Detección de Chlamydia pneumoniae en lesiones ateroscleróticas asociadas a infarto miocárdico agudo

Orison Woolcott1, Luis Sánchez1, Eduardo Ruiz2, Judith Maguiña3,
Rosa Carrera3, Shérmany Aronés3, Inés León1

1Instituto de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2Departamento de Patología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. 3Instituto Nacional de Medicina Legal. Lima, Perú.

RESUMEN

OBJETIVOS: Determinar la asociación entre Chlamydia pneumoniae y la aterosclerosis de arterias implicadas en el infarto miocárdico agudo. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de sujetos de 70 años de edad o menos, cuya causa de muerte fue infarto miocárdico agudo (casos), y sujetos fallecidos por otra causa (controles), necropsiados 12 a 48 horas después del deceso. La detección de C. pneumoniae en la placa aterosclerótica se realizó con inmunohistoquímica. RESULTADOS: Se incluyó 35 sujetos, de los cuales 30 eran varones. El número de casos de infarto miocárdico fue 13 y el número de controles 22. La proporción de especímenes positivos fue más alto en los casos, 69,2%, que en los controles, 22,7% (OR 4,8; 95% intervalo de confianza [IC] 0,9-24,6, p =0,061). Chlamydia pneumoniae fue encontrado en 21% de los casos de aterosclerosis leve y 62,5% en lesiones moderadas y severas (OR 3,8; IC 0,7-21,8, p =0,129). CONCLUSIONES: Se encontró una asociación positiva entre C. pneumoniae e infarto miocárdico agudo. Estos hallazgos sugieren que la C. pneumoniae estaría implicada en la inestabilidad de la placa aterosclerótica.

Palabras claves: Aterosclerosis; Chlamydia pneumoniae; Infarto del miocárdico.
Detection of Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic lesions involved in acute myocardial infarction

SUMMARY

OBJECTIVES: To determine the association between Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis in arteries involved in acute myocardial infarction. MATERIAL AND METHODS: Subjects 70 years old or younger whose cause of death was acute myocardial infarction and subjects whose cause of death was not acute myocardial infarction were studied, all of them necropsied 12 to 48 hours after death. Detection of C. pneumoniae in atherosclerotic lesions was done by immunohistochemistry. RESULTS: Thirty-five subjects were included, thirty of them males. There were 13 cases of myocardial infarction, and 22 controls. The proportion of positive specimens was higher in cases, 69,2%, than in controls, 22,7% (OR 4,8; 95% confidence interval [CI] 0,9-24,6, p =0,061). Chlamydia pneumoniae was found in 21% of mild atherosclerosis lesions and in 62,5% in moderate and severe lesions (OR 3,8; CI 0,7-21,8, p =0,129). CONCLUSIONS: We found a positive association between C. pneumoniae and acute myocardial infarction. These findings suggest that C. pneumoniae is implicated in instability of the atherosclerotic plaque.

Key words: Atherosclerosis; Chlamydia pneumoniae; Myocardial infarction.

Para determinar la presencia de la C. pneumoniae en el tejido. se usó el método inmunohistoquímico de estreptovidina-biotina (20). Se empleó anticuerpos monoclonales RR-402 (Washington Research Foundation, Seattle, Washington) específicos para C. pneumoniae. Luego, las muestras fueron analizadas con un microscopio de luz. Los resultados fueron reportados como positivo o negativo. Los cortes fueron analizados como estudio ciego por un investigador.

Para el análisis estadístico, los resultados fueron expresados como promedio con desviación estándar. El odds ratio (OR), con un intervalo de confianza de 95%, fue calculado usando el análisis de Mantel-Haenszel. Se utilizó regresión logística para determinar el OR ajustado para las variables intervinientes: edad y sexo.

