DR. RAZZETO RÍOS, LUIS CARLOS* *Servicio de Cardiología HNERM
ABSTRACTO Se presenta un estudio prospectivo realizado, entre marzo y octubre de 1990, en el Servicio de Cardiología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, con una población de 251 pacientes hipertensos, ya diagnosticados o hallados durante la consulta. Se les ingresa una ficha de seguimiento standard preelabo rada y, se reportan las principales características clínicas, electrocardiográficas y tratamiento. 57% de los pacientes fueron varones edad promediode 62,68 años, duración promedio de HTA de 9 años y 9meses el síntoma principal fue la cefalea en 42%, 49%de los pacientes reportaron antecedentes familiares de HTA, 44,6% tuvieron factores de riesgo, 44,6% fueron cesantes, 49% fueron sedentarios. El hallazgo de soplo sistólico fue de 68% y 37% de los pacientes que no cumplen el tratamiento, hubo sobrepeso en 55%. Evidencia de hepertrofia ventricular izquierda (HVI) en 38%. Esta se relaciona a duración mayor de 5 años de HTA (p menor de 0,05), a un control de presión arterial mayor de 160/95 mm. Hg (p menor de 0,01) y a mayor incidencia de complicaciones cerebro vasculares. El hipertenso peruano, no cumple en buena proporción su tratamiento (37%), no es consciente del daño que ocasiona su enfermedad, restándole importancia al control médico permanente y de por vida; llegando en gran proporción al cabo de 5 años, 38% (p menor 0,05) a complicaciones como la hipertrofia ventricular izquierda, que es un factor importante y condicionante de complicaciones ulteriores.
ABSTRACT The present study was performed as a prospective trial, which began on March and ended on October 1990, from de Division of Cardiology, Edgardo Rebagliati Hospital. Two Hundred fifty one patients with essential Hypertension (HBP) were studied. All patients had a worksheet for followed them. It was reported clinical manifestations, electrocardiograms and treatment. 57% of the patients were males, mean age 62,68 years and the mean duration of HBP was 9 years 9 months the principal symptom was the headache: 42%; 49% of them had a family history of HBP. 44,6% had risk factors, 44,6% were retired people and 49% were sedentary. Systolic murmur was present in 68% and 37% of the patients did not continue the treatment, there were obesity in 55%. Left ventricular hypertrophy (LVH) was reported in 38%, which have been related with 5 years of HBP history (p < 0.05) and blood pressure means > 160/95 mm Hg (p < 0,01) and an increased risk of stroke. Peruvian with HBP does not complete regimen treatment (37%), he does not know about the danger of the illness and the physician's control, which must be permanent and for the whole life. In 5 years there were 38% of patients with complications such as a Left ventricular hypertrophy, which is an ominous sign of advanced hypertension, and it is a risk factor for other serious complications.
1. INTRODUCCIÓN La Hipertensión Arterial, es un problema importante de Salud Pública que afecta aproximadamente al 20% de la población adulta y a 35 millones de personas en los Estados Unidos1, siendo responsable en 1960 de 82 millones de días de actividad restringida, 26 millones de días de trabajo perdido2. Su frecuencia se incrementa con la edad de tal modo que alrededor de los 70 años, más de un tercio de la población tiene valores altos de presión arterial2. La expectativa de vida de los pacientes hipertensos se encuentra reducida, presentando está población una frecuencia alta de complicaciones cardiovasculares como la Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Enfermedad lsquémica Coronaria, Accidente Cerebrovascular, Nefrosclerosis entre otras3. En los países desarrollados la frecuencia de enfermedades infecciosas ha disminuido considerablemente durante las últimas décadas como consecuencia de las mejoras en las condiciones de vida y niveles sanitarios. Al contrario, las enfermedades crónicas, sobre todo las cardiovasculares, el cáncer y la diabetes mellitus se han hecho más importantes en estás