MEFLOQUINA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIASIS EN UN AREA ENDÉMICA DE LEISHMANIA BRAZILIENSIS

ViCTOR LAGUNA-TORRES, CARLOS AC SILVIA ALUIZI0 PRATA, DALMO CORREIA, EDGAR CARVALHO, ALBINO V. MAGALHAES, VANIZE DE OLIVEIRA MACEDO

RESUMEN

El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de la mefloquina en una región endémica de leismaniasis cutánea por Leishmania (Viannia) braziliensis, considerando que esto droga, de administración oral, eficaz en el tratamento de la malaria, con vida media prolongada y efectos colaterales poco frecuentes podría ser menos tóxica y de administración más fácil al ser comparado con los antimoniales pentavalentes. En Corte de Pedra, poblado ubicado en el litoral sur del Estado de Bahía en Brasil, se administró tratamiento aleatoriamente a diez pacientes portadores de lesiones leishmaniásicas. Ellos fueron subdivididos en dos grupos. El primer grupo recibió mefloquina por vía oral a la dosis de 250 mg/dia, durante seis días. Luego de un intervalo de tres semanas se repitió el mismo esquema. El segundo grupo recibió antimoniato de meglumina (Glucantime) diariamente, porvía endovenosa, en la dosis de 20 rng/kg por 20 días. En el grupo tratado con mefloquina solo en un paciente la lesión cicatrizó inclusive después del segundo ciclo. En este grupo, un paciente con cuatro lesiones presentó una nueva lesión durante el primer ciclo de tratamiento. La evolución de los otros tres fue lenta y luego de nueve semanas ninguno de ellos había presentado cicatrización de la lesión en tanto que permanecía con gran infiltración y signos evidentes de actividad. El otro grupo, tratado con Glucantime, presentó evidente mejoria en el mismo período de tiempo.

Palabras Clave: Mefloquina, Leishmaniasis tegumentar. Glucantime,

ABSTRACT
The aim of the study was to evaluate the mefloquine efficacy in the treatment of skin leishmaniasis to patients infected by Leishmania (Viannia) braziliensis at an endemic region. Mefloquine is an oral drug known, as an effective drug as port of thetreatment of malaria that has infrequent adverse reactions and it has less toxicity than the pentavalents antimonials. At the Centro de Saúde Corte de Pedra in south litoral of Bohia state, 10 patients with leismaniasic lesions were treated in two randomized groups. The first group were treated by oral mefloquine 250 mg per doy in a single dose for six doys and repeated three weeks later. The second group received meglumine antimoniate (Glucantime,) 20mg/kg claily intravenous for 20 days. Only one patient in the group trecited with Mefloquine showed evidence of clinical success. During the treatment one patient with four lesions developed a new lesion. The other three patientswith clinic leismaniasis did nol showevidence of clinical success ofter nine weeks of trealment. The group treated with Glucantime, showed evident clinical improvement of the skin lesions. One of the patientswith six breast lesions was completely cured. One patient refused the treatmentand another one was not evaluated the last week. Conclusion: There was no evidence of clinical improvement among the patients treated with Mefloquine for skin leishmaniosis.

Key words: Mefloquine. Tegumentary leishmaniasis. Meglumine antimoniote

INTRODUCCION
Los antimoniales pentavalentes son las drogas de elección para el tratamiento de la leishmaniosis y son eficaces hasta en el 80% de los pacientes. Sin embargo, ellos presentan problemas como la toxicidad, la necesidad de administración porenteral y la dificultad para establecer las cantidades variables de antimonio que se encuentrcin en la solución utilizada

La mefloquina es una droga de administración oral, con probado eficcicia en la malaria y con una vida media prolongada y efectos colaterales diversos poco frecuentes. En 1995 Gómez y col, en Ecuador, mostraron una serie de 16 pacientes con leishmaniasis cutáneci tratados con mefloquina y que tuvieron 100% de cura antes de las seis semanas. Este hecho despertó gran interés por la posibilidad de una alternativa teropéutica eficaz para la leishmaniasis que puede administrarse por vía oral.

