ESTRUCTURA Y PRODUCCIÓN DE LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES Los anticuerpos están compuestos por
cadenas de proteínas con una conformación especial en forma de Y, en la cual se puede
identificar dos cadenas pesadas idénticas (H) y dos cadenas ligeras idénticas (L) unidas
por enlaces disulfuro intra e intercatenarias. Cada cadena tiene dominios estructurales,
los cuales son formaciones globulares derivadas de la conformación terciaria proteica a
esos niveles: dos en las cadenas ligeras (uno constante CL, y otro variable VL).
La mayoría de anticuerpos monoclonales
(AMC) son de origen murino y producidos por una combinación híbrida derivada de la
fusión de una línea celular de mieloma inmortal, con una célula B productora de un
anticuerpo específico conocido, a partir de un ratón inmunizado con células enteras,
extractos celulares o antígenos purificados. Las técnicas utilizadas para poder fusionar
ambas células incluyen el uso del virus Sendai (originalmente usado por Köhler y
Milstein en 1975 en el origen del hibridoma, lo cual les permitió ganar el Premio Nobel
en 1984) (6), el uso del polietilenglicol y de corriente eléctrica. Debido a que la
fusión es un evento relativamente raro cuando se usa las dos primeras técnicas, se
utiliza una estrategia de selección para asegurar el crecimiento de las células
fusionadas o hibridoma e inhibir el crecimiento de las células de mieloma que no lograron
unirse al correspondiente linfocito B. Basados en estos hechos, se usa una línea celular
de mieloma con deficiencia en la formación de la enzima hipoxantina-guanina
fosforribosil-transferasa o la timidina quinasa, importantes en las vías metabólicas de
rescate en la biosíntesis de purinas y pirimidinas. Por tanto, al usar un bloqueador de
las vías de síntesis de nucleótidos –como la aminopterina– para formar
ácidos nucleicos, las células de mieloma que no se fusionen morirán, al no tener la
posibilidad de usar vías alternativas de síntesis de nucleótidos; sin embargo, las
células de mieloma que se fusionen con las correspondientes células B tendrán dicho
camino metabólico indemne, pues los linfocitos B poseen dicha información que permitirá
vivir al hibridoma. De esta forma se aprovecha la inmortalidad de las células de mieloma,
que además genera inmunoglobulinas desconocidas, con la generación de anticuerpos
específicos y conocidos derivados de la célula B, que no pueden mantenerse o
inmortalizarse en el laboratorio. Finalmente los AMC pueden elaborarse inyectando los
hibridomas a nivel de la cavidad peritoneal del ratón y recolectándolos posteriormente
en el líquido ascítico correspondiente, o producirlo a grandes escalas in vitro, usando
diversas técnicas de laboratorio (1,7).
Una de las variaciones importantes en la estructura de los anticuerpos fue el cambio de las regiones constantes de los AMC de murino a humano, lo cual contribuyó a una menor inmunogenicidad y a una mejor actividad efectora de la región Fc (anticuerpos quiméricos). Un avance mayor se logró cuando se remplazó toda la molécula del anticuerpo con una Ig humana a excepción de los determinantes antigénicos (anticuerpos humanizados) (7-11) (Figura 2).
