Nuevos hallazgos de neurocisticercosis en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, 1987-1997

Ciro Maguina-Vargas ^1,2 Rosa Súarez-Mackl³,
Juan Cabrera-Valencia⁴ , Eduardo Gotuzzo-Herencia^1,2

RESUMEN

Estudio retrospectivo realizado en el Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas (DETD) del Hospital Nacional Cayetano Heredia que incluyó a 54 pacientes con diagnostico de neurocisticercosis, atendidos entre 1987 y 1997. La edad promedio fue 38 años. El 72% de los casos procedía de Lima aunque con diferente lugar de nacimiento (Cajamarca, 18.5%; Ancash, 18.5%; Piura, 14.8%; y, Lima, 14.8%). Las convulsiones fueron el hallazgo clínico más frecuente, 83,3% (45/54); cefalea, 68,5% (37/54); náuseas y vómitos, 48,1% (26/54). La alteración psiquiátrica se presentó solo en el 3,7 % (2/54) de los casos. El estudio del liquido cefalorraquideo (LCR) tuvo presencia de leucocitos > s/campo; 20% (6/30), glucosa < 45 mg/dL; 26.8% (8/31); y, proteínas > 45 mg/dL; 59.4% (19/ 32). El estudio de imágenes con hallazgos sugerentes de neurocisticercosis fue 100% (5/5) Para la resonancia magnética nuclear -RMN-; 98%(53/54) Para la tomografía axial computarizada -TAC-; 60% (6/10) Para la ecografía de panes blandas; 36.8% (7/19) Para la radiografía de partes blandas; y, 28.6% (2/7) Para la radiografía de cráneo. Los patrones en la TAC fueron: quístico 81.1 %, con calcificaciones en 66% y ambos patrones en 45.3% de los casos. El Western Blot sérico y de LCR fueron Positivos en 79.6% y 73%, respectivamente. El test de ELISA sérico y de LCR fueron Positivos en 66.7% y 40%, respectivamente. El manejo terapéutico fue con antiparasitarios en 90.7% de los casos y anticonvulsivantes en 64.8%. Se usó albendazol en 91.8% de los casos administrándose por 8 a 14 Días (81.8% de los casos) y praziquantel en el 8.2% restante por 2 semanas. La difenilhidantoína fue el anticonvulsivante más empleado (74% de los casos). Se hizo seguimiento a 34 pacientes (63%) por consulta ambulatoria, realizándose una TAC control de 16 casos dentro del año siguiente al evento (68.5%). Los esquemas de retratamiento (7 casos) incluyeron al albendazol Para el primer ciclo y en el caso de dos pacientes se use praziquantel y albendazol en un segundo ciclo de retratamiento, Palabras claves: Neurocisticercosis, albendazol, Praziquantel, difenilhidantoína, teniasis.

Rev Per Soc Med intern 2001; 14: 127-138.

SUMMARY

A retrospective study was done at the Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas - Hospital Nacional Cayetano Heredia including 54 cases with neurocysticercosis, attended between 1987 and 1997. The average age was 38 years-old. Seventy two percent of the cases were from Lima; nevertheless, the majority of patients was born in Cajamarca (18.5%), Ancash (18.5%), Piura (14.8%) and Lima (14.8%). The most frequent clinical picture was seizures, 83.3% (45/54): followed of cephalea, 68.5% (37/54); and, nausea and vomits, 48.1% (26/54). The psychiatric syndrome only was Present in 3.7 % (2/54) of the cases. The cerebrospinal fluid (CSF) test showed the presence of leukocytes > 5/bpf in 20% (6/ 30), glucose < 45 mg/dL in 26.8% (8/31) and proteins > 45 mg/dL in 59.4% (19/32). The imaging studies that showed suggesting signs of neurocysticercosis were loo% (5/5) for magnetic resonance imaging (MRI), 98% (53/54) for computerized axial tomography-(CAT), 60% (6/10)for soft tissues ultrasound, 36.8% (7/19) for soft tissues roentgenograms and 28.6% (2/7) for skull roentgenograms. The most frequent CAT signs were cystic images in 81.1%, calcifications in 66% and both signs in 45.3% of the cases. Serum and CSF Western Blot were positive in 79.6% and 73%, respectively. Serum and CSF ELISA test were positive in 66.7% and 40%, respectively. No one underwent surgery. Antihelminthic drugs were used in 90.7% of the cases and antiepileptic drugs in 64.8%. Albendazole was prescribed in 91.8% of the cases for 8 to 14 day-treatment (81.8% of the cases) and praziquantel in 8.2%for 2-week treatment. Pbenyioin was the most used anticpileptic drug (74% of the cases). Tbirty four cases (63%) bad ambulatory follow-up, A following up CAT control was made in 16 cases in 68.5% during the next year after discharge. Retreatment (7 cases) included albendazole for first cycle and in Iwo patients was used praziquantel and albendazole for a second cycle.

Key words: Neurocysticercosis, albendazole, praziquantel, phenytoin, teniasis.

INTRODUCCIÓN

La afectación del sistema nervioso por el estadio larvario de Taenia solium constituye la neuroparasitosis humana más frecuente. Además del sistema nervioso central (SNC) se ha descrito la presencia de quistes en el tejido subcutáneo, músculos, corazón, hueso, ojo, piel y, más raramente, en otras partes del cuerpo^(1-8).

La neurocisticercosis constituye un serio problema de salud publica siendo endémica en muchas partes del mundo donde se practica la crianza libre de cerdos, habitualmente, sin control de salubridad^(9-13). La prevalencia en sitios endémicos es difícil de precisar por que los métodos diagnósticos confirmatorios (estudios inmunológicos de suero o liquido cefalorraquídeo, tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear) no alcanzan a cabalidad a la población expuesta. Es común particularmente en Latinoamérica, Africa y Asia y aún relativamente frecuente en Portugal, España y países de Europa del Este^(2,11,14-24). También se han presentado casos de neurocisticercosis en países desarrollados con altas tasas de inmigración desde dreas endémicas^{(6,17,25-29).}

El diagnóstico de la cisticercosis con frecuencia se torna difícil ya que el cuadro clínico debe complementarse con exámenes serológicos (ELISA, Western Blot) o de imágenes que no siempre son de fácil disponibilidad y además son de alto costo^{(2,12,20,23,36-44)}

La terapia de la cisticercosis puede ser dividida en dos categorías, una dirigida a la enfermedad y la sintomática. La primera incluye antiparasitarios, extirpación quirúrgica del quiste y la observación sin intervención. La terapia sintomática incluye corticoides para la inflamación y el edema intracraneal, anticonvulsivantes, procedimientos quirúrgicos como derivaciones o shunts y medicación diversa para la cefalea. Se debe tener en consideración que a pesar de los avances significativos en el conocimiento de la enfermedad, hay todavía controversial en la terapia^(44-51)

El presente estudio pretende contribuir al conocimiento de la enfermedad mediante la evaluación de pacientes que han sido hospitalizados por neurocisticercosis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis en el Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas (DETD) del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en el periodo de 1987-1997.