RESULTADOS

Entre abril y noviembre de 2000, hubo 17 casos de muerte por infarto miocárdico agudo que reunían los criterios de inclusión y 41 sujetos fallecidos por causa no asociada a enfermedad cardiaca. De los 58 sujetos, en 13 fallecidos por infarto y 22 fallecidos por otras causas se obtuvo muestras adecuadas de tejido miocárdico, las cuales fueron incluidas finalmente (Tabla 1). La edad promedio en el momento del deceso fue 57,8 ± 12,3 años en los casos y 49,9 ± 8,3 en el grupo control. Los sujetos control fallecieron por contusión cerebral, asfixia, heridas por arma blanca o arma de fuego, enfisema pulmonar o encefalopatía aguda. Todos los casos fueron de sexo masculino y, en el grupo control, hubo 5 de sexo femenino. Por otro lado, de acuerdo a la severidad de la aterosclerosis, 19, 12 y 4 tuvieron aterosclerosis leve, moderada y severa, respectivamente. Todos los casos de sexo femenino tuvieron aterosclerosis leve.

El grado de severidad de las arterias ateroscleróticas estuvo correlacionado con la presencia de infarto miocárdico. La prevalencia de infarto miocárdico agudo fue 21% de 19, 50% de 12, y 75% de 4, en aterosclerosis leve, moderada y severa, respectivamente.

La proporción de especímenes positivos a C. pneumoniae fue más alta en los casos, 69,2% de 13, que en los controles, 22,7% de 22 (OR 7,65; IC 1,6-35,8; p =0,02). Esta asociación persistió después de la regresión logística para controlar las variables de edad y sexo (OR 4,8; IC 0,9-24,6; p =0,061).

El 100% de los sujetos varones fue positivo para C. pneumoniae, mientras que ningún caso positivo fue encontrado en el grupo de sexo femenino.

Hubo una correlación entre el grado de severidad de la aterosclerosis y el porcentaje de especímenes positivos a C. pneumoniae. Esta bacteria fue encontrada en 4 de 19 (21%) casos de aterosclerosis leve, en 6 de 12 (50%) lesiones moderadas y en 4 de 4 (100%) casos de aterosclerosis severa (Tabla 2). Cuando los casos de aterosclerosis leve fueron comparados con lesiones avanzadas (moderada y severa), la asociación con C. pneumoniae fue mayor en el último grupo, 62,5% de especímenes (OR 6,25; IC 1,4-27,9; p =0,034). Después de ajustar para las variables edad y sexo, el OR fue 3,8 (IC 0,7-21,8, p =0,129). Todos los especímenes fueron considerados positivos sólo si la tinción positiva con inmunohistoquímica había sido observada dentro de la lesión aterosclerótica (Figura 1).

Figura 1. La placa aterosclerótica teñida por el método de inmunohistoquímica muestra  evidencia de Chlamydia pneumoniae (ver flecha negra). Aumento del tamaño original X 400.

DISCUSIÓN

Los resultados encontrados en este estudio son similares a los reportados por autores extranjeros. Usando inmunohistoquímica, encontramos un alto porcentaje de positividad para C. pneumoniae en las arterias coronarias con lesiones ateroscleróticas de diferente grado de severidad: 69,2% de todos los casos fueron positivos a C. pneumoniae; en cambio, sólo 22,7% fue positivo en el grupo control. Resultados comparables fueron reportados por investigadores alemanes en lesiones ateroscleróticas asociadas a angina inestable o infarto miocárdico agudo, 84% de positividad comparado con 30% de los casos con angina estable (15). En otros estudios, usando inmunohistoquímica, investigadores encontraron una positividad de 41,6% (16), 21% (17) y 43% (18), en pacientes con enfermedad coronaria no asociada a inestabilidad de la placa ateromatosa. En este trabajo, encontramos una asociación significativa entre C. pneumoniae e infarto miocárdico agudo (OR 7,65; p=0,02). Después de ajustar el OR para variables intervinientes, la asociación persistió; sin embargo, no fue estadísticamente significativa (OR 4,8; p=0,061). Sin embargo, el odds ratio es mayor que el obtenido en estudios previos en pacientes japoneses con sintomatología coronaria [OR 2,2; IC 1,2-3,9 para IgG y 2,7; IC 1,7-4,3 para IgA] (19), así como, más alto que el estudio prospectivo realizado en Helsinki [OR 2,7; IC 1,1-6,5, para títulos elevados de IgA] (9).

