Linfomas extraganglionares en Lima Metropolitana Alfonso Chang, Violeta Seminario, Jesús
Navarrete, Rosa Meléndez, Instituto de Patología. Departamento de Patología. Facultad de Medicina - UNMSM.
RESUMEN OBJETIVOS: Estudiar la incidencia,
características clinicopatológicas e inmunofenotípicas de los linfomas
extraganglionares (LEG) en el área hospitalaria de Lima Metropolitana. Palabras claves: Linfoma; enfermedades linfáticas; linfomas no Hodgkin Extranodal lymphomas at Lima SUMMARY OBJECTIVE: To assess the incidence, clinical–pathological and immunophenotypical characteristics of extranodal lymphomas (ENL) at Lima. MATERIAL AND METHODS: All cases with pathologic diagnosis of ENL done in 1998 in the Institute of Cancer, Social Security and Army general hospitals were studied. Data was obtained from medical records. Samples were reviewed by two pathologist using the REAL classification. RESULTS: 616 non-Hodgkin’s lymphomas (308 of them were extranodal), and 88 Hodgkin’s lymphomas were diagnosed. ENLs were predominantly gastric (70 cases), and cutaneous (49 cases). Mainly, lymphomas of the stomach, Waldeyer’s ring, intestine, and salivary glands showed B trait, and lymphomas of the skin an nasal pharynx showed T trait. The marginal zone MALT lymphomas were the commonest in the digestive tract. CONCLUSION: The higher frequency of ENL in the gastrointestinal tract, skin and oral pharynx agreed with previous studies in other regions. There were more ENLs than expected, as compared with nodal lymphomas. Key words: Lymphoma; lymphatic diseases; lymphoma, non-Hodgkin’s
INTRODUCCIÓN El linfoma extraganglionar (LEG) es el linfoma que se origina en un órgano diferente al ganglio linfático, que puede permanecer circunscrito u originarse inclusive donde no existe normalmente tejido linfático. Los estudios de P. Isaacson y D. H. Wright en la Escuela de Medicina de Londres en 1984 les permitió desarrollar el concepto de "tejido linfático asociado a mucosa" (MALT) y linfomas derivados de dichos tejidos en relación con procesos inflamatorios crónicos (1). Desde el importante estudio de C. Freeman y col. del Instituto de Cáncer de EE.UU., en 1972, se sabe que los linfomas extraganglionares se originan en orden decreciente de frecuencia en el tracto gastrointestinal, seguido de la orofaringe y piel, y en menor grado de los demás órganos (2). La incidencia de LEG en relación con los linfomas ganglionares (LG) es variable según diferentes estudios, existiendo reconocida variación geográfica, con una incidencia entre 24 y 48% en los trabajos publicados, todos ellos en décadas pasadas (3-5). En el Perú, los doctores A. Solidoro y O. Misad en un estudio multinacional de neoplasias de sistema linfático en un proyecto IARC encontraron que una tercera parte de los linfomas de la casuística de 1984 del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) correspondían a linfomas extraganglionares (6). Existen ciertas diferencias entre los LEG y los LG, tanto en sus características histopa-tológicas, inmunofenotípicas como en su etiopatogenia. El mejor conocimiento de los linfomas se ha producido desde la aplicación de marcadores de superficie para la identificación de las células linfáticas, lo que se ha complementado con los estudios de genética molecular, permitiendo tener éstos últimos años una clasificación más racional de los linfomas. Desde que se conoció la relación etiopatogénica entre el linfoma de Burkitt y el virus de Epstein-Barr, se ha establecido una relación similar entre este virus y el linfoma T angiocéntrico de la fosa nasal; asimismo, la relación entre el retrovirus HTLV 1 con el linfoma /leucemia de células T del adulto. Más recientemente se ha establecido la estrecha relación existente entre la bacteria Helicobacter pylori y el linfoma gastrointestinal (7-13). Se realizó el presente estudio para conocer la frecuencia en 1998 de LEG en los hospitales y centros de referencia de Lima Metropolitana.