poblaciones. En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, las enfermedades transmisibles son altamente prevalentes, y la mortalidad infantil es elevada. Como es de suponer, la infraestructura disponible en el sector salud es destinada fundamentalmente a la lucha contra las enfermedades transmisibles, y a mejorar el cuidado materno-infantil. En estos países generalmente no se conoce el impacto que ocasionan las enfermedades crónicas, pero se supone que éste es reducido4. Entre las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular constituyen verdaderos problemas de salud por su alta frecuencia en la edad adulta5. Hasta donde se conoce, la hipertensión arterial es una enfermedad distribuida en todo el mundo. En Estados Unidos, por ejemplo, las elevadas tasas de hipertensión se asocian a niveles epidémicos de enfermedad coronaria, mientras que en otros países como en Japón, la elevada frecuencia de hipertensión arterial se asocia a tasas elevadas de accidentes cerebrovasculares4,5. En el Perú la mortalidad por las enfermedades cerebrovasculares es aproximadamente dos veces mas alta que aquella ocasionada en conjunto por los tumores benignos y malignos6. Se piensa tradicionalmente que arterias grandes como la carótida, renales y coronarias, actúan como conductos pasivos cuya función principalmente consiste en conducir y distribuir el gasto cardiaco a diferentes tejidos7. Las arterias de conducción representan un sistema de baja resistencia que parece no estar envuelto con la regulación del flujo sanguíneo. La gran parte de la investigación en hipertensión se ha focalizado en las pequeñas arterias y en la resistencia arteriolar8. Sin embargo, el más reciente conocimiento de la fisiologia y patologia de las grandes arterias sugiere que estos vasos juegan un rol importante en la fisiopatología de la hipertrofia e insuficiencia cardiaca9. Evidencias últimas indican que las grandes arterias no son conductos pasivos, sino que más bien son vasos activos que responden a sustancias vasoactivas, tal como la angiotensina11. Experimentos in vivo e in vitro han demostrado que los vasos femorales, coronarios y las arterias carótidas se contraen en respuesta a la norepinefrina, prostaglandina F-2 alfa. y angiotensina, y se relajan en respuesta a la acetilcolina, prostaciclina, nitroprusiato y factor natriurético artrial10. Es así que la hipertensión arterial es quizá la principal de las epidemias mayores del presente siglo. Incide sobre todo en grupos con edad productiva y su impacto se refleja en el número de muertes o de personas incapacitadas que ocasiona, así como el alto costo en el tratamiento de sus complicaciones. Para el adulto ha sido propuesto que valores de presión arterial mayores o iguales a 160/95 mm Hg son anormalmente altos, mientras que aquellos menores o iguales a 140/95 mm Hg se encuentran dentro del rango normal11. Está definición es arbitraria, considerando que no existen las distribuciones de presión para una separación natural entre normotensos e hipertensos12, y que la morbilidad y la mortalidad cardiovascular se incrementan gradualmente a los largo de dichas distribuciones. En el Perú la hipertensión arterial es un problema mas frecuente en la costa, existiendo estudios de un grupo médico en comunidades cercanas a Lima13. Realmente es poco lo que se conoce acerca de la hipertensión arterial en el Perú, y generalmente la escasa información es está área se basa en trabajos epidemiológicos14, además de una gran cantidad de trabajos de hipertensión arterial, sustentados en comprobación de tratamientos antihipertensivos15. El propósito de nuestro trabajo es contribuir a un conocimiento más profundo de la hipertensión arterial en la población peruana, para conocer sus características clínicas, complicaciones ocasionadas por la enfermedad, cambios electrocardiográficos, tratamiento y seguimiento de dichos pacientes. Presentamos un estudio prospectivo, realizado entre los meses de marzo y octubre de 1990 en el Servicio de Cardiología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima-Perú.