El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficac¡a de la mefloquina comparada con el antimoniato de meglumina en una región endémica de leishmaniasis cutáneo causado por Leishmania (viannio) braziliensis. En esta área, ya fueron realizadas numerosas investigaciones relacionadas a leishmaniasis y en ella han sido descritas dos especies de leishmania, la L. braziliensis, responsable de más del 95% de los casos y la L. amazonensis de presentación raral11.

METODOLOGÍA
El estudio fue realizado en el Centro de Salud de Corte de Pedra (CSCP), Tancredo Neves, localizado en el litoral sur del Estado de Bahía (Brasil), entre enero y abril de 1996.

Fueron tratados, aleatoriamente, 10 pacientes portadores de lesiones leishmaniásicas, subdivididos en dos grupos. El primer grupo recibió mefloquina por vía oral, en la dosis de 250 mg/día, durante seis días, repitiéndose el mismo esquema después de un intervalo de tres semanas. El segundo grupo recibió antimoniato de meglumina (Glucantime) diariamente, por vía endovenosa, en la dosis de 20 mg/kg por 20 días.

Los criterios de inclusión fueron: edad entre 12 y 45 anos, residencia en el área endémica, úlcera clínicomente compatible con leishmaniasis y, por lo menos, uno de los siguientes exámenes diagnósticos positivos: 
- Intradermorreacción de Montenegro (IDRM) 
- Serología IFI > 1:32
- Extendido en lámina

HISTOPATOLOGÍA

Cultivo
El antigeno para la intradermorreacción de Montenegro fue proporcionado por el laboratorio de Inmunología del Hospital Prof. Edgar Santos de la Universidad Federal de la Bahia (UFBA).

A todos los pacientes se les tomó muestra de frotis en lámina y fueron coloreadas con Giemsa por 30 minutos. En ambos grupos hubo un paciente con más de tres lesiones. En el grupo de mefloquina un paciente varón presentó cuatro lesiones y en el grupo de Glucantimeo una mujer tenía seis lesiones.

Igualmente, se obtuvo biopsia de la lesión en todos los pacientes de ambos grupos y la muestra fue evalucida en el laboratorio de patología de la Universidad de Brasil (UNB).

Para el cultivo, una muestra obtenida de la lesión del paciente fue triturada con suero fisiológico e inoculada en el miembro inferior de hámsters adultos nacidos y criados en el bioterio para investigación del Centro de Salud de Corte de Piedra. Los hámsters que luego de la inoculación presentaron lesión compatible con leishmaniosis fueron sacrificados obteniéndose muestra para cultivo la cual fue procesado en la Universidad Federal de la Bahia (UFBA).

En este trabajo se definió cura clínica a la presencia de reepitelización sin signos inflamatorios como edema, descamación o eritema en la novena semana después del inicio de tratamiento.

Los pacientes en tratamiento con antimoniato de meglumina recibieron la primera dosis en el Centro de Salud de Corte de Piedra; posteriormente la administración se efectuó en su propio domicilio luego de comprobar la existencia de un agente de salud entrenado en la aplicación endovenosa del medicamento. En caso necesario el medicamento fue administrado en el Centro de Salud durante todo el ciclo.

Los pacientes del grupo de mefloquina recibieron la primera y quinta dosis en el CSCP y recibieron las pastillas para ser ingeridas diariamente en los otros días de tratamiento. El seguimiento de los pacientes se realizó semanalmente durante cinco semanas. En cada evaluación se consideraba el tamaño e infiltración de la lesión, la aparición de nuevas lesiones y los efectos colaterales de cada uno de los grupos en tratamiento.

En lo quinta semana después de iniciado el tratamiento, los pacientes fueron evaluados por un segundo observador de la Universidad Federal de la Bohia (UFBA). En la novena semana de iniciado el tratamiento nuestro equipo reevaluó a los pacientes.