Criterios de inclusión: Se consideró como casos a todos los pacientes adultos hospitalizados en el periodo de estudio, con el diagnóstico de neurocisticercosis y que cumplian con los siguientes criterios:

1. Cuadro clínico neurológico sugerente de neurocisticercosis.
2. Tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral con imágenes compatibles con neurocisticercosis.
Criterios de exclusión:

1. Pacientes con diagnóstico de egreso de neurocisticercosis que fueron dados de alta mejorados en los que no se halló la historia clínica o la información fue incompleta.
2. Pacientes con otra enfermedad que explique o modifique el cuadro clínico.

Recolección y procesamiento de información: Se revisaron las historias clínicas de los casos y se recolectó la información en una ficha diseñada previamente para tal fin. Los datos fueron trabajados en el Centro de Cómputo de la Oficina de Investigación Científica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, se utilizaron los programas Fox Pro y el EPI Info para el registro y análisis de datos y los programas de Microsoft Office for Windows, para elaborar textos y tablas.

RESULTADOS

De los 54 pacientes estudiados, 22 (40,7%) fueron varones y 32 (59,3%) mujeres; con edades comprendidas entre 16 años y 70 años, el 90,7% tenia 20 años o más y la edad promedio fue 37,8 años (DE=15 años). El intervalo de 20 a 59 años comprendió el 75,9% de los casos.

Los departamentos de Cajamarca, Ancash, Lima y Piura fueron los más frecuentes lugares de nacimiento (Tabla 1), con una residencia en los mismos por un tiempo promedio de 28,27 años (DE = 17,4), con limites entre 8 años y 67 años. El tiempo de hospitalización promedio fue 15 días (DE = 6,11) con limites entre 4 y 30 días; de los cuales 46,3% (25/ 54) de los pacientes estuvieron hospitalizados entre 8 y 14 días; 31,5% (17/54) entre 15 y 21 días; 14,8% (8/54) por más de 22 días, y solo 7,4% (4/54) entre uno y siete días.

El tiempo de enfermedad promedio fue 18,91 meses, con límites comprendidos entre un día y 288 meses (DE = 44,28). Los intervalos de tiempo de enfermedad más frecuentes fueron: de un día a un mes: 37% (20/54) de los pacientes, de uno a cinco años: 22,2% (12/54), y de un a tres meses 14,8% (8/54).

La forma de inicio de la enfermedad fue catalogada al ingreso como insidiosa en 63% (34/54) de los casos y brusco en 37% (20/54); como un curso progresivo en 92,6% (50/54) de los casos y como estacionario en solo 7,4% (4/54) de los casos. 

Los síntomas más frecuentes al momento del ingreso fueron las convulsiones (83,3%), la cefalea (68,5%) y las náuseas y vómitos (48,1 %). Además fueron referidos como otros síntomas al ingreso: alteración siquiátrica, presencia de nódulos subcutáneos, visión borrosa, afasia, paresia facial, disminución de la agudeza visual, ataxia y parestesias (Ver Tabla 2 ).

Las convulsiones, los síntomas mas frecuentes, se presentaron en el 55,6% (25/45) de las mujeres y en el 44,4% (20/ 45) de los varones. El 86,7% (39/45) de los pacientes fueron mayores de 20 años cuando presentaron convulsiones por primera vez. Las convulsiones fueron recurrentes en el 48,9% de los casos (22/45).

Entre los antecedentes epidemiológicos, el 95% (39/41) de los casos admitió haber ingerido carne de cerdo y 59,5% (25/42) de los casos refirió la crianza de cerdos. Hubo historia de otras parasitosis intestinales distintas a teniasis en 46,3% (25/54) de los casos, antecedente de convulsiones en el 22,2% (12/54) y diagnóstico previo de neurocisticercosis en 16,7% (9/54) de los casos. El 77,8% (42/54) de los pacientes refirió contar con servicio de agua potable y el 70,3% (38/54) con desagüe.

El estado general fue bueno en 57,4% (31/54) de los casos y regular en 38,9% (21/54) de los casos. Presentaron palidez leve 13% (7/54) de los casos; hubo presencia de nódulos subcutáneos en 16,7% (9/54) de los casos, en 6 de los cuales se realizó una biopsia de la lesión obteniéndose un diagnóstico positivo de cisticercosis extracerebral en 83,3% (5/6) de los casos.

En relación a la evaluación neurológica, el estado de sensorio al ingreso fue bueno en 98% (53/54) de los pacientes quienes estuvieron lúcidos, solo 1,9% (1/54) estuvo en estado soporoso (paciente puérpera con diagnóstico probable de eclampsia). La evaluación de fondo de ojo se realizó en 96,3% (52/54) de los pacientes reportándose 7 casos (12,9%) como anormales, de los cuales 85,7% (6/7) presentaron papiledema y 14,3% (1/7) atrofia de papila bilateral; sin embargo, en ningún caso se observó la presencia de cisticercos. En la mitad de los pacientes con papiledema (3/6) se realizó un estudio del liquido cefalorraquídeo y se encontró valores normales tanto en el examen citológico como en el bioquímico. El compromiso de los pares craneales y el compromiso meníngeo estuvo presente en 7,4% (4/54) y 1,9% (1/54), respectivamente. Ningún paciente presentó síndrome piramidal.

