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La gingivitis, inflamación de la encía, es la forma más común de enfermedad gingival, la cual se establece por la presencia de placa bacteriana adherida a la superficie dental originando cambios degenerativos, necróticos y proliferativos en el tejido gingival. De otro lado, la intensidad de la gingivitis dependerá de la magnitud, duración y frecuencia con que se presenten. los irritantes locales y de la resistencia de los tejidos gingivales
(1-13).
En presencia de factores coadyuvantes la severidad del cuadro inflamatorio se incrementa; así, en la gingivitis durante el embarazo, ocurre una respuesta inflamatoria exagerada de los tejidos gingivales frente a la placa bacteriana, atribuyéndose este efecto a los niveles séricos altos de progesterona y de estrógenos que cursan durante el embarazo
(2-8, 14-17).
La progesterona sería la responsable de aumentar la permeabilidad vascular, mientras que los estrógenos producen desqueratinización en el epitelio y la reducción en el número y grosor de las fibras colágenas del tejido conjuntivo gingival. Asimismo, estas hormonas producen disminución de la respuesta inmunológica de los linfocitos "T" y alteran la ecología de la flora subgingival
(3,20-23, 2739, 53-54).
Clínicamente las gingivas durante el embarazo se presentan de color rojo brillante a rojo azulado, encía marginal y/o interdental de aspecto edematoso y, además, se hunden a la presión; de aspecto liso y brillante tienen tendencia al sangrado al menor trauma. Los cambios gingivales son por lo general indoloros, salvo se compliquen con una infección aguda, llegando inclusive a formar úlceras marginales cubiertas con una seudomembrana (14)
Histopatológicamente, la gingivitis producida durante el embarazo, es definida como una inflamación inespecífica-proliferativa y vascularizada, con diversos grados de edema intra y extracelular. Hay disminución de la queratinización superficial, hiperolasia del estrato germinativo, elongación de los clavos epiteliales y reacción inflamatoria en la lámina propia. En el tejido conjuntivo, la capa basal está adelgazada y la densidad de los complejos
carbohidrato-proteínas y del glucógeno de la sustancia fundamental amorfa están reducidas; finalmente, hay abundante capilares neoformados e ingurgitados
(1-3, 18, 20, 21).
Numerosos autores han demostrado una correlación entre el aumento de la inflamación gingival y el incremento de las concentraciones séricas de estrógenos y progesterona a lo largo del periodo gestacional, para luego disminuir en el periodo puerperal (18, 19, 24, 27). Por otro lado, estudios sobre el desarrollo gestacional y la reproducción en nativas de las grandes altitudes, han establecido que la producción de estrógenos y progesterona por parte del organismo materno, es significativamente menor en nativas de gran altitud que en las del nivel del mar (14,
46-52).
Ziskin determinó que el 40% de 416 gestantes presentaron gingivitis; Maler y Orban reportaron una prevalencia del 50% en 530 pacientes; Arafat en el . 76.7% de 477 casos; sin embargo, Hilming(41), Loe (44) y Tremolada (25), reportaron prevalencias del 100% en 475, 121 y 60 gestantes respectivamente. Todos estos estudios fueron realizados en gestantes que viven sobre el nivel del mar. Velarde por su parte encontró 100% de prevalencia tanto en Huancayo a 3280 m de altura (30 casos) como en Lima a 150 m de altura (30 casos) (45).
El presente estudio tuvo como propósito evaluar el grado de inflamación gingival en grupos de gestantes del primer, segundo y tercer trimestre, puérperas y de gestantes en edad fértil de una zona de gran altitud (Cerro de Paseo a 4,330 m.s.n.m.) y del nivel del mar (Lima a 150 m.s.n.m.) en las que se ha logrado y controlado el factor placa bacteriana en índices bastante bajos (IPB
-0.5 según el Indice de Placa Blanda de Silmes y Loe); y, por otro lado, comparar los grados de severidad de la gingivitis entre grupos análogos de diferentes altitudes.
Grupos de
estudio.- Se estudiaron un total de 200 mujeres entre 20 y 30 años, las cuales pertenecían a los siguientes grupos de estudio:
(GA) Grupo de estudio de gran altitud.- conformado por 100 mujeres, agrupadas como sigue:
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Grupo control (C): 20 mujeres no gestantes, en edad fértil nativas de Cerro de Pasco (4,330 m.s.n.m.)
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Grupos gestacionales (ler, 2do y 3er trimestre): 20 gestantes de cada uno de los tres trimestres gestacionales, nativas de Cerro de Paseo (4,330 m.s.n.m.)
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Grupo de puérperas (P): 20 puérperas de 15 a 30 días post-parto, nativas de Cerro de Paseo (4,330 m.s.n.m.)
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(NM) Grupo de estudio del nivel del mar. Conformado por 100 mujeres, quienes fueron distribuidas de modo similar que en gran altitud.
En todos los grupos se controlaron las siguientes variables antes del examen gingival:
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Edad : entre 20 y 30 años
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Grupo control (no gestantes): entre 1 y 7 días post-menstruación.
