VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL EN UNA POBLACIÓN 

DE ADULTOS MAYORES 

Miriam Lisigurski-Teitelman, Luis Varela-Pinedo, Pedro J. Ortiz-Saavedra

Introducción

En las últimas décadas la proporción de la población geriátrica en el mundo ha ido en aumento. El Perú cuenta con un 7% de población adulta mayor y se proyecta a alcanzar un 12 % en las próximas décadas. A pesar de esto, poco se ha hecho por mejorar las condiciones de vida y salud de este grupo huma­no. El problema es serio en la ciudad de Lima y aún más grave en las otras ciudades y pueblos del Perú, en los que existe una gran población rural sin servicios básicos que permitan un ade­cuado nivel de salud y de vida^1-4.

A pesar de ser conscientes de este problema, no se tiene los datos suficientes que permitan elaborar programas de salud que se enfoquen en mejorar la realidad social y de salud de la población adulta mayor en todo el país de manera que disminuya la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de este grupo humano, en el que la detección precoz de problemas, la prevención y la educación son de gran importancia.

Con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad de la población geriátrica y mejorar su calidad de vida surge la valoración geriátrica integral (VGI) como un sistema diagnóstico multidisciplinario diseñado para identificar, describir y cuantificar problemas físicos, funcionales, psicológicos y sociales^{10-12,16,18,19}. En nuestro país, Varela⁵ validó un Addendum a la historia clínica que permite realizar una adecuada VGI.

Este sistema de evaluación ha empezado a utilizarse en los pacientes ambulatorios y hospitalizados en Lima y se ha obtenido datos importantes relacionados a la frecuencia de dependencia funcional, deterioro cognitivo, depresión, sín­dromes geriátricos y otros aspectos relacionados¡ sin embargo, poco se conoce sobre las características de la población adulta mayor en la comunidad y menos aún de aquella que habita en distritos y pueblos fuera de la ciudad de Lima^5-7

En base de estos antecedentes se planteó un estudio que permita: evaluar por medio de la VGI las características de población no institucionalizada, de la comunidad, mayor de 60 años en el distrito de Barranca de la provincia de Barranca, a 200 km al norte de la ciudad de Lima e identificar los problemas que aquejan con mayor frecuencia a esta población.

Material y métodos

Se realizó un estudio de tipo transversal, descriptivo y comparativo. La población de estudio estuvo compuesta por personas mayores de 60 años que habitan el distrito de Barranca, provincia de Barranca.

Se extrajo una muestra representativa, cuyo cálculo se realizó tomando como base el número de adultos mayores del distrito de Barranca estimado en 3 100 habitantes²². En base a estudios realizados en un club del adulto mayor en Lima se asumió que el 35% de la población presenta por lo menos un síndrome o problema geriátrico, De esta manera se obtuvo un tamaño muestral mínimo de 85 personas considerando un alfa de 90%.

Se consideró como criterio de exclusión el no ser capaz de responder a la encuesta y de no contar con un acompañante capaz de dar datos certeros al momento de la evaluación.

Las personas adultas mayores de la comunidad del distrito de Barranca fueron informadas de la realización del presente estudio por medio de una amplia difusión y citadas para un día especifico en un establecimiento acondicionado para realizar la evaluación correspondiente.

Se evaluó a los adultos mayores por medio de un instrumento de VGI, adaptada del Addendum ala Historia Clínica propuesto por Varela y col⁵.

Las variables evaluadas fueron definidas de la siguiente manera:

- Funcionalidad: Evaluada por el índice de Katz, que consta de seis items relacionados a la capacidad de realizar activida­des básicas de la vida diaria. La independencia se define con 6 puntos, la dependencia parcial con 1 a 5 puntos, y la dependencia total con 0 puntos^5-7,17,18.

- Nivel cognitivo: Evaluado por el cuestionario de Pfeiffer, se consideró deterioro leve a 3 y 4 errores y deterioro moderado-severo a más de 5 errores ^11,12.

