DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
ÁNTRAX: David Salinas-Flores «No debe avergonzarnos
el tomar del pueblo todo aquello
El ántrax es una zoonosis que afecta al hombre produciéndole principalmente una úlcera cutánea necrótica1. Actualmente concita la atención mundial por su potencial uso en el futuro como arma biológica en los países desarrollados2,3; sin embargo, en el presente aún es un problema de salud pública para países en vías de desarrollo como el Perú4. Estos países presentan zonas rurales con una precaria infraestructura de salud que dificulta una adecuada vacunación del ganado contra el ántrax. En el Perú, desde hace décadas existen zonas endémicas de ántrax5, una de ellas es el distrito andino de Santiago de Chocorvos6 que pertenece a la provincia de Castrovirreyna (Huancavelica). El poblado se ubica aproximadamente entre los límites de Huancavelica y Ayacucho, dos de los departamentos más pobres del Perú. Su ubicación es: latitud: 13-19´ 23” sur, longitud: 75-15' 20" oeste y está entre 2500 y 4000 metros sobre el nivel del mar. Pese a pertenecer políticamente al departamento de Huancavelica, su única comunicación terrestre es con Ica, el departamento peruano más afectado por el ántrax. La principal actividad del poblado de Santiago de Chocorvos es la ganadería, principalmente la crianza de ganado vacuno. Presentaba una precaria infraestructura de salud que se traducía en la ausencia de personal médico en muchos puestos de salud de¡ distrito y en la falta de personal veterinario. La carencia de control veterinario no permitió la vacunación del ganado contra el ántrax. No existía camal, por lo que el faenamiento del ganado era clandestino y sin control sanitario. Esta deficiente situación sanitaria permitía que el ántrax sea endémico y al no existir suficiente personal de salud en esta zona, predisponía que los pacientes con esta enfermedad acudan en su mayoría a curanderos. Existe poca información relacionada a estas prácticas tradicionales en tales zonas endémicas. Este estudio tiene como objetivo describir los
conceptos, actitudes y prácticas de la medicina tradicional en relación al ántrax que
poseen los pobladores de este distrito y compararla con la medicina científica. El estudio se basó en trabajo de campo y la técnica fue entrevistas a profundidad sobre medicina tradicional. Las entrevistas fueron realizadas entre octubre de 1992 y septiembre de 1993 a 100 pobladores: 70 personas responsables de familia encuestados en su hogar y 30 pacientes. El 54% de los entrevistados fueron mujeres y 46% varones. Sólo se consideró a personas adultas con edades entre los 20 y 60 años. La elección de los encuestados fue mediante muestreo por oportunidad. Se aprovechó las jornadas de vacunación realizadas durante el año de investigación en cada hogar. Los pacientes captados fueron entrevistados en el Centro de Salud "Santiago de Chocorvos". Tres de los pobladores encuestados eran técnicos de dicho establecimiento de salud. El estudio fue realizado de manera individual. Los 48 entrevistados procedían de diversas comunidades M distrito de Santiago de Chocorvos: 22 a Santa Rosa, 22 a San Miguel y 8 a Putaca, con altitudes aproximadas de 2500, 3000, 3500 y 4000 metros sobre el nivel de¡ mar, respectivamente. No se utilizó traductor ni se realizó un estudio piloto previo. La entrevista consistió en una entrevista a basada en tres preguntas abiertas: - ¿Conoce usted esta enfermedad? (Identificación con fotos de lesiones cutáneas en diferentes estadios) (Figuras 1a,1b 1c). - ¿Cómo cree usted que se origina la enfermedad? - ¿Cuál debe ser el tratamiento para esta enfermedad? La totalidad de entrevistas fue realizada exclusivamente por el médico Jefe del Centro de Salud Santiago de Chocorvos. El estudio fue dirigido principalmente hacia la forma de presentación clínica cutánea del ántrax. La definición operacional del caso de ántrax fue lesión papular que evolucionaba a una úlcera indolora de fondo necrótico. Los diagnósticos fueron clínicos, pero en once pacientes con resultados compatibles con ántrax se realizaron estudios histopatológicos y en un paciente, un frotis de coloración de Gram, en el que se visualizó el Bacillus anthracis. Las biopsias fueron realizadas por el Departamento de Patología del Hospital Dos de Mayo y la identificación microbiológica por el Instituto Veterinario de Investigaciones Tropicales de Altura, perteneciente