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Grupo del primer trimestre gestacional: entre 8 y 13 semanas de gestación
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Grupo del segundo trimestre gestacional: entre 19 y 24 semanas gestacionales
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Grupo del tercer trimestre gestacional: entre 29 y 38 semanas gestacionales
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Grupo puerpérico: entre 15 y 30 días post-parto.
Condiciones de los grupos de estudio de ambas altitudes
a) Condiciones sistémicas; se seleccionaron para el estudio, mujeres no gestantes libres de enfermedades sistémicas; gestantes con un embarazo controlado y normal; y puérperas que tuvieron un parto normal, a término y libres de patologías que dieran sospechas de trastornos hormonales.
b) Condiciones orales: todas las mujeres estudiadas estuvieron libres de factores locales predisponentes de gingivitis como:
Presencia de tártaro supra o infragingival
Apiñamiento severo de dientes
Destrucción coronaria que compromete el área cervical de los dientes, y la integridad de la encía libre y la papila interdental.
Prótesis dentales desadaptadas o restauraciones dentales desbordantes.
Principalmente en el momento del examen gingival las pacientes mostraban un índice de placa bacteriana igual o menor a 0.5 (según el Índice de Placa Blanda de Sillnes y Loe) (55).
Procedimientos o técnicas utilizadas
a) Instrucción de higiene oral y eliminación de factores locales predisponentes. En ambas altitudes las pacientes examinadas pertenecían a Programas de Salud Bucal, recibían tratamiento odontológico integral y mostraban buenas condiciones de higiene oral y de larga data, sin embargo, fue necesario dictar charlas educativas de salud oral y someter a profilaxis a aquellas pacientes que descuidaron un poco su higiene oral; luego de la profilaxis se esperó 4 o más días, para un nuevo control de placa blanda y la evaluación de la salud gingival.
b) Determinación del índice de inflamación gingival. El índice gingival es el de Sillnes y Loe (55) y el instrumental utilizado constó de un equipo de examen dental convencional, una sonda periodontal convencional, demás accesorios (algodón, desechero, bandeja portainstrumentos, etc.), el examen gingival fue realizado en la totalidad de los casos con luz natural.
Este índice se utiliza para registrar la cantidad de placa bacteriana presente en la entrada del surco gingival; los grados varían de 0 a 3 según los siguientes criterios:
0: Cuando el área gingival de la superficie dentaria está literalmente libre de placa. Si no hay matriz suave que se adhiera a la punta del, explorador, el área se considera limpia.
1: No se puede observar placa a simple vista, pero se hace visible en la punta del explorador después de que éste ha recorrido la superficie dentaria en la entrada de la hendidura gingival.
2: El área gingival del diente está cubierta por una capa de placa blanda que va de delgada a moderada gruesa y ésta se observa a simple vista.
3: Hay densa acumulación de matriz blanda que llena el surco gingival; el área interdental está llena de residuos blandos.
Ya que el área gingival constituye una unidad, el índice de placa puede ser medido para la superficie de todos los dientes o para un diente determinado.
c) Registro de datos.
Los datos personales, ginecológicos (fecha de última regia, semana gestacional o días
post-parto), odontológicos (índice de placa bacteriana e índice de inflamación gingival) fueron registrados en una ficha de datos.
d) Análisis estadístico de los datos.
Se realizó el análisis de varianza, para establecer la homogeneidad de la variable entre los grupos de estudio de cada una de las poblaciones. Se utilizó la prueba DVS (Diferencia Verdaderamente Significativa) de Tuckey, para determinar la significancia estadística de los diferentes promedio grupales, entre los grupos de estudio de cada una de las altitudes estudiadas y finalmente, la prueba "T" de Student para comparar los promedios grupales de la variable de los grupos control, gestacionales y puerpérico de gran altitud con los promedios grupales de los grupos análogos del nivel del mar.
La prevalencia de gingivitis en las no gestantes, gestantes de los tres trimestres y en puérperas de la gran altitud y del nivel del mar fue del 100%. Los grados de inflamación gingival fueron únicamente leves y moderados; de acuerdo a Sillnes y Loe los valores para el nivel "leve" están entre 0.1 y 1.0 y para el nivel moderado están entre 1.1 y 2.0 (55).
A diferencia de los grupos controles de ambas altitudes donde prevalece la gingivitis "leve" en el 100% de los casos, en el primer trimestre gestacional ya se observan diferencias entre grupos de estudio de diferentes altitudes, pues, mientras la gingivitis "leve" es prevalente en la totalidad de casos de altura (100%), en el grupo gestacional del nivel del mar la gingivitis "leve" está presente en sólo el 90% de los casos; el 10% restante de casos muestran gingivitis "moderada". Para el segundo trimestre gestacional predominan la gingivitis "leve" en gran altitud (70%) y la moderada a nivel del mar (80%); para el tercer trimestre de gestación la gingivitis es "moderada" en todas las pacientes de gran altitud y del nivel del mar.
En el periodo puerperal la prevalencia de gingivitis calificada como moderada es de 95% para el nivel del mar y 65% para gran altitud (P<0.05). En el grupo de altura hay un 35% de prevalencia de gingivitis leve en comparación al 5% observado a nivel del mar (Tabla
1).
