SEGUNDO BROTE DE DENGUE EN TRUJILLO: ESTUDIO SOCIOEPIEMIOLÓGICO Alcides Otiniano-0yola1, Luis Uribe-Uribe2
Introduccción El dengue es una de las más importantes enfermedades virales transmitidas por mosquitos y se caracteriza por un amplio espectro clínico que varia desde una infección asintomática a una enfermedad severa y fatal. La forma clásica tiene un inicio abrupto con fiebre alta, cefalea severa, dolor retroocular, dolores musculares, articulares y, ocasionalmente, erupción cutánea y manifestaciones hemorrágicas leves. Menos frecuentemente, la infección puede resultar en fiebre de dengue hemorrágico o síndrome de shock por dengue (DH/SSD)1. La publicación más temprana ha sido encontrada en una enciclopedia china de remedios y síntomas de enfermedades publicada durante el 265 a 420 DC, en donde la enfermedad fue llamada envenenamiento de agua y se pensó que estaba asociada con insectos voladores relacionados con el agua2. La primera epidemia descrita de una enfermedad clínicamente compatible con dengue ocurrió en Filadelfia en 1780, pero el nombre popular dado a la enfermedad fue “fiebre quebranta huesos”3. De acuerdo al Oxford English Dictionary, el término dengue, como el nombre de una enfermedad, se originó en América en 1827 y se atribuye a la frase swahili “Ka dinga pepo”, usada por los esclavos provenientes de África, que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un espíritu malo. En Cuba esta frase fue luego popularmente identificada en la palabra española dengue3. La catástrofe ecológica en el sudeste de Asia y el Pacifico durante y luego de la segunda guerra mundial creó condiciones ideales para el incremento de enfermedades transmitidas por vectores y fue en esta situación que se inicia la pandemia global del dengue. Con el incremento de la transmisión epidémica y de la hiperendemicidad desarrollada en ciudades del sudeste asiático, una nueva enfermedad emergió, la fiebre hemorrágica por dengue epidémico o dengue hemorrágico (DH)2. Anualmente se presenta un estimado de 50 a 100 millones de casos de dengue clásico (DC) y 250 000 a 500 000 casos de dengue hemorrágico en el mundo4, más de la mitad de la población mundial vive en áreas con riesgo de infección. En las Américas desde hace más de 200 años se ha registrado enfermedades como el dengue. Hasta la década de 1960, casi todos los brotes de la enfermedad se han producido a intervalos de uno o más decenios, aunque posteriormente los espacios se han acortado. La primera epidemia de dengue clásico de las Américas, documentada en laboratorio, estuvo relacionada con el serotipo de dengue 3 y afectó a la Cuenca del Caribe y a Venezuela en 1963-19642. El primer brote de FDH/SSD en las Américas se produjo en Cuba en 1981, se notificaron 344 203 casos de dengue, incluyendo 10 312 clasificados como gravemente enfermos y se produjeron 158 defunciones. Desde esa fecha un total de 54 248 casos de DH y 689 muertes han sido reportadas por 25 países de las Américas, representando la propagación del dengue y FDH/SSD una amenaza constante para todos los países del hemisferio2. En el Perú, desde 1990 en que se presentó en la ciudad de Iquitos el primer brote epidémico de dengue, afectando aproximadamente 150 000 personas según estimaciones epidemiológicas5, la enfermedad se ha propagado a 10 departamentos del país y existe la amenaza constante de afectar nuevos lugares2. Tanto el DC como el DH son causados por el virus del dengue6, arbovirus del género Flavivirus, que forma parte conjuntamente con otros de la familia Flaviviridae, con los cuatro serotipos reconocidos: Dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 47. Posee una sola cadena de ARN conteniendo aproximadamente 11 000 nucleótidos que conforman 10 genes, los cuales codifican cuatro proteínas estructurales y siete no estructurales6. En la actualidad se tiene claro que la transmisión del dengue, tanto en su forma clásica como la hemorrágica, involucra la participación de los mosquitos Aedes quienes se