PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DEL LOXOSCELISMO EN EL PERÚ

Sanabria Hernán¹, Zavaleta Alfonso²

Introducción.-

Se reconoce al loxoscelismo como un emponzoñamiento accidental secundario a la mordedura por araña del género Loxosceles. Este aracnidismo necrótico es producido en el Perú por las especies L. laeta (Figura 1) y L. Rufipes [1,2,3], sin embargo, en otras latitudes pueden estar involucradas otras especies y géneros [4,5]. En 1996, el Center for Disease Control and Prevention-CDC-de los Estados Unidos de Norteamérica, ha dado mayor significación a los casos de aracnidismo como problema de salud pública [1]. En el Perú el loxocelismo ya fue considerado en 1983 como un problema de salud pública por Zavaleta y col [6]. En ambos países no es obligatorio el reporte de casos, de modo que la magnitud real del loxoscelismo se desconoce, particularmente en el Perú. Esta falta de obligatoriedad de la notificación de estos accidentes y el escaso número de investigaciones epidemiológicas en el país, contribuyen a que se desconozca indicadores epidemiológicos básicos.

En el accidente loxoscélico y otros producidos por arañas, se precisa de la inoculación del veneno a través de los quelíceros -dos pares de piezas bucales del arácnido situados por delante de la mandíbula- para que se inicie una cadena de eventos que en algunas ocasiones puede terminar en la muerte del sujeto mordido. Cada quelícero consta a su vez de un pedúnculo alargado y cónico en cuyo extremo se conecta a un diente afilado y curvo que es finalmente el aparato inoculador [7].

Según la disposición de los quelíceros, las arañas se clasifican en subórdenes. En el suborden Orthognata los quelíceros emergen verticalmente por debajo del extremo anterior del cefalotórax en tanto que en el Labidognatha, los quelíceros se encuentran en posición vertical; de suyo la posición de los quelíceros es importante para la mordedura,

En general las del suborden Orthognata carecen de peligro porque su veneno es inofensivo para el hombre. Como ejemplo tenemos a las arañas terrestres (Mygalidas), muchas veces temidas por su gran tamaño y a las conocidas como arañas "pollito", "tarántula" o "peludas". Por el contrario, las arañas del suborden Labidognatha sí son capaces de producir enfermedad, es decir, cuadros de intoxicación humana. Las familias y géneros más importantes en salud pública se indican a continuación:

Estas arañas poseen glándulas especializadas en secretar sustancias principalmente proteicas. En general, las arañas no son parásitas sino mas bien, animales depredatorios; los casos en que el hombre es comprometido accidentalmente son de importancia médica y de salud pública. En el Perú podemos encontrar hasta 3 géneros de éstas arañas peligrosas para el hombre, pero particularmente Latrodectus y Loxosceles; el género Lycosa fue encontrado hace algunos años en ciertas áreas de Arequipa [8]. A continuación se revisan algunos aspectos epidemiológicos de relevancia, así como sugerencias para la prevención y control de este accidente.

El Agente.-

Muchas de las características conocidas en la actualidad relativas a las arañas que causan el loxoscelismo fueron estudiadas por eminentes parasitólogos chilenos [9]; así, ahora sabemos que éstas arañas son de pequeña dimensión, de aproximadamente 0.75 a 1.5 cm de longitud, de color pardo café y cuyo cefalotórax muestra una mancha de forma que recuerda a un violín invertido, esto último hace que en algunos lugares se las conozca como "arañas violín", mientras que en otros lugares es conocida como "araña casera" (Figura 1 ). Estas arañas no son agresivas y sólo muerden si se las molesta. La mayoría de las arañas viven de manera solitaria y se alimentan principalmente de insectos. Estos animales depredatorios como ya mencionáramos, capturan a sus víctimas con el auxilio de las redes que producen; finalmente sus víctimas son inmovilizadas por el veneno inyectado y les sirven de alimento. Estas arañas, desempeñan pues un rol importante en el equilibrio ecológico.

Fig. 1: Araña casera, Loxosceles laeta, vista dorsal.

De modo general se ha descrito alrededor de una decena de especies de Loxosceles sobre un total de aproximadamente 70 como causantes de loxoscelismo. Entre estas especies tenemos la L. Laeta, L. rufipes, L. reclusa, L. gaucho, L. rufescens, L. unicolor, L. spadicea, L. arizónica entre otras. Desde el punto de vista toxicológico la L. laeta y L. rufipes son las especies responsables del emponzoñamiento en el hombre peruano. Los efectos de su veneno han sido estudiados en nuestro medio por varios investigadores [10,11,12].

