de los cayados safenos 2. El confluente safenopoplíteo Jesús Sánchez Hospital Comarcal de Jaca (Huesca). España. RESUMEN En el presente artículo presentamos la experiencia de nuestro Servicio en la disección del cayado de la vena safena externa en el transcurso de intervenciones por várices esenciales (47 cayados disecados en 41 pacientes entre 1990 y 2001), junto con una amplia revisión bibliográfica acerca de la anatomía del confluente safenopoplíteo. Igualmente detallamos nuestros hallazgos operatorios y se muestra la progresiva evolución que han experimentado las exploraciones preoperatorias y la técnica quirúrgica. También intentamos delinear la influencia que en la calidad de los diagnósticos anatómicos intraoperatorios han tenido la eco-Doppler (1998) y la instauración de un protocolo operatorio estándar a partir del año 1996. Palabras claves: Anatomía; disección; vena safena; técnicas quirúrgicas. Anatomical basis to safena cayadus
surgical resection The purpose of this article is to show our experience on the dissection of short saphenous vein during surgical interventions due to essential varicose veins. Between January 1990 and January 2001 forty-seven sapheno-popliteal junctions were dissected in 41 patients. Moreover, we reviewed a broad bibliography regarding the anatomy of sapheno-popliteal junction. We explain both our operative findings and how important the preoperative examination and surgical technique are. One relevant point is to outline the influence of echo-Doppler (ultrasound scan, 1998) and the implementation of standard operative protocols in the quality of anatomical intraoperative diagnoses since 1996. Key words: Anatomy; dissection;
saphenous vein; surgery operative. Todo cirujano dispuesto a practicar una correcta cirugía de las varices, debe poseer un conocimiento exhaustivo de la anatomía venosa de las extremidades inferiores y de las variantes que pueden presentarse. Este dominio se hace particularmente necesario en el cayado de la vena safena externa (VSE), zona en que la posesión de una técnica quirúrgica depurada es indispensable para evitar complicaciones y prevenir recidivas varicosas. Las consecuencias médico-legales derivadas de la yatrogenia, de una recidiva precoz o de un mal resultado estético nunca pueden ser ignoradas por el cirujano flebológico (1). El tramo final de la VSE, al contrario que el de la safena interna (VSI), carece de una localización anatómica constante: puede encontrarse a alturas diferentes de la pierna o del muslo y tener como destino diversas venas del sistema venoso profundo (SVP). Incluso, en un número no despreciable de pacientes, puede faltar un cayado en su concepción "clásica" (2,3). A la morfología variable de la terminación de la VSE, se suma la presencia de un sistema de perforantes e interconexiones con otros vasos no del todo conocidas (4), y la íntima proximidad de importantes elementos vásculo-nerviosos que circulan a través del hueco poplíteo. Todo ello hace que los resultados de la cirugía en el territorio safeno externo sean mucho más aleatorios e impredecibles que en el interno (5), y la tasa de recidivas posquirúrgicas muy superior (6). Las modernas técnicas de imagen, como el eco-Doppler color (EDC) y la flebografía selectiva, ofrecen al cirujano una ayuda esencial a la hora de buscar asesoramiento acerca del cayado de la VSE (7-10), pero no le eximen de poseer unos conocimientos anatómicos profundos. Por ello, en el presente trabajo llevamos a cabo una amplia revisión bibliográfica acerca de la anatomía del confluente safenopoplíteo y aportamos nuestra casuística. Igualmente, y aceptando el criterio expresado por múltiples autores (2,5,9,11,12), según el cual los buenos resultados quirúrgicos se asocian íntimamente a un diagnóstico anatómico intraoperatorio preciso y completo, intentamos establecer la influencia que han tenido el EDC (desde 1998) y el establecimiento de un protocolo operatorio estándar (desde 1996) en la calidad de la cirugía en el territorio VSE en nuestro Servicio. Recuerdo anatómico de la vena safena externa La VSE drena la sangre de los tejidos subaponeurótico y de la piel situados en la parte posterior de la pierna y el muslo. En su configuración típica, el tronco venoso