Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Copyright© 2003
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ISSN 1025 - 5583
Vol. 64, Nº 1 - 2003
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ESTUDIO DE LA VÍA AUDITIVA
CENTRAL POR MEDIO DE LAS RESPUESTAS EVOCADA AUDITIVAS DEL TRONCO
ENCEFÁLICO(abr), EN NIÑOS CON RETRASO EN EL LENGUAJE
Manuel Gallardo, Carlos Vera
RESUMEN
Objetivo: Determinar la integridad funcional de la vía auditiva en el tronco
encefálico a través de las respuestas evocadas auditivas del tronco encefálico (ABR) en
niños con retardo en el lenguaje sin patología en oído medio y sistema nervioso central
y sin factores de riesgo de hipoacusia neonatal. Diseño: Estudio retrospectivo
transversal. Lugar: Servicios de otorrinolaringología del Centro Médico Naval y del
Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú. Material y Métodos: Se analizó el ABR
realizado en los últimos diez años a niños con retardo en el lenguaje, que incluyó 48
niños, 28 varones y 20 mujeres, con edades entre 1 y 11 años. Se evaluó los tiempos de
latencia y la morfología de las ondas I, II, III, IV y V del ABR. Resultados: Se
encontró las latencias dentro de lo normal para cada edad. En 77% de los pacientes hubo
distorsión morfológica y/o hipovoltaje de las ondas, más frecuentemente (58%) en las
ondas I y II, correspondientes al nervio auditivo y núcleos cocleares en el tronco
encefálico. Conclusiones: Los resultados sugieren que existe trastorno en la
sincronización neural de la vía auditiva en el VIII par y en el tronco encefálico en
77% de los pacientes evaluados, lo cual afectaría el procesamiento auditivo central.
Palabras clave: Trastornos del desarrollo del lenguaje; potenciales evocados auditivos
del tronco cerebral; conductos auditivos.
Study of the central auditive pathway by encephalic trunk evoked auditory responses (EAR)
in children with language retard
SUMMARY
Objective: To determine the functional integrity of the brainstem auditory pathway by
the auditive brainstem response (ABR) in language-retarded children without pathology in
both the middle ear and central nervous system and no neonatal hearing loss risk factors.
Design: Retrospective transversal study. Setting: Naval Medical Center and Air Force
Central Hospital Otorhinolaryngology Services, Lima. Peru. Material and Methods: Analysis
of children’s ABR performed in the last ten years included 48 children, 28 males and
20 females, 1 to 11 year-old. Main outcome measures were both latency time and morphology
of waves I, II, III, IV, and V. Results: Latencies were normal at any age. Morphological
distortion and/or wave hypovoltage were found in 77% of the patients, more frequently
(58%) in waves I and II that correspond to the auditory nerve and brainstem cochlear
nuclei. Conclusions: The results suggest a disturbance in the neural synchronization of
the auditory pathway and the brainstem nuclei in 77% of the patients studied, that would
affect the central auditory processing.
Key words: Language development disorders; evoked potentials, auditory, brain stem;
auditory pathways.
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INTRODUCCIÓN
Uno de los rasgos característicos del ser humano y que nos diferencia de los animales
es la capacidad de comunicarnos a través del lenguaje hablado. El lenguaje se adquiere
fundamentalmente en los primeros años de vida.
Para que el lenguaje se desarrolle en forma normal es necesario una audición intacta
desde el nacimiento, sistema nervioso intacto, control de estructuras físicas y
fisiológicas requeridas para un habla intelegible y estímulo ambiental adecuado (1).
Las variables que más afectan el desarrollo del lenguaje incluyen el tipo de hipoacusia
(conductiva, neurosensorial y mixta), el grado de hipoacusia (leve, moderada y severa) y
la lateralidad (uni o bilateral). También es importante tener en cuenta la edad de inicio
y la edad de identificación del problema (2).
La audición juega un papel crítico en el desarrollo del lenguaje y los efectos de una
hipoacusia neurosensorial permanente sobre el desarrollo del lenguaje pueden ser
considerables (3).