a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Adicionalmente a las entrevistas, se logró evaluar los efectos de la medicina científica pues, durante el período de estudio, se logró captar 35 pacientes con diagnóstico clínico de ántrax, quienes fueron tratados con penicilina V oral, 1 gramo por día, dividido en 250 mg cada 6 horas, por una semana. Se consiguió que el medicamento fuera donado a los pacientes a través de una institución humanitaria. A los pacientes se les realizó un seguimiento médico a la semana de haber recibido el tratamiento antibiótico para supervisar su cumplimiento. Se logró captar 10 pobladores que habían recibido tratamiento empírico para el ántrax anteriormente al estudio. Cinco de los pacientes que fueron diagnosticados con ántrax en el Centro de Salud durante el período de estudio no aceptaron inicialmente el tratamiento antibiótico y por razones culturales acudieron a los curanderos para su tratamiento. Esta captación de pacientes tratados por curanderos permitió una comparación de los efectos del tratamiento antibiótico para el ántrax con los obtenidos por la medicina tradicional. Paralelamente a la captación y evaluación de los encuestados se realizó la recolección y la identificación de las plantas medicinales utilizadas por los curanderos para el tratamiento tradicional del ántrax. La identificación de plantas medicinales estuvo a cargo del área de botánica de la Universidad Nacional Agraria la Molina. Resultados DIAGNÓSTICO El 96% conocía la enfermedad sólo con nombres populares: "waylacha” "grano de la peste". Carbunco fue mencionado sólo por cuatro encuestados. El nombre de ántrax era completamente desconocido incluso para el personal técnico de salud. Tabla 1. MECANISMO DE TRANSMISIÓN Un 68 % del total de encuestados (la mayoría de poblados de baja altitud), mencionaron que la enfermedad era producida por un gusano, un 27% de las personas pensaban que tenía un origen divino. Era una “marca del diablo". Un 5 % mencionó que era producida por manipular carne de animales infectados. Tabla 1. TRATAMIENTO El 94 % de encuestados referían que el tratamiento debía ser a base de quemaduras. 6 % mencionó que el tratamiento debía ser a base de antibióticos, éstos deberían ser empleados principalmente sólo cuando la lesión era grave. De los encuestados que aceptaban el tratamiento antibiótico, opinaban que sólo se deberían aplicar la vía parenteral en casos de extrema gravedad. Existía la frase popular: »”a ampolla choca con el cerro”. Tabla 1. MEDICINA TRADICIONAL La medicina tradicional para el ántrax en este poblado se basa principalmente en quemaduras, las cuales se realizan con la aplicación sobre la lesión cutánea de: ácidos, sal, nitrato de plata (conocido como “piedra infernal” o hierbas. El tratamiento era realizado generalmente por algún miembro de la familia del paciente, si no daba resultado el paciente consultaba a algún vecino con mayor experiencia o al técnico de salud quien también aplicaba métodos folklóricos, y en último caso acudían al médico. Generalmente esta terapia tenía éxito cuando era aplicada en estadio precoz. Cuando la lesión era más grande, y se visualizaba la escara negra característica, los empíricos extraían la escara y luego la cubrían con hierbas por una semana para posteriormente aplicar quemaduras. Un procedimiento que es muy similar al que utiliza un cirujano plástico con una úlcera necrótica sacra de decúbito: debrida el tejido necrótico esperando que crezca el tejido de granulación y luego aplica soluciones antisépticas. Los campesinos reemplazan las soluciones antisépticas con hierbas. la principal hierba empleada era el Marrubium vulgaris conocida con el nombre vulgar de shagaray. Cuando la lesión era grande el éxito era relativo y generalmente se veían obligados a acudir al Centro de salud.
Las consecuencias de este tratamiento tópico daban como resultado cicatrices deformantes y extensas en varias regiones corporales visibles, pues esta enfermedad se presenta en zonas expuestas. Cicatrices que causaban traumas psicológicos, así cuando los pacientes emigran a la capital por las múltiples cicatrices en las zonas expuestas eran confundidos en algunas ocasiones con delincuentes en el caso de los varones, y en el caso de las mujeres les creaba un marcado problema estético. Posterior a la quemadura los pacientes sentían pruritos y parestesias por años en la zona de la quemadura posiblemente por el daño al termina¡ nervioso.