principal se origina en el surco retromaleolar externo, a una distancia comprendida entre 3 y 8 centímetros por encima del relieve maleolar peroneal (4,5,11,13). En dicho lugar se produce la unión de la vena marginal dorsal externa del pie y una rama venosa posterocentral o calcánea, que camina paralela al tendón de Aquiles. La conjunción de ambos vasos forma una imagen clásica de "Y" invertida. Esta morfología del origen safeno se reproduce en aproximadamente 80% de los casos (9). La VSE camina hacia la línea media con una dirección oblicua y se sitúa en el surco intergemelar, en un plano subcutáneo por encima de la aponeurosis de la pierna. En un punto localizado en 60% de los casos en el tercio medio de la pierna (15 a 27 centímetros por encima del maléolo externo), el trayecto de la VSE se hace intraaponeurótico, ocupando un canal formado por un desdoblamiento de las hojas fasciales, en donde la acompañan tejido graso, una arteriola y ramos nerviosos íntimamente adheridos. En esta zona, el diámetro del tronco safeno alcanza una media de 4 milímetros (2 a 8 mm). En una localización variable,
clásicamente al cruzar la interlínea articular de la rodilla, situada en el hueco
poplíteo (3 a 5 centímetros por encima de la cabeza del peroné), la VSE se incurva,
atraviesa la hoja profunda de la aponeurosis y camina a fundirse con la vena poplítea, a
la que aborda por su cara posterior o posterolateral (Figura 1), observándose en
prácticamente todos los casos una válvula ostial safenopoplítea. La profundidad de la
unión, dependiendo del espesor del panículo adiposo, se sitúa en unos márgenes
comprendidos entre 1,5 y 6 centímetros (4,5,9,14).
1. El modelo anteriormente descrito ("clásico") de la VSE se diseca en aproximadamente un 42% de los pacientes (15). En apenas 40% a 70% de los casos, es posible observar un cayado único y que vierte todo su flujo en la vena poplítea (16,17). 2. En 90% de los cayados se puede disecar colaterales (2). Habitualmente, su número es inferior a las de la VSI y, en algunos casos, pueden faltar por completo, hecho éste excepcional en la safena magna (18). 3. Las principales variantes del cayado de la VSE pueden ser divididas en subgrupos, según el criterio clasificatorio empleado: • Posición de la desembocadura: en 1926, Kosinski (19), basándose en disecciones en cadáveres, publicó unos porcentajes de 57,3% de cayados situados entre 0 y 5 centímetros por encima del pliegue poplíteo y 33% 12 o más centímetros por encima. Resumiendo múltiples reportes hasta nuestros días (2,11,15,16,20-24), estableceremos que la unión de la VSE con el sistema profundo es infrapoplítea en 1% a 10% de los casos, poplítea en 52% a 81% y suprapoplítea en 12% a 46% (Figura 2). No debe extrañar tanta variabilidad, según el autor consultado, ya que toman diversas referencias (todas ellas válidas por igual) y diferentes distancias desde las mismas, para establecer la altura de la unión. Las uniones altas, de morfología similar a las de especies situadas por debajo del hombre en la escala filogenética, se asocian con safenas de mayor diámetro y no varicosas (24). Los confluentes localizados en el hueco poplíteo o por debajo del mismo, son una adaptación evolutiva asociada a la marcha en bipedestación. En el ser humano, la VSE ha experimentado una progresiva emigración embriológica en dirección caudal, junto con una marcada atrofia. Todo ello provoca una disminución del calibre del vaso, reflujos desde el SVP y várices, excepcionales en los mamíferos cuadrúpedos (24). • Vena en que se produce la desembocadura: poplítea o una de sus ramas (venas gemelares, vena del sóleo, venas de la rodilla), VSI, femoral superficial o femoral profunda (11,25,26). En 46% de los pacientes, una parte o la totalidad del flujo VSE se vierte en la VSI (15). Para Moosman (23), 17,5% de las VSE no tiene algún tipo de conexión con la vena poplítea. • Número de tributarias del cayado: Siendo la más constante la vena femoropoplítea, de Giacomini o de Hyrtl, que comunica los sistemas safenos externo e interno (16,27). Otras colaterales, directas o mediante cortocircuitos, pueden ser la vena cabestrillo del muslo o de Meyer, venas de los músculos gemelos, vena del sóleo y vena del área poplítea (5,7,12,13,20,28).