En otras latitudes como en Estados Unidos de Norteamérica son otras las especies de Loxosceles comprometidas; por ejemplo, L. reclusa continua siendo el arácnido que causa el mayor número de accidentes [13]. A las Loxosceles se las encuentra fundamentalmente en la costa y algunas zonas de la sierra del país. En otras zonas costeras, particularmente en la del pacífico noroccidental, se ha señalado a Tegenasia agrestis como causante de aracnidismo necrótico [5]. El veneno de las Loxosceles es tan poderoso que puede matar a la persona mordida. Hay quienes consideran a estas arañas como uno de los animales más peligrosos de la tierra si se tiene en cuenta la cantidad del veneno que inocula para su tamaño (aproximadamente 0.5 a 1µL). En nuestro medio, no se ha encontrado diferencias en la actividad tóxica del veneno de las arañas de la especie de L. laeta encontradas en diversas localidades de los valles de los ríos Chillón y Rímac respectivamente [14].

El hombre, el huesped.-

No se ha encontrado predominio de alguno de los sexos. En cuanto a la edad, el accidente se puede presentar a cualquier edad, sin embargo, el mayor número de casos hospitalarios se ha observado en la tercera y cuarta década de la vida conforme encontráramos en el estudio realizado en el Hospital Cayetano Heredia de Lima; este estudio no incluyó población pediátrica, siendo la edad promedio de 33 años en un rango entre 10 y 70 años [15]; en otro estudio realizado en el Hospital Regional Docente de Ica, que sí incluyó las salas de pediatría, se encontró un 25% de casos menores de 10 años [16].

Respecto a ocupación de las personas que fueron afectados por el loxoscelismo en las áreas rurales, el mayor número se observó en agricultores, lo cual es concordante. Sin embargo el mayor número de agricultores es superado por la suma de estudiantes y amas de casa. En la ciudad, los casos fueron mayoritariamente amas de casa y estudiantes como se reportó en la ciudad de Ica [16]. En Trujillo el 60% de los casos fueron escolares [17]. Estas observaciones justificarían intervenciones en educación para la salud en escolares.

La mayor gravedad de la persona mordida se debe a el desconocimiento de los signos y síntomas iniciales del accidente, esto condiciona la llegada tardía de las personas mordidas a los diversos centros de atención hospitalaria. Así, menos del 50% acude a la primera consulta antes de las 24 horas de producida la mordedura de la araña [15,18,10]. En el caso de niños, atendidos en dos hospitales Nacionales de cuarto nivel de la ciudad de Lima (Instituto Nacional del Niño y Hospital Nacional Cayetano Heredia), sólo el 38% de ellos o sus familiares observó la araña [19]. De otro lado, un cuadro cutáneo inicial que aparentemente no significa problema médico alguno, puede finalmente llegar a ser un problema de vida o muerte por compromiso renal, debido a que menos del 50% de los pacientes acuden a la primera consulta antes de las 24 horas [20], tiempo en que el paciente afín puede beneficiarse del suero antiloxoscélico producido por el Instituto Nacional de Salud. En las demás circunstancias la llegada al centro de atención es tardía y en otras circunstancias el suero no está a disposición.

La persona mordida puede presentar fundamental mente 2 tipos de síndromes, el cutáneo (Figura 2 y 3) y el sistémico, también denominado cutáneo viscero-hemolítico (Tabla 1).

Fig. 2: Loxoscelismo cutáneo. Se observan flictenas hemorrágicas y equimosis. (Foto cortesía, Dr. C. Maguiña).

Los síntomas y signos cutáneos tienden a aparecer durante las primeras 24 horas. Los signos más frecuentes que están presentes antes de las 48 horas son: edema (95%), eritema (93.2%), dolor (77.5%) y flictenas (41.6%); las manifestaciones generales observadas son fiebre (61.8%), hematuria (40.4%), malestar general (35.9%) ictercia (33.7%), náuseas y vómitos (25.8%) y compromiso de conciencia (19.1%). El cuadro puede llevar a la muerte.

Fig. 3: Loxoscelismo cutáneo. Se observan flictenas con contenido seroso y hemorrágico sobre una placa equimótica con bordes entomatosos. (Foto cortesía, Dr. C. Maguiña).