II. MATERIAL Y MÉTODOS Se presentan los datos de un estudio prospectivo realizado en 251 pacientes durante el periodo de marzo a octubre de 1990, en el Servicio de Cardiología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima-Perú. El diagnóstico de hipertensión arterial se hizo sobre la base del control de la presión arterial en posición sentada, a pacientes que tenían controles mayores o iguales de presión sistólica-diastólica de 160/95 mm Hg durante tres evaluaciones sostenidas en tres semanas consecutivas; y también incluimos en el trabajo aquellos pacientes que ya tenían un diagnóstico médico de hipertensión arterial con tratamiento, lo que constaba en su respectiva historia clínica. Para los efectos del presente trabajo sólo se consideró la hipertensión primaria, descartándose todos los casos con hipertensión arterial secundaria a otra enfermedad, lo cual fue minuciosamente constado en la respectiva historia clínica. Se trabajó con una ficha modelo de control y seguimiento que contenía los datos ordenados segón la siguiente secuencia: 1. Nombre completo
6. Factores de riesgo concomitantes: Se
incluyeron diabetes Mellitus, Gota y Tabaco. Obrero( )
Empleado( ) 8. Actividad física: Activo ( )
Sedentario ( )
13. Tratamiento actual: (especificar) ...............
14. Peso..........
Talla.........
Todas las fichas se archivaron y se utilizaron cuantas veces fue necesario para los distintos controles a los que venia el paciente. Los cuatro primeros datos se obtuvieron por anamnesis directa o fueron extraídos de la misma historia clínica. Los datos de antecedentes familiares incluyeron sólo a padre y/o madre hipertensos y fueron obtenidos por anamnesis directa, de modo exhaustivo. En el punto número 6, se solicitaron los respectivos análisis de laboratorio y se consideró positivo cuando el paciente tenía una historia de los factores de riesgo que figuraba en su historia clínica. El tabaquismo fue considerado por anamnesis, y a partir de un consumo de por lo menos 10 cigarrillos diarios desde hace 10 años, aún si este consumo cesó por lo menos hace 5 años. Para la actividad física se consideró un limite inferior de actividad la caminata diaria de 1,5 kilómetros o 15 cuadras. Los pacientes con actividad menor se consideraron como sedentarios. Los años de hipertensión se obtuvieron por historia clínica y anamnesis. Los detectados por control recibieron un tiempo de 0 años. La detección de soplo sistólico, se consideró positiva sólo cuando tres de los cuatro médicos y estudiantes que auscultaban dio positiva la auscultación. Los cambios electrocardiográficos estuvieron referidos al electrocardiograma no mayor de tres meses. Caso contrario se obtenía uno nuevo, procediéndose a leerlo y consignando los datos referentes a la Hipertrofia Ventricular Izquierda, según los índices de Sokolow y Wilson. Los datos 12, 13 se obtuvieron por anamnesis directa, considerándose para el punto 13 una especificación de la terapéutica que sigue el paciente, referida por el mismo y el criterio de entrega de los medicamentos para un periodo fijo, por lo general de un mes, dándose por irregulares aquellos que no regresan a control y a nueva entrega de medicamentos. Los datos 14, 15 y 16 fueron hechos en la consulta, siendo especialmente útil el N.° 14 para la posterior valoración del índice de Masa Corporal: Peso Kgs/Altura (Mts)2. Siendo los valores normales de 27 para los hombre y 25 en las mujeres16. Para las mediciones de presión se utilizó el tensiómetro marca ERKA-Germany, 1978, auscultándose con diversos estetoscopios. Se utilizó el equipo electrocardiográfico marca CARDIOFAX de Nikkon Kohden Lts. - Japan. Para el peso y la talla usamos el balancímetro marca CONTINENTAL (Made in USA), y el procedimiento se realizó sin zapatos y con ropa ligera. El balancímetro tenia capacidad de 160 Kg. Los datos estadísticos fueron procesados y estudiados, basados en el Test de Chi-Cuadrado, y fueron estadísticamente significativos, si el valor de p era igual o menor a 0,05.
