Rev. Per. Soc. Med. Intern.     Vol. 15 • Nº 4 • 2002

 

MANEJO DE LA TORMENTA TOROIDEA Y DEL COMA MIXEDEMATOSO

Helard Manrique Hurtado*


 

. Producción de la hormona tiroidea
. Acción de la hormona tiroidea
. Evaluación de la función tiroidea
.
Tormenta tiroidea
.
Coma mixedematoso

 

 

PRODUCCIÓN DE LA HORMONA TIROIDEA

Es importante para el clínico entender, la acción de la hormona tiroidea en los diferentes órganos y los tests más importantes, para realizar un diagnóstico preciso y rápido de hipotiroidismo o hipertiroidismo.

El yodo es absorbido de la dieta, circula en el flujo sanguíneo y se almacena en su principal reservorio que es la glándula tiroidea, donde ingresa a la célula folicular como yodo inorgánico por transportadores activos. Después del transporte, el yodo por medio de una gradiente eléctrica es transportado hacia la luz folicular por un segundo transportador conocido como pendrina. En el borde de la luz celular, el yodo es oxidado y organificado por una peroxidasa tiroidea (PTO). La PTO luego cataliza la iodinación de residuos de tirosina en tiroglobulina, importante para la formación de hormona tiroidea. Estos residuos de tirosina pueden ser iodinizados en los lugares 3 y 5 de su anillo hexamérico. Luego de la iodinación de uno o ambos lugares, la PTO cataliza los residuos iodados para formar monoiodo y diiodotironina para luego acoplarse y formar respectivamente triiodotironina (T3) y tetraiodotironina (T4), dependiendo de la combinación de residuos de tirosina iodinizados. La tiroglobulina rica en yodo es almacenada en el coloide dentro del folículo tiroideo. Luego de la estimulación del receptor de tirotropina (TSH), la tiroglobulina es reabsorbido por la membrana apical por mecanismos pobremente entendidos y luego es convertido a T3 y T4 por medio de proteólisis y finalmente es secretado hacia la circulación3.

El 95% de la hormona tiroidea producida por la glándula tiroidea es T4; el resto es T3. El 99 % de T4 y T3 circula unido, a proteínas, globulina ligadora tiroidea (TBG), transretina (prealbúmina) y albúmina. TBG tiene una mayor afinidad a T3 y T4 que transretina y albúmina, lo que ocasiona una mayor salida de hormona tiroidea a tejidos periféricos que la hormona ligada a transretina y albúmina. En los tejidos periféricos T4 es convertido en T3 por deiodinasas. Existen dosis  iodotironinas deiodinasas, una localizada en tejidos periféricos como hígado y riñón y la segunda primariamente localizada en el hipotálamo, glándula pituitaria y el sistema nervioso central". Un metabolismo alternativo puede ocurrir, llevando a la formación de T3 reversa, una forma inactiva de hormona tiroidea. L Los niveles de T3 reversa se incrementan en enfermedades no tiroideas pero, no están involucradas en la patogénesis de hipo o hipertiroidismo en ausencia del síndrome del eutiroideo enfermo.

ACCIÓN DE LA HORMONA TIROIDEA arriba

La mayoría de acciones de la hormona tiroidea dependen de la unión de T3 a receptores nucleares de hormona tiroidea, TR alfa1 TR alfa2 o TR beta1 expresado en casi todos los tejidos y TR beta2 expresado exclusivamente en el cerebro, luego de la unión el complejo T3/TR se homodimeriza con un segundo receptor T3R o heterodimeriza a un receptor X retinoide (RXR). Estos complejos se unen directamente a secuencias de DNA que son localizados en muchos genes, resultando en la activación o inhibición de la transcripción del gen. Esta regulación especifica de la transcripción del gen en los tejidos promueve los efectos de las hormonas tiroideas en los pacientes3,11.

A través de la acción de T3 y la unión de sus receptores, la hormona tiroidea altera el metabolismo hepático, óseo, cardiaco y células grasa. La T3 es conocida. que mejora la respuesta al estimulo adrenérgico, altera los niveles de beta actina en el corazón, regula la temperatura corporal y la expresión de hormona liberadora de tirotropina (TRH) y hormona estimulante de tiroides (TSH).