Recientemente, una alternativa a la producción de AMC por las vías clásicas ha sido el uso de técnicas genéticas moleculares para clonar y expresar genes de anticuerpos, eliminando la fusión celular. Las regiones variables de las inmuno-globulinas son amplificadas a partir de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), para luego ser clonadas dentro de un vector apropiado. El fragmento de anticuerpo resultante puede ser producto secretor de una bacteria o ser expresado en la superficie de la misma o de un fago (12). ANTICUERPOS MONOCLONALES EN CÁNCER Antígenos tumorales. Existen varios
tipos de antígenos tumorales, los cuales han permitido generar una amplia variedad de
anticuerpos monoclonales; algunos de ellos incluyen: los antígenos oncofetales –como
el antígeno carcinoembrionario (CEA)–, la alfa fetoproteína (AFP), la
glicoproteína 72 asociada a tumor (TAG 72), antígenos asociados a células en un
determinado estadio de diferenciación –como el antígeno común de la leucemia
linfoblástica aguda (CALLA) y el antígeno asociado a colon (CAA)–, receptores de
factores de crecimiento y productos de oncogenes, como el factor de crecimiento epidermal,
factor de crecimiento derivado de plaquetas, el receptor plasmático Her2/neu. Estrategias para el uso de anticuerpos
monoclonales. Los AMC pueden ser usados para reconocer segmentos proteicos específicos
sobre la superficie celular de las neoplasias; por tanto, ofrecen el potencial enorme de
la detección precisa en lesiones recurrentes u ocultas. Los antígenos de la superficie
celular pueden ser específicos del tumor o ser expresados en mayor volumen en los tumores
que en las células normalmente diferenciadas. Durante décadas han existido diferentes
formas de uso de los AMC para el tratamiento del cáncer. Los AMC pueden ser usados solos
o conjugados a drogas citotóxicas, citoquinas, radioisótopos o inmunotoxinas, las cuales
actuarían selectivamente en el blanco correspondiente (Figura 2). Aún queda por resolver
algunos problemas derivados del uso de los AMC conjugados en la terapia del cáncer, entre
éstos, asegurar la estabilidad entre el conjugado y la inmuno-globulina, una óptima
liberación del conjugado en el blanco celular, mejorar la penetración de los anticuerpos
dentro de los tumores sólidos. A favor debemos decir que los AMC ofrecen una más
efectiva localización en las enfermedades microscópicas o metastásicas, mayor afinidad
a los antígenos, que otras terapias disponibles. Rituximab Es un anticuerpo monoclonal específico para el antígeno CD20, el cual es una fosfoproteína de membrana que regula la conductancia del calcio, siendo expresado en los linfocitos B normales, en los linfomas no Hodgkin derivados de células B en un 93% y en las células de la leucemia linfocítica crónica hasta en 99% (13). Este AMC generado a través de la técnica del hibridoma produce citotoxicidad de las células blanco, a través del complemento o citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (Figura 3).
Pero, además, rituximab ha demostrado
inducir apoptosis in vitro en células B de linfoma (14,15). El CD20 no es expresado en
células progenitoras de la médula ósea, por lo cual se considera que el tratamiento a
este nivel eliminará clonas que expresen el antígeno mencionado, pero no afectarán las
células pluripotenciales (stem cell) que posteriormente pueden repoblar la médula ósea
con linfocitos normales. Tampoco se expresa en las células plasmáticas y en sus
derivados oncogénicos o en componentes de linfocitos T (13,16). Una de las ventajas del
blanco antigénico es que no se interna al ligarse al AMC y su expresión es estable (17).
Estudios posteriores han demostrado importantes respuestas, ya sea en retratamiento con el mismo fármaco, en enfermedad masiva, sea con monoterapia o asociado a otros quimioterápicos o citoquinas. El estudio 102-08R evaluó pacientes cuya enfermedad había progresado después de haber respondido a la terapia con rituximab; sesenta pacientes que inicialmente fueron respondedores fueron nuevamente tratados con rituximab con el mismo esquema de tratamiento del estudio 102-05, lográndose 38% de respuesta global (ITT). El tiempo medio de progresión sobrepasó los 15 meses y la duración de la respuesta excedió los 16,7 meses (24), lo cual muestra un comportamiento paradójico frente a quimioterapia convencional, en la cual las respuestas globales en pacientes con recaída son más cortas con cada administración nueva, mientras que rituximab aumenta el tiempo libre de progresión y la duración de la respuesta en pacientes que previamente respondieron a este AMC. Otro estudio importante a tener en cuenta para el uso de rituximab es su combinación con quimioterapia, con el esquema convencional CHOP. El estudio 102-03 reclutó pacientes con linfomas no Hodgkin de grado bajo o foliculares (WF: A-D), sin enfermedad masiva (>10 cm) y sin previo uso de antraciclínicos o antrapirazoles, los cuales recibieron 6 ciclos de CHOP convencional y 6 administraciones de rituximab (375 mg/m2/semana). De los 40 pacientes que se incluyó, 35 recibieron todas las dosis planificadas y dos pacientes no iniciaron tratamiento (lo cual afecta el análisis ITT). Se logró respuesta completa (RC) en 22 pacientes (55%) y 16 respuesta parcial (RP), logrando una respuesta global (RG) del 95% (ITT, en el cual se considera los pacientes que ingresaron al protocolo, no importando si recibieron o no tratamiento), pero obviamente 100% de respuesta global en aquellos tratados. La sobrevida media sobrepasa los 40,5 meses y aún no se alcanza (25). Por tanto, el estudio 102-03 demuestra que la combinación rituximab + CHOP es marcadamente más efectiva que cualquiera de los regímenes solos.
