización de estudios aleatorios suficientemente amplios para evaluar la te-rapia antitrombótica, como alternativa al tratamiento del infarto de miocardio agudo. Realizan un análisis de las terapias trombolíticas utilizadas en la actualidad para evaluar los beneficios, complicaciones y mortalidad comparativa utilizando rutinariamente heparina IV in-mediata en adición con AAS. En ausencia de heparina IV la supervivencia es igual para varios agentes trom-boliticos. Sin embargo ni el estudio, GISSI-2, el ISIS-3 y GUSTO prueban que puede haber diferencias en la supervivencia entre los tratamientos con activador tisular del plasminógeno y con la estreptokinasa en presencia de heparina intravenosa utilizada conjuntamente con alteplasa, que es el tratamiento empleado por el 90% de los facultativos de Norteamérica.

Actualmente se estudian (ASIS-1) nuevos inhibidores específicos de la trombina tales como Hirudin, Hirulog, Argatrobón y heparina de bajo peso mole-cular. Estos agentes nuevos muy potentes presentan ventajas frente a la heparina por tener mayor acce-so a la trombina ligada a la fibrina y por inhibir la trom-bina directamente sin tener que recurrir a un cofactor, la antitrombina III.

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