El sistema auditivo es activo en el útero y las etapas iniciales de la audición ocurren
en la vida prenatal (4). La maduración de las vías auditivas neurales están en
relación al proceso de mielinización del sistema nervioso central.
La sensibilidad al sonido se desarrolla de manera compleja y continúa aún pasados los
cinco años de edad, en la mayor parte sin relación a la maduración de las estructuras
auditivas periféricas y del tronco encefálico. La capacidad de seleccionar y discriminar
frecuencias exhibe cambios en relación a la edad y está bien desarrollada en los
infantes. El procesamiento auditivo que se realiza a través de vías cruzadas, los cuales
reflejan niveles centrales de análisis, está maduro a la edad de cuatro años (5).
El procesamiento auditivo central es el conjunto de habilidades específicas de los cuales
el individuo depende para interpretar lo que escucha. Estas habilidades son mediadas por
los centros auditivos localizados en el tronco encefálico y en el cerebro. Éstos pueden
dividirse en las siguientes áreas: atención, discriminación, asociación, integración
y organización de salida (6).
El procesamiento del habla y del lenguaje es influenciado por factores intrínsecos
asociados con características anatómicas, fisiológicas y bioquímicas del sistema
nervioso per se y por factores extrínsecos asociados con el estímulo y la naturaleza de
la situación de aprendizaje (7).
Las hipoacusias conductivas producidas por otitis medias efusivas crónicas o agenesia del
conducto auditivo externo y las hipoacusias sensoriales por cocleopatías pueden ocasionar
efectos negativos sobre el desarrollo del procesamiento auditivo en niños (5).
El normal desarrollo y mielinización de la vía auditiva pueden verse afectadas por
ciertas condiciones patológicas que son considerados factores de riesgo de hipoacusia
neonatal, tales como, historia familiar de hipoacusia, malformaciones craneofaciales,
infecciones virales (citomega-lovirus, rubéola, sífilis, etc.), prematuridad,
hiperbilirrubinemia, anoxia perinatal o sufrimiento fetal y meningitis neonatal (8).
Es importante hacer un diagnóstico precoz de hipoacusia en niños pequeños, porque de
esta manera existen mejores posibilidades de rehabilitación de la audición y del
lenguaje (9).
En nuestro medio no tenemos estadísticas sobre hipoacusia en recién nacidos. En Estados
Unidos se calcula que cada año nacen 4000 niños con hipoacusia profunda y otros 37 000
niños nacen con grados menores de hipoacusia, lo cual hace que 6 de cada 1000 neonatos
tengan hipoacusia significativa (10).
Actualmente se utiliza las emisiones otoacústicas y las respuestas evocadas auditivas del
tronco encefálico (ABR) como parte del estudio de niños con retraso en la adquisición
del lenguaje.
Desde su primera descripción en los años setenta, el ABR ha demostrado su utilidad como
parte integral del estudio otoneurológico, con aplicación en otorrinolaringología,
neurología y pediatría, por su exactitud, confiabilidad y reproducibilidad. En esta
prueba se estudia la morfología, las latencias e intervalos de latencias de las ondas I a
V. La onda I corresponde a la porción coclear del nervio auditivo, la onda II al núcleo
coclear, la onda III al complejo olivar superior, la onda IV al lemnisco lateral y la onda
V -que es la más prominente y el principal parámetro para determinar el umbral auditivo-
corresponde al colículo inferior.
El ABR nos permite detectar los umbrales auditivos, hacer diagnóstico de maduración del
sistema nervioso central, topodiagnóstico y diagnóstico de simulación auditiva (9,11).
El objetivo del presente trabajo es determinar la integridad funcional de la vía auditiva
en el tronco encefálico a través del ABR, en niños con retardo en el lenguaje y que no
presentaban patología en oído medio ni en el sistema nervioso central y tampoco factores
de riesgo de hipoacusia neonatal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se hizo una revisión de los exámenes de ABR realizados en los últimos diez años a
los niños que acudieron a los Servicios de Otorrinolaringología del Centro Médico Naval
y del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú, por presentar retraso en el lenguaje
y que además no presentaron patología del oído medio (determinado por
impedanciometría) ni del sistema nervioso central; además, no presentaron factores de
riesgo de hipoacusia neonatal, tales como prematuridad, hipoxia neonatal,
hiperbilirrubinemia, infecciones virales maternas, etc.
