BRUCELLOSIS
Carrillo P. Carlos1,2, Gotuzzo
Eduardo3
La Brucelosis humana es una enfermedad Zoonótica que se presenta en Latinoamérica, en
los países del mediterráneo (España, Italia, Grecia) y de Arabia (Iraq, Kuwait). De
acuerdo a la información de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los
Estados Unidos (CDC, USA), el número de casos disminuyó de 6 147 en 1947 a 104 en 1991
por la erradicación moderna de la Brucelosis bovina, fundamentalmente mediante la
pasteurización de la leche y productos lácteos.
La mayoría de los casos de Brucelosis humana en Estados Unidos de Norteamérica están
vinculados a la exposición ocupacional a Brucella abortus. Los afectados son
principalmente hombres y ocasionalmente personal de laboratorio y técnicos. Sin embargo
en Texas y Florida la ingestión de productos lácteos no pasteurizados constituye el
mecanismo común siendo el patógeno responsable la Brucella melitensis, que ataca en
igual proporción a hombres y mujeres y algunas veces a niños. La Brucella melitensis
produce los cuadros clínicos más severos y puede originarla forma crónica. La
incidencia de ataque es alta, especialmente en los brotes familiares, con raras formas
subclínicas. La Brucella abortus produce una infección moderada con baja
incidencia de ataque (menor al 10 por ciento) y más formas subclínicas.
Manifestaciones clínicas.-
La Brucelosis es una de las enfermedades con mayores características proteiformes porque
puede comprometer cualquier sistema orgánico. Preferimos dividirlas en tres variedades
clínicas.
BRUCELOSIS AGUDA
Generalmente acompañada por fiebre alta, principalmente vespertina, con malestar general,
dolor de cabeza, sudoración, artralgias, y dolores musculares. En la mayoría de los
casos se refiere estreñimiento, dolor de espalda, y pérdida de peso (puede llegar a 20
libras en dos meses). Generalmente, se detecta hepatitis granulomatosa, desórdenes
hematológicos y compromiso articular (especialmente artritis periférica y sacroiléitis)
En esta forma de enfermedad cualquiera de las pruebas de aglutinación rutinaria ofrece un
diagnóstico apropiado (IF, o Inmunofluorescencia, ELISA o Enzima inmunoensayo, CIE o
counter inmunoelectroforésis; y la prueba de Rosa de Bengala) con alta especificidad y
sensibilidad.
Raras veces la Francisella tularensis y la Yersinia enterocolítica
pueden originar falsos positivos. Durante la epidemia del Cólera en América Latina, se
ha demostrado reacción cruzada entre Vibrio cholerae y Brucella en
forma significativa, produciéndose serología falso positiva a Brucella en pacientes con
cólera. Aún los vacunados contra el cólera producen reacciones falso positivas
transitoriamente.
El medio de cultivo Ruiz-Castañeda modificado por Carrillo [adicionado con 0.025 por
ciento de sulfurato de fosfato sódico (SPS) y 0.05 por ciento de cisteína] incrementa el
aislamiento de la Brucella. En la forma aguda, dos cultivos de sangre son tan eficientes
como un cultivo de médula ósea.
BRUCELOSIS SUBAGUDA
La forma subaguda (fiebre ondulante o fiebre de Malta) es la forma típica y clásica
descrita en áreas endémicas. Se presenta con fiebre baja intermitente, frecuentemente
con compromiso articular (artritis periférica, sacroileítis y/o espondilitis),
alteraciones hematológicas (p.e. pancitopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica), o
daño hepático (hepatitis granulomatosa).
Los pacientes con tratamiento incompleto son también incluidos en esta forma clínica de
Brucelosis.
En esta variedad de la enfermedad la prueba del 2-Mercaptoectenol detecta la
inmunoglobulina IgG, y los títulos mayores de 1:80 definen la actividad de la infección.
La Brucella se aísla en el 40 a 70 por ciento de hemocultivos seriados, el mielo
cultivo (0.5 a 1.0 ml de aspirado medular de la cresta iliaca) permite su aislamiento en
el 90 por ciento de estos pacientes.
Bucelosis
Subaguda
- Diagnóstico previo de Brucelosis con
tratamiento incompleto o antecedente epidemiológico.