- Depresión: Evaluada por la escala de depresión de Yesavage. Se considera depresión leve a un puntaje entre 6 y 9 y depresión establecida con más de 10 puntos^5-7,11. Fue realizada únicamente a aquellos con un nivel cognitivo adecuado.

- Evaluación social: Se utilizó la escala de valoración sociofamiliar modificada por Merino; se consideró riesgo y problema social a un puntaje mayor de 10^5-7,13.

- Malnutrición: Evaluada por el índice de masa corporal (IMC) se considera malnutrición a valores inferiores a 24 y superiores a 27^5,7,15.

- Confusión aguda: Deterioro global de las funciones cognitivas, de inicio agudo y curso fluctuante, con agitación y alteración del ciclo sueño-vigilia^5-7.

- Síncope: Pérdida repentina y transitoria de la conciencia y el tono postural, sin ninguna secuela neurológicas⁸.

- Mareos: Sensación desagradable de balanceo inseguro^6,7

- Caídas: Precipitación repentina e involuntaria al suelo, con o sin lesión secundaria, confirmada por el paciente o un familiar Se considera el ultimo año^5,6,8.

- Inmovilización: Disminución de la capacidad de desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro del sistema neuromusculoesquelético, que puede desencadenar en postración^5-8.

- Deprivación sensorial: Disminución de la agudeza o capacidad visual evidenciada por la tarjeta de Jaegery de la auditiva evidenciada por el test del susurro^5-7,19.

- Insomnio: Dificultad para iniciar o mantener un sueño reparador, que resulta en cansancio diurno. Ocurre más de 3 veces por semana, por más de 1 mes ^5,6,11.

- Incontinencia urinaria y fecal: Pérdida involuntaria que es demostrable de manera objetiva de orina o de heces y constituye un problema higiénico y social^6-8,19.

- Constipación: Cambios en el patrón habitual de defecación y consistencia aumentada de las heces asociada a sensación de evacuación incompleta y/o dolor^5-7

- Ortostatismo: Disminución de la presión sistólica mayor de 20 mmHg al minuto tres y cinco después de ponerse de pie^5,6.

- Prostatismo: Cambio en la frecuencia urinaria, nicturia, disminución del chorro urinario u obstrucción total^5,6.

Los datos fueron almacenados en la base de datos de Excel para realizar posteriormente el procesamiento y análisis mediante el uso del programa SPSS 9.1.

Se realizó un análisis univariado de datos para hallar las frecuencias de cada una de las variables y se comparó las proporciones entre las variables discretas sexo y grupos de edad por medio de la prueba chi-cuadrado y la prueba exacta de Fischer.

Resultados

Se estudió a 90 personas mayores de 60 años, de las cuales el 60% eran mujeres. Las edades estuvieron entre 60 y 91 años, con edad promedio de 68,5 + 7,3 años. Al distribuir por grupos de edad se observó que el 56,7% se encontraba en el subgrupo de 60 a 69 años, 32,2% en el de 70 a 79 años y 11, 1 % era mayor de 80 años. No hubo diferencias significativas entre las medias de edad de ambos sexos, ni entre los porcentajes de hombres y mujeres por cada grupo e edad.

Al evaluar la funcionalidad se encontró que el 40% presenta­ban dependencia (CI = 0,29-0,50). El 55,6% de las mujeres y el 16,7% de los hombres era dependiente con diferencia significativa entre ambos (p = 0,0002). Figura 1.

Los valores de dependencia obtenidos por cada grupo de edad no mostraron diferencia significativa y fueron 41,2%, 41,4% y 30% en los grupos de 60 a 69, de 70 a 79 años y mayores de 80 años, respectivamente.

En relación con el nivel cognitivo, el 32,2% presentó deterioro leve (Cl = 0,22-0,41) y 20%, deterioro moderado (CI = 0,11-0,28). Las mujeres presentaron valores de deterioro (27,8%) significativamente mayores (p = 0,0005) que los hombres (8,4%). Figura 2.

