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Revista
de la Sociedad Peruana de Medicina Interna |
Rev. Soc. Peru. Med. Interna 2003; 16 (1) : 17 - 25
EFECTO DE LA EDUCACIÓN EN EL CONTROL METABÓLICO DE
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO
LOAYZA
RESUMEN |
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La diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) constituye un problema creciente de salud pública (1-5), solo en Latinoamérica hay alrededor de 15 millones de personas que padecen la enfermedad, estimándose para el 2010 que esta cifra llegará a 20 millones (5-8); en 1997 el Perú tuvo una prevalencia que oscilaba entre 7.6 % en Lima, hasta 1.3 % en Huaraz (21-22).
La DM 2 constituye una enfermedad crónica que compromete todos los aspectos de la vida diaria de la persona que la padece (6-8, 11); la hiperglicemia persistente es el principal factor para el desarrollo de todas las manifestaciones tardías de la diabetes; el tratamiento dirigido a disminuir la glucosa a valores normales a probado beneficio en disminuir significativamente el desarrollo o progresión a retinopatía, neuropatía, o nefropatía (9, 10). Siendo posible prevenir las manifestaciones tardías si se interviene precozmente (11-18).
El reto del manejo adecuado de esta compleja enfermedad consiste en ejecutar los múltiples procesos claves que incluyen los controles frecuentes de glicemia, HbA1c, la evaluación de retina, la función renal, vascular, neuropatía y pie diabético. Adicionalmente se debe evaluar patologías asociadas como enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, dislipidemia y tabaco. Finalmente es necesario garantizar la adecuada adhesión al tratamiento (15-20, 28).
Para el tratamiento continuo de la DM 2 es necesario una educación adecuada orientada a prevenir las complicaciones agudas, reducir el riesgo de las manifestaciones tardías de la enfermedad y garantizar la adecuada adhesión al tratamiento en base a la dieta, ejercicio y medicación farmacológica (23-36).
El proceso educativo individual y grupal es parte fundamental del tratamiento del paciente para estimular el autocuidado de la enfermedad las metas son optimizar el control metabólico, revenir las manifestaciones tardías, y optimizar la calidad de vida del paciente manteniendo costos aceptables (37, 40, 41).
En ese sentido, la Asociación Americana de Diabetes (12-14), la Asociación Latinoamericana de Diabetes (23) y el Consenso de la Sociedad Peruana de Endocrinología (15) promueven acciones para educar a las personas con DM 2 a través de programas educativos sobre la base de estándares y pautas mínimas.
Localmente el Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza ha implementado un Programa de Educación Básica en Diabetes Mellitus (PEBADIM) conformado por un equipo multidisciplinario, siendo nuestro propósito mejorar la atención de salud al paciente diabético, incrementando su control metabólico; habiendo ya transcurrido seis años desde su fundación es que decidimos realizar el presente estudio cuyo objetivo fue evaluar el efecto de ésta intervención educativa sobre el control metabólico de los pacientes con diabéticos tipo 2 del HNAL.
| MATERIALES Y MÉTODOS |
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Diseño: Se realizó un estudio experimental ejecutado en el servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Constituido por un grupo que recibió la intervención educativa (Grupo PEBADIM, n = 107 pacientes) y un grupo control (n = 121 pacientes).
Población: Pacientes con DM 2 que cumplieron los siguientes criterios de ingreso al estudio:
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Diagnóstico definido de DM 2 según criterios de la ADA.
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Edad menor a 78 años.
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Residencia en Lima.
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Pacientes nuevos o previamente diagnosticados que acudan al programa educativo.
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Pacientes que completen 9 meses de seguimiento ambulatorio.
Asimismo los criterios de exclusión fueron:
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Haber recibido otra intervención educativa.
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Presentar barreras en el lenguaje o déficit mental o enfermedad psiquiátrica.
Intervención: El PEBADIM estuvo constituido por 3 sesiones educativas de 3 horas cada una, orientadas a brindar habilidades básicas a los pacientes con DM 2, se utilizó un aula para la educación grupal (n = 12) y la consejería personal.
El equipo que intervino estaba conformado por un equipo multidisciplinario integrado por médicos endocrinólogos, una nutricionista, y una enfermera.
El currículum del PEBADIM fue el siguiente:
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Primera Sesión:
- Diabetes Generalidades.
- Control de glicemia y HbA1c.
- Prevención, diagnóstico y tratamiento de manifestaciones tardías. -
Segunda sesión:
- Nutrición.
- Actividad Física.
- Ejercicios. -
Tercera sesión:
- Uso de medicamentos.
- Riesgo beneficio y estrategias para mejorar el control metabólico.
- Resolviendo problemas comunes.