MATERIALES Y MÉTODOS El proyecto comprendió un estudio prospectivo realizado de abril a diciembre de 1998 con una parte retrospectiva de enero a marzo. Se estudió todos los casos con el diagnóstico de LEG en 1998 atendidos en el INEN. Esta institución especializada atiende tanto a pacientes oncológicos propios como a los pacientes referidos de los distintos hospitales del Sector Salud para su tratamiento quimioterápico y/o radioterápico, dada la centralización existente, además de pacientes de clínicas de la capital. Asimismo se estudió en el sector de la Seguridad Social (EsSalud), los pacientes atendidos en los dos grandes hospitales de referencia Rebagliati (HNERM) y Almenara (HNGAI), y en los hospitales de las Fuerzas Armadas (Naval, Aeronáutica, Militar y Fuerzas Policiales) que concentran a los pacientes oncológicos de cada sector. Se confeccionó una ficha para recoger de las historias clínicas los datos clínicos y patológicos importantes, así como los diagnósticos y seguimiento. Se consideró los casos que tuvieran diagnóstico anatomopatológico de LEG sea por biopsia quirúrgica o pieza operatoria, durante el año 1998, y que pertenecieran a estadio clínico IE y IIE, es decir localizados en el órgano comprometido, pudiendo o no tener compromiso ganglionar adyacente. Se estudió los cortes histológicos con la coloración de HE y las reacciones de inmunohistoquímica para linfocitos B y T, realizándose en algunos casos otras reacciones de inmunohistoquímica. En bloques de parafina se usó el método inmunodiagnóstico streptavidin con marcadores para linfocitos B CD20, CD79, para linfocitos T CD3, CD45RO, para células grandes CD30 y otros como Ag S100 para células dendríticas. Se complementó los estudios inmunohistoquímicos en el Instituto de Patología. Se concertó reuniones con los patólogos de los diferentes hospitales para discusión de casos. Finalmente los doctores Chang y Seminario se encargaron de revisar los cortes histológicos y ajustar los diagnósticos según la clasificación Europea–Americana de los linfomas (REAL, por sus siglas en inglés) que ha sido refrendada con ligeras modificaciones por la OMS en 1998.
RESULTADOS Durante los meses enero-diciembre de 1998 se atendió en el INEN, HNERM, HNGAI y hospitales de las FF.AA., 616 pacientes con el diagnóstico de linfomas no Hodgkin hechos el año de 1998, de los cuales 308 (50%) fueron de localización primaria extraganglionar (LEG). En el mismo año se diagnosticó 88 casos de linfoma de Hodgkin que constituyen el 12,5% del número total de linfomas diagnosticados (701 casos) (Tabla 1).
Los pacientes fueron 153 del sexo masculino y 155 del sexo femenino, de 1 y 89 años de edad, con mayor incidencia desde la segunda década. Veinte casos correspondieron a niños de 1-14 años, del INEN, que representan el 6,3% (Tabla 1).
En orden de frecuencia ocupó el primer lugar los linfomas de localización gástrica con 70 casos, seguido de la piel con 49, orofaringe e intestino delgado con 26 casos cada uno, intestino grueso 23, glándulas salivares 11 y en orden decreciente los demás órganos (Tabla 2). En estómago, piel, orofaringe, intestino y glándulas salivares predominaron los linfomas de inmunofenotipo B; en tanto que en órganos como la nasofaringe y tejido óseo predominaron los de inmunofenotipo T. Un pequeño grupo no tuvo determinación de inmunofenotipo por razones diversas no relacionadas con la enfermedad (Tabla 2). En la Tabla 2 se observa la predominancia de LEG después de la segunda década, con una incidencia similar en ambos sexos, excepto en algunas localizaciones como en el intestino delgado, glándula salivar, tejido óseo y tiroides. Es evidente la mayor frecuencia de linfomas de células B en el tracto gastrointestinal, encabezada por los linfomas de la zona marginal tipo MALT. En localizaciones como la orofaringe y glándulas salivares ha sido igualmente predominante el tipo B; en tanto que los linfomas de la nasofaringe y piel han sido T predominantes (Tabla 3).
DISCUSIÓN El hallazgo de un número de 308 casos de LEG en el área hospitalaria de Lima Metropolitana en el año de 1998, que representan el 50,9% del total de linfomas diagnosticados en dicho año, es un hallazgo importante que se sitúa por encima de las cifras encontrados en estudios realizados en otras latitudes (3-5). La variación encontrada en los diferentes centros hospitalarios estaría en relación con la diversa población atendida. Los dos casos no clasificados en los hospitales de las FF.AA. corresponden a casos no precisados si eran primarios ganglionares o extraganglionares. El hecho de que pacientes en las dos primeras décadas sólo figuran en la casuística del INEN revela asimismo las características diferentes de población estudiada en los hospitales de la capital. La incidencia encontrada en orden de frecuencia de estómago, piel, orofaringe e intestino es similar a la reportada en estudios anteriores en otras latitudes. Es llamativa la elevada incidencia de linfomas de la nasofaringe en nuestros medio lo que ya ha sido señalado por otros autores (7,12).