Los pacientes del grupo de mefloquina que no curaban fueron inmedicitamente tratados con antimoniato de meglumina según el esquema definido anteriormente.

RESULTADOS

Respecto al grupo de pacientes tratados con mefloquina, sólo un paciente del grupo presentó cicatrización después del segundo ciclo de mefloquina. Uno de ellos, con cuatro lesiones, presentó nueva lesión durante el primer ciclo de tratamiento. La evolución de los otros tres fue lenta, al cabo de nueve semanas las úlceras no cerraron en ninguno de los casos, persistiendo con infiltración y signos evidentes de actividad.

Por otro lado, el grupo tratado con antimoniato de meglumina, presentó evidente mejoría, incluyendo una de los pacientes que tenia seis lesiones que compromefían incluso las marnas (Figura 1). En tres de estos pacientes la úlcera cerró después de nueve semanas de tratamiento y se cumplieron los criterios señalados como cura utilizados en este estudio. Uno de los pacientes de este grupo solamente retornó a la evaluación en la primera semana por lo que se le consideró como abandono, mientras que otro del mismo grupo no se acercó a la evaluación en la última semana (Tabla 2).

Entre los efectos colaterales que se presentaron durante el tratamiento, se debe mencionar que dos de los pacientes del grupo tratado con mefloquina presentaron mareos durante el primer ciclo de tratamiento.

Entre los pacientes tratados con cintimonicito de meglumina, una de las pacientes refirió dolor intenso por flebitis, durante la aplicación del fármaco endovenoso, sin embargo culminó el tratamiento indicado.

En la Tabla 1 se presentaron algunas de las características clinicas y laboratoriales de los pacientes tratados con ambos fármacos. Después de nueve semanas de evaluación los pacientes que recibieron mefloquina fueron tratados con antimonicito de meglumina debido a la evidente falla en el tratamiento.

DISCUSION

El desarrollo de drogas leishmanicidas de baja toxicidad y que sean de administración oral seria de grandes avances para el tratamiento deesta enfermedad, toda vez que desplazaria a los antimoniales, actualmente considerados como droga de elección.
La mefloquina cumple con dos condiciones, es administrado por víja oral y tiene baja toxicidad. En este estudio comparativo no se consiguió el gran suceso relatado por Gómez y col.' que afirmó haber obtenido cura en el 100% de sus casos.

La mefloquina tiene un tiempo de vida media de 21 días, determinante para el seguimiento del grupo en observación. Después de tres semanas de administrada sus efectos ya podrían ser evaluados, razón por la que se realizó el seguimiento por nueve semanas. Sin embargo, sólo se obtuvo cura clinica en uno de los pacientes del grupo tratado con mefloquina, que puede ser interpretado, inclusive, como cura espontánea, la que está bien documentada en la leishmaniasis tegumentaria americana.

Varios estudios han intentado encontrar alternativos terapéuticas para la leishmania. El gran suceso relatado por el grupo de Gómez podría ser explicado por haber tratado a pacientes con otra cepa diferente de leishmania como la Leishmania (Viannia) panamensisque reconocidamente responde mejor al tratamiento.

Tratamientos inadecuados condicionan mayor riesgo de desarrollar lesiones mucosas lo que podría haber ocurrido si se insistia, durante este estudio, en el tratamiento con mefloquina. Fue preciso proceder al tratamiento de estos pacientes con antimoniato de meglumina.

Finalmente, los antimoniales que tienen reconocida eficacia solamente podrian ser sustituidos por una droga que presente un porcentaje de cura superior o por lo menos igual al que ellos tienen.

La evidente falla en el tratamiento con mefloquina en números absolutos al compararla con antimoniato de meglumina, no permitió que incrementáramos nuestra muestra. El reducido número de la muestra no permite hacer evaluaciones estacristicamente significativas.

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