Mediciones: Los datos fueron recolectados de la historia clínica al inicio, 3, 6, y 9 meses para todos los pacientes que ingresaron al estudio.
Las variables de control metabólico comprendieron a la glucosa en ayunas, glucosa post prandial, Hemoglobina glicosilada (HbA1c), e IMC.
Además evaluamos las variaciones en la presión arterial, perfil de lípidos, microalbuminuria, proteinuria de 24 horas y depuración de creatinina.
Además se realizó una evaluación del nivel de conocimientos sobre la enfermedad y sus autocuidados antes y después de la intervención.
Análisis de datos: Las características descriptivas de los pacientes del estudio en cada grupo fueron descritas en medias y desviaciones estándar para las variables continuas y como porcentajes para las variables categóricas.
Las comparaciones entre el grupo que recibió la intervención versus el grupo control fueron realizadas al inicio, 3, 6 y 9 meses; se utilizó la prueba del Chi cuadrado para las variables categóricas y el test de t de Student para las variables continuas.
Todo el análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS 9.0, utilizando un nivel de significancia del 5 %.
Las características clínicas y bioquímicas de ambos grupos al inicio del estudio se muestran en la cuadro 1.
Los pacientes fueron predominantemente mujeres, mayores de 50 años y tenían sobrepeso u obesidad: no se encontró diferencia significativa en la edad, IMC, presión arterial sistólica o diastólica ( p > 0.05, prueba t de Student).
En lo referente al tipo de tratamiento tampoco hubo diferencia significativa ( X2 = 7.21, p>0.05); en su mayoría se indicó antidiabéticos orales (80% en el grupo PEBADIM vs. 82.4% en el grupo control), luego solo dieta y en tercer lugar la combinación de antidiabéticos orales e insulina.
Las variables metabólicas como glicemia en ayunas, glicemia post prandial, HbA1c, perfil de lípidos, microalbuminuria, depuración de creatinina y proteinuria de 24 horas fueron similares para ambos grupos al inicio del estudio ( p > 0.05, prueba t de Student).
EVOLUCIÓN DEL CONTROL METABOLICO
Los sujetos que recibieron la intervención educativa (PEBADIM) incrementaron su nivel de conocimientos sobre la enfermedad y los autocuidados desde un puntaje de 12.9 +/- 1.3 hasta 15.2 +/- 1.64; siendo esta diferencia estadísticamente significativa (t de Student, p<0.05): Este grupo evolucionó con concentraciones de glicemia en ayunas y glicemia post prandial menores al grupo control desde la primera evaluación hasta el final del estudio
(ver Cuadro 1 y
Gráfico 1) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (prueba t de Student, p < 0.05). El grupo control también disminuyó sus concentraciones de glicemia en ayunas y post prandial pero en menor magnitud.
La proporción de pacientes con glicemia controlada (menor a 110 mg%) al inicio del estudio fue similar para ambos grupos (5.7 % vs. 3.5 %), a los 6 meses se incrementó hasta 48.7% en el grupo PEBADIM y 33.8% en el grupo control: siendo esta diferencia estadísticamente significativa (X2 = 4.4, p = 0.03).
Posteriormente se aprecia que los porcentajes de glicemia controlada disminuyen para ambos grupos
(ver gráfico 2).
Los promedios de HbA1c disminuyeron significativamente en ambos grupos durante todo el estudio pero solo a los 6 meses el grupo PEBADIM presentó concentraciones de HbA1c menores al grupo control (7.5% +/- 1.5 % versus 8.8 % +/- 1.4%), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (t de Student, p < 0.05); posteriormente los promedios de HbA1c se incrementan en ambos grupos con valores semejantes
(ver cuadro 2 y
gráfico 3).
| Gráfico N.° 4 Comparación de la proporción de pacientes con HbA1C controlada (7%) durante el estudio |
La proporción de pacientes con HbA1c controlada (< 7%) en el grupo PEBADIM se incrementó desde 12.17% hasta 54.3% a los 6 meses, lo cual se diferenció significativamente del grupo control que incrementó su proporción de pacientes controlados desde 11.1 % hasta 40.5 % a los 6 meses (X2 = 3.93, p = 0.04), con un Odds ratio de 1.76 y un Intervalo de Confianza al 95% entre 0.97 y 3.21.
Al final del estudio se aprecia que la proporción de pacientes controlados disminuye en ambos grupos, pero el grupo PEBADIM presentó una mayor proporción de pacientes con HbA1c controlada en relación al grupo control (X2 = 4.85, p = 0.02); con un Odds Ratio = 2.14 y un Intervalo de Confianza al 95% entre 1.02 y 4.52.
