Rev. Soc. Peru. Med. Interna    2003; 16 (1) : 33-38

Medicina basada en las evidencias

Dr. Víctor David Perea Pérez1

Jan P. Vandenbrouke, uno de los más brillantes epidemiólogos europeos, recalca que el mayor cambio de la investigación clínica en la centuria que acaba de terminar ha sido el ascenso del razonamiento cuantitativo (estadística médica y aplicación médica de la epidemiología), muy por encima del aumento		Tabla de contenido Bibliografía
demostrado por su contraparte: el razonamiento clínico basado en conocimientos científicos.  Según este autor, las primeras semillas del razonamiento numérico (o estadístico) en muchas áreas de la investigación médica fueron sembradas en las décadas del 30 y el 40. Pero es a partir de la segunda mitad del siglo XX que se hace ostensible un rol cada vez más creciente de este razonamiento en medicina, reflejado en el exitoso empleo de los ensayos controlados aleatorios y doble ciegos, en el renacimiento de la epidemiología observadora, en la aplicación de la epidemiología a la medicina clínica, en la emergencia del razonamiento costo-beneficio, todo lo cual contribuyó a catalizar un movimiento doctrinario que finalmente se plasmó a comienzos de la última década del pasado siglo en la muy pregonada Medicina basada en Evidencias (M.B.E.), la cual viene avasallando la práctica médica alopática y pretende guiar y normar sus aspectos no sólo diagnósticos y pronósticos, sino sobre todo terapéuticos, al arrogarse la certidumbre de ser el más eficiente método de afrontar y, siempre que sea posible, resolver la curación de la enfermedad, así como de hacer más óptima la prevención de ésta y la promoción de la salud (dicho sea de paso, evidencia es sinónimo de certidumbre, de seguridad).

Tanto ímpetu ganó, y sigue ganado esta aparentemente nueva doctrina de la medicina, que en 1996 apareció el primer libro que se ocupa de ella "How to practice and teach evidence based medicine", por Sackett y Scout Richardson, de la Universidad de Oxford Inglaterra, y además hizo su debut, en la inacabable hemeroteca biomédica, la revista "Evidence based Medice". Para tener una cabal idea de lo exigente que es este enfoque médico, el Club de Revistas del Colegio Americano de Médicos, ha desechado el 98% de lo publicado durante los últimos años en las revistas médicas más conocidas del mundo, por no considerarlo fuente de evidencia sólida e idónea pasible de ser incorporada a la corriente de la medicina contemporánea y, por ende, aplicable a la atención del enfermo así como del sujeto sano, así de la enfermedad como de su prevención.

Actualmente, prevalece la opinión de que sólo alrededor del 20% de las intervenciones médicas corrientemente usadas en la atención de los pacientes se apoya en evidencias más o menos válidas. Sin embargo, Ellis y Col. señalan que en los hospitales docentes de la Universidad de Oxford este porcentaje ya ha alcanzado la pasmosa cifra de poco más de 80% no reproducida, hasta donde se sabe, en ninguna otra parte del mundo. En la década del 60 del siglo pasado, un seminario sobre la Aplicación de Métodos Epidemiológicos, a la evaluación de los servicios de salud, llevada a cabo por Williamson y White, de la Universidad de John Hopkins, reveló que la aplicación de medidas específicas supuestamente evidentes eran responsables del 10 al 20% de los beneficios alcanzados, que el efecto placebo lo era del 20 al 40% de ellos y que razones "misteriosas" lo eran del 40 al 70% de los mismos. Otro estudio, esta vez efectuado en Inglaterra, sobre la intención terapéutica de las recetas pre-escritas durante la misma década, mostró que tal intención era definitivamente curativa sólo en el 10% de casos, probablemente curativa, en el 23%, posiblemente curativa, en el 27%, que sólo tenia la esperanza de lograr buenos resultados, en el 28% y características de placebo, en el 9%. Estos estudios demostraron que sólo una minoría de las intervenciones médicas estaba respaldada por conocimientos real o aparentemente valederos.