Rituximab también ha sido evaluado en linfomas de grado intermedio y alto, tanto en monoterapia como asociado a quimioterapia convencional (CHOP). En dos estudios en linfomas de la zona del manto, los resultados no fueron similares: Foram y col. (27) evaluaron 81 pacientes previamente tratados o sin tratamiento y encontraron 42% de respuesta global con 15% de respuestas completas; sin embargo, Ghielmini y col. (28) obtuvieron resultados diferentes en 39 pacientes con el mismo diagnóstico con y sin tratamiento anterior (respuesta global de 22% sin respuestas completas). Los resultados son aún incipientes para concluir, por lo cual se espera a futuro estudios comparativos que puedan dar resultados más sólidos. Asimismo, se ha realizado estudios clínicos con rituximab en linfomas con WF: D-H, como el estudio 102-09, que evaluó 54 pacientes en dos grupos de tratamiento con rituximab 375 mg/m2 frente a 500 mg/m2, semanalmente por 8 ciclos, sin encontrar diferencia significativa en la respuesta: respuesta global 31% con 9% de respuestas completas (29). Otro estudio asociando rituximab a CHOP cada 3 semanas por 6 ciclos (estudio 102-10) en linfomas de grado intermedio y alto (WF: D-H) en 33 pacientes, se obtuvo 97% de respuesta global (ITT) con 64% de respuestas completas (30), lo cual demuestra mayor efectividad que la quimioterapia convencional; pero hay que esperar si hay mejoría en la sobrevida y si es menor el número de recurrencias a lo largo del tiempo. Rituximab ha sido probado también en estudios asociados a transplante de médula ósea autólogo, como agente de purga in vivo, previo a la colección de células progenitoras, en enfermedad mínima residual, con buenos resultados (31-33). Los efectos adversos recopilados de los diferentes estudios clínicos se los observa en la Tabla 3. Sin embargo, estos efectos disminuyen marcadamente después de la primera infusión (Figura 4).
Trastuzumab
La sobreexpresión del HER2 puede estar constitutivamente activa, es decir el receptor puede emitir señales sin necesidad del ligando (37); como consecuencia, se activan múltiples vías intracelulares de transducción de señales, que resultan en crecimiento celular no controlado y en la transformación oncogénica consiguiente (38,39). El receptor HER2 es sobreexpre-sado en aproximadamente 25% a 30% de tumores cancerosos mamarios (40,41) y casi siempre en cáncer inflamatorio de la mama (42). Las pacientes que sobreexpresan HER2 han mostrado un tiempo de sobrevida global menor y una mayor tasa de recurrencia tumoral (40,43), sin embargo no todos los estudios han demostrado esta asociación, sobre todo en pacientes con cáncer de mama con ganglios linfáticos negativos (41), en contraposición a otros estudios que, utilizando análisis univariables, encontraron que la presencia de HER2 es un factor pronóstico adverso, pero no fue confirmado con el uso de análisis multivariables (44-49). Asimismo, existen estudios que han correlacionado la sobreexpresión de HER2 como factor predictivo de respuesta a terapia, con pacientes con tumores que expresan receptores estrogénicos positivos (RE+) y que fueron tratados con tamoxifeno (50,51), aquellos que fueron tratados con CMF (44,46) o con esquemas basados en antraciclínas (52), pero cuyos resultados no mostraron significación estadística, a pesar que existió una tendencia evidente que posiblemente sea confirmada en estudios posteriores, con diseños prospectivos, aleatorizados y con suficiente muestreo para definir el papel predictivo y pronóstico de la sobreexpresión del HER2 y que permita tratamientos más agresivos y dirigidos a grupos de riesgo. A nivel sérico se ha detectado también
la fracción extracelular del receptor HER2, el cual sería causado por una enzima
proteolítica (53) y otros consideran que podría suceder a nivel del ARNm por razones no
entendidas (54,55); sin embargo, su presencia ha sido asociada con falta de respuesta a
hormonoterapia en cáncer avanzado, acortamiento del tiempo libre de enfermedad y de la
sobrevida global (56,57), respuesta a adriamicina (58), metástasis a distancia, falta de