Debido a que el objetivo del estudio fue determinar la asociación entre C. pneumoniae y la lesión aterosclerótica implicada en el infarto miocárdico agudo, la positividad para C. pneumoniae fue reportada sólo si la tinción había sido vista en la lesión aterosclerótica, ya que hubo casos en el que la tinción se dio en la zona de la adventicia. Previamente, algunos investigadores han detectado la presencia de C. pneumoniae en la adventicia (20,21).

No se pudo analizar las diferencias entre los resultados del grupo de estudio con los controles con relación al sexo de los sujetos, debido a que no hubo casos de sexo femenino en el grupo problema. Sin embargo, la positividad para C. pneumoniae encontrada en el estudio sólo en el grupo de varones puede ser debido a las lesiones ateroscleróticas avanzadas encontradas en esta población, a diferencia de la población femenina, en quienes se encontró aterosclerosis leve. Además, estudios epidemiológicos muestran que hay una mayor prevalencia de infección por C. pneumoniae en varones que en la población femenina adulta (22). ¿Por qué existe esta diferencia? Probablemente, el depósito de hierro en sangre tenga que ver con este hallazgo. Las arterias ateroscleróticas contienen cantidades mayores de hierro que las arterias no ateroscleróticas. El depósito de hierro es una fuente importante para el crecimiento de las bacterias gram-negativas en el torrente sanguíneo. Se conoce que el depósito de hierro es mayor en varones que en mujeres; por lo tanto, el hombre podría ser más susceptible a la infección por C. pneumoniae que la mujer (23).

Ya que el número de casos incluidos en el estudio fue pequeño, no permitió hacer un análisis adecuado de la presencia de C. pneumoniae según el grupo etáreo.

La tasa de positividad para C. pneumoniae se correlacionó con el grado de aterosclerosis y también con la presencia de infarto miocárdico agudo. La infección crónica por Chlamydia está relacionada probablemente con mecanismos inflamatorios, los cuales son llevados a cabo a través de una vía cíclica. Esta hipótesis es sostenida por muchos estudios experimentales (24-26), donde un conjunto de mediadores moleculares -tales como la interleuquina 6, el factor tisular, el inhibidor-activador del plasminógeno I (26) y otros mediadores- han estado implicados en el rol patogénico de la C. pneumoniae en la aterosclerosis y, consecuentemente, en la inestabilidad de la placa aterosclerótica (8).

En este estudio, todos los sujetos tuvieron arterias coronarias ateroscleróticas en diferentes estadios. Estudios previos, por medio de inmunohistoquímica y reacción en cadena de la polimerasa, han encontrado una tasa muy baja de positividad para C. pneumoniae, sólo 1%, en arterias no ateroscleróticas (27,28).

En conclusión, no obstante la alta tasa de positividad para C. pneumoniae en infarto miocárdico agudo y en aterosclerosis moderada y avanzada encontrada en este estudio, no podemos aseverar que la C. pneumoniae es el agente causal de aterosclerosis; sin embargo, estos hallazgos sostienen la hipótesis de que C. pneumoniae está implicada en la inestabilidad de la placa aterosclerótica y, por lo tanto, su posible implicancia con el desarrollo de futuros eventos de infarto miocárdico. Se requieren estudios experimentales de seguimiento para confirmar esta hipótesis.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los doctores Joel A. Ñufflo y Ronald Sotelo, por sus sugerencias y ayuda en la discusión del artículo.
Trabajo financiado por el Consejo Superior de Investigaciones de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

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