Luego de la intervención educativa no se encontró diferencia significativa en la evolución a los 3, 6 y 9 meses luego de la intervención en las siguientes variables: peso, IMC, presión arterial, perfil de lípidos, microalbuminuria, depuración de creatinina y proteinuria de 24 horas.
El presente estudio de intervención educativa en pacientes con DM 2 demostró en términos generales que luego de la aplicación de un Programa de Educación Básica en pacientes con DM 2 hay una reducción significativa de los promedios de glicemia en ayunas y glicemia post prandial desde el primer control; así mismo que la proporción de pacientes con glicemia controlada (menor a 110 mg%) fue mayor en el grupo que recibió la intervención educativa, siendo la mayor proporción de pacientes controlados a los 6 meses después de la intervención.
El grupo que recibió la intervención educativa mostró reducción significativa de la HbA1c a los seis meses de seguimiento; posteriormente se aprecia un incremento de las concentraciones de HbA1c para ambos grupo. Así mismo la proporción de pacientes con HbA1c controlada (< 7%) fue mayor en el grupo que recibió la intervención educativa siendo el máximo beneficio a los seis meses; posteriormente la proporción de pacientes controlados disminuye; sin embargo la probabilidad de presentar HbA1c controlada al final del estudio en un paciente que asistió a la terapia educativa fue 2.14 mayor en relación a quienes no asistieron al programa.
La reducción del beneficio de la terapia educativa en el seguimiento a largo plazo es consistente con la literatura así pues Norris evaluó la "Eficacia sobre la HbA1c de diversos programas educativos en pacientes con DM 2": determinando que en promedio la intervención disminuye la HbA1c en 0.76% mas que el grupo control al seguimiento inmediato (1 a 3 meses) y de 0.26% en los periodos mayores a 4 meses de seguimiento (25, 27).
Se determino que el beneficio declina después que la intervención educativa termina, ello significa que pese a incrementar el nivel de conocimientos y las habilidades del autocuidado as conductas aprendidas en la intervención cambian con el tiempo; por lo tanto se requiere de intervenciones a largo plazo que mejoren el control metabólico en forma sostenida (25-27, 30-35,37). Nuestro diseño comprendió solo evaluaciones de indicadores metabólicas, sin embargo existen reportes como el de Renders y colaboradores que determinó "La efectividad de las intervenciones educativas para mejorar el manejo a los pacientes con DM 2 en servicios de atención primaria, consulta ambulatoria y comunidad": encontraron que las intervenciones profesionales multidisciplinarias junto a una intervención organizacional son efectivas en mejorar el proceso de atención; otros reportes como el de Mendez y colaboradores evalúan el nivel de conocimientos y actitudes hacia la enfermedad, sin embargo no consideran indicadores de control metabólico adecuados, principalmente HbA1c lo cual si estuvo presente en nuestro estudio (26, 39).
Existe evidencia que soporta el beneficio de la intervención educativa pero los tipos y tiempos de evaluación son heterogéneos, asi Rickheim y colaboradores en su estudio "Evaluación de la educación a pacientes con diabetes mellitus tipo 2" compara la efectividad de un programa educativo" evalúa a 170 pacientes quienes fueron sometidos a 4 sesiones secuenciales durante un periodo de 6 meses, luego de la intervención ambos grupos mejoraron sus conocimientos, IMC y calidad de vida, las HbA1c disminuyeron de 8.5 +/- 1.8 % hasta 6.5 +/- 0.8 % a los 6 meses, demostrando que la intervención educacional es efectiva en mejorar el control metabólico de los pacientes y la calidad de vida de los pacientes (27, 30).
Nuestros resultados demuestran una reducción en 1.3 % de HbA1c, sin embargo no hubieron diferencias significativos en la evolución de las siguientes variables peso, IMC, presión arterial, perfil de lípidos, microalbuminuria, proteinuria de 24 horas y depuración de creatinina, ello se esperaba puesto que las intervenciones
orientadas a disminuir significativamente de peso deben ser sostenidas en el tiempo, la nuestra solo se circunscribió a 3 sesiones; por otro lado algunas variables como la microalbuminria y depuración de creatinina necesitan intervenciones y evaluaciones a mayor plazo (38-41).
Otro estudios hallan reducciones entre 0.76% a 1.4% así Brown y colaboradores evalúan el "Efecto de la intervención educativa culturalmente competente en el autocuidado de pacientes con diabetes tipo 2" diseñó un estudio prospectivo en 256 pacientes, la intervención duraba 52 horas en un periodo de 12 meses, involucrando sesiones semanales por 3 meses en nutrición, automonitoreo de glucosa y ejercicios, posteriormente sesiones quincenales para promover los cambios conductuales en el autocuidado. Demostrando la efectividad de su intervención educativa pues el grupo que recibió la intervención educativa disminuyó la HbA1c en 1.4% en relación al grupo control (35, 36).