Por lo tanto, todo esfuerzo por escudriñar y evaluar la práctica médica, tanto en sus acciones diagnóstico-terapéuticas como en sus preventivo-promocionales, no sólo es encomiable sino absolutamente necesario. La M.B.E. responde a y refleja justamente este credo, lo que no debe significar, en modo alguno, que pretenda acaparar todo crédito y haga prescindible el "buen cuidado médico tradicional". Como el propio Sackett, de la Universidad de Oxford, enfatiza: la M.B.E. debe también utilizar, en vez de ignorar o denigrar, las evidencias obtenidas por la buena habilidad y la sana experiencia clínica. La sistemática búsqueda de la verdad por una docta praxis médica y la incorporación de lo válido y útil al conocimiento médico, no deben ser ignoradas por la M.B.E., y más bien merecen contribuir a ésta. Por ende, los postulados de la M.B.E. no pueden ni deben mplicar, de ningún modo, que toda medicina practicada antes de su advenimiento careció de valor y de base racional: científica o epidemiológica.

A lo largo del tiempo, el médico juicioso debe haber siempre tratado de utilizar conocimientos fundados en hechos aparentemente evidentes para su época, en la práctica tanto de la medicina curativa como preventiva, esto es, de ejercer una medicina que podríamos calificar de racional (ver diccionarios médicos). La razón es obviamente indispensable para dar buen fin a la hora conjeturada M.B.E. y la medicina positiva y formal nunca ha dejado ni dejará de ser racional, lógicamente basada en evidencias válidas en su momento. Pero el médico, nunca olvidemos, no sólo tiene discernimiento, también tiene corazón -fontana del "arte" (o sentimiento) de la Medicina. Y, como dijo Pascal "el corazón tiene sus razones que la razón ignora".

Dónde están las evidencias de que la comprensión, la compasión y la simpatía del médico para su paciente pueden a veces traer más alivio y sosiego a este último que las mismas medicinas?.

El hecho de que en los últimos 10 años se esté difundiendo e imponiendo el ejercicio de una medicina que tenga que estar basada en conocimientos probada o supuestamente veraces, adquiridos por el método científico y sobre todo, por el epidemiológico, a la que se ha dado el arrogante término de Medicina Basada en Evidencias (aunque creo que una denominación más apropiada a sus mayoritarias imposiciones sería el de Terapéutica Basada en Evidencias), no debe hacernos suponer, por ende, que una medicina no respaldada por tales conocimientos corra el riesgo de ser considerada como errátil, falaz y hasta no ética, y que debe ser, por tanto, obviada o incluso impugnada.

La M.B.E., o mejor, la Terapéutica Basada en Evidencias, no es nada nuevo. La medicina, desde la época de Hipócrates siempre ha tratado de aplicar conocimientos por lo menos válidos para su época, primero empíricos, como resultado de la simple observación objetiva y acuciosa, posteriormente obtenidos por el método experimental y la investigación científica y tecnológica (razonamiento clínico) y, finalmente, por los estudios epidemiológicos (razonamiento numérico). Los conocimientos así adquiridos son los considerados ahora como evidencia o evidencias en medicina, válidas hogaño, pero tal vez convertidos en obsoletos en lo futuro por el vertiginoso avance de la ciencia y la tecnología. El recambio de la verdad es considerada por algunos (Popper y otros) como infinito.

