La Evolución del Pensamiento y la Técnica Epidemiológica en el Siglo XX Para poder entender la evolución del pensamiento epidemiológico y el desarrollo de su técnica es necesario revisar los orígenes de la epidemiología moderna. Kuhn en su libro «La Estructura de las Revoluciones Científicas» (1), propone que se produce un cambio en el paradigma científico reinante cuando el desarrollo de la técnica y los nuevos descubrimientos ponen a la luz hechos que no pueden ser explicados por las teorías dominantes. Esta idea de cómo se producen los cambios en los paradigmas científicos es aplicada por Susser y Susser (2,3) a la epidemiología, es así que estos autores distinguen tres periodos en el desarrollo de la epidemiología moderna: el periodo sanitario, el de las enfermedades infecciosas y el de las enfermedades crónicas. Cada periodo se caracteriza por una manera específica de entender las causas y la propagación de las enfermedades de la época, los métodos son también propios de la época, y el enfoque preventivo es consecuencia del paradigma reinante. El primero es el periodo de la epidemiología sanitaria que ocupa la primera mitad del siglo XIX, principalmente en Gran Bretaña. En este periodo se entiende el proceso salud-enfermedad como consecuencia de venenos que emanan del ambiente, el miasma. Bajo este paradigma no se distinguen causas ni entidades nosológicas especificas, el espectro de enfermedades que produce el miasma es amplio, por lo tanto el análisis epidemiológico involucra tasas de morbilidad y mortalidad en distintas poblaciones. Es en este periodo que se producen las contribuciones de Chadwick, Farr y Snow, entre otros. El foco de interés es pues la población, y las medidas preventivas están dirigidas a reducir las tasas de morbilidad y mortalidad en dichas poblaciones; para esto es necesario controlar la contaminación y mejorar las condiciones sociales de la población y se proponen reformas sanitarias como medidas preventivas. Mejorar el saneamiento, reducir el hacinamiento y mejorar la nutrición son las estrategias a seguir bajo este paradigma (2-5).
Simultáneamente, la noción de que existen agentes específicos causantes de enfermedades, y que estos agentes diminutos invisibles a simple vista pueden ser propagados por distintos vehículos, incluído el ser humano, va tomando fuerza. Si bien la existencia de estos invisible living things (7) es negada enfáticamente por la comunidad científica, médicos e investigadores aisladamente van produciendo evidencia y publicando descripciones en favor de la existencia de estos agentes, descripciones como la de Snow (6,8,9) en las cuales claramente distingue las características del proceso infeccioso (mecanismo de propagación, puerta de entrada y salida del agente, periodo de incubación, etc.). No es hasta finales del siglo XIX con las contribuciones de Pasteur y de Koch que el segundo periodo es reconocido por la comunidad científica como paradigma (2-7,10), nace pues la teoría del germen. El foco de atención de la epidemiología cambia radicalmente bajo este nuevo enfoque y con este cambio, todo el ejercicio de la epidemiología consecuentemente cambia. Nace por primera vez la necesidad de ciertos criterios para poder establecer una relación de causa-efecto entre el organismo propuesto y la enfermedad en cuestión. Estos criterios fueron planteados por Henle y posteriormente refinados y divulgados por Koch, en lo que hoy se conoce como los postulados de Henle-Koch (4,11,12). Estos criterios sostienen que el microorganismo debe ser encontrado siempre en todos los casos de la enfermedad en cuestión; debe demostrarse por medio de aislamiento y cultivo que el agente es un organismo libre y distinto de otros que puedan también encontrarse con la enfermedad; así mismo, la distribución del microorganismo debe estar de acuerdo con las lesiones patológicas propias de la enfermedad y por lo tanto debe de explicar las manifestaciones clínicas; finalmente, el microorganismo a través de cultivos sucesivos debe ser capaz de producir enfermedad en animales. Este modelo de causalidad propuesto en los postulados de Henle-Koch describe el paradigma de la época, y las medidas preventivas derivadas de este paradigma se dirigen a contrarrestar a estos agentes, ya sea por las vacunas desarrolladas o por el descubrimiento de la terapia antimicrobiana (2,4). Las limitaciones de los postulados de Henle-Koch se hicieron evidentes poco después cuando se reconocieron agentes claramente implicados en procesos patológicos, tales como los de la malaria, cólera y lepra, pero que no cumplían con los requisitos establecidos por Henle y Koch (4,11,12). En primer lugar existían microorganismos que no tenían la capacidad de producir enfermedad experimentalmente y tampoco podían aislarse y cultivarse en los medios de laboratorio. Otra limitación importante es que estos postulados no reconocían la existencia de los estados asintomáticos ni de los portadores crónicos. Posteriormente, en los años 30 el descubrimiento de los virus puso en evidencia una vez más las profundas limitaciones de los postulados de Henle-Koch para evaluar el papel etiológico de los microorganismos. Desde entonces, estos criterios de causalidad fueron continuamente revisados y reformulados para poder incorporar estos nuevos conocimientos, haciéndoles más flexibles; ya no serán necesarios modelos animales ni el aislamiento y cultivo en medios artificiales. También se reconoce la existencia de enfermedad asintomática y la presencia de portadores sanos. Más adelante se incorporan criterios seroepidemiológicos: ya no es necesario el aislamiento formal del agente, la evidencia inmunológica cumple también un papel importante. Los postulados pasan a ser criterios, guías en la evaluación del papel etiológico de los nuevos agentes que se van descubriendo, así se logra explicar la existencia de infecciones crónicas y también el papel de ciertos virus en la ecología de cánceres específicos.