Exámenes auxiliares

Hemograma con recuento de leucocitos > de 10 000/mm, en 16,7% (9/54) de los casos, y eosinofilia (>500/mm3 eosinófilos) en 13% (7/54) de los casos. Se realizó el examen parasitológico de heces en 68,5% (37/54) de los casos que fue positivo en 35% (13/37) de ellos, con la presencia de al menos un parásito que no incluyó Taenia solium. De los siete casos con eosinofilia, tres (42,9%) presentaron parásitos eomo Hymenolepis nana, Tricburis tricbiura, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma sp., y Enterobius vermicularis en muestras de heces, sin encontrarse Taenia solium.

El estudio de líquido cefalorraquídeo se realizó en el 61 (33/54) de los pacientes, en los cuales se observó aumento de la celularidad (> 5 celulas/mm3) en el 20% (6/30) de ellos; la glucorraquia se encontró en valores normales (> 45 mg/ dL) en 74,2% (23/31) de los casos; y, la proteinorraquia en valores > 45 mg/dL en 59,4% (19/32) de los casos.

Todos los pacientes tuvieron TAC cerebral, siendo compatible con neurocisticercosis en 98,1 % (53/54) de los casos y normal en 1,9% (1/54), en el que se realizó el diagnóstico mediante RMN cerebral. Los hallazgos tomográficos fueron los siguientes: presencia de quistes más calcificaciones en 44,4% (24/54), solo quistes múltiples en 35,2% (19/54) y solo calcificaciones múltiples en 18,5% (10/54) de los cases (Tabla 3).

Se realizó electroencefalograma en 12 pacientes con resultado anormal en ocho de ellos (66,7%), incluyendo anormalidades focales localizadas, actividad lenta, actividad rápida y presencia de ondas theta.
El examen inmunológico realizado con mayor frecuencia fue enzyme-linked immunoelectrotransferblot (EITB) en sangre, mas conocido en nuestro medio como Western blot (WB) sérico, que fue positivo en 79,6% (39/49) de los casos (Tabla 4).

Cuando se evaluaron los 10 casos con WB sérico negativo frente a los hallazgos tomográficos se encontró que en siete casos hubo presencia de solo calcificaciones, en dos casos calcificaciones asociadas a quiste único y un caso con quistes múltiples.

Evaluación por otras especialidades

Los pacientes fueron evaluados por los Servicios de Neurología en un 31,5% (17/54) de los casos, Oftalmología en 22,2% (12/54), y Psiquiatría en 11, 1 % (6/54) de los casos; del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Condición o enfermedad asociada

Se encontró alguna condición o enfermedad asociada en 22,2% (12/54) de los casos; siendo las mas frecuentes: diabetes mellitus tipo 11 en 16,7% (2/12) de los casos; obesidad en 16,7% (2/12) de los casos; enfermedad cardiaca (hipertensión arterial y cardiopatía congénita) en 16,7% (2/12) de los casos; y, miscelánea (sífilis latente, acne vulgaris, retardo mental, enfermedad vascular periférica, puerperio y enfermedad pélvica inflamatoria) en 50% (6/12) de los casos.

Tratamiento

Todos los pacientes, 100% (54) de los casos, recibieron tratamiento médico y sólo 1,9% (1/54) requirió además de tratamiento quirúrgico por lo cual fue transferido al Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia para la realización de una derivación ventrículo peritoneal por hidrocefalia.

Tratamiento anticonvulsivante

Durante la hospitalización los pacientes recibieron anticonvulsivantes en un 64,8% (35/54) de los casos, de los cuales recibieron difenilhidantoina 74,3% (26/35) a dosis de 300 mg/dfa VO y carbamazepina 25,7% (9/35) a dosis de 400 mg/dia VO en dos casos y de 600 mg/dia VO en siete casos. El tiempo promedio de duración del tratamiento fue 11,7 días (DE= 4,15, y limites entre cuatro y treinta días), los intervalos más frecuentes fueron los de entre ocho y catorce días, 42,9% (15/35) de los casos; entre 15 y 30 días, 42,9% (15/35) de los casos; y entre uno y siete días, 14,2% (5/35).

Tratamiento antiparasitario

Fue recibido por 90,7% (49/54) de los casos, de los cuales recibieron albendazol 91,8% (45/49) de los casos a dosis de 15 mg/kg/dia VO y, praziquantel en 8,2% (4/49) de los casos (7,8%) a dosis de 50 mg/kg/dia VO. El tiempo de duración del tratamiento se obtuvo en 48 de los 49 casos. La duración del tratamiento con albendazol tuvo un promedio de 10,53 dias, DE= 4,3, y limites entre seis y treinta días; siendo el intervalo mas frecuente entre ocho y catorce días en 81,8% (36/44) de los casos registrados. La duración del tratamiento con praziquantel fue 14 días para el 100% (cuatro) de los cases. De los cinco cases que no recibieron tratamiento antiparasitario, cuatro presentaron lesiones quísticas y uno presentó solo calcificaciones en la TAC, sin registrarse en la historia clínica la razón por la cual los pacientes no recibieron tratamiento en el caso de lesiones quísticas (Tablas 5 y 6).

De los pacientes que recibieron albendazol, el 66,7% (30/ 45) presentó cefalea; sin embargo, de estos cl 86% (25/30) tuvo cefalea previa y solo el 14% (5/30) presentó cefalea posterior a la administración del medicamento. El 26,7% (8/30) de los casos refirió mareos y el 6,7% (2/30), convulsiones. Sin embargo, los dos pacientes que convulsionaron tuvieron historia anterior de convulsiones al ingreso por lo que no se descarta que estas sean parte de la evolución de la enfermedad y no una reacción adversa medicamentosa. Otros síntomas presentados fueron parestesias, visión borrosa, escotomas y náuseas en cuatro de los 30 casos.
De los pacientes que presentaron quistes en la TAC cerebral, solamente recibieron tratamiento el 90,7% (39/43). Los pacientes que presentaron sólo calcificaciones en la TAC cerebral también recibieron tratamiento antiparasitario en el 90% (9/10) de los mismos (Tabla 7); uno de estos casos correspondió a un paciente que presentó quistes en la RMN y no en la TAC inicial y, en los ocho restantes no se registró la indicación especifica de tratamiento.