MEDICINA CIENTÍFICA En cuanto a la aplicación de la medicina científica los 30 pacientes tratados durante el período de estudio permitieron confirmar lo exitoso de la terapia con penicilina. Los pacientes tratados con penicilina V oral, que fueron evaluados durante el período de estudio presentaron buena respuesta al tratamiento y la lesión cicatrizaba en un plazo de tres a cuatro semanas con regeneración total de la piel (Figuras 1c y 2). No hubo resistencia, ni reacciones adversas medicamentosas. Discusión de resultados DIAGNÓSTICO Hipócrates fue quien denominó a esta enfermedad con el nombre de ántrax, término latino que significa carbón, nombre que se basó en el aspecto negruzco similar al carbón que presenta la úlcera necrótica, el estadio tardío del ántrax 7. Sin embargo los campesinos de este poblado andino identifican la enfermedad con varios nombres: "waylacha" y "grano de la peste". Waytacha, que es el nombre más común, es una palabra quechua que significa flor mala. La palabra flor está en alusión al estadio precoz de la úlcera cutánea, pues los signos inflamatorios alrededor de la lesión cutánea simulan los pétalos de una rosa y el término malo está en relación a la transformación de esta lesión vesicular en una úlcera necrótica de gran tamaño. La asociación al término flor obviamente se debe a la familiaridad con este objeto por la labor del campo que realizan. Versiones orales de algunos profesores de infectología mencionan que muchos médicos peruanos en la ciudad asocian al ántrax generalmente con la úlcera necrótica, posiblemente basados en la definición hipocrática y, cuando los pacientes llegan en estadio precoz, a veces la enfermedad no es reconocida. Los campesinos al utilizar el nombre de flor mala enfatizan el diagnóstico temprano de la enfermedad y su posterior evolución, con lo que demuestran un gran conocimiento de esta patología (Figuras 1a y 1b).En otras partes de Latinoamérica los pobladores de zonas endémicas de ántrax también le atribuyen nombres populares, así en México, en la comunidad de Zacatecas esta zoonosis es conocida con el nombre de “piojo»8. La capacidad de reconocer los estadios iniciales del ántrax les ha permitido enfrentar la enfermedad puesto que estos campesinos basan su terapia en base a quemaduras, las cuales controlan la enfermedad sin mayores complicaciones cuando las lesiones son precoces y de pequeño tamaño. Pero cuando las lesiones son de mayor tamaño, el tratamiento empírico generalmente fracasa, o produce complicaciones. Esta capacidad diagnóstica empírica debería ser aprovechada pues los empíricos se encuentran en una posición única para la detección precoz de enfermedades emergentes y reemergentes9 y su conocimiento podría mejorar el sistema de vigilancia epidemiológica, que es una de los prioridades del programa contra el ántrax de la Organización Mundial de la Salud (OMS)10. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN En los diferentes niveles de altitud, el campesino muestra un concepto diferente de la enfermedad. Los poblados de más baja altitud demostraron mayor conocimiento científico de la enfermedad en cuanto a diagnóstico, mecanismos de transmisión y tratamiento, posiblemente por estar más cerca de¡ Centro de Salud y del contado con la costa. La mayor parte de los pacientes encuestados de los poblados de baja altitud mira la enfermedad en función de parámetros biológicos, piensa que es producida por un parásito que echa raíces y avanza progresivamente por lo que hay que extirparlo y luego quemarlo, de ahí el tratamiento a base de quemaduras. En los poblados de afta altitud, se cree que tiene un origen divino, un castigo de Dios. La enfermedad era vista como una sanción social, como ha sido descrito en otras sociedades tradicionales 11.TRATAMIENTO Las quemaduras y escisiones quirúrgicas que realizaban eran contraproducentes porque al romper la barrera tisular se posibilitaba la presencia de¡ cuadro septicémico (Figuras 3, 4 y 5). Esta terapia contrasta con el tratamiento de la medicina científica a base de penicilina, que resulta barato, inocuo y sin secuelas. El tratamiento con penicilina es especifico y se dirige hacia la bacteria y permite la regeneración de la piel conservando la integridad tisular a diferencia del tratamiento empírico a base de quemaduras que provoca una mutilación de la piel con el fin de acabar con la infección. Aunque en otras patologías, como la le¡shmaniasis, por lo costoso y complejo del tratamiento, se haya sugerido que este tratamiento a base de quemaduras pudiera ser útil 12,13, pero en el caso del ántrax no puede ser justificado. Este tipo de terapia a base de quemaduras para tratar esta enfermedad se ha descrito en otras partes de Latinoamérica comen México, donde emplean cigarrillos encendidos para realizar las quemaduras8. En relación a la planta empleada para el tratamiento tópico del ántrax: el Marrubium vulgaris, se menciona, desde la época romano, una posible aplicación de esta hierba en las úlceras cutáneas 14 . En la actualidad algunos estudios han demostrado que esta planta tiene alguna propiedad antibiótica contra ciertas bacterias: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia col¡, Staphylococus aureus, Klebsiella sp., Salmonela tiphy 15,16, pero no hay estudios que se hayan realizado contra el Bacillus anthrocis por lo que es controversia¡ si el éxito terapéutico en el tratamiento de las úlceras cutáneas se debía exclusivamente a las quemaduras o a cierta propiedad antibiótica contenida en las plantas utilizadas tópicamente.Los pobladores probablemente prefieren la medicina tradicional por varios razones: a. Económica. Es la razón principal, pese a que la penicilina es un antibiótico de bajo costo, para los campesinos de esta zona, el tratamiento representa un costo económico muy alto, lo que lleva a que el tratamiento folklórico sea más accesible económicamente. Los pacientes que recibieron tratamiento con antibióticos durante el estudio fueron captados principalmente por el atractivo de que el antibiótico era donado. b. Geográfica. Existe una gran lejanía entre los puestos sanitarios y las aldeas. la accidentada geografía dificulta la accesibilidad al Centro de Salud.