Es interesante resaltar los hechos que hacen posible este cambio de pensamiento, pues es un claro ejemplo de las revoluciones científicas que Kuhn propone. En primer lugar, los proponentes de la teoría miasmática nunca pudieron ofrecer pruebas científicas claras de la validez de su teoría; tampoco pudieron explicar de manera coherente el fenómeno del proceso infeccioso. Ante esto, la evidencia científica de la existencia de microorganismos era ya innegable y por último, el movimiento sanitario no fue muy efectivo en el control de varias enfermedades (4,7). La tercera "revolución" epidemiológica, se produce después de la segunda guerra mundial con la disminución de las enfermedades de origen infeccioso y el auge de las enfermedades crónicas. Una vez más la comunidad médica se encuentra ante entidades de etiología desconocida, y el modelo específico unicausal de la teoría del germen no lograba explicar estos cambios en el perfil epidemiológico de enfermedades (2-4,13). El cáncer de pulmón es un buen ejemplo de la nueva era epidemiológica, el periodo de las enfermedades crónicas. Ya desde los años 20 se observaba un incremento en la mortalidad debida a cáncer de pulmón, pero se discutía en ese entonces si este aumento era real o era más bien debido a mejoras diagnósticas y en los sistemas de reporte. Hasta entonces, las enfermedades crónicas, y entre ellas el cáncer de pulmón, se entendían como procesos degenerativos, parte del proceso de envejecimiento, y se le atribuían también cierta predisposición constitucional de los individuos. Contrario a esta visión surgiría la hipótesis de que las enfermedades crónicas pudieran deberse a factores ambientales. Este cambio de enfoque orienta al desarrollo de nuevas líneas de investigación destinadas a elucidar los aspectos multifactoriales de estas enfermedades (2,4,12,13). Se deja entonces de lado el énfasis en agentes específicos, y ya no es necesario tampoco el conocimiento de los mecanismos de cómo estos múltiples factores interactúan para la prevención de las enfermedades, dando origen a lo que Susser llama black box epidemiology (2,3). Dentro de este paradigma los procesos subyacentes son desconocidos y no es necesario conocerlos para poder identificar factores que incrementen el riesgo de adquirir una enfermedad. Así mismo, esta teoría se fundamenta en la identificación de factores de riesgo en el ámbito individual que aumentan el riesgo de enfermedad en aquellos individuos a ellos expuestos. Este nuevo paradigma lleva al desarrollo de la epidemiología tal como la conocemos ahora. Es en este sentido que el problema de poder demostrar la asociación entre tabaco y el cáncer de pulmón trajo como consecuencia el desarrollo de los estudios de casos y controles y el de cohortes (2,4,13-15,16). Si bien ya se habían conducido estudios de casos y controles anteriormente, incluso algunos plantean que el trabajo de Snow fue uno de los antecesores de este tipo de estudios, es con Doll y Hill (17) que por primera vez se establecen con rigor las primeras pautas de este tipo de estudio. Por primera vez se señala la importancia de tomar en cuenta variables confusoras que pueden distorsionar los resultados, el peligro de sesgo en la selección de los controles, por parte del entrevistador, y en el diagnóstico de los casos. De la misma manera, Doll y Hill (18) sientan las bases para el desarrollo de los estudios de cohorte con el estudio de cáncer de pulmón en médicos británicos. Ambos estudios son reconocidos como clásicos dentro de la historia de la epidemiología moderna. La controversia que genera la asociación entre tabaco y cáncer de pulmón pone en evidencia las limitaciones de cada tipo de estudio, y por otro lado las limitaciones en el concepto de salud-enfermedad hasta el momento dominante. Ya no encaja más el modelo unicausal de las enfermedades infecciosas y la necesidad de nuevos criterios de causalidad que puedan evaluar de manera convincente la asociación entre estos múltiples factores y las enfermedades crónicas se hace evidente. El cómo concebir estos modelos y cómo establecer causalidad fue motivo de intenso debate a finales de los años 50 (4,11-13). Hammond fue el primero en proponer un conjunto de criterios que aún siguen en uso: secuencia temporal, fuerza de asociación y consistencia (12). Yerushalmy y Palmer (19) tomaron como ejemplo la asociación entre tabaco y cáncer de pulmón para contrastarlo con los postulados de Henle-Koch; estos autores proponen como evidencia de asociación causal la existencia de una secuencia temporal (la exposición al factor de riesgo debe preceder la aparición de la enfermedad) y la necesidad de especificidad en la relación (el factor de riesgo debe encontrarse en mayor proporción entre individuos afectados por la enfermedad