- Viajeros a Latinoamérica, países del Mediterráneo o Arábicos.
- Consumo de queso no pasteurizado.
- Personal de Laboratorio (División de Bacteriología). |
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Fig. 1:
Algoritmo para la evaluación y tratamiento de la Brucelosis subaguda. |
BRUCELOSIS CRÓNICA
En la forma crónica con mas de un año de enfermedad, generalmente se presenta un cuadro
afebril con mialgia, fatiga, depresión, artralgias, y otros. El diagnóstico diferencial
más importante es el síndrome de fatiga crónica.
Otras formas localizadas son la uveítis granulomatosa o recurrente y la espondilitis. Son
raras las artritis periféricas y la sacroileítis.
Esta variedad de enfermedad la produce principalmente la B. melitensis. Se le encuentra en
adultos mayores de 30 años de edad, hombres o mujeres, especialmente mayores de 50 años
de edad, y es rara en niños.
Las pruebas serológicas de rutina y los hemocultivos proporcionan un diagnóstico de solo
10 a 20 por ciento por vez. Recomendamos la prueba de Coomb específica para Brucella o
los anticuerpos bloqueadores. El mielo cultivo proporciona en nuestra experiencia una
positividad de aislamiento en el 50 a 75 por ciento de los pacientes.
Bucelosis
Crónica
- Síndrome de fatiga crónica con
antecedentes epidemiológicos.
- Espondilitis con lesiones osteoblásticas y osteoclásticas.
- Uveitis granulomatosa o Panuveitis.
- Depresión con febrículas y artralgias. |
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Fig. 2:
Algoritmo para la evaluación y tratamiento de la Brucelosis crónica. |
Terapia.-
La característica de desarrollo intracelular de la Brucella ocasiona que el
tratamiento de la enfermedad se constituya en un reto, especialmente en las formas
subaguda y crónica.
Los antibióticos a ser utilizados deberán tener no sólo actividad in vitro, sino
también la concentración intracelular debe ser la adecuada.
Las tetraciclinas han mostrado una excelente actividad in vitro en trabajos realizados en
todo el mundo. El CMI90 (concentración mínima inhibitoria) ha sido de 2ug/ml
para la tetraciclina y 0.125 ug/ml para la doxiciclina en encuestas de susceptibilidad
antibiótica en el Perú. Durante los últimos 25 años los niveles de actividad
antibiótica de la tetraciclina contra la B. melitensis no han cambiado, lo cual
es excelente, ya que ella es nuestra droga de elección.
Además, tanto la oxitetraciclina como la doxiciclina muestran que la concentración
mínima bactericida (CMB) es igual a la concentración mínima inhibitoria (CMI). Todas
estas características en conjunto con la experiencia mundial señalan a la tetraciclina
como la droga clave para el tratamiento.
Las diferencias que existen entre las tetraciclinas son tolerancia, dosificación y perfil
de seguridad; sin embargo, las recientes poseen mejor tolerancia y menos efectos
colaterales pudiendo ser utilizadas con los alimentos sin reducir su eficacia. Preferimos
el empleo de la doxiciclina o de la minociclina.
Otro aspecto importante es la necesidad de combinar los antibióticos para reducir la
frecuencia de las recaídas. La mayoría de otros antibióticos pueden reducir la fiebre,
pero la recurrencia es alta.
La Rifampicina ha sido considerada como un agente terapéutico preferencial debido a su
excelente actividad in vitro y su concentración intracelular. La posibilidad de una
rápida resistencia se ha demostrado en nuestros experimentos, cuando 5 de 10 cepas
expuestas in vitro a la rifampicina desarrollaron resistencia al séptimo día.
El tercer grupo de antibióticos contra la Brucella son los aminoglucósidos, que
tienen buena actividad in vitro y buena respuesta clínica. Los estudios más numerosos
han sido realizados con la estreptomicina; sin embargo la gentamicina, netilmicina y
amicacina muestran los mismos y aún mejores resultados en ensayos abiertos.
Se han realizado estudios comparativos entre combinaciones de doxiciclina/rifampicina
(D-R) versus doxiciclina/estreptornicina (D-S). Ambos esquemas muestran un elevado
promedio de curación (más del 95 por ciento); sin embargo, D-S posee el mas bajo índice
de recaídas.