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA arriba

Las hormonas tiroideas pueden ser medidas de diferentes maneras, por lo que es importante elegir adecuadamente las pruebas apropiadas. Se debe de realizar la medición de TSH, T4 libre, T3 total o T3 libre. La medición de T4 total no es muy útil, porque su valor puede no ser correcto en pacientes con niveles bajos de albúmina en enfermedades crónicas, hepáticas u otras causas. La determinación de la concentración de T3 es importante, particularmente en hipertiroidismo. La enzima monoiodinasa responde a la hormona tiroidea, esta regulación de la hormona tiroidea es homeostática y puede crear problemas cuando un paciente es hipertiroideo. Es importante reconocer que existe un incremento en la conversión de T4 a T3 en tirotoxicosis, la medición única de TSH y T4 libre podría sobreestimar la severidad del hipertiroidismo bioquímico16.

El screening único de TSH sirve para descartar Patología tiroidea en la población saludable, más no en pacientes críticamente enfermos. En ellos debe realizarse una evaluación completa del eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo.

Exámenes adicionales como anticuerpos antitiroideos debe de realizarse en aquellos que se sospeche enfermedad tiroidea autoinmune, enfermedad de Graves (hipertiroidismo), o tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo)'.

Radiográficamente, los tests más usados son los exámenes funcionales de la glándula de tiroides todos usan radioisótopos 8, incluyen I123, I131, TC99 yTh201. El más usado de estos, son los isótopos de Iodo, porque ellos miden la recaptación y organificación del yodo de manera fisiológica. Ayudan a identificar enfermedad nodular tiroidea, determinan si estos nódulos son hiperfuncionantes (caliente) o hipofuncionantes (frío), para determinar la causa del hipertiroidismo (enfermedad de Graves versus tiroiditis) y determinar la dosis de radioiodo para el tratamiento. Tests anatómicos, como ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética tienen ayuda diagnóstica.

TORMENTA TIROIDEA arriba

Varias formas de tirotoxicosis son observadas en la práctica clínica, la más frecuente es la enfermedad de Graves1, los nódulos tóxicos y bocios multinodulares tóxicos. En la Tabla 1 se presentan las causas de tirotoxicosis.

Los criterios para el diagnóstico de tormenta tiroidea (Tabla 2) fueron introducidos Burch y Wartofsky 18. Los pacientes con tormenta tiroidea tienen una exageración de los síntomas usuales de hipertiroidismo. Los síntomas cardiovasculares incluyen taquicardia a proporciones que pueden exceder 140 latidos/min, asociado a insuficiencia cardiaca congestiva en muchos pacientes. La hiperpirexia de 38 a 40°C, es común. La agitación, delirio, psicosis, estupor, o coma son comúnes y son consideradas por muchos para ser esenciales al diagnóstico. Náusea severa, vómitos, diarrea, y el compromiso hepático con presencia de ictericia también puede ocurrir.

Es importante reconocer y hacer el diagnóstico clínico posible lo más precoz posible. Hay que recordar que no existen diferencias significativas en los resultados de hormonas tiroideas en pacientes con hipertiroidismo sintomático y tormenta tiroidea. Los hallazgos clínicos clásicos se enumeran en la Tabla 2.

El reconocimiento y tratamiento temprano es crítico en tormenta tiroidea ya que la mortalidad es del 10 al 75% en pacientes hospitalizados 9. El manejo debe de realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Ante la duda de establecer un diagnóstico de tormenta tiroidea se debe iniciar el tratamiento como tal, ya que el riesgo de morir es elevado.

Factores precipitantes

Los niveles de hormona tiroidea, no permiten diferenciar una tormenta tiroidea de un hipertiroidismo no complicado, es difícil predecir que el paciente va a descompensarse. Aunque la tormenta tiroidea se puede desarrollar en las pacientes con historia de hipertiroidismo no tratado, se precipita más a menudo por un evento agudo como cirugía no tiroidea, trauma, infección, o una carga. de yodo aguda. Varios otros factores pueden llevar a la hospitalización de pacientes con hipertiroidismo severo, incluyendo las condiciones comórbidas, el cumplimiento pobre con la terapia específica, y el estado socioeconómico bajo.

Patogénesis

La exacerbación de los síntomas no tiene relación con los valores bioquímicos de ]as hormonas tiroideas, por lo que el diagnóstico de tormenta tiroidea se hace clínico.

El mecanismo especifico de cómo ocurre la tormenta tiroidea es incierto. Existen varias hipótesis; como la disminución de la proteína ligadora de hormona tiroidea en particular albúmina y prealbúmina, otra. es que existe un incremento de los receptores de hormona tiroidea en tejidos blanco, por intermedio de la acidosis metabólica o por liberación de mediadores que se incrementan durante el stress metabólico. Hay una respuesta exagerada al estimulo adrenérgico1.