Naturalmente, desde los albores de la civilización el conocimiento médico no ha dejado de incurrir en crasos errores, inconcebibles para nuestros tiempos, tanto en la interpretación como en la explicación de los fenómenos naturales relacionados con la biología y la patología humanas, los que se han ido descartando, corrigiendo y subsanando con el transcurso del tiempo, en la medida que la constatación objetiva, el método experimental, el correcto juicio clínico y, especialmente, el hacer y quehacer científico y tecnológico permitieron desechar conceptos disparatados y hasta absurdos, concebidos en parte por la superchería, la superstición, el esoterismo, la charlatanería, los prejuicios religiosos y hasta culturales, y el mismo escolasticismo, desentrañando a pocos, la verdad de la naturaleza humana y de la patología que lo acosa, lo enferma y lo mata, cometido que, por supuesto, aún tiene muchísimo con el principio de que lo que se ignora es siempre mucho más de lo que se conoce.

En términos epistemológicos, la M.B.E. no es otra cosa que un intento loable de aplicar en el área de la medicina uno de los cuatros principios contenidos en el magno libro El Discurso del Método, del genial Descartes, cuya lectura, dicho sea de paso, es recomendada a todo médico, sobre todo si realiza investigación (otros libros de suma utilidad para éste son: "A way of life", del británico Osler y "Reglas y Consejos sobre Investigación ientífica" del hispano Ramón y Cajal). Tal principio dice: No aceptar por verdadero lo que no se conoce evidentemente como tal.

Acaso por esto la M.B.E. es considerada por no pocos como un neologismo para una informada toma de decisiones en la práctica médica, basada no siempre en conocimientos científicos, sino generalmente en información epidemiológica, cuyo valor es relativo. Al respecto Fowler (Lancet, Setiembre 23, 1995) remarca, con punzante ironía, que esta terminología (M.B.E.) hubiera deleitado al gran George Orwell (el de la Granja de los animales), quien hubiera dicho que tal concepto hace suponer que toda la práctica médica previa estuvo fundada en una comunicación directa con Dios o simplemente en el azar.

Ciertamente identificar y utilizar en la práctica médica conocimientos basados en evidencias puede llegar a desconcertar al médico cuando demuestran que tratamientos o procedimientos tradicionalmente considerados como eficaces, son realmente estériles o pueden incluso ser dañinos. O, por el contrario, reconfortarlo si más bien confirman su valor terapéutico o diagnóstico. Este argumento es reiteradamente esgrimido en defensa de la M.B.E., en virtud del cual, por lo tanto, nada justifica postergar o declinar el uso de convincentes evidencias en la atención de los pacientes, con mayor razón si corroboran medidas terapéuticas o intervenciones médicas cuajadas en forma empírica. Pero esto es justamente lo que trata de evitar todo médico bien informado y actualizado, antes como después de la insurgencia de la M.B.E., busca y buscará siempre en su desempeño profesional echar mano de toda evidencia preponderante cualquiera sea su tiempo de vigencia (años o desde el último congreso médico).

Se afirma, sin embargo, que la M.B.E., tal como es predicada, tiene sus conveniencias:

1. Ofrece una opción terapéutica más sólida y mejor fundamentada que la basada sólo en la experiencia o la pericia.
   
   

2. Puede ser ejercida tanto por los médicos noveles como veteranos, por médicos comunes como académicos, con tal de que se dispongan de información médica evidente. Los "méritos y otras credenciales" pueden ser necesarios pero no suficientes, lo que no deja de incomodar a los "expertos y famosos", cuya autoridad y grado de influencia se ve amenazada, sino relegada a un plano secundario (esto, sin embargo, no debe ser un hecho frecuente, ya que un médico de prestigio en cualquier ámbito se está actualizando permanentemente y está condicionado a utilizar las mejores evidencias disponibles).
   
   

3. Debe estar siempre al día, incorporando toda nueva evidencia que compruebe ser más eficiente y eficaz que la hasta entonces prevalente.
   
   

4. Es democrática y abierta a debate, en contraposición a la que a veces tratan de imponer en forma vertical los doctos de la medicina. ¿Pero estas conveniencias no son inherentes a la práctica de una medicina racional?