Las diferencias también fueron significativas al comparar gru­pos de edad (p = 0,01), teniendo valores de deterioro mo­derado de 13,8% y 20,7% en los grupos de 60 a 69 y de 70 a 79 años, respectivamente, y de 50% en los mayores de 80 años. Figura 3.

En cuanto a la depresión, sólo se realizó la escala de Yesavage a aquellos que presentaban un nivel cognitivo adecuado. Así, se evaluó a 72 personas y 36,1 % presentaba depresión leve (CI = 0,25-0,47) y 5,6%, depresión establecida (CI = 0,002­0, 10). El 56% de las mujeres y el 24,3% de los hombres pre­sentaron algún grado de depresión (p = 0,005). Figura 4. No hubo diferencia entre las frecuencias de depresión global en los menores y mayores de 75 años; sin embargo, los mayores de 75 años presentaron valores sign¡ficativamente mayores (p = 0,025) de depresión establecida que los menores de 75 años (20% y 1,9%, respectivamente). 

La frecuencia de presentación de los síndromes y problemas geriátricos son mostrados en la Figura 5. El 95,6% pre­sentó por lo menos uno de ellos (CI = 0,91-0,99). Se obser­va que riesgo y problema social (86,6%) (CI = 0,79-0,93), deprivación visual (82,2%) (CI = 0,74-0,90), mainutrición (80%) (CI = 0,71-0,88) y mareos (62,2%) (CI = 0,52-0,72) fueron los de mayor frecuencia. No se encontró casos de confusión aguda, inmovilismo, incontinencia fecal ni ortostatismo. Ver figura 4-5.

Al comparar ambos sexos se evidenció que las mujeres presentaron valores significativamente mayores de mareos (74% vs. 44,4%¸p = 0,004) e incontinencia urinaria (51,8% vs. 8,3%, p < 0,000 1 ). Figura 6.

En cuanto a los grupos de edad -de 60 a 69 años, 70 a 79 años y mayores de 80 años-, se observa diferencias significa­tivas únicamente en la frecuencia de insomnio (45,1%, 62,2% y 10%, respectivamente; p = 0,004) y de deprivación auditiva (27,5%, 44,8% y 90%, respectivamente; p = 0,001).

Discusión

Con el devenir de los años la VGI ha cobrado importancia debido a que permite realizar una evaluación precisa y adecuada de los distintos aspectos que condicionan la salud de las personas adultas mayores^5,10,11,16. En el Perú este método diagnóstico ha empezado a utilizarse en pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios en hospitales de Lima y ha permitido conocer en parte las características de la población geriátrica que acude a un hospital en la capital. Sin embargo, poco se conoce sobre los adultos mayores que viven en la comunidad y menos sobre aquellos que viven en otras ciudades y pueblos, en los que las condiciones de vida y salud se ven afectadas tanto por el déficit de servicios e infraestructuras adecuadas como por las carencias socioeconómicas^5,6.

Partiendo de este hecho, el presente estudio pretende evaluar las características de un grupo de adultos mayores de la comunidad, que habitan en una provincia y a su vez determinar la frecuencia de los distintos problemas que lo afectan, sabiendo que estos resultados podrían reflejar lo que ocurre en algunos sectores del país con características socioeconómicas similares.

De esta manera se evidenció que las personas se encontra­ban distribuidas con mayor frecuencia entre los 60 y 69 años (56,7%), resultado similar al encontrado por Ruiz en un Club del adulto mayor en la provincia de Lima, coincidiendo ambos con los valores de proyección demográfica del INEI para el año 2000 en todo el Perú^4,7.