Las relaciones de la VSE con las venas gemelares son sumamente complejas, pudiendo adoptar diversas formas: terminaciones separadas, ostium común, tronco común, etc. (3,7,28,29) La fusión de ambas venas es más frecuente en safenas de implantación baja (8,16). La vena del área poplítea, de Dodd o vena "fosse poplitée" de Thiery, está presente en 40% de los pacientes. Cuando puede ser observada, en 50% de los casos desemboca en el cayado de la VSE, como una colateral del mismo (5,20). 4. Hasta 30% de los confluentes tiene una morfología totalmente atípica (24), por ejemplo (Figura 3): • Anomalías del tronco principal de la VSE: safena desdoblada, presente hasta en 6% de los casos (27). • Ectasias aneurismáticas del cayado y/o de sus tributarias (30-36). • Confluentes en "delta" (12,14). • Ausencia de cayado. La VSE en la
pierna o el muslo se divide en múltiples ramas arborescentes, cada una de las cuales
alcanza el SVP a través de venas perforantes (11,12,14). Se incluyó en un estudio retrospectivo
todos los cayados de la VSE disecados en el transcurso de intervenciones por várices
esenciales en nuestro Servicio, entre los meses de enero de 1990 y enero de 2001.
Protocolo quirúrgico. A partir de 1996, se intentó constatar, en el transcurso de la intervención, los siguientes datos: altura y forma del confluente safenopoplíteo (Figura 2), vena en la que desembocaba la VSE y número de colaterales en el cayado; así como cualquier otra anomalía anatómica que pudiera apreciarse (Figura 3). Para establecer la altura de la unión, tomamos las mismas referencias que Creton (24): • Unión normal: situada entre el pliegue poplíteo y los siguientes 7 centímetros en dirección craneal. • Unión alta: localizada más allá de 7 centímetros cranealmente, tomando como referencia el pliegue poplíteo. • Unión baja: situada por debajo del pliegue poplíteo. Posteriormente, se procedió a la confección de la hoja operatoria, reflejando minuciosamente todos los hallazgos. La nomenclatura y criterios clasificatorios fueron adaptados a los propuestos en la literatura (2,4,9,11,12,14). Pruebas preoperatorias. Hasta el año 1998, únicamente se practicó pruebas complementarias (flebografía ascendente y/o EDC), ante la presencia de factores de riesgo de trombosis venosa profunda o en casos seleccionados. Los pacientes provenientes de la lista de espera quirúrgica de la provincia de Huesca aportaban habitualmente una flebografía ascendente. Desde 1998, disponemos de EDC en nuestro
centro (Logiq 400 CL®, General Electric, con sonda de 7 MHz), solicitándose de rutina en
todos los casos. En el período de tiempo estudiado, se disecó un total de 47 cayados de la VSE en 41 pacientes, en el transcurso de intervenciones por várices esenciales. En el intervalo 1990-95, fueron 15 los cayados de la VSE (13 pacientes) intervenidos quirúrgicamente (Tabla 1). En un único paciente se realizó en la misma operación exéresis combinada de ambas venas safenas. La altura del cayado fue el dato más habitualmente reflejado (27% de los protocolos quirúrgicos), seguido de la vena en que vertía su flujo la VSE, expresamente reseñada en una quinta parte de los casos. En el intervalo 1996-01 se disecó 32 cayados de la VSE (28 pacientes). En 14 casos (44%) se llevó a cabo crosectomía y stripping de ambas safenas en el transcurso de la misma intervención quirúrgica. En cuanto a la altura de la desembocadura safeniana, la mayor frecuencia correspondió al hueco poplíteo con 23 casos (72%), por encima del hueco poplíteo en 5 (16%) e infrapoplítea en 2 (6%). En 2 (6%), su localización no aparecía reflejada correctamente en la hoja operatoria. La VSE finalizó en la vena poplítea en
20 casos (63%), lo que la convirtió en la terminación más frecuente de nuestra serie.
La VSI fue la destinataria de la VSE en otros 4 casos, en 1 de ellos mediante una
terminación del tipo C, en 2 del tipo E y en el otro del tipo F (Figura 2). En 56% de los
casos se identificó colaterales de una cierta importancia en el cayado de la VSE.