infectan luego que la hembra del mosquito pica a individuos virémicos y después de un corto periodo, que va de 2 a 15 días, adquiere la capacidad de transmitir el virus durante toda su vida. Existen muchas especies del género Aedes pero el vector más importante del dengue en las Américas es el Aedes aegypti2. Encuestas domiciliarias efectuadas por el Programa de Control en el ámbito nacional nos permiten saber que la especie continúa dispersándose y actualmente el Aedes aegypti se encuentra distribuido en la jurisdicción de 18 Direcciones de Salud2. Durante el año 2000, el Sistema de Vigilancia Nacional registró un total de 5 486 casos de dengue, de los cuales se confirmaron 839 (15%) y en el mismo periodo de 1999 se registró 496 casos. Esta enorme diferencia se debió a que en ese año se registró brotes de grandes dimensiones como en Bagua, Loreto, San Martín, Ucayali, La Libertad, Piura I, Piura II, estas tres últimas no registraron casos en los años anteriores8. El dengue en el departamento de La Libertad se notifica por primera vez en la Semana Epidemiológica (SE) No 18 del año 2000, con un registro de 1 841 casos probables y una incidencia acumulada (IA) de 3,3 x 1 000 habitantes9. En el presente año en la provincia de Trujillo, hasta la SE N° 22, se registró un segundo brote epidémico de dengue notificándose 5 695 casos probables con una IA de 8,9 x 1 000 habitantes, tres veces más de lo reportado el año anterior y con circulación de un nuevo serotipo el dengue 2 (variedad hemorrágica)9; acontecimiento que refleja su reemergencia. Las cifras de casos de dengue a pesar de un marcado subregistro de los mismos parecen indicar que se están haciendo gradualmente endémicos; de tal manera que es necesario notificar los casos confirmados y determinar los serotipos involucrados dado que la infección del hombre por uno de los serotipos produce inmunidad para toda la vida contra la reinfección por este serotipo pero sólo inmunidad temporal contra los otros2,10,11. Por todo lo cual nos planteamos el siguiente problema: ¿cuáles son las características socioepidemiológicas del brote de dengue del año 2001 en Trujillo? Planteándonos los siguientes objetivos: 1. Determinar su frecuencia en la provincia de Trujillo en el año 2001. 2. Determinar sus características socioepidemiológicas. Material y métodos Estudio epidemiológico, observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo y cuantitativo que analizó la información de 137 pacientes con diagnóstico de dengue confirmado por laboratorio, atendidos en los establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud de la provincia de Trujillo, de enero a mayo del 2001. Los datos consignados en las fichas epidemiológicas de dengue del Ministerio de Salud-Oficina General de Epidemiología fueron registrados en fichas de investigación semiestructuradas, de acuerdo a las variables en estudio y se completaron con visitas domiciliarias con entrevista. Los datos obtenidos fueron organizados y presentados en gráfico y tablas de frecuencias.
Resultados Hasta la semana epidemiológica 22 se registraron 137 casos confirmados de dengue, con una mayor frecuencia entre las semanas 7 y 12 (66,4%); siendo el mes de marzo con 60 casos el más frecuente durante el brote (Figura y Tabla 1). El mayor porcentaje de casos procedía del distrito de Trujillo (38,7%), era de sexo femenino (64,2%), el grupo de edad más afectado fue el de 15 a 44 años (59,1%). El 38,7% refirió ser ama de casa; 24,1%, estudiantes; y 10,2%, obreros (Tabla 1). Entre las enfermedades crónicas previas se detectó la hipertensión arterial en el 7,3% de los casos (Tabla 2). El agua fue recolectada en tanques sin tapa en el 89,8%, recibieron charlas informativas para prevención y control del dengue 89,6%, tenían el antecedente de haberse realizado fumigación o nebulización de la zona de residencia en 86,9%, refirieron el uso de floreros y/o maceteros intradomiciliarios 52,6% y hubo movimiento migratorio a zonas endémicas en el 13,1% (Tabla 3).