Tratamiento corticoideo

Fue recibido en 74% (40/54) de los casos, de los cuales recibieron prednisona 75% (30/40) a 1 mg/kg/dia via oral (VO) y dexametasona en 25% (10/40) de los casos a 4 mg VO cada 6 horas y en un solo caso se administró la misma dosis via EV en una paciente en estado critico. La administración de corticoides se realizó previa al tratamiento antiparasitario (pasta en tres días) en 27,5% (11/40) de los casos, prolongándose en 27,2% (3/11) de estos según criterio del medico tratante. En 72,5% (29/40) de los casos la terapia corticoidea se administró paralelamente a la terapia antiparasitaria.

Evolución y seguimiento

Ninguno de los pacientes que ingresaron al estudio falleció. Se realizó el seguimiento poshospitalización por consultorio externo a 34 de los 54 pacientes (63%), do estos tuvieron un seguimiento por Consultorio Externo del DETD poshospitalización los 34 pacientes y por Consultorio Externo de Neurología 12 pacientes.

La duración del seguimiento fue: de un año a cinco años en 38,2% (13/34) de los casos, de un mes a seis meses en 35,3% (12/34) de los casos, de siete meses a doce meses en 20.6% (7/34) de los casos y más de cinco años en 5,9% (2/34) de los casos.

El número de consultas promedio fue 4,62 consultas, con una DE de 3,35, con limites de una a 13 consultas. La mayoría de casos 79,4% (27/34) tuvo de uno a cinco consultas, y el restante 20,6% (7/34) de los casos tuvo más de cinco consultas.

Sólo el 47% (16/34) de los casos tuvo una TAC cerebral de control, de las cuales el 75% (12/16) fueron informadas como anormales. De las anormales, 75% (9/12) de los casos presentó quistes y 25% (3/12), calcificaciones múltiples, sin registrarse si las lesiones quísticas de la TAC inicial disminuyeron en número. El tiempo promedio entre la TAC inicial y la TAC de control fue 14,38 meses, con una DE de 18,94 y limites entre 1 y 72 meses; los intervalos más frecuentes fueron: entre uno y tres meses, 31,25% (5/16) de los cases; y el de más de 12 meses, 31,25% (5/16), seguidos en frecuencia por los intervalos entre 10 y 12 meses, 18,7% (3/16); entre cuatro y seis meses, 12,4% (2/16); y, entre siete y nueve meses, 6,2% (1/16).

El retratamiento antiparasitario fue indicado en nueve de los 34 pacientes controlados debido a la presencia de lesiones quísticas persistentes en la TAC control (todos tratados inicialmente con albendazol); sin embargo, sólo el 20,6% (7/ 34) fueron tratados nuevamente; de estos, cinco cases recibieron un ciclo de retratamiento y dos, dos ciclos. El medicamento antiparasitario más usado en el tratamiento fue el albendazol entre 5 y 30 dias y en el retratamiento, el praziquantel por 30 días. Tabla 7.

Se requirió de una nueva hospitalización en siete de los 34 pacientes controlados (20,6%) y dos pacientes requirieron hasta dos hospitalizaciones. En los casos de dos hospitalizaciones, el tiempo luego de la primera hospitalización fue de uno a 12 meses en 71,4% (5/7) de los casos y más de 12 meses en 28,6% (2/7) de los casos.

DISCUSION

La neurocisticercosis constituye una importante causa de morbimortalidad dependiendo del numero, tamaño, localización y forma del quiste, y la respuesta inmune del huésped. Se ha descrito que la presentación de quistes en edad pediátrica es de mayor número que la población adulta observándose mayor reacción inflamatoria, siendo los cuadros de mayor severidad^{(1,3,4,12,14,15,26,27,30,31-35,62)}, La letalidad por neurocisticercosis se describe de 0,9 a 25,9% en formas severas^{(5,6,22,25,27,63)}, En este estudio no se observaron fallecimientos.

Los casos de neurocisticercosis detectados en Lima ciudad proceden de las diversas provincial del país, que se distribuyen en casi la totalidad de departamentos, encontrándose áreas de mayor prevalencia en Ancash, Cusco, San Martín, Junín, Cajamarca, Apurímac y La Libertad^{(9,10,13,23,36,64)}, En nuestro trabajo la mayoría de los pacientes nació en Cajamarca, Ancash, Piura y Lima, sin embargo, el 72% de los casos señaló Lima como el lugar de procedencia.

Los factores condicionantes de endemicidad son crianza de ganado porcino contaminado, pobre eliminación de excretas, pobre higiene personal y ambiental y manipulación de carne contaminada, cruda o pobremente cocida con presencia de cisticercos ^{(9,10,13,22,28,64,66)}, En áreas endémicas de nuestro país se describe que la prevalencia de cisticercosis porcina es de 43 a 51,9% en estudios seroepidemiológicos, 31,2% en necropsias de cerdos y 23,4 a 33% en examen de la lengua del cerdo^(10,14). En la literatura los estudios controlados para identificación de factores de riesgo son escasos, asociándose a desarrollo de neurocisticercosis la presentación o antecedente de convulsiones, la edad mayor de 20 años, historia de teniasis, crianza de ganado porcino o consumo frecuente de carne de cerdo, pobre higiene personal y familiar^(11,58,64). En este trabajo el 95% de los casos admitieron haber ingerido carne de cerdo previamente y 59,5% de los casos refirieron crianza de cerdos previa e historia de convulsiones en 22% de los casos.

En áreas endémicas la cisticercosis ha sobrepasado a la sífilis como el "gran imitador" con una presentación pleomórfica de la enfermedad. No existe un cuadro clínico característico y patognomónico de neurocisticercosis^{(7,15,26,30,67,68).}

La sintomatología en las forma de cisticercosis que afectan el sistema nervioso es muy variada y no especifica, estando determinada por la localización y el número de parásitos, la respuesta inmune del huésped y las secuelas de infecciones previas. Los quistes o las calcificaciones en el cerebro actúan por compresión, destrucción o irritación del tejido y dan lugar a convulsiones generalizadas del tipo gran mal, locales motoras y sensitivas, y crisis parciales complejas^(7,8).

La neurocisticercosis es la principal causa de epilepsia de inicio tardío en países en desarrollo a razón de 20 a 50% de los cases, presentándose en el 40,7% de los casos en el presente estudio. La menor demostración de la relación cercana entre la cisticercosis y la epilepsia se dio en Nueva Guinea donde ocurrieron quemaduras en individuos que convulsionahan y accidentalmente cayeron en fogatas. Se describe que las convulsiones constituyen la forma más frecuente de presentación variando desde 22% a 92%, coincidiendo con lo encontrado en este estudio, 83,3%^{(7,15,17,18,20-22,24,25,27,58,64,69-71)}.