A su vez se evaluó la capacidad funcional, un indicador tanto de salud como de calidad de vida, y se evidenció que en el 40% de los casos estaba alterada, lo que contrastaba con los resultados obtenidos en estudios realizados en Lima donde no se encontraron cifras de dependencia en personas pertenecientes a un Club del adulto mayor. Si Bien es comprensible que las personas que asisten a dicho Club no son obviamente el reflejo de lo que ocurre en la población geriátrica de Lima, los valores encontrados en pacientes ambulatorios en esta ciudad (13,4%), están también muy por debajo de los hallados en la comunidad del distrito Barranca^{6,7,12,17,18.}

El nivel cognitivo expresa el complejo funcionamiento de las distintas áreas intelectuales que son básicas para un adecuado desenvolvimiento y una buena interacción con el ambiente y las personas que nos rodean. Al evaluarlo en nuestra población se encontró un 32,2% de deterioro leve y un 20% de deterioro moderado. Comparando con estudios que utilizan el parámetro de cinco errores para definir deterioro (equivalente a lo que consideramos deterioro moderado) y que no se encuentran casos en personas que pertenecen a un Club del adulto mayor y solo un 6,7% en pacientes ambulatorios, se aprecia que aun bajo este parámetro la frecuencia hallada es bastante superior a la de adultos mayores de la capital^6,7,11,12 .Este hallazgo es de gran importancia debido a que si el deterioro cognitivo no es considerado por sí solo como enfermedad, frecuentemente es la expresión de ellas así como un predictor de mal pronóstico en pacientes hospitalizados y un factor de riesgo para el deterioro funcional del anciano de la comunidad^20,21.

Al evaluar el área afectiva se encontró porcentajes de depresión global y depresión establecida de 41,7% y 5,6%, res­pectivamente. Si bien estos valores no difieren mucho de los encontrados en otros estudios realizados en adultos mayores no institucionalizados que viven en Lima, son bastante altos considerando que ésta es una población de la comuni­dad y que la depresión se ve asociada a una mayor morbimortalidad actuando de manera negativa sobre la situación funcional, cognitiva, nutricional y social del adulto mayor^6,7,11,14.

El hecho de haber encontrado que tanto el déficit funcional como el deterioro cognitivo y la depresión son más frecuen­tes en la población femenina, sirve como base para buscar probables factores de riesgo que afecten especialmente a este grupo, de manera que, de ser posible, sean corregidos o modificados con el fin de mejorar su calidad de vida y disminuir los riesgos de morbimortalidad.

Se encontró que el 95,6% de los adultos mayores que resi­den en el distrito de Barranca presentan al menos un síndrome o problema geriátrico. A pesar de que no se cuenta con datos que permitan comparar este resultado, el hecho de encontrar un valor tan alto obliga a pensar que existe una necesidad imperiosa de implementar sistemas de salud para detectar y tratar los distintos problemas que afectan a esta población.

Por otro lado, si bien conlleva cambios anatómicos y fisioló­gicos que dan origen a la deprivación sensorial tanto visual como auditiva, estos problemas se han presentado con incidencias muy por encima de las encontradas en estudios rea­lizados a personas de un Club del adulto mayor en Lima (42% y 10%, respectivamente). En la actualidad se cuenta con mé­todos sencillos y poco costosos de detección precoz, que permiten corregir o mejorar estas patologías. El uso de lentes, auriculares, e incluso la cirugía de cataratas, es un ejemplo de ello. Los beneficios van mas allá de la corrección del defecto en sí, la persona puede realizar nuevamente muchas de las actividades para las que se había vuelto dependiente y, a su vez, puede reintegrarse a la sociedad tras haber sufrido el aislamiento por la depresión que la deprivación sensorial condiciona.

Otros síndromes y problemas geriátricos que han sido evaluados en este estudio, como la incontinencia urinaria, la cons­tipación, los mareos y el insomnio, han presentado frecuencias similares a las de otros estudios¡ sin embargo, sus cifras no dejan de ser importantes, menos aún si se considera que estos problemas son de detección sencilla y que requieren, en la mayoría de los casos, un manejo simple, sobretodo si se considera que no sólo afectan la salud de la persona, sino también disminuyen su calidad de vida condicionando dependencia, depresión y aislamiento^6,7,9.