En 3 ocasiones, la VSE formaba un tronco común con la vena gemelar interna antes de la desembocadura en la poplítea (Figura 4). En cuanto a las pruebas complementarias,
en el intervalo 1990-1995, tres pacientes acudieron al quirófano con una flebografía
ascendente (20%).
De los 18 EDC practicados, la concordancia del diagnóstico radiológico con los posteriores hallazgos en quirófano (concordancia eco-quirúrgica) se estableció en los siguientes porcentajes. 1. Altura del confluente VSE/SVP: 78% (14 de 18 acertadas). 2. Vena destinataria de la VSE: 33% (2 de las 6 terminaciones no poplíteas con EDC fueron detectadas). 3. Ectasias venosas: 75% (3 de 4). La intención con que se aborda pre e intraoperatoriamente la disección del cayado de la VSE en nuestro Servicio, ha experimentado un cambio radical desde 1996 hasta hoy. En una primera etapa (90-95), la ausencia de pruebas preoperatorias era habitual y, cuando eran solicitadas, era exclusivamente para descartar problemas en el SVP. Por ello, el cartografiado preoperatorio se realizaba en el antequirófano, mediante visión directa y maniobras de compresión. El objetivo básico de la disección del cayado de la VSE era permitir el stripping de la vena, sin incidir en aspectos, como una ligadura alta o en la posible incompetencia de las venas gemelares, para posteriormente tratar las perforantes insuficientes y las tributarias dilatadas. Las hojas operatorias tan sólo reflejaban datos anatómicos ante la presencia de hallazgos inesperados y muy evidentes (una terminación de la VSE en la femoral profunda, una vena de Giacomini de gran diámetro, entre otros). Actualmente, las pautas bajo las que practicamos la cirugía en el territorio de la VSE son: • Desde 1998, eco-Dopler de rutina en todos los casos, solicitando al radiólogo una especial atención hacia la localización y las posibles variantes anatómicas del confluente safenopoplíteo. • Meticuloso cartografiado preoperatorio del cayado VSE, de las perforantes insuficientes y las tributarias dilatadas, siguiendo las indicaciones del EDC y nuestros propios hallazgos exploratorios. • Una vez en el quirófano, colocación del paciente en una buena posición, óptima iluminación y un abordaje sobre el cayado de la VSE amplio y correctamente situado, que nos permita un excelente campo quirúrgico. La localización de la incisión cutánea puede ser individualizada en función de las pruebas preoperatorias, aunque habitualmente empleamos la vía horizontal sobre el pliegue poplíteo (37). • La VSE está involucrada total o parcialmente en 90% de las recidivas en el territorio safeno interno (25,38). Por ello, siempre valoramos la necesidad de tratar la VSE cuando vamos a practicar cirugía en el territorio de la VSI y se comprueba várices en la cara posterior de la pierna y/o insuficiencia del cayado de la VSE en el EDC. Ello ha motivado, muy probablemente, el aumento de las exéresis combinadas de ambas safenas en una misma intervención. • Al igual que en la VSI, siempre asociamos una fleboextracción larga a la crosectomía de la VSE, salvo que exista alguna contraindicación (26,37,38). • Identificación, cuando ello es posible, de la misma unión safenopoplítea, buscando una ligadura alta del cayado (37,39). El motivo es prevenir el abandono in situ de un muñón residual largo, causante de hasta un 75% de las recidivas en el territorio safeno externo (2,39-41). • Identificación y tratamiento, si procede, de las venas gemelares, salvo que existan dificultades técnicas, ya que participan o son la causa fundamental de hasta 2/3 de las recidivas (5,26). • Búsqueda de cualquier otra anomalía que pudiera presentarse. Tratamiento del resto de perforantes y tributarias. • Desde 1996, minuciosa confección de la hoja operatoria. En cuanto al diagnóstico, y dada la complejidad del hueco poplíteo, tan sólo el EDC es capaz de determinar correctamente la anatomía venosa, fijar los puntos de reflujo (38) y resolver un posible diagnóstico diferencial entre las dilataciones ampulares de la VSE, quistes de Barker, trombosis venosas profundas y los aneurismas de la arteria poplítea (42). El EDC es una