Discusión El segundo brote epidémico del dengue en la provincia de Trujillo se presentó durante los primeros meses del año 2001; coincidiendo con la época de aparición en otros países como en Nicaragua, Cuba y en la Polinesia francesa. El mes de marzo, con 43,8% de los casos, fue notoriamente el de mayor frecuencia durante el brote, apreciándose para la SE 22 el final de la curva epidémica. La temperatura ambiental promedio en el verano fue de 25oC y de 17oC en las tres últimas semanas del mes de mayo, coincidiendo con una tendencia marcada a la disminución en el reporte de casos durante estas semanas9. Aedes aegypti, el vector más importante del dengue en las Américas2, es un mosquito que se encuentra en las regiones tropicales y subtropicales de la tierra, generalmente dentro de los límites de 35° de latitud sur hasta 45° de latitud norte, pero su presencia en estas zonas ocurre durante la estación cálida, pues no sobrevive durante el invierno. Se ha encontrado Aedes aegypti en esta área tropical desde el nivel del mar hasta 2 200 msnm en Colombia, en un sitio que la temperatura promedio era de 17°C2. En la Costa peruana entre Tumbes y Lambayeque hay un clima subtropical, con una temperatura media que fluctúa entre los 18 y los 20oC, y que es influenciado en el norte por la Corriente del Niño12. Esta corriente, que acentúa sus efectos en el mes de diciembre, eleva la temperatura ambiental de la zona (24OC) facilitando la evaporación y ocasionando lluvias que forman la vegetación arbórea, la calidad del agua de consumo se pierde, se incrementan los vectores y se afecta la disposición final de líquidos y sólidos13,14. Además, el verano es el período principal de actividad del arbovirus7. En nuestro estudio se encontró que el mayor porcentaje de los pacientes procedía del distrito de Trujillo, 38,7%, cuya población se ha triplicado en las tres últimas décadas15. Trujillo es el distrito más densamente poblado de la provincia y el mayor porcentaje reside en la zona urbana15, que cuenta además con un volumen importante de población en tránsito y con residencia temporal, factores que favorecen la transmisión de enfermedades. En algunas zonas existen asentamientos residenciales en construcción factor, según refiere Kourí,16 facilita la formación de criaderos potenciales de mosquitos (por ejemplo, en los sótanos de edificios donde viven varias familias) así como el surgimiento de barrios periurbanos con condiciones sanitarias y de urbanización inadecuadas. Con relación al sexo, en nuestro estudio se encontró predominio de la frecuencia en las mujeres (64,2%) con respecto a los varones (35,8%). Diversos estudios refieren que el sexo femenino es el más afectado10,16-18; posiblemente podrían tener mayor riesgo porque pasan largos períodos de tiempo en el hogar y por lo tanto pueden experimentar exposiciones más largas a mosquitos potencialmente infectados que las personas que están fuera de casa. Respecto a la distribución por edad, se encontró que el 59,1% de los casos correspondió al grupo de 15 a 44 años y el promedio de edad de presentación fue de 32,9 años. Las frecuencias más bajas correspondieron a los niños (12,4%) y a los pacientes mayores de 60 años (5,8%), coincidiendo con los resultados de Herrer17 y Dechant19. La enfermedad causada por el virus del dengue se manifiesta de forma variable en severidad e intensidad en los diferentes grupos de edad1. La baja frecuencia encontrada en los niños podría estar relacionada con el hecho de que en ellos la infección primaria por dengue se presenta, a menudo como un síndrome febril indiferenciada5,7,16 y por tanto, no se busca atención médica. La baja frecuencia en los ancianos obedece a la pirámide de edades de la población trujillana; donde un pequeño porcentaje sobrepasa los 60 años, con una disminución frecuente a medida que avanza la edad de los pacientes. Con respecto a la ocupación, aquellas personas dedicadas a las labores del hogar fueron las más afectadas con un 38,7%. Es sabido que Aedes aegypti es una especie “doméstica”, raramente se encuentra a más de 100 metros de una casa, que busca lugares oscuros y tranquilos para reposar. Para ello, los lugares preferidos son el interior de las casas, los dormitorios, los baños y las cocinas, y solo ocasionalmente se los encuentra al aire libre, en la vegetación del exterior2,7,20. En Cuba se identificó que el asma bronquial, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron factores; de riesgo del individuo para formas severas de dengue22. En el presente estudio 7,3% de los pacientes eran hipertensos, 4,4% asmáticos y 2,2% diabéticos. El índice de positividad por serología fue de 26,1%, parte de los resultados negativos encontrados en los pacientes puede ser consecuencia de la notificación inexacta de la fecha en que comenzaron los síntomas, lo que puede llevar a un diagnóstico equivocado, ya que los casos serán erróneamente clasificados como negativos por laboratorio en lugar de indeterminados, si el intervalo entre el comienzo real de la enfermedad y la toma de las muestras de sangre ha sido demasiado corto para detectar un aumento de