De otro lado, muchos de los conocimientos adquiridos por ensayos controlados doblemente ciegos devienen obsoletos y, por ende, descartables, cuando nuevos agentes terapéuticos o diagnósticos demuestran lograr mejores resultados. Tal es el rostro, intensamente cambiante de la medicina. Se piensa que, una vez diagnosticado el morbo, el paciente recibirá un tratamiento correcto siempre y cuando se aplique la M.B.E., lo que no siempre es posible por falta de evidencias. Pero el problema mayor en la medicina clínica es más bien alcanzar un diagnóstico preciso, sin el cual ningún tratamiento, etiológico o no, es factible ni probablemente provechoso.

No debemos olvidar que hay aun muchas enfermedades cuyo tratamiento, generalmente es aliativo, no se presta a ensayos controlados, por lo que no puede basarse -hasta ahora- en evidencias. En estos casos la experiencia del médico idóneo y de calidad, acumulada por años de práctica, constituye el factor decisivo para elegir la terapia más adecuada en cada caso particular ("individualizar la terapéutica"), la que no tiene que ser necesariamente la convencionalmente usada para el morbo que padece. Cabe aquí invocar el axioma de que el médico trata a enfermos y no a enfermedades, algo que no debe soslayar ningún buen médico, ni tampoco la M.B.E. Sólo reconociendo, por tanto, las limitaciones de la evidencia epidemiológica, podremos evitar la amenaza de que la doctrina de la M.B.E. sea utilizada para devaluar lo inmensurable. Como bien dicen Bradley y Field, "no todo lo que es medible es de valor, ni todo lo que es de valor es mensurable".

Pero volvamos a la M.B.E. por ejemplo, estudios epidemiológicos y meta-análisis de los mismos, han demostrado que las estatinas reducen significativamente el riesgo de sufrir cardiopatía coronaria por pacientes con hipercolesteremia no genética. Este es un hecho casi incontrastable y debe ser tenido muy en cuenta por los médicos para que puedan ejercer una M.B.E. Sin embargo, no sabemos todavía por qué muchos pacientes, a pesar de recibir estas drogas, terminan tarde o temprano, haciendo infartos. Y, algo más interesante aún, tampoco sabemos con certeza por qué, sólo el 30 o 40%, a lo más, de pacientes con hipercolesteremia no genética, no sufre de cardiopatía coronaria, por lo menos sintomática, a lo largo de su vida.

Para resolver estas incógnitas es indispensable recurrir a la investigación científica, la que acaso no permita hallar una explicación para tales comportamientos divergentes. ¿Por qué a éste, que tiene hipercolesteremia, las estatinas no le ayudaron, y por qué este otro, con hipercolesteremia, no se enfermó, no obstante de que nunca recibió estatinas?

El conocimiento epidemiológico, por lo tanto, tiene una firmeza relativa: en cambio, el conocimiento científico es más confiable y valedero. Virtualmente el 100% de pacientes con escorbuto curan con vitamina C y el 100% de pacientes con tifoidea curan con antibióticos, salvo sobrevengan complicaciones imprevisibles. Estos conocimientos fueron descubiertos por la investigación científica y, en el mejor de los casos, reforzados por la epidemiología clínica. En todas aquellas enfermedades cuya causa esta perfectamente establecida, como las carenciales, gran parte de las infecciosas, y las debidas a deficiencia endocrina, por ejemplo, la evidencia terapéutica es irrefutable y, por lo tanto, el razonamiento numérico deviene innecesario. En cambio, si es conveniente en aquellos morbos cuyo conocimiento etiopatogénico es exiguo, incipiente o del todo inexistente, lo que justifica terapias sintomáticas o supresoras de estadios patogénicos, naturalmente basadas en evidencias, epidemiológicas a lo sumo.