expresión de receptores hormonales y pobre pronóstico (59). Los estudios de fase I, realizados básicamente para evaluar la seguridad de la medicación, señalaron la vía endovenosa como la más idónea, así como la administración semanal, de acuerdo a las características farmacocinéticas. Trastuzumab fue bien tolerado con dosis semanales repetidas por vía endovenosa, en un rango de dosis de 10 a 500 mg (62). Tomando en cuenta los hallazgos en la fase I, se realizó dos estudios de fase II, en los cuales se inició con una dosificación inicial alta (250 mg) y un mantenimiento con 100 mg/semana, observándose una aceptable actividad en cáncer metastásico de mama y buena tolerancia (63,64). Para establecer claramente los beneficios y riesgos del trastuzumab en cáncer de mama metastásico, como monoterapia o en combinación con quimioterapia, se realizó un conjunto pivote de estudios de fase III. El primero de ellos fue un estudio abierto, aleatorizado comparativo de trastuzumab con el regimen AC (antraciclínico + ciclofosfamida) o paclitaxel (P), contra quimioterapia sola (AC o P) en cáncer de mama metastásico HER2+ (estudio H0648g); la razón de elegir AC en el estudio fue por ser el régimen de primera línea en estos casos, y su uso con trastuzumab fue evaluado en los estudios preclínicos (Baselga y col.) (60); y en el caso de haber sido tratados previamente con antraciclínicos, se les daba la oportunidad de recibir uno de los brazos con paclitaxel (Figura 5). Para evaluar más objetivamente las respuestas a la terapia se creó un comité que trabajó ciegamente los casos. Los resultados preliminares de este estudio fueron presentados en el Congreso Americano de Oncología Clínica (ASCO) en 1998 (65). Nuevos resultados de este estudio fueron presentados en el ASCO DE 1999, por Norton y col. (66), con un seguimiento promedio de 29 meses (rango 21-42), observándose que la sobrevida global media fue significativamente mejor en el grupo de trastuzumab + quimioterapia (QT) que aquellos que recibieron sólo QT (25,4 frente a 20,3 meses; p = 0,025) en 25%; estos resultados son aún más convincentes, ya que a partir del 5° mes se inició tratamiento adicional con los pacientes refractarios a QT, habiéndose incluido dentro de estos complementos terapéuticos a trastuzumab hasta en 65% de este grupo. Para evaluar la seguridad y eficacia de trastuzumab como agente único, se realizó un segundo estudio (H0649g) en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2+, que habían recurrido en su enfermedad después de uno o dos ciclos de quimioterapia previa; la dosificación de trastuzumab fue similar al estudio anterior y se incluyó 222 pacientes, obteniéndose una respuesta global de 15% (IC95%: 10%-20%), con 4% de respuestas completas; pero además se obtuvo 7% de respuestas menores y 30% de estabilización de la enfermedad, la duración media de la respuesta fue 8,4 meses y el estimado Kaplan-Meier de la sobrevida media fue 13 meses (67). En los últimos congresos mundiales de oncología médica se ha presentado algunos resúmenes interesantes sobre trastuzumab asociado a paclitaxel (68), docetaxel (69), cisplatino (70), los cuales demuestran la efectividad de trastuzumab asociada a QT. También se ha reportado estudios considerando la calidad de vida de los pacientes (71). Así Lieberman y col. (72) presentaron en el ASCO 1999 la valoración del efecto de la terapia anti-HER2, como agente único en la calidad de vida de los pacientes que ingresaron al estudio de Cobleigh y col. (67), demostrando una significativa mejoría en el funcionamiento social y global, sin desmedro de otros aspectos, a las 48 semanas del tratamiento, tanto en el grupo que respondió como en el que no respondió a la terapia. Si se considera solamente el grupo respondedor, la calidad de vida mejora notablemente y en todos los aspectos. Baselga y col. (73), presentaron en el último encuentro europeo de oncología clínica (ECCO 99) el estudio sobre la calidad de vida en las pacientes que ingresaron a la fase III de trastuzumab con QT (65), concluyendo que las pacientes que recibieron trastuzumab mostraron tendencias de una mejoría en los objetivos primarios y secundarios de calidad de vida de acuerdo al cuestionario QLQ C-30 (74) aplicado. Los efectos adversos de trastuzumab pueden resumirse en la Tabla 4, derivado del estudio de fase III de Herceptin con QT (65). Es importante considerar dentro de estos la toxicidad a nivel cardiaco, la cual tiene diversas explicaciones en relación a HER2 y 3, los cuales son expresados a nivel miocárdico fetal en el feto y adulto respectivamente (75). La asociación de trastuzumab con la combinación AC fue más cardiotóxica que con paclitaxel, lo que nos permite inferir que Herceptin potencia el efecto tóxico de la adriamicina a nivel cardiaco. Sin embargo, el 80% de los pacientes mejoran la disfunción cardiaca con tratamiento estándar y en el estudio trastuzumab fue discontinuado en el 8% de los pacientes que