en estudio que entre controles sanos). Lilienfeld (20) cuestiona el criterio de especificidad, él propone que este criterio debe juzgarse más bien por la fuerza de asociación y la existencia de sustento biológico. A estas consideraciones, Sartwell (21) resalta el criterio de secuencia temporal y llama la atención sobre el peligro de descartar asociaciones debido a que no cumplen con el sustento biológico, especialmente en situaciones cuando el conocimiento en general es limitado. El Informe del Advisory Committee to the US General de 1964 sobre Tabaco y Salud, donde se evalúa la evidencia epidemiológica sobre los efectos nocivos del tabaco, enumera cinco criterios para juzgar la existencia de una asociación causal: secuencia temporal, fuerza de asociación, especificidad, consistencia y coherencia (12). Este documento marca un punto importante en este periodo de las enfermedades crónicas por sus repercusiones para la salud pública y porque sirvieron de base para los criterios de causalidad de Hill (22) que siguen vigentes hasta la fecha. Hill, a los criterios establecidos por el Informe, agrega analogía, evidencia experimental y gradiente biológica; además separa el sustento biológico del criterio de coherencia. A partir de los años 70 la epidemiología deja de ser el campo exclusivo de médicos y otros profesionales de la salud incorporándose la participación de sociólogos y estadísticos entre otros. Esta incorporación de investigadores provenientes de diversas áreas fue lo que permitió el desarrollo y la madurez de la técnica de análisis epidemiológico (13,14). Se refina el concepto de incidencia, distinguiéndose la incidencia acumulada de la tasa de incidencia. Cornfield (23) desarrolla la noción de Odds Ratio (OR) como elemento válido para la medición de la fuerza de asociación de los estudios de casos y controles, cuya principal ventaja es ser una aproximación al Riesgo Relativo (RR) bajo el supuesto de tratarse de enfermedades poco frecuentes (Rare Disease Assumption). Más adelante, Miettinen (24) y luego Greenland (25) discuten la necesidad de este supuesto y plantean las dificultades matemáticas que plantean las distintas formas de muestreo de los casos y de los controles para que el Odds Ratio (OR) realmente se aproxime al Riesgo Relativo (RR). La experiencia del estudio de Framingham propicia el desarrollo de las técnicas de regresión logística para permitir la incorporación de complejos modelos de análisis multivariado tan comunes ahora en la práctica epidemiológica (13). Es también en los años 70 que Rothman (26) plantea por primera vez un marco teórico para el concepto de causalidad. En su modelo, Rothman define como "causa suficiente" a un mínimo conjunto de elementos (factores de riesgo) sin los cuales la enfermedad no ocurre en el individuo. En este modelo, la magnitud de la asociación de un factor de riesgo determinado va a depender de la prevalencia de los elementos complementarios que forman parte de esa causa suficiente. Es necesario resaltar que este marco conceptual implica que existen numerosas "causas suficientes" para una misma enfermedad, cada una con una distribución propia de factores de riesgo. Este modelo teórico de causalidad refleja claramente el paradigma de este periodo epidemiológico, por un lado considera el origen multicausal de las enfermedades, sin necesidad de conocimiento de los mecanismos exactos por los cuales el riesgo de enfermedad se incrementa con la exposición a los factores de riesgo, y, por otro lado, reconoce como unidad de análisis al individuo. Finalmente, en los últimos años, a decir de Susser y Susser entre otros autores, la epidemiología se encuentra en la necesidad de un nuevo paradigma (23,27-29). El avance de los aspectos moleculares y genéticos han refinado de manera asombrosa los mecanismos patológicos de diversas enfermedades y la teoría multicausal se ha vuelto más compleja, dando lugar a un crecimiento, que puede describirse como exponencial, de factores de riesgo, muchos de ellos con efectos bastante modestos. La black box epidemiology con su enfoque en el ámbito individual y biológico ha olvidado el contexto en que se desenvuelven los individuos: la sociedad, y que en el ámbito de ésta son muchos los procesos sociales que determinan los estados de salud. Quizás entonces nos toque en los años siguientes presenciar el desarrollo de un nuevo paradigma y una serie de nuevos métodos que incorporen todo lo que la epidemiología ha aportado al conocimiento de las enfermedades, incorporando también el avance en la técnica de análisis epidemiológico, y a la vez, retomando lo que los clásicos de la epidemiología nos enseñaron: que la salud y la enfermedad son también procesos sociales.
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