| Rev. Per. Soc. Med. Intern.
Vol. 15 • Nº 4 • 2002 |
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MANEJO DE LA TORMENTA
TOROIDEA Y DEL COMA MIXEDEMATOSO
Tabla 1.
Causas de tirotoxicosis
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Hipertiroidismo
Endógeno
Enfermedad de Graves
Bocio mutinodular tóxico
Nódulo autónomo tóxico
Tiroiditis(tirotoxicosis transitoria)
- Tiroiditis aguda (bacteriana)
- Tiroiditis subaguda (granulomatosa)
- Tiroiditis posparto
- Tiroiditis crónica (Hashimoto)
- Tiroiditis de Riedel
Struma ovarii (función tiroidea autónoma en un teratoma)
Hipertiroidismo inducido por Yodo
- Tumores pituitarios
- Resistencia pituitaria a la TSH
Hipertiroidismo inducido por TRH
Cáncer metastásico tiroideo folicular
Tirotoxicosis aitrogénica
Ficticia (uso de hormona tiroodea)
Suplementos dietéticos que contengan hormona tiroidea |
Tabla 2.
Hallazgos clínicos en tormenta tiroidea
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Disfunción
termorregulatoria
temperatura |
37,2 - 37,7
37,8- 38,2
38,3 - 38,8
38,9 - 39,3
39,4 -39,9
>40 |
5
10
15
20
25
30 |
Disfunción
cardiovascular
Taquicardia |
99-109
110-119
120-129
130-139
>140 |
5
10
15
20
25 |
| Sistema
nervioso central |
Leve
Agitación
Moderado
Delirio, psicosis, letragia extrema
Severa
Convulsiones, coma |
10
20
30
|
| Insuficiencia
cardíaca congestiva |
Leve
Edema pedal
Moderado
Rales pulmonares bibasales
Severo
Edema pulmonar
Fibrilación auricular |
5
10
15
10 |
| Disfunción
gastrointestinal-hepática |
|
Moderado
Diarrea, náusesas, vómitos, dolor absominal
severo |
10
20 |
| Ictericia de causa no
definida |
|
Historia precipitante
Negativo
Positivo |
0
10 |
|
Tabla 3.
Tratamiento de la tormenta tiroidea
|
Terapia para el
control tiroideo
- Tionamidas (metimazol, propiltiouracilo)
- Medicamentos iodados(ácido iopanoico, ioduro
potásico, solución de lugol)
- Carbonato de litio |
Terapia para bloquear
la conversación de T4 a T3
- Propranolol
- Corticosteroides
- Propiltiouracilo
- Ácido iopanoico |
Terapia para mejorar
el aclaramiento de la hormona tiroidea
-Aclaramiento gastrointestinal: colestiramina
-Aclaramiento sanguíneo: hemodiálisis,
hemoperfusión, plasmaféresis |
Medida de soporte
- Antipiréticos (acetaminofeno)
- Correción de la deshidratación
- Nutrición
- Oxígeno
- Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva |
| Terapia del factor
precipitante |
Tabla 4.
Etiología del hipotiroidismo
|
| Hipotiroidismo
primario |
Tiroditis
-Tiroditis de Hashimoto
-Tiroditis silente
-Tiroditis posparto
- Enfermedad de grave fase terminal |
Cirugía
-Tiroidectomía subtotal en enfermedad de Graves y
bocio multinodular hiperfuncinante
-Tiroidectomia total en cáncer de tiroides |
| Radioiodo |
| Latrogénico
(antitiroideos, litio, amiodarona, defenilhidantoína, yodo,
radioterapia cervical, interleuquinas, factor de necrosis tumoral) |
| Congénito (defectos
de la hormogénesis, disgenesia o agenesia de la hormona tiroidea,
mutaciones del receptor TSH) |
| Deficiencia de iodo |
| Hipotiroidismo
secunadario (hipofisiario) |
Congénito
Adenoma hipofisiario
Neoplasia maligna hipofisiario
Radiación
Cirugía hipofisiaria
Síndrome de Sheehan |
| Hipotiroidismo
terciario (hipotalámico) |
Congénito
Cirugía
Radioterapia
Tumoral
Infiltrativo (sarcoidosis, granulomas)
Infecciso
Hipotiroidismo periférico (resistencia selectiva a hormonas
tiroideas) |
Tabla 5. Factores
precipitantes
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Infección
Traumatismo
Accidentes cerebrovascular
Hipotermia
Hipoglicemia
Narcosis por CO2
Sobredosis de fármacos (diuréticos, sedantes, tranquilizantes) |
Tabla 6.
Pruebas de laboratorios en coma mixedematoso
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Prueba diagnósticas
específicas
- T4 total y libre disminuidas
- T3 total y libre normales o bajas
- TSH elevada (hipotiroidismo primario) o normal o baja
(secundario o terceario) |
Prueba
diagnósticas inespecíficas
- Hemograma: anemia normocítica o macrocítica
- Bioquímica: elevación de TGO, CPK, GHL, colesterol,
triglicéridos, colesterol, hipoglicemia.
- Electrólitos: hiponatremia
- Gasometría: hipoxia, hipercapnia
- Electrocardiograma: bradicardia, bajo voltaje, QT
prolongado
- Radiografía de tórax: derrame pleural, cardiomegalia
- Radiografía de cráneo: agrandamiento de silla turca
(hipotoridismo secundario) |
Tabla 7.
Actitud terapéutica en el coma mixedematoso
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Factores
precipitantes
-Búsqueda del factor precipitante
-Antibióticos de amplio espectro |
Medidas generales
-Insuficiencia respiratoria (monitorizar gases
arteriales, ventilación)
-Hipotensión (fluidoterapia, trasfusiones,
inotrópicos, corticosteroides)
-Hipotermia (temperatura ambiental, medidas pasivas)
- Hiponatremia (restricción de líquidos, valorar
diuréticos y solución hipertónicas)
- Hipoglicemia (sueros glucosado)
- Insuficiencia adrenal (hidrocortisona vía endovenosa |
Tratamiento
específico
- Levotiroxina por vía intravenosa (dosis inicial
300 a 500 ug, dosis de mantenimiento 50 a 100 ug/día)
- Alternativa: por sonda nasogástrica (dosis inicial
500 ug, dosis de mantenimiento 50 a 100 ug/día) |
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