c. Deficiente infraestructura sanitaria. Muchos puestos sanitarios están cerrados y no hay una cobertura adecuada de las necesidades de salud, lo que obliga a que el campesino se vea obligado a acudir a su propia medicina. d. Baja capacitación del personal técnico de salud.- En estas zonas alejadas los puestos están a cargos de técnicos, quienes por su bajo nivel cultural también tienen la idea de que el tratamiento de elección debe ser a base de quemaduras, y contribuyen a perpetuar este tipo de tratamientos. Las prácticas de medicina tradicional que eran la
solución a corto plazo al problema de salud de este pueblo se convirtió a la larga en
parte de su problema, pues los pacientes al acudir a la medicina tradicional contribuían
al subregistro de la enfermedad. Aunque el estudio fue realizado sólo en Santiago de Chocorvos, versiones orales de los técnicos de salud de los distritos aledaños a éste: Capillas y Sangayaico, mencionaron que en dichas localidades donde también el ánthrax es endémico, la población poseían similares conocimientos populares en relación a esta enfermedad. El gran subregistro podría dar la apariencia errónea de considerar al ánthrax como "una enfermedad emergente" en dicho distrito6. Una confusión similar sucedió con la epidemia de Hantavirus en la tribu de indios navajos, en los Estados Unidos. Los norteamericanos consideraron inicialmente que esta epidemia era una enfermedad emergente, pero un posterior estudio antropológico reveló que las tradiciones médicas de los indios navajos la conocían e incluso mencionaban que los roedores eran los vectores y que deberían ser evitados, conocimiento que indicaba una antigua presencia de la enfermedad en esa tribu. Este episodio permitió objetivar que si se hubiera aprovechado el conocimiento de la medicina tradicional de los indios navajos se hubiera logrado algo más importante: evitar la epidemia17. De igual modo el gran conocimiento de¡ ántrax revelado por los pobladores del distrito de Santiago de Chocorvos nos enseña que la enfermedad probablemente sea endémica, y que debemos enfatizar el diagnóstico clínico en etapa precoz. En otras partes de Latinoamérica como Haití, esta zoonosis es también, desde hace décadas y hasta la actualidad un problema de salud pública18-20. En 1977, en una zona rural de Haití, Carrefour Sanori, donde no se registraban casos de esta zoonosis se presentó una epidemia de ántrax. En tal circunstancia, además de la atención por médicos, se utilizaron métodos folklóricos21. En Haití la práctica del vudú está muy enraizada probablemente debido a ello, similarmente a lo que sucedió con los pobladores que radican en zonas altas de Santiago de Chocorvos, la enfermedad fue atribuido por algunos pobladores a causas sobrenaturales. Pese a esta semejanza en cuanto a la interpretación del origen de la enfermedad hubo respuestas diferentes de la población en relación al tratamiento y la prevención del ánthrax en comparación a las descritas; en el presente estudio. Diferencias que se explican principalmente debido a que Santiago de Chocorvos presenta, de manera endémica, casos de ántrax y en Carrefour Sanori era la primera vez que los pobladores se enfrentaban a la enfermedad, esto explica que en el poblado haitiano la enfermedad -no fuera conocida con nombres populares, y aquellos que acudieron al curandero lo hicieron simultáneamente a la atención por los médicos, a diferencia de la atención secuencial descrita en Santiago de Chocorvos (primero al curandero y luego en caso de fracaso, al médico). La atención concurrente por curanderos y médicos, se debe al temor ante la nueva enfermedad, que motivó que la población de ésta comunidad haitiana usara cualquier medio para controlar a la enfermedad al más breve plazo y ha sido descrito también en otras epidemias22. Otra de las conductas desesperadas de la población que se observó en Carrefour Sanori durante la epidemia de ánthrax fue el incremento de la demanda por las vacunaciones infantiles regulares (contra la polio, difteria y tétanos), en la errónea creencia de los padres que éstas también protegerían a los niños contra la zoonosis. Por otro lado, aunque en la epidemia de ánthrax haitiana la