Con relación a la mortalidad de los sujetos mordidos, Kemper [21] encontró en mayores de 13 años que el 18% de los casos de loxoscelismo con insuficiencia renal, falleció; en este estudio también se encontró una letalidad del 50% en menores de 13 años. Así, la impresión que tenía Izu [22] hace casi 50 años de que los niños parecen tener mayor riesgo de muerte que los adultos, continúa siendo válida; Gonzáles [21] corroboró una mayor letalidad en niños. En algunas circunstancias el aracnidismo necrótico puede dejar secuelas cicatriciales en aproximadamente un 10% de los pacientes (Figura 2 y 3). La mortalidad es variable en las diferentes casuísticas [4]. El manejo de este accidente a pesar de todos los adelantos de la ciencia médica, y fluctúa entre 4% y 50% dependiendo de la edad del paciente, y la ocurrencia de insuficiencia renal aguda oligúrica El manejo terapéutico sigue siendo controversial.

En Perú se ha observado buena respuesta con el uso de dapsona en el manejo terapéutico del loxoscelismo cutáneo [24,25], sin embargo, es preciso señalar también que en otras latitudes se prefiere el tratamiento conservador sin la utilización de fármacos [25,26].

Ambiente y Accidente.-

El accidente está relacionado a proceso de urbanogénesis. Para nadie es extraño reconocer la existencia de una gran concentración de personas en las viviendas de los grandes centros urbanos de la costa del Perú.

Un estudio realizado en Trujillo [17] que tomó en cuenta los casos atendidos en el Hospital Regional Docente, reveló que un 74% de ellos procedían del casco urbano y el resto lo hacía del área rural.

Estas arañas del género Loxosceles habitan fundamentalmente las casas; por esta razón se le denominan también "arañas caseras". Viven de modo solitario como la mayoría de arañas. Habitan en algunos lugares de las viviendas, donde se ocultan y tejen telas irregulares. Sus lugares predilectos son los rincones de las habitaciones, guardarropas, detrás de armarios, vitrinas, aparadores y por debajo de otros muebles y enseres que suelen movilizarse con relativa frecuencia.

También se las encuentra en altillos, desvanes así como en áreas de oscuridad como tras los cuadros de pared. Desde cualquiera de tales sitios salen o caen y aparecen en las ropas colgadas en la pared, sillas o en la cama junto a la pared.

Una característica epidemiológica se refiere a la variación estacional. Se ha encontrado en trabajos nacionales y extranjeros que la mayor incidencia de casos se produce en verano y la menor en invierno. Se ha sugerido además que la estación calurosa influye en la biología de la araña y que la toxicidad del veneno aumenta.

Estudios realizados en Lima y Arequipa han demostrado que la mayoría de accidentes ocurren entre los meses de diciembre y mayo. En el estudio de Mangiante en niños, el mayor número de mordeduras se produjo en el mes de marzo. La mordedura de araña en humanos produce un envenenamiento o emponzoñamiento de modo accidental, en la mayoría de casos la mordedura pasa desapercibida en un primer momento. Suele observarse que la persona mordida lo relaciona con la picadura de algún insecto u otra causa no conocida. Así, el momento de la mordedura puede pasar desapercibido. Sin embargo, en la mayoría de casos el hombre es fiel testigo de su propio accidente.

En los adultos, aproximadamente entre 50 y 60% de los pacientes ve la araña; en niños sólo el 38% de las personas mordidas o sus familiares observan la araña [19]. De hecho, es mejor que la araña sea capturada viva o muerta para facilitar el diagnóstico clínico y su identificación taxonómica correspondiente, lo que será relevante para iniciar oportunamente el manejo terapéutico.

Prevención y Control.-

Este aspecto es de suma relevancia toda vez que este envenenamiento ha sido considerado como un problema de salud pública en el país [6]. En primer lugar, presentaremos pautas para prevenir el accidente. En este sentido, periódicamente se debe efectuar una limpieza cuidadosa de las habitaciones, en forma particular de los lugares donde habita la araña casera como por ejemplo en rincones oscuros, interior de closets, divanes y detrás de cuadros en las paredes de las habitaciones. Hay que tener especial cuidado de no aproximar ni unir las camas o sillas con ropa a las paredes. En general, mantener los muebles y enseres alejados de la pared, evitando colgar vestidos en dichas paredes; sacudir las ropas de cama antes y después de acostarnos de manera muy especial la de la cama de los niños; sacudir los vestidos antes de usarlos.

