LA HIPERTENSIÒN ARTERIAL ESENCIAL EN EL PERÚ

DR. RAÚL GAMBOA

Universidad Peruana Cayetano Heredia

No habiéndose conocido en épocas remotas la prevalencia de la hipertensión arterial, ya que los métodos indirectos de medir la presión arterial recién surgen con Riva Rocci en 1886 (método palpatorio) y con Korotkoff en 1905 (método auscultatorio) (1-2) , hoy la hipertensión arterial es considerada como la mayor epidemia del Siglo XX (3). Múltiples estudios epidemiológicos en países desarrollados demuestran en la actualidad, prevalencias en el orden del 15 al 20%, en la mayoría de las poblaciones adultas (PA > 160/95 mm Hg) (4).

Siendo la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica las causas más frecuentes de enfermedad, incapacidad y muerte de origen cardiovascular, es de suma importancia revisar la prevalencia actual de la hipertensión arterial esencial en el Perú, así como las posibilidades de su prevención, diagnóstico y tratamiento.

Y/O DIASTÓLICA (PA >160195 mm. Hg)

Los pioneros estudios epidemiológicos de Ruiz y colaboradores (5) en los años 1972 y 1973, demostraron que la hipertensión sistólica en poblaciones costeñas se incrementa con la edad, evolucionando desde los 20 a los 70 años, y que su prevalencia es semejante, si no mayor, a la observada en Santiago (Chile) (6), yen Tecurnseh (USA) (7) (Fig. 1). Esta tendencia ha sido confirmada en más recientes estudios (8-10), y es similar a la observada en la mayoría de países industrializadoS(4).

Diversos estudios a lo largo de la costa peruana, tomando en consideración el hallazgo de hipertensión sistólica y/o diastólica (8-10), demuestran prevalencias semejantes a las de Santiago (6) , Temuco, e indios Mapuches en Chile (11), así como la de Tecumseh en Estados Unidos (7) (Fig. 2). Es interesante observar las similares prevalencias encontradas en una ciudad industrializada como es Santiago, en una ciudad turística como Temuco en los lagos del Sur, y en zonas rurales, como en los alrededores de Temuco, habitadas por los mapuches, sugiriendo tal como en la costa peruana, la falta de influencia de la gran ciudad sobre la prevalencia hipertensiva en las ciudades costeñas. Son de destacar las observaciones de Mispireta (8) en 1980 efectuadas en las caletas de pescadores de Santa Rosa y San José en Lambayeque y las de Arriaga (9) en Puerto Malabrigo en La Libertad (Perú), demostrando prevalencias entre 20 y 30%, valores muy superiores a previas investigaciones. Es de destacar el alto consumo de sal detectado en esas localidades.

PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PERÚ. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Cuando se estudia la prevalencia de la hipertensión arterial en la costa, sierra y selva del Perú, claramente se hace notar la menor prevalencia en sierra y selva. Notable fue la observación de Ruiz (11) en Milpo, una población situada a 4,100 metros de altura, al encontrar un prevalencia de sólo 1%. De los valores publicados se puede estimar una prevalencia promedio de 5% para la sierra y selva (12-16), y de 17% para la costa (5-8-10) (Fig. 3).

Según los datos del Censo Nacional de Población de 1993 (17) , el Perú tiene 22 128 466 habitantes. Si sólo consideramos a la población > 35 años de edad, por ser aquella en la cual se percibe con más claridad el hallazgo de hipertensión arterial, y si aplicamos las prevalencias de 17% a las poblaciones de la costa y 5% a las poblaciones de la sierra y selva, llegaremos a la conclusión que en el Perú debe existir una población de por lo menos 1 555 575 de hipertensos arteriales (Tabla I). Si tomamos en consideración que la prevalencia de hipertensión arterial en individuos de > 65 años está alrededor del 40%, y que en el Perú existen 268 506 personas en ese grupo etáreo, es posible entonces que una cifra conservadora esté sobre 1 600 000 hipertensos.

HIPERTENSOS EN EL PERÚ, ¿QUIÉNES SE TRATAN?

En 1972 en los Estados Unidos se podía aplicar la Regla de las mitades de Beever al diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (18), así, se diagnosticaba al 50% de los hipertensos, se trataba al 25% y se consideraba adecuadamente tratados al 12,5%. En 1991 esas cifras ya habían variado, se diagnosticaba al 84% y se trataba al 73% de los hipertensos (4). Si en el Perú de hoy pudiéramos, hipotéticamente, aplicar como en Estados Unidos de 1972 la Regla de Beever, situación muy poco probable teniendo en cuenta la severa crisis nacional de las últimas dos décadas, aún así veríamos que del 1 600 000 hipertensos, sólo el 12,5%, es decir 200 000 hipertensos serían adecuadamente tratados. Aún así, esta optimista cifra sería claramente alarmante (Fig. 4).

¿QUÉ MOTIVOS LLEVAN A LIMITAR LAS POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS DEL POBLADOR PERUANO?

Existen varias razones limitantes. En primer lugar la distribución de la población por nivel de pobreza (Tabla 11), indica que sólo el 46,3% de la población es calificada como no pobre, el 53,7 es calificada en pobreza crítica, es decir carente de agua, desagüe y/o luz, de ella el 21,7% es considerada en pobreza extrema, carente de los recursos necesarios para alcanzar la mínima canasta familiar (19).