Se estudió 48 niños con retraso en el lenguaje y que reunieron estos requisitos. De
ellos, 28 (58%) fueron varones y 20 (42%) mujeres.
Se evaluó los tiempos de latencia de las ondas I, II, III, IV y V de ambas vías
auditivas, las cuales fueron comparadas por edad con los parámetros de normalidad, según
el equipo usado en su evaluación. En el Centro Médico Naval se utilizó un equipo
Nicolet, cuyos parámetros de normalidad son los siguientes:
| |
I |
II |
III |
IV |
V |
| < 1 año |
1,62 |
2,84 |
3,88 |
4,76 |
5,85 |
| 1 a 5 años |
1,59 |
2,78 |
3,84 |
4,69 |
5,82 |
| > 5 años |
1,54 |
2,68 |
3,68 |
4,53 |
5,69 |
| DS = ± 0,18 |
En el Hospital Central FAP se
utilizó un equipo Racia, siendo los parámetros de normalidad los siguientes:
| |
I |
II |
III |
IV |
V |
| < 1 año |
1,74 |
2,97 |
3,93 |
4,82 |
6,10 |
| 1 a 5 años |
1,70 |
2,89 |
3,88 |
4,79 |
6,00 |
| > 5 años |
1,59 |
2,72 |
3,75 |
4,56 |
5,85 |
| DS = ± 0,20 |
Evaluamos, además, la morfología de las ondas y su voltaje. Cuando las ondas estaban
presentes, pero el trazado era irregular, eran catalogadas como distorsionadas. Si su
voltaje era menor de 0,2 uv, era considerada como hipovoltaje.
RESULTADOS
El 81% de los pacientes tuvo cuatro años o menos de edad, siendo el grupo de 3 y 4 años
el de mayor cantidad de pacientes (56%).
En la Tabla 1 describimos en detalle el ABR de cada uno de los 48 niños evaluados.
En la Tabla 2 se encuentra consignado el promedio de las latencias de las ondas I, III y V
para cada edad. Estas latencias se encontraban dentro de los límites de normalidad,
excepto en el grupo de tres años, en el que había una leve prolongación de las ondas I
a V de ambas vías auditivas.
De los 48 pacientes evaluados, un 77% (36 pacientes) presentó alteración en la
morfología y en el voltaje de las ondas de una o ambas vías auditivas, siendo normal el
trazado en el 23% restante.
Tabla 2. Promedio de latencias por
edad
|
| Edad |
Oído |
I |
III |
V |
| 1a |
D
I |
1,52
1,58 |
3,86
3,86 |
5,79
5,88 |
| 2a |
D
I |
1,54
1,52 |
3,78
3,74 |
5,59
5,61 |
| 3a |
D
I |
1,61
1,74 |
4,11
3,88 |
6,00
5,91 |
| 4a |
D
I |
1,58
1,62 |
3,74
3,74 |
5,68
5.76 |
| 5a |
D
I |
1,55
1,57 |
3,80
3,77 |
5,77
5,77 |
| 6a |
D
I |
1,55
1,59 |
3,62
3,58 |
5,53
5,50 |
| 8a |
D
I |
1,40
1,40 |
3,90
4,00 |
5,60
5,80 |
| 11a |
D
I |
1,57
1,53 |
3,84
3,81 |
6,34
6,12 |
De los 36 pacientes, 58% estaba en las ondas I y II de ambas vías
auditivas, siendo las ondas II (núcleos cocleares) las más afectadas. El 42% de las
alteraciones restantes se encontró en las ondas III a V (Tabla 3).
Tabla 3. Alteración en la
morfología y voltaje del ABR. (n = 36)
|
| Onda |
I |
II |
III |
IV |
V |
| Lado derecho |
17 |
26 |
11 |
10 |
12 |
| Lado izquierdo |
17 |
22 |
9 |
7 |
10 |
| Total |
34 |
48 |
20 |
17 |
22 |
| % |
24 |
34 |
14 |
12 |
16 |
DISCUSIÓN
La mayor adquisición del lenguaje ocurre durante los primeros cinco años de vida.