Hallazgos de laboratorio

En el hipertiroidismo severo, el aumento de hormonas tiroideas es característico con la excepción de los pacientes que cursen con enfermedades crónicas y tengan un síndrome eutiroideo enfermo y niveles de T3 más bajos de lo esperado2. Típicamente los niveles de TSH son indetectables (< 0,01 mU/L), y T3 y T4 libre se encuentran elevados. En muchos casos, la elevación de T3 podría ser más alta que la de T4, por un aumento en la conversión de T4 a T3 en ausencia de enfermedades crónicas no tiroideas. De obtenerse una recaptación con radioiodo estaría elevada en la mayoría de los casos.

Los electrolitos séricos se encuentran normales a excepción del calcio, ya que existe un incremento de la resorción ósea mediada por osteoclastos. La fosfatasa alcalina se encuentra elevada, secundaria a un incremento de la remodelación ósea, esto puede diferenciarse de la hepatopatía tirotóxica, porque usualmente esta asociado a niveles elevados de bilirrubina o transaminasas hepáticas. La hiperglicemia es común en pacientes con antecedente de diabetes, probablemente por el efecto de las catecolaminas sobre la glicogenólisis hepática7. Además, los pacientes con enfermedad de Graves tiene una mayor incidencia de insuficiencia adrenal que la población en general5. Los corticoides son usados en el tratamiento de tormenta tiroidea, por lo que es importante obtener una muestra para cortisol antes de iniciar la terapia. Leucocitosis con o sin desviación a la izquierda ocurre frecuentemente aún en la ausencia de infección. La concentración de hemoglobina y hematócrito se encuentra incrementada.

Tratamiento

El tratamiento es complejo, por lo que requiere que el manejo sea en una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo que se debe de seguir los siguientes pasos (Tabla 3):
1. Bloqueo de la síntesis y liberación de hormona tiroidea de la glándula tiroides.
2. Bloquear la conversión de T4 a T3 y su acción en tejidos periféricos.
3. Medidas de soporte
4. Tratamiento de la causa precipitante de la descompensación

Las tionamidas solamente bloquean la formación de nueva hormona tiroidea, la terapia también está dirigida a bloquear la liberación de hormona tiroidea preformada en el espacio coloide. La medicación que inhiben la liberación de hormona tiroidea, incluye sustancias yodadas (Ioduro potásico, solución de lugol) y carbonato de litio. Las sustancias yodadas de contraste, tienen la ventaja de inhibir la conversión de T4 a T3 1.

La preparación de yodo de elección es el agente oral de yopodato, este agente también inhibe la recaptación hepática de T4 y la conversión de T4 a T3, debe de evitarse en pacientes con disfunción hepática. La dosis usual de yopodato es 1 g cada 8 horas las primeras 24 horas y luego 500 mg dos veces al día. La solución de lugol es administrada a una dosis de 4 a 8 gotas (8 mg de iodo/gota) cada 6 a 8 horas y debe ser administrada por 7 a 10 días1.

Las tionamidas deben ser administradas 2 a 3 horas antes de administrar sustancias yodadas para evitar el rápido incremento de hormonas tiroideas y la exacerbación de la tormenta tiroidea 8. La dosis máxima de metimazol es de 120 mg/día, la dosis recomendada es 15 a 20 mg cada 6 horas o propiltiouracilo 200 a 300 mg cada 6 horas (inhibe la conversión periférica de T4 a T3)1. Las drogas deben ser administradas de ser necesario por sonda nasogástrica o por via rectal.

La colestiramina ha sido usada en el tratamiento de tirotoxicosis. La reabsorción de hormona tiroidea ocurre en la parte distal del íleo a través de la circulación entero, hepática. La colestiramina se une a las hormonas tiroideas en el tracto gastrointestinal, resultando en una modesta reducción de hormona tiroidea circulante1.

El bloqueo a nivel periférico, incluye la inhibición de la conversión de T4 a T3 en tejidos blanco, los más efectivos son el iodopodoato y PTU y también actúan los corticosteroides y el propranolol.

Los betabloqueadores son importantes en la terapia del hipertiroidismo y tormenta tiroidea. Propranolol es la droga más usada por su efecto en la inhibición de la conversión de T4 a T3, efecto que no se ha observado en otros betabloqueadores, pero todos los betabloqueadores disminuyen los Signos y síntomas de tirotoxicosis, incluyendo taquicardia y tremor 1,7,16. La dosis usual de inicio de propranolol es de 80 mg a 120 mg/día via oral o endovenoso 2 a 5 mg cada 4 horas o en infusión de 5 a 10 mg/h; 50 mg/día de atenolol o metoprolol y 40 mg/día de nadolol. Altas dosis de propranolol (240 a 320 mg/día) raramente son necesarias. Nuevas drogas pueden ser administradas via endovenosa para controlar la frecuencia cardiaca como esmolol1.