Evidentemente más del 50% de peruanos no tienen recursos para sustentar sus gastos de salud. En segundo lugar la inversión de la riqueza nacional en salud es de las más bajas del mundo, tanto en lo correspondiente al Producto Bruto Interno per capita, como a la inversión estatal en salud pública (III) (Fig. 5). Un reflejo del desequilibrio en la capacidad de gasto de la población se expresa en la porcentual distribución privada de medicamentos (ventas en farmacias), donde el 60% de las ventas se efectúa en Lima Central con 2509,524 habitantes, mientras que Lima Periférica

con 3'681,667 habitantes sólo efectúa el 11% de las compras, y el resto del país con una población de 1 5937 275 habitantes capta tan sólo el 29% de las ventas (21) (Tabla III).

¿CUÁNTOS HIPERTENSOS SE TRATAN REALMENTE EN EL PERÚ?

Conociendo el número de unidades de tabletas hipotensoras adquiridas en el mercado privado y en la seguridad social, se puede estimar el número de pacientes posiblemente tratados con diferentes dosificaciones y en determinados periodos de tiempo, así como se puede apreciar en la Tabla IV elaborada con datos del INTE y PMP-1993. Es así como en tratamientos de 6 y 12 meses usando 3-2 o 1 tableta diaria, el porcentaje tratado de la población hipertensa oscila entre el 10 y el 20%. Conociendo la idiosincrasia del paciente peruano, es posible que en la práctica debemos considerar como un tratamiento realista el de 6 meses con 2 tabletas diarias, con la posibilidad entonces de tratar a 310 819 pacientes, es decir al 20% de la población hipertensa sin que ello obviamente signifique un adecuado tratamiento. No se ha incluido en estos cálculos la adquisición de medicamentos por Salud Pública (5% de las compras del IPSS) y el de menor cuantía de los Institutos Armados.

Existen evidencias nacionales que sustentan el raciocinio anterior, así, observaciones de Castro Vaca en 1944 (22) indican que en la Seguridad Social de una población de 450 000 hipertensos, sólo 45 000 son tratados, es decir el 10% (Tabla V). Rubio con datos del IPSS-Lima en 1992 (23), revela el diagnóstico de 70 514 hipertensos en una población de 2 500 000 asegurados, si a esta población le consideramos una prevalencia de 17%, deberíamos esperar 425,000 hipertensos de los cuales sólo 70 514, es decir el 17% están siendo diagnosticados (Tabla VI).

Si extrapolamos las observaciones del IPSS en Lima a lo que puede estar sucediendo en el país, nos encontraríamos con que de la población de 1 600 000 hipertensos posiblemente existentes en el país, sólo el 17% serían diagnosticados, el 83% (1 328 000) no sería identificado. Del 17% diagnosticado es posible, siguiendo la regla de las mitades, que sólo el 8,5% (136 000 hipertensos) tendría un adecuado control antihipertensivo (Fig. 6). Es probable que la circunstancia de que el 80% de los hipertensos son leves y que sólo 15% y 5% son catalogados como de grado moderado o severo respectivamente (18), hace que la falta de adecuado control antihipertensivo en el Perú no adquiera caracteres catastróficos. Es posible que una baja prevalencia de hipercolesterolemias en una población subalimentada con dieta hipoproteica, basada en carbohidratos (24), contribuya al menor riesgo de la hipertensión arterial en relación con sociedades mejor alimentadas.

LA NECESIDAD DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PERÚ

La prevención primaria, es decir anticipar la aparición de una enfermedad que como la hipertensión arterial esencial no tiene un causa conocida, no es tarea fácil, sin embargo hoy es evidente la existencia de factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad y que deben ser conocidos por la población. Entre estos factores la predisposición hereditaria ocupa un lugar destacado, debíendo considerarse los antecedentes familiares. Con elevado grado de sofisticación y sin repercusión actual en programas de salud pública, el proyecto Genoma Humano, iluminará el conocimiento de la hipertensión arterial. Por ejemplo las personas que tienen un gen alterado, el Haplotipo HLA-B12 padecen hipertensiones más severas. (25). Los factores adquiridos o desencadenantes mejor conocidos, que ponen la predisposición genética en evidencia son: el consumo excesivo de sal común, la obesidad, y el estrés crónico. La prevención secundaria, aquella dirigida a evitar en lo posible los efectos perniciosos que la hipertensión tiene sobre los órganos "blancos", deben constituir una necesidad concientizada tanto entre pacientes como entre médicos tratantes. Reuniendo datos de varios estudios de población (26) se ha comprobado el peligro que representa la hipertensión leve. Durante un período de 10 años la mortalidad por todas las causas aumentó en 5,4% en varones entre 30 y 59 años de edad que padecían de hipertensión leve. Las muertes por coronariopatías aumentaron del 2 al 3,8%. Si bien la diferencia puede parecer pequeña, desde el punto de vista de salud pública significaría salvar millones de vidas dado el gran número de personas con hipertensiones leves(27).

Tal como hemos comentado previamente, diferentes problemas han contribuido al deterioro de los esfuerzos de prevención y control de la hipertensión arterial en el Perú: el empeoramiento de la crisis económica con la consecuente limitación de recursos; la existencia de prioridades, particularmente las de salud materno-infanti¡; infecciones respiratorias y digestivas; las migraciones de la población rural a las ciudades, todo ello y más, ha llevado a que la preocupación política sea dirigida a la atención de la salud y en mucho menor escala al sector de prevención. Finalmente, es preocupante la evidente asociación de la prevalencia, pronóstico y eficacia del tratamiento de la hipertensión arterial con la situación socioeconómica del paciente, siendo los sectores más deprimidos los más afectados (28-30) , esa realidad existente en Norte América es también, probablemente, una realidad en el Perú (Fig. 7).

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