Cuando se hace la limpieza, se debe evitar la introducción de las manos detrás de cuadros ó debajo de muebles sin haber mirado y descartado previamente la presencia de las arañas. Se debe evitar el uso de percheros o clavos colocados en la pared para colgar la ropa.

Estas consideraciones son parte de una buena educación en salud, muchas veces contrarias al conocimiento popular (v.g. uso de insecticidas). A la luz de los aportes de connotados expertos y las conclusiones de eventos académicos y científicos sobre el tema [17,28,29] se puede recomendar la adopción de las siguientes medidas de control y prevención en el loxoscelismo:

• Implementación de campañas educativas de tipo preventivo sobre el problema, dirigidos a los grupos poblacionales en riesgo; por ejemplo, es importante que la gente conozca los peligros de la convivencia del hombre con estos arácnidos.

• Realización de campañas educativas en el ámbito profesional (médicos, enfermeras, paramédicos etc.) para su propia formación así como para servir de elementos reproductores de las medidas educativas; por ejemplo, es importante que estos profesionales reconozcan y exijan traer la araña viva o muerta para facilitar el diagnóstico en casos de picaduras.

• Realización de investigaciones dirigidas hacia la búsqueda de medios simples y de bajo costo para el control de la población de Loxosceles en las zonas de mayor prevalencia. Por ejemplo, como hacer para disminuir el crecimiento poblacional en las épocas calurosas.

• Ejecución de investigaciones epidemiológicas para determinar el grado de infestación de las viviendas con las Loxosceles; esto permitirá conocer la extensión del agente y su consiguiente riesgo para la población. En estos casos también se debería considerar a las áreas rurales.

• Realización de estudios epidemiológicos que identifiquen otros tipos de arañas como agentes de araneismo necrótico en el Perú. Esta actividad nos parece de suma relevancia ya que pudiera llevarnos a considerar otros géneros diferentes de las Loxosceles como agentes causantes del aracneismo necrótico en el país.

• Ejecución de Investigaciones sobre la seguridad y eficacia de anticuerpos antiveneno en personas con loxoscelismo, dadas las controversias reconocidas ya desde la década pasada por Zavaleta [30].

Antes de terminar recordemos que hasta 1986 [31] dimos cuenta de poco más de 300 casos de loxoscelismo reportados en el ámbito nacional. Ahora damos a conocer 144 casos más de este accidente reportados en los últimos años; de este total, 89 corresponden al estudio de Mangiante [19] en niños y 55 a los estudios de Maguiña y colaboradores [24,25] en adultos; los casos correspondieron en casi la totalidad de la población hospitalizada. Es probable que los casos sean muchos más; en este sentido se reítera la necesidad de tener un centro de control de envenenamientos como sucede en los Estados Unidos de Norteamérica [13].

Por todo lo expuesto, es preciso llamar la atención a las autoridades responsables para que se cree una estructura o un programa encargado del manejo integral de este emponzoñamiento; cabe mencionar que aproximadamente 10 años atrás hicimos ya un llamado similar [31]. Desde el punto de vista clínico y terapéutico el manejo no ha tenido mayor variación con respecto a lo señalado a inicios de la década [32].

En cuanto a la prevención primaria, la educación para la salud tiene contenidos claros y sólo requiere contar con las mejores estrategias para llegar a la población. Al respecto, es satisfactorio mencionar que el tema del loxoscelismo ha sido abordado en medios de comunicación masiva peruanos contando como editor a la Organización Panamericana de la Salud [33]. Desde el punto de vista epidemiológico, es menester que las autoridades en salud dicten normas dirigidas a la obligatoriedad de la notificación para tener un verdadero conocimiento del problema del loxoscelismo en el Perú.


AGRADECIMIENTO:

Este trabajo se desarrolló en el marco del Convenio para Investigación Científica y docencia suscrito por el Instituto Nacional de Salud y la Universidad Peruana Cayetano Heredia.


Bibliografía

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1. Médico Cirujano. Centro Nacional de Control de Calidad, Instituto Nacional de Salud; Profesor Asociado del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina Humana de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
2. Médico Cirujano. Dr. Farmacología. Director General del Centro Nacional de Control de Calidad Instituto Nacional de Salud; Profesor Principal del Departamento de Ciencias Fisiológicas, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia, A.P 4314, Lima 100 - Perú.

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