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Tabla 1.
Comparación de prevalencia de la gingivitis entre los grupos de
altura (Cerro de Pasco) y del nivel del mar (Lima), según
niveles de severidad (%).
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La severidad de la gingivitis en la altura aumenta gradualmente a medida que avanza el periodo gestacional, cuyos valores promedio son 0.5025, 0.920 y 1.216 para el primer, segundo y tercer trimestre gestacional respectivamente; de otro lado, el valor promedio de severidad de gingivitis del grupo puerpérico (1.059) es significativamente menor que el correspondiente al del tercer trimestre
gestacional; finalmente, el grupo control de altura tiene un promedio de 0.3825, valor significativamente menor que los pertenecientes a los demás grupos de estudio (Figura
1).
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Figura 1.
Niveles de gingivitis en mujeres gestantes y no gestantes de
Lima (150 m), y de altura (4340 m).
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En los grupos del nivel del mar se encuentra que, del primer al tercer trimestre gestacional, los valores promedio de gingivitis aumentan significativamente de 0.674 (l.er trimestre) a 1.072 en el segundo trimestre y finalmente a 1.331 en el tercer trimestre gestacional; luego este valor decae en el puerperio a 1.175; el grupo control promedio un valor de gingivitis de 0.445, valor significativamente menor que el correspondiente a los demás grupos (Fig.1).
Al comparar la severidad de la gingivitis entre grupos de gran altitud con los del nivel del mar se encuentra que el índice de inflamación gingival es mayor a nivel del mar que en la altura en todos los trimestres de gestación estudiados, así como durante el puerperio; no se observó diferencia entre no gestantes (Fig.l).
En el presente estudio en mujeres en edad fértil no gestantes, gestantes y puérperas, nativas de una zona del nivel del mar (Lima) y de una zona de altitud (Cerro de Pasco) se ha encontrado en todos los casos inflamación gingival. Estos resultados coinciden con los de otros autores (17,25,42,45); sin embargo, el análisis de las tasas de prevalencia según niveles de severidad (leve, moderado, severo), nos indica que bajo iguales condiciones de higiene oral
(IPB-0.5), niveles bajos de gingivitis son más prevalentes en los grupos de gran altitud que en los del nivel del mar.
Los valores de gingivitis de las poblaciones estudiadas son más bajos que aquellos encontrados en estudios similares por otros autores en el país y en el extranjero, lo cual es atribuible a los bajos índices de placa blanda
(IPB-0.5) que fue criterio de inclusión para los casos del presente trabajo.
Respecto de la severidad de la gingivitis, según los hallazgos del presente estudio, la gingivitis se incrementa significativamente en el periodo gestacional con relación al grupo no gestante en ambas altitudes, para luego decrecer en el puerperio a valores de gingivitis no menores que los correspondientes al del segundo trimestre gestacional. El aumento de la severidad de la gingivitis en los grupos gestacionales puede ser explicado por la conocida elevación de los estrógenos y progesterona que cursan durante el embarazo (ya que el factor etiológico local no está interviniendo, por ser igual en
todos- los casos: IPB-0.5)
Las diferencias en la severidad de la gingivitis entre los grupos estudiados, concuerdan con los encontrados por Tremolada, quien, además, establece una correlación entre la elevación de las concentraciones hormonales de estradiol y progesterona con el aumento de la inflamación gingival, en gestantes del nivel del mar (25).
Por otro lado, la disminución de la severidad de la gingivitis en el puerperio con respecto al tercer trimestre gestacional, puede ser explicado por la disminución de las concentraciones séricas de estrógenos y progesterona, que se dan en el puerperio; estos resultados coinciden con los hallazgos de otros autores, quienes afirman que la inflamación gingival después del parto es significativamente menor que durante el periodo gestacional (18,19,21,22).
La menor severidad de la gingivitis en los grupos gestacionales y puerpérico de gran altitud con relación a sus análogos del nivel del mar, ante iguales condiciones de higiene oral
(IPB-0.5) podrían ser explicados por los menores niveles de producción de estrógenos y progesterona en zonas de gran altitud.
Estos hallazgos concuerdan con los reportados por Velarde (45) solamente respecto al primer trimestre gestacional, quien encontró que los valores de gingivitis de los grupos control, segundo y tercer trimestre gestacional de una zona de mediana altitud son menores que los correspondientes análogos del nivel del mar, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Esto podría deberse a que determinó índices gingivales en mujeres nativas de una zona de mediana altitud (3,000 m.s.n.m.) donde la producción de hormonas esteroidales por parte del organismo materno es mayor que en Cerro de Pasco (4,330 m.s.n.m.); por otro lado, en dicho estudio, el factor placa bacteriana no fue controlado, oscilando sus valores entre 0.5 y 1. 5.
Los hallazgos y análisis descritos, confirman la hipótesis de que la severidad de la gingivitis es menor en gestantes y puérperas que viven a 4,330 m.s.n.m. que en gestantes y puérperas que habitan a nivel del mar.
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Facultad de Estomotología e
Instituto de Investigaciones de la Altura.
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Tabla de contenido
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