III. RESULTADOS 1. NUMEROTOTALDE PACIENTES HIPERTENSOS Y RELACIÓN CON EL SEXO
2. TIEMPO PROMEDIO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
3. ANTECEDENTES FAMILIARES DE HIPERTENsióN ARTERIAL (CUADRO 1)
4. FACTORES DE RIESGO EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL (CUADRO 2)
5. ESTADO ACTUAL DE TRABAJO
6. EDAD PROMEDIO
7. ACTIVIDAD FÍSICA (CUADR0 3)
8. DETECCIÓN DE SOPLO SISTÓLICO (CUADRO 4)
9. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZOUIERDA
10. SÍNTOMA PRINCIPAL ANTES DEL DIAGNÓSTICO (CUADRO 5)
11. TRATAMIENTO ACTUAL
12. ÍNDICE DE MASA CORPORAL
13. HIPERTROFÍA VENTRICULAR IZQUIERDA EN RELACIÓN A OTROS RESULTADOS
IV. DISCUSIÓN La hipertensión arterial es una enfermedad que posee un curso insidioso y silente, y que se manifiesta sintomáticamente en forma tardía. En el paciente peruano es causa importante de complicaciones clínicas severas, que afectan las esferas psíquica, física, social y económica del paciente. Son escasos los reportes en el plano de la literatura médica nacional, para estudio y seguimiento de la hipertensión arterial en la población peruana, que considere la magnitud real de su frecuencia y los problemas que plantean sus complicaciones. Así por ejemplo, Luis Ruiz y cols.4, realizaron un estudio, sobre prevalencia de hipertensión arterial en Una población a nivel del mar y encontraron una tasa mayor en mujeres que en hombres. En nuestro estudio hallamos una cifra superior para el sexo masculino que alcanzó el 57%, a pesar de tener Una distribución casi homogénea entre ambos sexos en la consulta. Probablemente, está mayor incidencia se deba al mayor promedio de edad de los varones, aun así 43% del total fue de sexo femenino. La O. M. S. establece Como criterios para definir hipertensión arterial, toda cifra que supere los valores tensionales mayores de 160/95 mm Hg para valor sistodiastólico respectivamente. En nuestro estudio hemos considerado dicho criterio para establecer el hallazgo (pacientes con 0 años de HTA diagnosticados en la consulta). Sin embargo, es indudable que dicha precisión es arbitraria ya que con valores a dicho rango hemos hallado en la consulta pacientes con complicaciones establecidas, derivadas de una hipertensión arterial de evolución moderada o leve, con tratamiento irregular. La incidencia de hipertensión es difícil de determinar en la población peruana, reportando Luis Ruiz y cols.13 que sólo 17,4% de hombres y 38% de mujeres, en Una población general cercana a Lima, sabían que eran hipertensos. Los porcentajes equivalentes por ejemplo en Cuba, son del 65% y 70% respectivamente16. Nuestra serie reporta 33% de pacientes de ambos sexos que fueron diagnosticados por control no sabían que eran hipertensos ni tenían sintomatología alguna. Por consiguiente el despistaje masivo y el diagnóstico de hipertensión arterial, se hacen imprescindibles Como parte de un programa integral de medicina preventiva. Se sabe ahora que los pacientes hipertensos demandantes de atención médica son una minoría, y que el grueso de pacientes sin signos ni síntomas necesita de encuestas especificas. Obtuvimos una importante cifra de 49% de pacientes que reportaron, luego de minuciosa anamnesis hipertensión arterial diagnosticada y tratada en sus progenitores; cifra que contrasta con el informe de Ruiz y cols.17, en que la agregación familiar no explica en alto porcentaje la variación tensional sistodiastólica. Considerando que más del 75% de los pacientes que mueren súbitamente presentan enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial o diabetes mellitus, y que más del 75% de varones sin enfermedad conocida de arterias coronarias también mueren repentinamente, muestran cuando menos dos de los siguientes trastornos: hipercolesterolemia, hiperglicemia, hipertensión y tabaquismo18. Nosotros consideramos diabetes mellitus, tabaquismo, gota; concomitantes a hipertensión; e hicimos un importante hallazgo de positividad en 44,6% de pacientes hipertensos con algunos de dichos factores agregados; sobrepeso en 55% concomitante a hipertensión arterial; correspondiendo Una distribución mayor en mujeres(30,7%). Llama la atención el porcentaje de pacientes (37%) que no continúa el