Se describe en la literatura que todo estudio de intervención educativa debe incluir datos demográficos, descripción detallada de la intervención (principalmente tiempo de contacto con el educador para el grupo intervenido), y que la población blanco debe ser descrita correctamente nosotros estos procedimientos fueron ejecutados en el presente estudio (25, 27. 31, 35). Nuestras limitaciones fueron las siguientes: en razón que la distribución a los grupos no fue aleatoria podría existir este sesgo, sin embargo las características demográficas, clínicas y bioquímicas fueron similares entre ambos grupos. Por otro lado nosotros no evaluamos la calidad de vida, tampoco el costo beneficio de la intervención.
El presente estudio tiene implicancias clínicas y epidemiológicas importantes para la practica clínica y el desarrollo de políticas de salud publica en nuestro país, puesto que, de acuerdo al UKPDS por cada 1% de reducción en la HbA1c durante 10 años se asocia con reducciones en 21% para muertes asociadas a la diabetes, 14% para infarto de miocardio y 37% para las complicaciones microvasculares. No se ha determinado un punto de corte en la reducción de la HbA1c: lo que sí esta demostrado es que el control glicémico es un importante predictor de muchas manifestaciones tardías de la enfermedad: así pues la reducción en nuestro estudio del 1.3 % es significativa (9, 10).
Posterior investigación es necesaria para definir las intervenciones más efectivas en reducir la HbA1c, en forma sostenida y a largo plazo, es necesario identificar los principales predictores de respuesta a la terapia conductual con énfasis en los atributos sociales y psicológicos del paciente (soporte social, depresión, ansiedad y habilidades para resolver problemas de la enfermedad): asimismo se debe incrementar la calidad de la ejecución y evaluación de las intervenciones educativas sobre autocuidado (24. 26. 28, 36, 37).
En tal sentido Norris determino que el único indicador que mejora el control glicémico es el tiempo adecuado entre el educador y el paciente; no mostrando significancia estadística el foco de la intervención educativa (estilos de vida o conocimientos), tampoco si la intervención es individual o grupal, el numero de contactos, tipo de profesional que realizo la intervención, o la edad de los pacientes en los resultados de las diversas intervenciones educativas; esto debe ser evaluado en nuestro medio (25, 27).
Será necesario investigar si la implementación de este tipo de intervenciones a largo lazo tiene impacto en los factores de riesgo cardiovascular y en las complicaciones microvasclares de la DM 2 y enfermedad cardiovascular (27).
Uno de los objetivos relacionados a la diabetes en el documento "Poblaciones saludables al 2010" es alcanzar la meta del 60% la proporción de personas diabéticas que reciban educación formal de diabetes; las metas del programa educativo son optimizar el control metabólico, prevenir las manifestaciones tardías de la enfermedad, optimizar la calidad de vida de los pacientes (25).
La DM 2 es una de las enfermedades crónicas en la cual la conducta influye en la adhesión al tratamiento y en el pronóstico de la enfermedad.
Por otro lado existe evidencia emergente que sugiere implementar efectivamente una serie de intervenciones conductuales para alcanzar las metas de control metabólico del régimen de terapia intensiva (40, 41).
La atención al paciente diabético debe ser integral, organizada e individualizada de acuerdo a las necesidades del paciente, brindando una intervención educativa de alta calidad que permita dar las habilidades y destrezas según las necesidades, actitudes y creencias del paciente a través de un equipo multidisciplinario, donde se involucre al paciente, al medico y al educador como partes importantes del equipo (37-39).
Con una atención de alta calidad en los sistemas de salud, los pacientes con DM 2 tendrán la oportunidad de vivir sin las devastadoras manifestaciones tardías de la enfermedad; sin embargo a menos que el paciente sea empoderado, educado y convencido de los beneficios del autocuidado, el uso de este tipo de intervenciones será limitado. Nuestros pacientes necesitan alimentarse saludablemente, disminuir de peso, controlar su presión arterial, su perfil de lípidos, parar de fumar, realizar ejercicio y principalmente controlar su hemoglobina glicosilada (13, 14, 23, 24)
Concluimos que la intervención educativa PEBADIM fue efectiva en disminuir significativamente las concentraciones de glicemia en ayunas, glicemia post prandial y especialmente hemoglobina glicosilada, considerando que la epidemia seguirá creciendo en el futuro, nuestro estudio constituye un modelo educativo perfectible que puede servir de base para facilitar el desarrollo de futuros programas educativos en Diabetes Mellitus en el ámbito nacional.
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1. Médico
Endocrinólogo del Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL)
2. Médico residente del servicio de Endocrinología HNAL-UPCH.
3. Docente Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).
4. Docente Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).
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