La cefalea es otro síntoma de presentación de neurocisticercosis frecuente, ocasionalmente, de tipo migranoso^{(3,7,22,27,50,71,72)}. Algunos autores pan descrito la cefalea como el segundo síntoma de presentación de la neurocisticercosis luego de las convulsiones, de forma similar a lo observado en este trabajo donde se presentó en 68,5% de los casos^(52,71).

Las náuseas y vómitos son síntomas asociados a neurocisticercosis que se presentan generalmente come parte del síndrome dc hipertensión endocraneana o de forma independiente en menor frecuencia (alrededor del 8%). Adicionalmente, la neurocisticercosis ha sido señalada como causa oculta de náuseas y vómitos. En este trabajo un número significativo de casos (48%) tuvo estos síntomas, contrariamente a lo encontrado en la literatura^(3,7,27,73).

En la literatura se describen cuadros de meningitis, hidrocefalia, accidentes cerebro vasculares como hallazgos principales de neurocisticercosis luego de convulsiones e hipertensión endocraneana^{(1,15,22,23,25,32,34,50,64,74)}. En este estudio hidrocefalia se registró en 11% de los casos.

La forma de meningitis racemosa es la complicación más catastrófica de la neurocisticercosis desarrollando hidrocefalia pasta en un 75% dc los casos, pudiendo ocasionar perdida visual y demencia en alrededor de 25% de los mismos. La forma racemosa de neurocisticercosis se describe en 6 a 25% de los casos, encontrándose en 5,6% de los cases en este estudio, cifra un tanto menor a lo descrito. En general, la meningitis se describe en frecuencias desde 27 a 56%, cifras mayores a lo registrado en este estudio, 1,9%^{(7,22,25,34,69,75,76)}. 

A pesar que en cisticercosis las manifestaciones más frecuentes se dan a nivel del sistema nervioso, en el presente trabajo, los pacientes fueron evaluados por médicos del Servicio de Neurología solo en el 31% de los cases, por motives que están fuera del alcance de este trabajo.

Las alteraciones psiquiátricas en neurocisticercosis pueden incluir síndromes sicóticos o síndromes orgánicos cerebrales, encontrándose casos de deterioro mental con perdida de la memoria y demencia. Estas alteraciones pueden ser secundarias a hipertensión endocraneana. Según los investigadores se presentan desde 9% a 65,8%, lo que difiere con la baja frecuencia encontrada por nosotros, 3,7%. Esta diferencia podría ser explicada por que sólo el 11 % de los casos tuvo evaluación por el Servicio de Psiquiatría o porque es realmente cierta^{(5,7,22,23,25,27,69,71,76)}

Respecto al tiempo dc enfermedad, García(23) encontró que más del 50% de los casos tenían más de un año de enfermedad a diferencia de lo encontrado en este estudio en que la mayoría de los casos (72%) tenían tiempo de enfermedad menor a un año.

Con relación al examen físico, las funciones vitales estuvieron dentro de lo normal. La presencia dc fiebre se ha asociado a compromiso meníngeo por cisticercosis sin evidenciarse en el presente estudio^(1,34).

Los nódulos subcutáneos en cisticercosis son usualmente observados por el propio paciente, generalmente indoloros sin signos de inflamación, con remisión espontánea en algunos casos. Investigadores latinoamericanos señalan que el compromiso subcutáneo por cisticercosis se presenta en menor del 6% de los pacientes, mostrándose de 1,8 a 3% concomitantemente con neurocisticercosis^{(7,19,59,63,77)}, contrariamente a lo descrito en otras partes del mundo donde se encuentran frecuencias de 17 a 73%^{(19,30,69,78)}. En este trabajo la presencia de nódulos subcutáneos fue manifestada en 5,6% de los pacientes, sin embargo se evidenció al examen físico en 16,7% dc los mismos, confirmándose el diagnóstico de cisticercosis mediante biopsia en 9,3%, cifra más alta de lo descrito en otras investigaciones latinoamericanas.

La neurocisticercosis compromete pares craneales, y también se puede presentar como déficit focal repentino pasta en 11 % de los casos, incluyendo ataxia (8,6%) y disminución de agudeza visual (2,1 a 4,7%). En este estudio hubo compromiso de pares craneales en 7,4%, afasia en 3,7%, visión borrosa en 3,7%, disminución de agudeza visual en 1,9%, disartria en 1,9% y ataxia en 1,9%^{(7,25,27,33,52)}.

El estado del sensorio en los pacientes con neurocisticercosis, al momento de la admisión, según lo describe la literatura, es de estupor o coma en 8,6% de los casos^(25,27), En este estudio, todos los pacientes se encontraron lucidos a excepción de una paciente (1,9%) que se encontró en estado soporoso.

El compromiso ocular en cisticercosis se describe de 2 a 4%. El cisticerco puede alojarse en la cámara anterior, vítreo, retina y, raramente, retrobulbar ocasionando cambios visuales o disminución de la agudeza visual. En los pacientes con neurocisticercosis, el papiledema es el signo más común (3.7 a 35%), observándose también casos de atrofia óptica y desprendimiento de retina en menor porcentaje^{(1,3,4,7,25,27,30,69)}. La importante frecuencia de hallazgos oftalmológicos asociadas a cisticercosis descrita por los investigadores, amerita evaluación por el medico oftalmólogo que en este estudio se realizó solamente en 22% de los casos, sin embargo, el médico tratante evaluó fondo de ojo al 96,3% de los pacientes, reportándose 13,5% como anormales (papiledema en 11,5% y atrofia de papila bilateral en 2%). No se evidenciaron cisticercos en ningún caso.

En el plan de trabajo se solicitó la evaluación de los casos por otras especialidades (Neurología, Oftalmología y Psiquiatría); sin embargo, esta evaluación no se realizó en todos los casos, por razones no detalladas.

La neurocisticercosis constituye una causa importante de hospitalización con una tasa de 0,08 a 2,5% de las admisiones a hospitales generales, reportándose que hasta 12% de las camas neurológicas en hospitales son ocupadas por pacientes con esta enfermedad^(2,22). La tasa de hospitalización por neurocisticercosis en el DETD fue de 1,1%. Es importante resaltar que la neurocisticercosis constituye hasta el 10% de casos neurológicos agudos⁽⁶⁴⁾.