prueba con bajo costo económico y múltiples ventajas para el paciente: es atraumático, indoloro, no invasivo, provoca nula irradiación, tiene una excelente tolerancia (lo que ofrece la posibilidad de repetir la prueba cuantas veces se precise) y no modifica la hemodinámica venosa. Como único problema, se plantea la necesidad de contar con un explorador que posea amplios conocimientos anatómicos, hemodinámicos y flebológicos (3,43). La tasa de aciertos del EDC y, por tanto, su fiabilidad, puede ser medida adecuadamente confrontando la concordancia eco-quirúrgica. Si consultamos diversos reportes de la literatura, encontramos una tasa de 90%, evaluando la altura del confluente (8), un 80% al establecer las relaciones entre la VSE y las venas gemelares (3,7,29), y casi un 100% cuando se determina los puntos de reflujo (29). Por nuestra parte, los resultados que hemos obtenido con el EDC han sido satisfactorios, aunque distantes todavía de los que se presenta en otras series; a pesar de todo, pensamos que una práctica cada vez mayor, y la presencia simultánea del cirujano y el radiólogo durante la realización de la prueba, han incrementado significativamente su rendimiento diagnóstico. La adopción del EDC como prueba de referencia en flebología ha supuesto el abandono casi total de la flebografía ascendente y, por añadidura, la renuncia a llevar a cabo un stripping "a ciegas", sin una exhaustiva valoración hemodinámica de la VSE, de la válvula preostial y de sus tributarias y perforantes (44). Únicamente seguimos indicando de forma ocasional la flebografía selectiva (varicografía), y ello en dos situaciones especiales: en las recidivas complejas poplíteas o ante la presencia de dilataciones aneurismáticas en el cayado de la VSE. En nuestra experiencia, el hallazgo anatómico más estresante para el cirujano son las ectasias aneurismáticas de la VSE o sus ramas en el hueco poplíteo (30-36), ya que dificultan la identificación de estructuras y son propensas al sangrado por la debilidad parietal. Nuestras principales complicaciones han sido de índole menor (45), principalmente parestesias, en ocasiones dolorosas, y sensación de "acorchamiento" en el talón y el pie, probablemente originadas por la lesión del nervio safeno durante la fleboextracción. Los hematomas posteriores al stripping localizados en el trayecto de la VSE son particularmente molestos para el paciente, dada la inextensibilidad de la celda aponeurótica que los alberga, y suelen precisar tratamiento mediante una incisión evacuadora. En cuanto a las recidivas en el territorio VSE, han sido evaluadas en 50% a los 5 años de la primera intervención (6). La causa más frecuente (40,41,46) es una cirugía previa deficiente, con abandono in situ de la unión safenopoplítea y un muñon safeno largo (38% a 87% de los casos, según la serie consultada). Otros motivos son las perforantes o venas gemelares no tratadas (12,5% a 34%) o las neosafenas (3,5% a 52%). Hemos reintervenido 6 casos propios de recidivas mayores que precisaron revisión poplítea, aunque resulta casi imposible valorar su porcentaje en un hospital de primer nivel en el que se opera lista de espera ajena. Actualmente, la flebectomía segmentaria bajo anestesia local sin ingreso (asociada en ocasiones a la microcoagulación Parvulesco y la transfixión de Brinzeu) nos permite resolver satisfactoriamente la mayoría de las recidivas de escasa o mediana entidad (47-48). Como conclusión, la protocolización de nuestras actuaciones diagnósticas y terapéuticas, la disponibilidad de EDC, la búsqueda de diagnósticos anatómicos intraoperatorios precisos y la confección de hojas operatorias detalladas han representado, en su conjunto, un avance sustancial en la calidad de la cirugía en el territorio de la VSE en nuestro Servicio. Igualmente, estamos convencidos que nos
han ayudado en la consecución de los tres objetivos básicos e irrenunciables para
cualquier cirujano que practique cirugía flebológica (48): ausencia de complicaciones
intra y posoperatorias, baja tasa de recidivas y obtención de un resultado estético,
plenamente satisfactorio para el paciente. |