El no haber encontrado algunos síndromes, como inmovilismo e incontinencia fecal, probablemente se debe a que el presente estudio tuvo la dificultad de no haber podido evaluar a aquellos adultos mayores que, por estar en mal estado de salud o por presentar estadios marcados de dependencia funcional o deterioro cognitivo, no pudieron acudir al establecimiento donde se realizaba el estudio.

En el presente estudio encontramos que la malnutrición está presente en 80% de los casos, lo que refleja el grave problema socioeconómico que afecta a gran parte de la población y que da lugar a la carencia de las condiciones básicas que permitan un adecuado nivel de vida y una apropiada alimentación, que condiciona así un deterioro progresivo de la salud. Estudios demográficos realizados por el INEI, revelan que el 30% de los adultos mayores se encuentran en situación de pobreza y que aproximadamente el 10% viven en condicio­nes de pobreza extrema a nivel de todo el Perú⁴.

Es de suma importancia tener claro que, si bien este estudio fue realizado en una provincia fuera de la capital, la población evaluada era de tipo urbano y, por lo tanto, debiera te­ner características similares a las encontradas en Lima.

Sin embargo, el hecho de vivir en un país en el que la centralización abarca esferas no solo administrativas y políticas sino también aquellas relacionadas con la salud y la educación condiciona que los servicios de salud no estén distribuidos por igual en todas las regiones y que, además, no cuenten con la infraestructura necesaria para brindar lo básico tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y la prevención. Esto se evidencia al encontrar un alto nivel de riesgo y problema social (86,6%) en nuestra muestra. Se halló un valor muy por encima de los reportados en estudios realizados en pacientes ambulatorios y personas de un Club del adulto mayor en Lima (33% y 28%, respectivamente).

Considerando que el Perú cuenta con una población rural que equivale al 27,8% de la población total y que, por otro lado, el 82% de la pobreza extrema está distribuida sector, es muy probable que las cifras encontradas en este estudio sean solo la punta del iceberg, y que los síndromes y problemas sean aun más frecuentes y afecten con mayor severidad a los adultos mayores de dichos sectores en el resto del país^6,7.

Es así, que si bien es cierto no se puede corregir los problemas socioeconómicos que aquejan a la población general, podemos implantar campañas nacionales enfocadas a de­tectar y corregir los problemas del adulto mayor, a educar a sus familias y a concientizar a la población que el envejecimiento no es sinónimo de enfermedad y que la vejez no es excusa para no ofrecer calidad de vida a este grupo humano cuyo número aumenta de manera progresiva con los años.

A su vez se debe comprender que un sistema que permita por un lado prevenir y por otro lado detectar precozmente los distintos problemas que aquejan a los adultos mayores, va a generar una disminución progresiva en los gastos de salud que debieran ser utilizados para tratar a esta población. Esto es de gran importancia si se considera que la salud de los adultos mayores requiere mayor inversión, tanto por el uso de mayor número de medicamentos, como por las estadías hospitalarias largas, las complicaciones que ocurren de manera frecuente y las secuelas que estas originan, las cuales condicionan a su vez más gastos, sean estos para los cuidados ambulatorios o para cubrir los costos de la institucionalización. 

Conclusiones

- Los adultos mayores que habitan el distrito de Barranca presentan una frecuencia de dependencia funcional de 40% (CI = 0,28-0,50), de deterioro cognitivo de 52,2% (CI = 0,37-0,58) y de depresión de 41,7% (CI = 0,32-0,52).

- El 95,6% (CI = 0,91-0,99) de adultos mayores que habitan en el distrito de Barranca presentan por lo menos un sín­drome o problema geriátrico, siendo los más frecuentes deprivación visual con 82,2% (CI = 0,74-0,90) y malnutrición con 80% (CI = 0,71-0,90).

- El 86,6% (CI = 0,79-0,93) de los adultos mayores que habitan el distrito de Barranca presentan riesgo y problema social.

Bibliografía

1. Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)
2. Médico Internista, Geriatra. Director del Instituto de Gerontología, UPCH.
3. Instituto de Gerontología, UPCH.