Los niveles de doxiciclina en el plasma de los pacientes tratados con rifampicina fueron
significativamente más bajos que en aquellos pacientes tratados con D-S. Los pacientes
que eran acetiladores rápidos poseían niveles aún menores debido a sus índices de
eliminación mas elevados. Además, la vida-media y el área bajo la curva fueron
significativamente inferiores en estos pacientes. Toda ésta nueva información sugiere
que las recaídas podrían ser el resultado de ésta interrelación.
ADULTOS
Nuestro tratamiento estándar propuesto para los pacientes adultos es: Doxiciclina oral
100mg dos veces al día durante 45 días, adicionándose 1g de estreptomicina IMP, diario
durante 2 semanas (prolongar el tratamiento con estreptomicina a mas de 2 semanas no ha
demostrado que sea mas efectivo), o Doxiciclina 100mg dos veces al día con 600mg de
Rifampicina diaria, ambos durante 45 días. Sólo en casos de espondilitis, endocarditis,
o absceso cerebral se prolonga el tratamiento hasta 3 meses.
En la Brucelosis crónica preferimos el uso del tratamiento estándar de 45 días,
continuando con doxiciclina solo durante 3 meses. Algunos expertos recomiendan agregar
Levamisole para esta forma especial durante 3 meses.
NIÑOS
En los niños menores de 8 años de edad, las tetraciclinas no deben ser utilizadas. La
combinación de rifampicina 15 a 20mg por kilo de peso, una vez al día durante 4 semanas
y los amino glucósidos a dosis estándar de 5 a 10 días es de gran efectividad en los
niños.
El uso de cotrimoxazole también ha sido recomendado en los niños. El cotrimoxazole puede
ser usado en dosis de 240mg cada 12 horas durante 4 semanas, adicionado de rifampicina
20mg por kilo de peso una vez al día durante 4 semanas. Este esquema posee un alto nivel
de tolerancia, y pocos efectos adversos; sin embargo, la eficacia no es tan aceptable como
en otros esquemas. Existen reportes que muestran excelentes resultados usando
cotrimoxazole durante 4 semanas, agregándose gentamicina por 5 a 10 días.
EMBARAZO Y BRUCELOSIS
La Brucelosis durante el embarazo constituye un problema delicado, debido a que la mejor
droga recomendada para ser utilizada debe ser evitada y tanto la evolución clínica como
el pronóstico fetal no es alentador.
En nuestra experiencia con mas de 70 mujeres embarazadas con Brucelosis, el tratamiento
precoz y adecuado ha demostrado una excelente evolución del embarazo, los recién nacidos
fueron normales. Sin embargo, cuando el tratamiento se inició tardíamente, el
pronóstico fue malo.
El mejor esquema de tratamiento lo constituye el cotrimoxazole mas rifampicina durante 4 a
6 semanas. Debe administrarse suplemento de ácido fólico.
Otra opción terapéutica lo constituye los aminoglucósidos durante 10 días
adicionándose rifampicina o cotrimoxazole por 4 a 6 semanas.
OTROS ANTIBIÓTICOS
Algunas drogas, tales como cloramfenicol, eritromicina, ampicilina y cefalosporinas,
muestran moderada actividad in vitro, pero la experiencia clínica no es tan buena como
con los otros antibióticos.
Recientemente, las fluoroquinolonas han mostrado una mejor actividad in vitro, y una muy
buena penetración intracelular. Sin embargo, algunos experimentos han demostrado que la
norfloxacina y la ciprofloxacina poseen menor eficacia clínica. Solamente la ofloxacina
en un ensayo mostró buena eficacia.
ESTEROIDES
Nosotros recomendamos los corticoesteroides sólo durante 3 a 4 semanas en casos de
uveítis y de 2 a 10 semanas en la púrpura trombocitopénica severa. Si no hay respuesta,
se mantiene la administración de esteroides durante 2 a 4 meses. Si después de este
período de tratamiento la trombocitopénia persiste, se recomienda la esplenectonía.
Bibliografía
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1. M.D. PhD. Jefe del Instituto Nacional de Salud.
2. Profesor Principal, Departamento Académico de Microbiología, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. A.P 4314 Lima 100, Perú.
3. M.D. FACP: Director del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von
Humboldt", Profesor Principal de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
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