La dieta rica en proteínas acelera el deterioro de un riñón crónicamente insuficiente en la mayoría de los casos; la erradicación del H, Pylori reduce la recurrencia de U.P. duodenal en un 80% de casos, pero no en el 100%; no fumar previene sólo un porcentaje de casos de cáncer pulmonar, pero no todos, un I.M.C. mayor de 30 eleva el riesgo de muerte prematura en cierto porcentaje de obesos, pero muchos mueren por otras causas inconexas con su sobrepeso. ¿Cómo explicar los casos que escapan de la regla o lo frecuente?. Sólo la investigación científica, más no la epidemiológica, podrá darnos la respuesta, que sustentará nuestro razonamiento clínico y su eficaz aplicación al enfermo.

Por todo lo antedicho, creo que la M.B.E., ni es una nueva doctrina médica, ni menos una novedosa filosofía de la práctica médica, como sus acólitos afanosamente sostienen. En menor o mayor grado la práctica médica ortodoxa siempre se ha cimentado o tratado de cimentar en evidencias de mayor o menor solidez. Estoy firmemente convencido de que no es sino un diferente nombre para una medicina practicada en forma racional, aunque no siempre sobre bases científicas o epidemiológicas, con mucho de entido común y no poco de sabiduría, y por tanto más éxito cuanto mayores sean la experiencia, habilidades y destrezas del médico. Las evidencias vigentes o prevalentes no substituyen estas últimas pericias, aunque ciertamente las alimentan y las hacen más eficientes.

Pero la medicina racional, con o sin su nuevo pomposo ropaje semántico, seguirá rigiendo el pensamiento médico mundial, para beneficio incluso de la industria farmacéutica, que verá asegurada la difusión y venta de aquellos productos que demuestren ser evidentes, hasta que sean derrocados por otros con mejores evidencias, y así sucesivamente. Al fin, todos, por tradición y también por novedad, terminaremos siendo adeptos a la Medicina basada en Evidencias. Pero no olvidemos que el médico competente y de calidad, en todas las épocas y en cualquier lugar del mundo, siempre ha procurado ejercer una medicina tal, aunque no está demás citar el axioma de que "donde todos piensan igual realmente nadie piensa". Si Popper, el gran filósofo de la medicina, aun viviera, tal vez hubiera preferido usar el término de Medicina basada en Evidencias.

El médico debe siempre tener presente, como ya señalamos, que lidiar con enfermos y NO con enfermedades y que, por lo tanto, la evidencia disponible, en el ámbito curativo, puede no ser ostensible en algunos casos individuales. No debemos olvidar que el conocimiento científico en vastas áreas de la medicina es apenas tenue, equívoco o totalmente ausente, y que en muchas de ellas la luz de la antorcha de la evidencia prevalente aún brilla poco o nada, basta con citar gran parte de la patología psiquiátrica, degenerativa, inflamatoria, neoplásica, tóxica, etc. Por tanto, la medicina realmente científica está lejos de ser la dominante, aunque puede basarse entre tanto en el conocimiento numérico o estadístico.

La M.B.E. tampoco debe desairar e impugnar las terapéuticas informales o alternativas, llámense fitoterapia, homeopatía, acupuntura, quiropráctica, etc., cuyas pretensiones curativas on potencialmente valoradas por los métodos científicos o epidemiológicos. Muchos conocemos de casos que respondieron a tratamientos no alopáticos, luego de haber sido sometidos sin éxito a nuestros más racionales o "evidentes" procedimientos curativos. ¿Casualidad, efecto placebo, milagro, o una verdad aún no esclarecida por la ciencia?.

Para terminar, quisiera citar un apotegma de Paracelso, acuñado en el siglo XVI: El amor, don que tenemos los médicos es curar las enfermedades, luego viene el amor a nuestros pacientes, siendo la esperanza (¿la envidia?) la clave de las dos. y para fraseando al gran Ambrosio Paré, diría que: "El médico trata al enfermo (con o sin M.B.E.), pero es su naturaleza la que lo cura".

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1. Profesor Principal
    Coordinador General del Comité Ejecutivo para la Acreditación de la Facultad de Medicina de la Universidad 
    Nacional de San Agustín.    

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