Existe desproporción entre el número de determinadas localizaciones de linfomas en los diferentes centros hospitalarios, como el caso de linfomas de la orofaringe, nasofaringe e intestino, cuya atención estaría centralizada en el INEN. La frecuencia elevada de linfomas de la orofaringe en el INEN es llamativa, representa el 19% de LEG en ese año, cifra por encima de lo señalado en estudios en EE.UU. y más concordante con lo reportado en Japón (17,18). La predominancia del inmunofenotipo B en determinados LEG como el tracto gastrointes-tinal, orofaringe, glándulas salivares, cerebro y órbita coincide con lo señalado en estudios anteriores, así como el predominio de linfomas T en localizaciones como la piel y nasofaringe. El incremento en la frecuencia de los LEG después de la segunda década y la ocurrencia similar en ambos sexos en términos generales coincide con estudios anteriores. En nuestro medio encontramos un predominio del sexo masculino en linfomas del intestino delgado y tejido óseo, y del sexo femenino en linfomas de la glándula tiroides y glándulas salivares (Tabla 2). Es llamativo el predominio de linfomas de la zona marginal tipo MALT en el tracto digestivo, lo cual se relaciona a la infección crónica con el bacilo Helicobacter pylori; su presentación en menor grado en otras localizaciones como la piel es reconocida (19). En linfomas de las glándulas salivares predominó los del centro germinal. En ninguno de los casos se encontró lesión de sialoadenitis acompañando al linfoma. Los casos de linfoma de Burkitt corresponden en su mayoría a formas esporádicas de localización ileocecal en niños. El diagnóstico de las distintas variedades de linfomas de células B desde el punto de vista morfológico es mucho más factible de hacerse y con mayor certeza en la pieza operatoria que en pequeñas biopsias quirúrgicas. El diagnóstico frecuente de linfomas de células grandes B probablemente represente la progresión blástica de células pequeñas. Los casos diagnosticados como linfomas B ricos en células T se hizo en base a morfología y a inmunofenotipo de la célula neoplásica. Los linfomas primarios del bazo en número de 7 representan el 3,7% de los LEG, una cifra por encima de lo reportado por otros autores. El número de linfomas de células B, de los cuales la mitad son de la zona marginal tipo MALT, y de inmunofenotipo T1 del tipo hepatoesplénico, coincide con lo descrito en la literatura (21-24). Los linfomas de células T denominados genéricamente T periférico, constituyeron el grupo mayoritario, siendo frecuentes en localizaciones como la piel. En sitios como la nasofaringe predominaron los linfomas T angiocéntricos en probable relación con el virus EB como ya está demostrado. La piel ocupó el segundo lugar en localización de este linfoma como está documentado en estudios previos (25). Si comparamos la frecuencia de presentación de los LEG de nuestra serie con dos series reconocidas, las de Freeman y Otter (Tabla 4), vemos que en términos generales existe coincidencia en cuanto a los órganos que ocupan los primeros lugares en incidencia como son estómago, intestino, piel y orofaringe. Existen diferencias en las frecuencias de algunos linfomas, como en el caso de la nasofaringe que en nuestro medio muestra una incidencia elevada. Es llamativa la baja frecuencia de linfomas de pulmón; no se descarta la posibilidad de que algunos casos de linfomas B de células pequeñas figuren diagnosticados como seudotumor inflamatorio (26). Igualmente, la ausencia de linfomas primarios de la mamá supondría una real baja incidencia de linfomas primarios en este órgano. No se consideró en el estudio casos de linfoma no Hodgkin del mediastino por no haberse podido precisar si eran primarios del timo o eran ganglionares.
AgradecimientoS Sincero agradecimiento por su colaboración a los doctores Oscar Misad, Luis Casanova, Augusto Yamada, Juan Parreño, Vicente Maco, bióloga Inés León y miembros del Dpto. de Estadística e Historias Clínicas del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Con asignación del Consejo Superior de Investigación. UNMSM. RR. Nº 8010235. |