Respecto a la estancia hospitalaria por neurocisticercosis, en la revisión dc Agapejev(22) en Brasil se describió periodos de hospitalización desde 1 a 254 días, con una media de 9 a 28 días, correspondiendo los periodos cortos a formas severas de la enfermedad. Acorde con lo descrito, en este estudio el tiempo de hospitalización en promedio fue de 15 días con un rango comprendido entre 4 y 30 días.

El diagnóstico de neurocisticercosis se basa en los antecedentes epidemiológicos, las manifestaciones clínicas y pruebas auxiliares. Con frecuencia, se torna difícil debido a que, la clínica es variada y no especifica, por lo que debe complementarse con exámenes serológicos (ELISA, Western Blot) o de imágenes (TAC y RMN) que no siempre son de fácil disponibilidad y además son de alto costo^{(2,12,20,22,23,36-44)}

En la literatura se describe que la realización de exámenes copro-parasitológicos se realizan en 20 a 40% de los pacientes con neurocisticercosis, sin embargo, algunos autores recomiendan la búsqueda de Taenia solium en heces en todo paciente con neurocisticercosis y en sus familiares, con el correspondiente tratamiento antiparasitario come una medida preventiva importante^{(13,23,25,79)}, En este trabajo el examen coproparasitológico fue realizado en 68,5% de los casos resultando positivo en 35% de los mismos a parásitos intestinales sin encontrar Taenia solium. La baja frecuencia con que se encuentra Taenia solium en el examen de heces, descrita en la literatura hasta 4%, sugiere que la auto infección no es común, siendo infrecuente encontrar pacientes con neurocisticercosis y teniasis concomitante^{(3,11,14-16,25,61)}

En la literatura se describe que eosinofilia puede estar presente en 42% de los casos, observandose en este estudio en menor frecuencia (13%). De los siete casos con eosinofilia tres de ellos (42.9%) tuvieron algún parásito intestinal presente diferente a Taenia solium. La eosinofilia periférica no es útil en el diagnóstico de neurocisticercosis debido a que, los pacientes comúnmente tienen parasitosis intestinales concomitantes^{(3,11,14-16,25,61)}. El estudio de liquido cefalorraquídeo se realizó en 61% de los pacientes, en los cuales se observó aumento de la celularidad en 20% de los casos. En la literatura se menciona que la pleocitosis es a predominio linfocítico y puede estar asociado a síndrome meníngeo hasta en un 42,5%. El nivel de glucosa en LCR se encontró en valores bajos en 26% de los casos, acorde con lo descrito en la literatura (17,6% a 50%) que incluso indica que, niveles extremadamente bajos de glucosa se asocian a mal pronóstico. El nivel de proteínas en LCR en valores mayores a 45 mg/dL se encontró en 59,4% de los casos, cifra un tanto menor a la descrita en otros trabajos de 65 a 77,8%^(1,5,25,34).

Referente a estudio de imágenes la radiografía de cráneo, ventriculografías y angiografías cerebrales fueron estudios neurorradiológicos comúnmente empleados en pacientes con sospecha de neurocisticercosis en décadas pasadas, observándose quistes en la radiografía de cráneo solo si estos estaban calcificados^{(12,15,69,80)}.

A pesar que la radiografía de cráneo y de partes blandas tienen baja sensibilidad al ser comparadas con la TAC, son exámenes accesibles y deben formar parte obligada del estudio de pacientes con sospecha de neurocisticercosis. Los investigadores reportan radiografía de cráneo anormal en 11 % a 44% de pacientes con sospecha de neurocisticercosis, especialmente con presencia de calcificaciones acorde con lo encontrado en este estudio (28%). En este trabajo, la radiografía de muslo mostró calcificaciones en 36%, cifra comparable a lo descrito en otros estudios (hasta 35%)^(1,23,25)

Debido al menor costo, en áreas endémicas se ha recomendado la TAC come examen de elección, indicándose la RMN cuando los hallazgos en la TAC no son concluyentes (TAC normal o con sólo calcificaciones) en paciente seropositivos. Algunos estudios encuentran que la RMN es mas sensible que la TAC en la detección de quistes y que la TAC es mas sensible en la detección de calcificaciones, sin embargo, consideran que en el diagnóstico global la RMN es superior a la TAG(43,81). Se describe que la TAC muestra anormalidades hasta en 89% de los pacientes con neurocisticercosis, comprendiendo calcificaciones (14 a 64%), quistes (hasta 42%) y ventriculomegalia (hasta 35%). Rawlings(82) recomendó la realización de TAC control tempranamente (antes d los tres meses) con la finalidad de evaluar el resultado de la prueba terapéutica con praziquantel en lesiones parenquimatosas únicas evitando la biopsia cerebral en casos de duda diagnóstica. En este estudio la TAC fue compatible con neurocisticercosis en 98% de los casos, encontrándose en la mayoría presencia de quistes (79%), mayor a los descrito en la literatura, en tanto, la presencia de calcificaciones (64%) y de ventriculomegalia (11%) van acorde a lo descrito previamente. En este trabajo se realizó la RMN al 9,2% de los pacientes, evidenciándose imágenes sugerentes de neurocisticercosis en el 100% de los casos^{(1,3,15,21,25,43,81,83)}.

Las anormalidades en los electroencefalogramas, debido al amplio rango de disturbios resultantes, se clasifican como focales o generalizados, sin embargo, parece que no hay una estricta correlación con la intensidad de los síntomas por lo que, el EEG ha demostrado tener un limitado valor pronóstico en neurocisticercosis. En la literatura se describe el estudio EEG puede ser anormal en 34% a 73% de los pacientes con neurocisticercosis. Las anormalidades incluyen ondas lentas de alto y bajo voltaje, enlentecimiento difuso o generalizado, actividad delta difusa o actividad tetha y anormalidades locales localizadas, encontrándose en este estudio que el 66,7% de los EEG mostraron anormalidades variables, acorde con lo registrado en la literatura^(27,65).