recibieron además AC (65). Edrecolomab Es un AMC murino IgG2a que reconoce como antígeno una proteína con 37-40 kd encontrada en varios adenocarcinomas y en tejido epitelial normal (76), la cual posiblemente esté relacionada con la adhesión celular. Debido a su origen, este AMC puede producir anticuerpos anti-IgG2a murinos (ab2) hasta en 50 a 100% de pacientes (77,78). Sin embargo, esta reacción, lejos de disminuir su actividad por modulación inmune, puede llegar a ser importante en la respuesta (79), pues edrecolomab parece evocar actividad antitumoral indirectamente por inducción de una respuesta al anticuerpo de tipo antiidiotípica, formando anticuerpos antiantiidiotípicos (ab3). los cuales reconocen como blanco el mismo antígeno que edrecolomab. Se ha reportado que los pacientes que más forman estos anticuerpos tienen ventajas de respuesta frente a aquellos que forman pequeñas cantidades o no forman ab3 (80,81). Edrecolomab posiblemente destruye células que contienen el antígeno respectivo a través de mecanismos citotóxicos endógenos que incluyen citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos y complemento (82). Las respuestas en los diversos estudios en adenocarcinomas metastásicos de colon, no fueron satisfactorias (77,83-86). Sin embargo, el estudio realizado por Riethmuller y col. (87) con edrecolomab, como tratamiento adyuvante, en pacientes con estadio C de Dukes, a los cuales se les realizó resección completa de la tumoración y fueron posteriormente aleatorizados para observación (90 pacientes) o para un régimen posoperatorio con edrecolomab 500 mg EV de inicio y 100 mg EV una vez al mes por 4 meses (99 pacientes), después de 7 años de seguimiento existió una diferencia estadística significativa en ambos grupos en la curva de sobrevida global y en el tiempo promedio de recurrencia del tumor (32% y 23% mayor en el grupo con edrecolomab), similares a los hallados con el régimen 5FU y leucovorina. Se espera resultados de los estudios comparativos emprendidos con terapia combinada con agentes antineoplásicos con o sin edrecolomab. Se ha realizado también estudios de edrecolomab en cáncer de colon avanzado, con otros agentes, como factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF) (88), regímenes de QT con 5FU (89), interferón g (90,91) con resultados poco alentadores. Edrecolomab también ha sido estudiado en otros tumores, como cáncer de páncreas y cáncer de mama avanzado, con respuestas no relevantes (92-94).
Los efectos colaterales del edrecolomab son bastante similares a los otros dos anticuerpos monoclonales presentados en esta revisión. Asimismo, ellos se presentan con mayor intensidad y frecuencia durante el primer ciclo de tratamiento. Posiblemente haya más riesgo de choque anafiláctico, tratándose de un anticuerpo murino. En un estudio como adyuvante en cáncer de colon, Schmoll y col. (95) publicaron los efectos adversos de edrecolomab en 135 pacientes: diarrea 30,7%, náuseas 20,2%, dolor abdominal 18,7%, eritema o bochornos 8,3%, vómitos 7,9% y reacciones anafilácticas 2,9%. Del total, 32 pacientes desarrollaron eventos adversos de grado III o IV valorados con la propuesta de la OMS, por lo cual discontinuaron el estudio. Por tanto, edrecolomab está posicionado básicamente en el cáncer de colon como tratamiento adyuvante postoperatorio en pacientes con un estadio C de Dukes. ANTICUERPOS MONOCLONALES: EL FUTURO Desde su descubrimiento, los AMC han evolucionado a una velocidad vertiginosa, habiéndose logrado mejorar todas sus características y su adaptación para servir tanto en el área diagnóstica como terapéutica. Sin embargo, algunos problemas han surgido en áreas clínicas particulares que están siendo resueltas paulatinamente, lográndose cada vez mejores posibilidades de eficiencia y menor toxicidad asociada. Uno de los problemas más importantes fue la generación de anticuerpos contra las inmunoglobulinas murinas, lo cual ha sido casi eliminado con la creación de los anticuerpos monoclonales humanizados, en los cuales se conserva solamente las regiones hipervariables murinas, mientras el resto de la molécula ha sido reemplazado por componentes humanos. Actualmente, ya se ha comenzado a experimentar la formación de AMC fuera de componentes murinos y a partir de material genético, con lo cual a futuro obtendríamos mayor pureza, afinidad y selectividad. Por tanto, el uso de AMC en el futuro evolucionará acorde a las necesidades del hombre y a su creatividad.
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