Los betabloqueadores son bien tolerados, pacientes con asma deben de recibir betabloqueadores beta 1 selectivos (bisoprolol, esmolol)16. Pacientes con historia de insuficiencia cardiaca congestiva deben de evitar el uso de estas drogas, cuando la causa es una fibrilación auricular o si la fracción de eyección es menor del 40%. Se puede asociar en forma cautelosa con digoxina. Estas drogas están contraindicadas en pacientes con bradiarritmias, fenómeno de Raynaud, tratados con inhibidores de monoaminooxidasas y en shock.

Otra alternativa para el manejo de la taquicardia sintomática y fibrilación auricular, son los calcioantagonistas cuando los betabloqueadores están contraindicados, se debe de ser cauteloso por su efecto hipotensor y acción inotrópica negativa11.

Los corticosteroides a altas dosis reducen la conversión periférica de T4 a T3, hidrocortisona 100 mg cada 8 horas es administrado en tormenta tiroidea por 5 a 7 días.

COMA MIXEDEMATOSO arriba

El coma hipotiroideo o mixedematoso es una emergencia clínica que complica el hipotiroidismo intenso y de larga evolución. Representa el grado extremo de hipofunción tiroidea, con una mortalidad de 50 a 80%. Se observa en mujeres ancianas, de preferencia durante el invierno, a menudo no se diagnostica porque su sintomatología se confunde con los trastornos propios de la edad 11,12. El 98% de los casos el hipotiroidismo es primario 14 y casi siempre de origen autoinmune (Tabla 4).

Factores precipitantes

El coma mixedematoso es más frecuente en los meses de invierno y luego de la exposición al frío11-12,14,17. Otros factores precipitantes son enumerados en la Tabla 5.

Patogénesis

El déficit de hormonas tiroideas produce alteraciones en múltiples procesos que llegan a afectar a la mayor parte de los órganos y sistemas.

Disminuye el estimulo de ]a bomba Na-K-ATPasa de la membrana celular con una disminución del metabolismo basal y consumo de oxigeno. La hipotermia se produce en el 75% de los pacientes con coma mixedematoso y empeora el pronóstico 14. También disminuye el impulso ventilatorio con hipoventilación alveolar y condiciona mayor retención de dióxido de carbono lo que empeora la hipoxia alterando el cociente ventilación perfusión.

Se produce una disminución en el número de receptores; betaadrenérgicos, condicionan bradicardia, disminución del volumen de eyección y descenso del gasto cardiaco. Se observa incremento de la resistencia vascular periférica con el objeto de conservar la temperatura central, puede aparecer ventriculomegalia e hipertensión diastólica, pero la cardiomegalia obliga a descartar un derrame pericárdico.

Disminuye el flujo plasmático renal y filtración glomerular, dismmuye la reabsorción de sodio en los túbulos renales déficit en la excreción de agua11.

Produce hiporexia y un aumento de la sensibilidad a la insulina, por lo que no es rara la aparición de hipoglicemia. El volumen sanguíneo puede llegar a disminuir un 20% en respuesta a ]a vasoconstricción, puede observarse déficit de eritropoyetina y B12 con macrocitosis, también puede disminuir el número de polimorfonucleares10.

Características clínicas

Las principales características clínicas en el coma mixedematoso son: hipotermia en el 75% de pacientes, delirio, alteración del estado de conciencia. Frecuentemente los pacientes cursan con bradicardia, bradilalia, bradipsiquia. Por el problema ventilatorio pueden hacer una narcosis por CO2 con somnolencia progresiva. Debilidad de los músculos respiratorios, comprometiendo la capacidad de ventilar adecuadamente. Además, está descrito en hipotiroidismo severo la presencia de ascitis, efusión pleural y pericárdica. Debe de descartarse hiponatremia, hipoglicemia si el paciente convulsiona 10-12; características adicionales incluyen constipación o íleo paralítico y atonía vesical retención urinaria, sobrecarga de fluidos corporales con hiponatremia y edema orbicular puede presentarse.