magnitud diagnóstica del título de anticuerpos21. En los períodos epidémicos -debido a la gran demanda de casos, a la sobrecarga de laboratorio y al desinterés del paciente después de la fase aguda de la enfermedad- se torna operacionalmente inviable obtener una nueva muestra para el análisis del laboratorio, a pesar que el diagnóstico de dengue por lo general depende de la recolección repetida y oportuna y del examen inmediato de las muestras de suero21. La causa de las enfermedades que se ciñeron a los criterios clínicos de dengue pero que no arrojaron resultados positivos por laboratorio no ha podido definirse sobre la base de los datos disponibles para este estudio. Sin embargo, parece razonable atribuir al dengue una gran proporción de los casos indeterminados, en tantos que los restantes, junto con los negativos, podrían haberse debido a enfermedades infecciosas con síntomas similares a los del dengue (e.g., leptospirosis22, sarampión23, influenza16 y muchas otras20), o bien a la coincidencia de un episodio febril agudo con una enfermedad no infecciosa21. En el presente estudio se encontró que en el 89,8% de los pacientes refirió que recolectaba el agua en tanques sin tapa y que el 89,6% recibió charlas informativas para prevención y control del dengue; que el 8,7% tenia el antecedente de haberse realizado fumigación o nebulización de la zona de su residencia; que el 52,6% refirió el uso de floreros y/o maceteros intradomiciliarios y que en el 13,1 % hubo movimiento migratorio a zonas endémicas. Varios factores presentes en la provincia de Trujillo favorecieron la reinfestación y el incremento en densidad de Aedes aegypti, y la circulación del virus del dengue. Entre ellos cabe destacar el abastecimiento de agua insuficiente -cinco horas diarias en promedio en los distritos del ámbito periurbano (Porvenir, Esperanza, Florencia de Mora, Laredo, Huanchaco) y 12 horas en el distrito de Trujillo9- lo que obliga a almacenarla en las viviendas, habitualmente en recipientes deteriorados o tanques destapados que sirven de criaderos para los mosquitos. Diversos estudios han confirmado la existencia de correlaciones positivas y significativas, entre la frecuencia y el lapso de las interrupciones en el servicio de agua y la abundancia de Aedes aegypti en los recipientes de almacenamiento de agua. De este modo se produce una gran abundancia de adultos de Aedes aegypti durante todo el año, especialmente durante las épocas secas, cuando normalmente la evaporación excede la precipitación24. El intenso flujo migratorio dentro y entre los distritos aledaños así como el corredor social que facilita movimientos migratorios a zonas endémicas- Tumbes, Sullana, Tarapoto- factores de riesgo que favorecen el tráfico de los virus del dengue entre áreas endémicas y áreas libres de enfermedad, debido al traslado de personas durante el periodo de incubación y de mosquitos infectados, con la posibilidad de desarrollo de epidemias10,25-27. Las tareas del programa de lucha y erradicación del vector se vieron deterioradas debido a una escasez de recursos financieros y fallas de la organización (problemas en la calidad de la supervisión de las actividades de fumigación y equipos limitados para el control), además de algunas limitaciones en cuanto a la inspección de viviendas, como en la persistencia de viviendas cerradas y renuentes en aproximadamente 10% y 4%, respectivamente9, que estaría atribuida a zonas recientemente intervenidas, a problemas de población flotante y a la peligrosidad de algunas de ellas. Se hizo anuncios sobre el brote por medio de carteles y volantes distribuidos por toda la ciudad y de transmisiones por las estaciones locales de radio y televisión. En esos anuncios se dio instrucciones a la población sobre las medidas de salud que debían tomarse, incluyendo las destinadas a prevenir la proliferación de los mosquitos. Así mismo, se trabajó con estrategias creativas como la convocatoria a los vendedores de agua, para involucrarlos en el control de calidad y disposición adecuada de agua y se implementó la vigilancia comunal a través de la organización de las juntas vecinales de los sectores del distrito de Trujillo, y de los promotores de salud en el resto de los distritos; se recibió el apoyo de la Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Nacional de Trujillo para las actividades de búsqueda de larvas de Aedes aegypti y se capacitó a los profesionales SERUMS9. Se desconoce el efecto de dichas actividades. Además hubo una disminuida percepción del riesgo en la población, lo que influyó negativamente en la participación de la comunidad para eliminar los criaderos reales y potenciales del vector. Es evidente que si se tuviera en cuenta que la prevención del dengue es económicamente más rentable que el tener que hacer frente a las epidemias, los que toman las decisiones en el país debían verse motivados a enfrentar la prevención, que además evitará el sufrimiento humano.
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Médico cirujano. SERUM, Universidad Nacional de Trujillo (UNT) |
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