población acudió a curanderos, éstos ufilizaron antibióticos, y no existió un sistema elaborado de tratamiento basado en quemaduras a diferencia de lo ocurrido en Santiago de Chocorvos o Zacatecas8. La comparación de ambos estudios de ántrax, el realizado en Santiago de Chocorvos y el de Carrefour Sanori, demuestra una antigua hipótesis antropológica: la adaptación de una población a una enfermedad es más efectiva cuando ésta permanece largo tiempo con la población. MEDICINA CIENTÍFICA Aunque el tratamiento con penicilina fue exitoso en los pacientes tratados, mostró algunas dificultades de aplicación. El tratamiento clásico de elección en humanos es la Penicilina G por Vio parenteral 24 pero la gran distancia geográfica de aldeas a los establecimientos de salud hizo difícil que el paciente acuda varias veces al Centro de Salud para la aplicación de los inyectables. Por otro lado existe la convicción entre los pobladores de que no se debe aplicar inyectables en la altura por temor, existiendo la siguiente creencia: "la veta, una enfermedad que se produce por inhalación de las emanaciones de los cerros y la ampolla al chocar con la veta produce muerte en el paciente”. Así la ausencia del personal de salud, la inaccesibilidad geográfica, y las creencias culturales de los campesinos que rechazan la vía parenteral, hacen que en este poblado andino un esquema como el que recomienda la literatura sea difícil de realizar en la práctica. El tratamiento con Penicilina oral tiene buenos resultados y es suficiente para las formas leves, localizadas a la piel, que son la mayoría. Se recomienda por las razones expuestas que este esquema a base de penicilina oral sea el de elección en la zonas rurales, y en los pacientes con ántrax cutáneo.Todos reconocemos los aportes de la medicina tradicional a la medicina moderna. Sin embargo, es necesario conocer las limitaciones de este tipo de medicina tradicional. Su naturaleza popular no significa que sea el mejor sistema de atención sanitaria en todos sus aspectos. De los inconvenientes y efectos secundarios de la medicina tradicional apenas queda constancia porque en ese sistema no se lleva registro alguno25. Es necesario lograr que la población sea educada y se le enseñe a no realizar prácticas nocivas. Paradójicamente esta práctica tradicional era la terapia aceptada por la medicina científica hasta inicios del siglo XX. Las primeras ediciones de tratados clásicos de Medicina Interna puntualizan que el tratamiento debe ser con soluciones cáusticas como el ácido carbólico puro aplicado sobre la superficie de la piel21. Esta comparación temporal, nos revela que en la actualidad aún existen zonas en el mundo que, por razones socio-económicas aún viven en la era pre-antibiótica, manteniéndose la dificultad que existe, algunas veces, en establecer la diferencia entre la medicina científica y la folklórico.
Este estudio confirma además el éxito de la medicina científica en el tratamiento del ántrax cutáneo. Sin embargo, hasta la actualidad ésta no ha tenido éxito en el tratamiento del ántrax pulmonar, la terapia antibiótica aún en dosis heroicas no es efectiva 27,28. Sería útil desarrollar investigaciones con el objetivo de buscar si la medicina tradicional ha desarrollado algún método para tratar esta forma clínica (Tabla 2).Conclusiones Es necesario educar a la población sobre la enfermedad y asimilar a los empíricos al sistema de salud a fin de que actúen como parte del sistema de vigilancia epidemiológica. Simultáneamente los médicos debemos conocer los conceptos de la población acerca de la enfermedad a fin de que los acciones del programa de control del ántrax en estas zonas endémicas se desarrollen rápidamente y no fracasen como ha sucedido con otras comunidades aisladas donde se ha pretendido imponer programas de salud oficiales. Finalmente, la deficiente infraestructura sanitaria, el bajo grado de instrucción de este pueblo permitirá que en el futuro probablemente este tipo de prácticas de medicina tradicional continúen reemplazando a la medicina científica.Bibliografía Médico asistente departemento medicinal
del hospital EsSalud Alberto Sabogal
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