Para esto
es importante que la audición esté intacta desde el nacimiento, que no exista
patología en el sistema nervioso central, que las estructuras requeridas para el habla
estén controladas y que exista estímulo ambiental adecuado.
El desarrollo normal de la vía auditiva central se ve afectada por hipoxia neonatal,
hiperbilirrubinemia, prematuridad, infecciones virales (citomegalovirus, rubéola,
sífilis, herpes o toxoplasmosis), aplicación de ototóxicos durante la gestación. Sin
embargo, hasta en 30% no se encuentra una etiología que la justifique (7,8).
Cuando la hipoxia es severa, se asocia además de deficiente desarrollo neuronal,
manifestado usualmente por retardo mental y desórdenes neuromusculares (12). En el
kernícterus, las células ciliadas están normales y la vía auditiva está dañada a
nivel de los núcleos cocleares; en algunos pacientes, el nervio auditivo también parece
estar dañado (13).
En la mayor parte de los niños con trastornos auditivos centrales, éstos no son
consecuencia de condiciones neuropatológicas documentadas. En ellos el deterioro auditivo
está relacionado a una disfunción idiopática de la vía auditiva central, la cual es
comúnmente referida como trastorno del procesamiento auditivo central (14).
Hemos realizado la revisión del ABR de 48 niños con retraso en la adquisición del
lenguaje, los cuales no presentaron patología en el oído medio ni en el sistema nervioso
central y que, además, no presentaron factores de riesgo de hipoacusia neonatal. En 77%
de los evaluados se encontró alteración en la morfología y/o en el voltaje de las
ondas, pero con tiempos de latencia en general dentro de los parámetros de la normalidad.
Stach y colaboradores, en un estudio realizado en 44 niños en quienes se diagnosticó
trastorno del procesamiento auditivo central, reportaron que el ABR fue normal en todos
los niños, pero en 84% hubo anormalidad en los potenciales evocados de latencia tardía
(15). Esto debido a que ellos evaluaron los tiempos de latencia y no la morfología de las
ondas.
Cuando se realiza el estudio del ABR, debe evaluarse tiempo de latencias, morfología y
voltaje de las ondas. Estas últimas variables del ABR (morfología y voltaje) son
dependientes de la sincronización neural del VIII par craneal en el tronco encefálico
(16).
El hecho de la presencia de distorsión en la morfología de las ondas nos indica que, en
nuestros pacientes existe una desincronización neural en la vía auditiva central, más
frecuentemente a nivel de la porción distal del nervio auditivo y de los núcleos
cocleares en el tronco encefálico.
La importancia de la identificación temprana de esta patología radica en que se puede
instaurar en forma precoz la rehabilitación del lenguaje, con resultados terapéuticos
más favorables.
En resumen, en nuestro estudio 58% de los niños evaluados fue varón y 56% de la
población de estudio tenía entre 3 y 4 años de edad. Los tiempos de latencia estuvieron
dentro de lo normal, presentándose distorsión morfológica e hipovoltaje de las ondas I
a V en 77% de los pacientes. En 58% de las alteraciones de la morfología y voltaje, ésta
se encontró en las ondas I y II, correspondientes a la porción coclear del nervio
auditivo y los núcleos cocleares respectivamente. En los niños con retraso en el
lenguaje y que carecían de patología en oído medio y en el sistema nervioso central, y
que además carecían de factores de riesgo de hipoacusia neonatal, la afección se
encontró en la morfología y el voltaje de las ondas y no en los tiempos de latencia, lo
cual indica un posible trastorno en la sincronización neural de la vía auditiva.
Bibliografía
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital
Central de la Fuerza Aérea del Perú.
Correspondencia:
Dr. Manuel Arturo Gallardo Flores
Servicio de Otorrinolaringología,
Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú
Av. Aramburú. Cuadra 2 s/n. Lima 18. Perú.
E-mail: anales@sanfer.unmsm.edu.pe |