Hallazgos de laboratorio

Los hallazgos en el coma mixedematoso (Tabla 6) se confirman al demostrar concentraciones plasmáticas de T4 libres bajas o indetectables. La determinación de TSH nos orientará hacia la etiología del proceso. En muchas ocasiones no es posible el dosaje inmediato, por lo que debe extraerse una muestra previo al inicio de tratamiento. Debe de recordarse que el empleo de fármacos como la dopamina o glucocorticoides puede normalizar una TSH elevada 10. Otros hallazgos son descritos en la Tabla 6.

Tratamiento

El tratamiento de coma mixedematoso esta dirigido a la terapia de reemplazo hormonal, del factor precipitante y medidas de soporte y debe de realizarse en una unidad de cuidados intensivos (Tabla 7).

La principal controversia es, si es necesario la administración de T4 y T3, o únicamente la de T4 la que depende de una deiodinasa periférica para su conversión a T3.

La terapia combinada de T3 y T4, a dosis de 200 a 300 ug de T4 y 25 ug de T3 ambas por via intravenosa. A las 12 horas se repite la dosis de T3 y a las 24 horas 100 ug de T4; posteriormente se administra 50 ug hasta. que recupere la conciencia11.

El tratamiento con T4 es el de elección según la mayoría de los autores. Se inicia con 300 a 500 ug por vía endovenosa en bolo y luego un mantenimiento de 50 a 100 ug al día hasta que el paciente pueda utilizar la via oral. Como respuesta aumenta la temperatura corporal y la frecuencia cardiaca, y esto ocurrirá en 8 a 12 horas, recuperándose la conciencia en las primeras 24 horas. La TSH va disminuyendo en el hipotiroidismo primario en 24 a 48 horas 11,12,14,17.

Nuestro centro hospitalario no cuenta con levotiroxina endovenosa, la única alternativa de tratamiento es la administración de levotiroxina de 500 ug por sonda nasogástrica, el primer día y luego 50 mg cada 12 horas por sonda nasogástrica, existe el riesgo de aspiración y una absorción incierta, particularmente en pacientes con atonia gástrica y mixedema de la mucosa intestinal11.

Hay que tener en cuenta factores que pueden alterar la sensibilidad a la hormona tiroidea, como la edad, factores cardiovasculares intrínsecos y estado neuropsiquiátrico.

La posibilidad de una insuficiencia suprarrenal asociada a enfermedad poliglandular autoinmune (síndrome de Schmidt) 11 o el riesgo de no contar con una adecuada. reserva funcional de corticoides, obliga a medir el cortisol serico y a realizar tratamiento con hidrocortisona 100 mg cada 6 a 8 horas una hora previa a iniciar levotiroxina. Posteriormente se reduce la dosis a 50 a 100 mg al día, durante los 7 a 10 días siguientes. La terapia con hidrocortisona puede suspenderse si el cortisol plasmático medido antes del tratamiento es mayor de 20 ug/dL11-12,14.

La causa desencadenante del coma mixedematoso debe ser tratada en forma agresiva. La infección aparece en el 35% de los pacientes y en muchos casos no produce síntomas claros por lo que debe valorarse el uso de antibióticos. El tratamiento de otros factores precipitantes como infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, hemorragias o patología pulmonar se realizará en forma especifica en cada caso.

Las medidas generales se administrarán de acuerdo a la presencia de estas:

En el manejo de la hipotermia debe evitarse el calentamiento rápido del paciente, puede producir vasodilatación periférica y podría originar un estado de shock. Por ello debe emplearse medidas de recalentamiento pasivas como mantas o incremento de la temperatura del ambiente.

La hiponatremia puede ser moderada a severa, obligando a utilizar suero salino hipertónico. El riesgo de la reposición, es la sobrecarga que empeore una posible insuficiencia cardiaca.

Si existe hipercapnia e hipoxia se necesitará de ventilación mecánica y monitorización de gases arteriales. A veces es necesario ventilación mecánica tras salir del coma por debilidad de los músculos respiratorios. La anemia empeora la función cardiorrespiratoria por lo que puede requerir transfusiones14,17.

La hipotensión ocurre frecuentemente y es de etiología multifactorial. El uso de inotrópicos y fluidos debe de hacerse en forma cuidadosa, por el riesgo de sobrecarga y/o infarto agudo de miocardio, taquiarritmias. La función miocárdica y la efusión pericárdica mejora varios meses después del tratamiento con hormona tiroidea11.

La hipoglicemia es frecuente y puede reflejar la disfunción adrenal primaria o secundaria, se administrará soluciones glucosadas y corticoides respectivamente.



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*Médico Residente de Endocrinología, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima.

 


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