Respecto a estudios inmunológicos, el Western Blot (WB) constituye el método inmunológico de elección en neurocisticercosis describiéndose como un examen altamente especifico 100% y con una sensibilidad que varia según el número de lesiones quísticas cerebrales llegando hasta 98%. Cuando existen dos o más quistes. Se considera que la sensibilidad disminuye a 60-80% con lesiones quísticas únicas o con solo calcificaciones. Dado que el resultado positivo puede indicar teniasis intestinal, neurocisticercosis o cisticercosis fuera del SNC, el WB idealmente debe ser complementado con la TAC o RMN cerebral para incrementar la certeza diagnóstica. En este trabajo el inmunotest realizado con mayor frecuencia fue WB, resultando positivo en 79.6% y 73% a nivel sérico y LCR respectivamente. Se describe que en ELISA la sensibilidad va de 62 a 65% y la especificidad es de 63% y hay reacciones cruzadas para hidatidosis (hasta 11 %) e Himenolepis nana (hasta 20%), sin evidenciarse reacciones cruzadas en WB. En este estudio, ELISA dio, resultado positivo, en 66.7% y 40% a nivel sérico y LCR respectivamente. Se describieron 10 casos con WB sérico negativo, nueve de ellos pueden explicarse porque siete casos tuvieron solo calcificaciones y dos casos presentaron calcificaciones asociadas a quiste único^{(10,37,39,56,59,64,84)}.

La literatura describe diversas condiciones o enfermedades que pueden asociarse con neurocisticercosis como las siguientes: tuberculosis pulmonar, paracoccidioidomicosis, enfermedad de Chagas, infección del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), glioma cerebral, retardo mental y demencia. En este estudio se encontró que, el 27% de los pacientes con neurocisticercosis, presentó otra condición o enfermedad concomitante, siendo las más frecuentes: hipertensión endocraneana crónica, diabetes mellitus tipo II, obesidad, enfermedad cardiaca; presentándose casos aislados de sífilis latente, acne vulgaris, retardo mental, enfermedad vascular periférica, puerperio y enfermedad pélvica inflamatoria. Estas condiciones no se encuentran descritas por la literatura, a excepción de retardo mental, que se presentó en este estudio en un caso^{(3,22,31,35,85,96)}.En nuestro estudio, se consideró que estas asociaciones fueron fortuitas.

En el manejo terapéutico las variables a considerar son la actividad de la enfermedad, la localización del cisticerco, presencia de hidrocefalia y, la preferencia y experiencia de los médicos tratantes^{(15,65,87,88)}. En este trabajo el 100% de los casos, recibió tratamiento medico y solo 1,9% requirió además tratamiento quirúrgico (derivación ventrículo peritoneal).

A pesar que algunos autores como Kramer⁽⁴⁷⁾ y Carpio⁽⁸⁹⁾ sostengan que la terapia antiparasitaria es controversial, ya que no se obtendría mejoría a largo plazo, otros investigadores sostienen que es eficaz^{(45,48,51,70,90)}. El tratamiento antiparasitario se recomienda en pacientes con formas activas de la enfermedad; considerándose que los pacientes con formas inactivas como, calcificaciones no lo necesitan ya que estas lesiones representan quistes destruidos por la respuesta inmune del huésped. En este estudio, de los casos con formas activas (quistes) sólo recibieron tratamiento antiparasitario el 90,7%, y pacientes con formas inactivas (solo calcificaciones) recibieron tratamiento antiparasitario en el 90%, lo que difiere con lo recomendado en la literatura^{(15,46,52,91)}, Es de resaltar que en la mayoría de los pacientes que sólo presentaron formas inactivas y que recibieron tratamiento antiparasitario no se detalla la indicación especifica en la historia clínica, pudiendo corresponder a casos con duda diagnóstica, como en el case, de un paciente que presentó lesiones quísticas en la RMN mas no en la TAC inicial. El tratamiento farmacológico antiparasitario fue desarrollado mayormente luego de 1980 constituyéndose en una alternativa cada vez más utilizada en neurocisticercosis^{(3,25,30,92,93)}. Los antiparasitarios que se emplean son et praziquantel y el albendazol. Estudios han mostrado que el praziquantel destruye del 60% al 70% de los quistes parenquimales mientras el albendazol destruye del 75% al 90%. La ventaja del albendazol sobre el praziquantel no está limitada a la destrucción de los quistes parenquimales sino también es empleado en casos de neurocisticercosis ventricular, meníngea, medular o racemosa, debido a que el albendazol penetra mejor en el espacio subaracnoideo, además, es de menor costo, fácil disponibilidad, tratamiento más corto y es una alternativa en case, de pobre respuesta terapéutica al praziquantel. Por tanto, el albendazol es la elección para el tratamiento de la neurocisticercosis. En este estudio la mayoría de los pacientes recibió albendazol, 91%, a una dosis dc 15 mg/kg/día, incluyendo los casos con la forma racemosa de la enfermedad, como lo sugiere la literatura; administrándose praziquantel en los restantes^{(7,45,46,48,50,51,5,67,70,78,83,90,94,95)}.

El inicio de la terapia antiparasitaria no debería postergarse, pues la evolución natural de la enfermedad incrementa la posibilidad de persistencia de convulsiones, posibilidad que disminuye con la administración de antiparasitarios(70,93)

La duración del tratamiento con albendazol para neurocisticercosis inicialmente se eligió por un mes por la experiencia obtenida en el tratamiento de la hidatidosis humana. Posteriormente, se describió que la duración del tratamiento por siete a catorce días también era eficaz, mencionándose incluso que la extensión del tratamiento por más de siete días no añadía beneficio^{(45,51,70,96-99)}, En este trabajo la duración del tratamiento fue de seis a treinta días (promedio dc diez días), mayormente empleado de ocho a catorce días (81,8%). La duración del tratamiento con praziquantel fue de 14 días para el 100% de los casos a una dosis de 50 mg/k/día como recomienda la literatura^{(46,50,82,90,92,100)}

En este estudio siete pacientes (20,6%) recibieron retratamiento por persistencia de quistes a la TAC control a los tres meses de seguimiento, administrándose albendazol, a pesar que en la literatura se sugiere que el retratamiento luego de terapia inicial con albendazol debería ser con praziquantel⁽¹⁵⁾. En dos de los casos de neurocisticercosis, se usó un segundo ciclo de retratamiento, administrándose albendazol en un caso y praziquantel en el otro, ambos por 30 días al igual que en el primer retratamiento, hecho no observado en otros investigaciones^{(15,46,50,90,92,100)}.