tratamiento, ya sea que porque se automedica o porque no comprende su enfermedad y la magnitud de complicaciones que está alcanza. Obviamente el beneficio del control está directamente relacionado a la severidad de la hipertensión16. Nosotros hallamos un alto porcentaje de cambios en el electrocardiograma (38% con hipertrofia ventricular izquierda), en relación no sólo a Una hipertensión de larga evolución sino a otros factores Como alto porcentaje de soplo sistólico (68% con p menor a 0,5) y cifras tensionales altas aun a pesar de tratamiento regular (p menor de 0,05). Coincidiendo con variada literatura, también hallamos la cefalea (42%) como síntoma principal que lleva al paciente a consulta para posterior diagnóstico de hipertensión. La O. P. S. inició en 1976 un estudio colaborativo entre países de Latinoamérica para determinar en escala limitada los esquemas para controlar la hipertensión de la forma mas adecuada a nuestras realidades 16, y para lograrlo debemos incentivar la investigación y divulgación de nuestra propia casuística; que difiere en muchos aspectos de literatura foránea. Sabemos que la expectativa de vida de países desarrollados tienen un aumento significativo gracias a campanas preventivas, avance tecnológico entre otros factores19. La hipertensión arterial y complicaciones que acarrea, en especial hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad coronaria, es causa frecuente de muerte en adultos y ancianos. En nuestro país, donde la expectativa de vida es ostensiblemente menor a países desarrollados, la labor de reducir las complicaciones y mortalidad en gran escala es ardua y difícil. Queremos colaborar con este trabajo a un conocimiento más amplio de la hipertensión arterial en el Perú y creer en la posibilidad de que la prevención primaria en este importante problema de salud pública se convierta en grata realidad.
V. CONCLUSIONES 1. La hipertensión arterial es una de las enfermedades cardiovasculares con mayor incidencia y prevalencia en los pacientes peruanos mayores de 60 años. 2. La distribución por sexos, muestra mayor cantidad de casos para pacientes varones que para mujeres. 3. Un alto porcentaje de los pacientes hipertensos (49%) presenta antecedentes familiares de hipertensión arterial. 4. Un 44,6% de los pacientes hipertensos peruanos, presenta diabetes mellitus, tabaquismo o gota Como factores de riesgo cardiovasculares concomitantes con hipertensión arterial. 5. La hipertensión arterial es un hallazgo importante dentro de los pacientes ancianos, evidente por el 44,6% del total, los cuales son cesantes. 6. El sedentarismo constituye un factor importante para complicaciones derivadas de la hipertensión arterial, estando presente en el 49% de los pacientes. 7. El soplo sistólico detectado en el control, constituye importante hallazgo 68%, relacionado en un 45,6% (p menos de 0,01) a la hipertrofia ventricular izquierda. 8. La hipertrofia ventricular izquierda se presenta en 38% de todos los pacientes hipertensos, estando en directa relación con hipertensión arterial mayor de 5 años el 76,8% de ellos (p menor de 0,05). 9. Complicación asociada a la hipertensión arterial la constituye el sobrepeso en 55% de los pacientes, siendo mas distribuida en mujeres que varones (30,7%). 10. El síntoma principal de la hipertensión arterial peruana es la cefalea (42%), seguida por cuadros asintomáticos diagnosticados por control (33%), recomendando por lo tanto, dentro del examen clínico, de todas las especialidades, el control de la presión arterial y la posterior interconsulta al especialista de cardiología, quien indicará un tratamiento especifico. 11. Un alto grupo de pacientes (37%) no es riguroso con el tratamiento y control de su enfermedad, debido a la mala explicación por parte del médico y/o la incomprensión de tener que llevar un tratamiento de por vida. 12. La hipertrofia ventricular izquierda, presente en el 38% de los pacientes, se halla relacionada a enfermedad mayor de 5 años de evolución (p menor de 0,05), con soplo sistólico y a niveles tensionales mayores de 160/95 mm Hg, a pesar de tener control mensual el 49,3% de ellos (p menor de 005). |
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