Los efectos adversos asociados al empleo de antiparasitarios no se deben directamente a toxicidad de la droga, sino pueden deberse a fuerte reacción inflamatoria desarrollada por el hospedero ante la destrucción de los parásitos, observándose exacerbación de los síntomas, lo que puede ser considerado predictor confiable de la efectividad del medicamento. Estos síntomas adversos son generalmente transitorios y se controlan con sintomáticos cuando son leves y, con corticoides si son severos, pudiendo presentarse tanto con albendazol o praziquantel. La cefalea se describe como el síntoma adverso más frecuente, náuseas y convulsiones, son también síntomas comunes. En este trabajo, los efectos secundarios del tratamiento antiparasitario se presentaron en 66.7% de los pacientes que recibieron albendazol, siendo cefalea el síntoma más frecuente (100%), sin embargo, se debe considerar que el 86% de los mismos presentaron cefalea al ingreso. El 26% de los pacientes refirieron marcos, síntoma que no es descrito como frecuente por otros investigadores^{(15,32,45,46,63,100)}.

También se han señalado otros efectos adversos de los anti parasitarios como: hipertermia, isquemia e infarto cerebral, vómitos, diplopía, signos meníngeos, gastritis que no se encontraron en este trabajo, en el que se observan parestesias, visión borrosa, escotomas y náuseas que en conjunto constituyeron 13% de los casos^{(32,45,100,101)}.

En la actualidad el uso de corticoides en neurocisticercosis es controversial, habitualmente indicados para el control del edema cerebral y dc efectos adversos intensos de los antiparasitarios, aunque no deben ser empleados con fines preventivos de estos últimos. Otras indicaciones observadas en la literatura son irritación meníngea recurrente y angeítis cisticercósica^{(1,15,27,32,45,63,70,90,92)}. Se ha observado que el uso paralelo de dexametasona con praziquantel reduce los niveles séricos del antiparasitario hasta en 50%, con la potencial disminución de su efecto^(7,102). En este estudio 74% de los casos recibieron corticoides de estos la mayoría (72%) los recibió paralelamente a los antiparasitarios y no necesariamente cuando se presentaron efectos adversos intensos.

En la literatura se señala que, los pacientes con convulsiones por neurocisticercosis tienen respuesta favorable al use difenilhidantoina y la carbamazepina. En este estudio el tratamiento anticonvulsivante fue recibido por 64,8% de los casos, la mayoría de los cuales recibieron difenilhidantoína (74%) y carbamazepina los restantes a dosis estándar^(1,6,27). La cirugía constituyó una alternativa terapéutica importante antes de la aparición de fármacos antiparasitarios. Se ha empleado con una frecuencia de 29,8% a 70% de los casos en las distintas series, especialmente, en casos de compromiso ventricular con hidrocefalia, condición que persiste como indicación quirúrgica hasta la actualidad, generalmente asociándose el empleo de albendazol(1,25,27,65,94).

El seguimiento de los pacientes debe considerar la remisión de los síntomas, principalmente convulsiones y la evolución de las lesiones por cisticercos presentadas en los estudios de imágenes. Del Brutto⁽¹⁰³⁾ describió que la presencia de múltiples quistes o de calcificaciones residuales y convulsiones recurrentes previas al tratamiento con albendazol constituyen factores pronósticos de recaída de convulsiones. La evaluación serológica para seguimiento de pacientes con neurocisticercosis tratados con antiparasitarios es de poca ayuda debido a que la persistencia de positividad de Western Blot no necesariamente indica infección active ya que la mayoría de pacientes permanecen seropositivos hasta por un año, a pesar de evidenciarse la remisión de las lesiones actives en la TAC^(44,96).

En este estudio los pacientes con seguimiento por consulta ambulatoria del DETD fueron solo 63%, y de estos 35% fueron seguidos además por Neurología. La mayoría de los pacientes (55,9%) tuvo seguimiento hasta un año luego del alto. El 23,5% de los pacientes controlados requirió una nueva hospitalización, la mayoría dentro del primer año de seguimiento (75%). Se requirió una segunda readmisión hospitalaria en un caso. La frecuencia de readmisiones descrita en la literatura (14 a 50%) es comparable a la observada en este estudio^(6,22). La literatura recomienda que la TAC control se debe realizar tres meses después del tratamiento antiparasitario porque antes de este tiempo, puede ser mal interpretada por la existencia de signos de inflamación residuales, después de la destrucción del cisticerco. En este trabajo la TAC cerebral control, se realizó en el 47% de los pacientes que tuvieron seguimiento ambulatorio, mostrando anormalidad el 75% de los mismos (quistes en 75% y calcificaciones en 25%). Sin embargo, no se puede valorar la respuesta al tratamiento antiparasitario en base solamente al hallazgo de anormalidades en la TAC control, puesto que no se hizo comparación con el número de lesiones quísticas de la TAC inicial. El tiempo de la TAC control en relación a la TAC previa fue en promedio de 14 meses, observándose que 31 % de los mismos se realizaron dentro de los tres primeros meses, contrariamente a lo recomendado^(15,46,65).

CONCLUSIONES

1. La mayoría de los pacientes nacieron en Cajamarca, Ancash, Piura y Lima; y, el 72% de los casos señaló Lima como lugar de procedencia.

2. La evaluación, el control y seguimiento de los pacientes por el servicio de Neurología y Oftalmología no se dio en todos los casos.

3. Las convulsiones constituyeron la forma más frecuente de presentación de neurocisticercosis, seguida de cefalea, nauseas y vómitos, nódulos subcutáneos y papiledema.

4. Los hallazgos tomográficos más frecuentes fueron la presencia de quistes (79,6%), calcificaciones (64,8%) o ambos (44,4%).

5. El Western Blot fue el inmunotest realizado con mayor frecuencia, mostrando elevada positividad a nivel sérico (79,6%) y LCR (73 %), mayor a lo observado en el test de ELISA (66,7% a nivel sérico y 40% en LCR).

6. El antiparasitario más usado fue el albendazol pero hubo necesidad de retratamiento a siete pacientes (20,6%).

7. No todos los pacientes tuvieron seguimiento luego del alta, el que se realizó solamente en 63% de los mismos, la mayoría hasta un año luego del egreso (55,9%).


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