Farmacoterapia racional en el adulto mayor
Teodoro J. Oscanoa

RESUMEN

El use racional de fármacos en el adulto mayor no solamente implica controlar el excesivo e innecesario use de medicamentos si no también propiciar el uso de fármacos cuya efectividad en mejorar la calidad de vida ya ha sido demostrada. Es decir el término racional debe ser utilizado en sus dos acepciones, de racionalización y de razón. Este ultimo objetivo debe cumplirse propiciando el use en los pacientes gerontes sin contra indicaciones para ello las siguientes terapias: anticoagulación en fibrilación auricular, betabloqueadores desputes de infarto de miocardio, control de la hipertensión arterial, vacunación antineumocócica, terapia de reemplazo hormonal para la prevención de osteoporosis, corticoides inhalatorios en asma bronquial, opioides en analgesia del dolor por cáncer y tratamiento antidepresivo.
Rev Per Soc Med Intern 1001; 14: 159-65

SUMMARY

The rational use of drugs in the elderly not only implies to control the excessive and unnecessary use of medications but also to promote the use of drugs use which their effectiveness in improving the quality of life has already been demonstrated. The word rational must be used in its two meanings, of rationalization and reason. Our new objective in the elderly patient is to avoid underprescrib ing the following drug therapies: warfarin in atrial fibrillation, beta-blockers after myocardial infarction, hypertension treatment, pneumococcal vaccine, hormone replacement therapy for prevention of osteoporosis, inhaled corticosteroids in asthma, opioid analgesia and cancer pain, and antidepressant treatment.
Key words: geriatrics, pbarmacotherapy.

Introducción

Una de las misiones del médico que atiende ancianos es la de combatir la polifarmacia, sin embargo esta lucha no debe ser llevado al extremo de privar al adulto mayor de los beneficios de algunos fármacos -bajo el pretexto de la edad per se- que a través de todos los criterios de la medicina basada en evidencias han demostrado mejorar la morbilidad, mortalidad y la calidad de vida del geronte. Este error en la prescripción medicamentosa es denominado tratamiento insuficiente (subuse, underuse) en el adulto mayor(1)

Es importante diferenciar la polifarmacia y la polimedicina en el adulto mayor. La polifarmacia es el use innecesario y excesivo de fármacos mientras que la polimedicina es la utilización justificada de medicamentos para el tratamiento de la poli-patología del anciano(2). Si bien es cierto que este grupo de edad presenta con mayor frecuencia reacciones adversas medicamentosas y problemas de compliance o adherencia al tratamiento estos pueden ser evitados con la vigilancia y seguimiento exhaustivo así como con una mayor atención a los detalles de la prescripción en si.

Se reseña brevemente algunos de los principales errores por omisión que se presentan en la farmacoterapia del adulto mayor como son la anticoagulación en fibrilación auricular, beta bloqueadores después de infarto de miocardio, hipertensión arterial, vacunación antineumocócica, terapia de reemplazo hormonal en osteoporosis, opioides en analgesia del dolor por cáncer, corticoides inhalatorios en asma bronquial y tratamiento antidepresivo.

ANTICOAGULACION POR FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL ADULTO MAYOR

Los beneficios de la anticoagulación con warfarina en fibrilación auricular para la prevención del desorden cerebrovascular tromboembólico es quizás uno de los tópicos dentro de la medicina basada en evidencias que cuenta con mas ensayos aleatorios que sustentan su utilidad^(3,4). Sin embargo, cuando este concepto se quiere aplicar a la práctica clínica diaria en los adultos mayores existe una clamorosa falta de cumplimiento de las recomendaciones de las guías y consensos por parte de los médicos que atienden a este grupo poblacional.

Se ha determinado a través de varios estudios que solo el 32 al 44% de los pacientes ancianos son anticoagulados por fibrilación auricular a pesar que la totalidad de los pacientes estudiados no tenían contraindicaciones para el uso de warfarina^(5-7). Whittle y col⁽⁸⁾ realizaron estudios sobre el subuso de warfarina en ancianos y postulan que esta conducta obedecería a las siguientes razones:

1: Falta de conocimiento acerca del tema o la creencia que los ensayos aleatorios no son aplicables a la población que uno esta tratando. Si se compara médicos generales con cardiólogos, donde se supone que estos últimos tienen ciertas ventajas, no existen diferencias en el porcentaje de prescripción de esta terapia.

2. Escepticismo en los resultados dado que parecen ser contrarios a la experiencia usual. Muchos médicos carecen de experiencia con el accidente cerebrovascular (ACV) o stroke como complicación de fibrilación auricular, mientras que tienen siempre fresco en su memoria los pacientes con complicaciones de la anticoagulación (ejemplo de disponibilidad heurística en el cual los eventos memorables son considerados más comunes que los que realmente son). Además, el dicho hipocrático primum non nocere (primero no hacer daño) hace que los médicos sean reacios al use de warfarina, especialmente si la persona esta en riesgo de caídas o de pobre adherencia al tratamiento esta recibiendo fármacos con potencial de interacción medicamentosa o tiene múltiples problemas médicos que pueden aumentar el riesgo de hemorragia (falla hepática o renal).

3. La fibrilación auricular es un problema crónico. Los médicos tienden a soslayar la necesidad de anticoagulación particularmente cuando el paciente es hospitalizado por un problema no relacionado. Esto resulta critico cuando el paciente es visto en consultorio externo donde se dispone de tiempo limitado para la consulta.

4. Es posible que el paciente rechace la terapia después de la explicación del mismo.
Bellelly y col.⁽⁹⁾ proponen la selección de pacientes con fibrilación auricular para anticoagulación con criterios de la evaluación geriátrica integral, de tal manera que los ancianos que presenten las siguientes características no deberían anticoagularse porque su adherencia y cumplimiento son muy bajos y los riesgos también son elevados: edad mayor de 80 años, vivienda en zona rural, susceptibilidad a caídas (más de tres caídas en los 12 meses previos), alteración cognitiva (Mini Mental Test menor de 24) y alteraciones en las actividad de la vida diaria (indice Barthel menor de 70). En este estudio, los pacientes con las características mencionadas sólo recibieron aspirina. Los que no presentaban estas características fueron anticoagulados plenamente y la adherencia y cumplimiento a la terapia fue buena (83%).

Es muy importante el cumplimiento de la terapia y el seguimiento del paciente dado que la anticoagulación para alcanzar un nivel óptimo de protección contra el ACV o stroke es necesario un INR de 2 a 3 y que otro tipo de terapia como las denominadas bajas dosis de warfarina con o sin aspirina no alcanzan la efectividad como la anticoagulación plena pero si conservan los riesgos de sangrado implícitos en este tipo de terapia⁽¹⁰⁾. Gurwitz y col. estudiaron el use de warfarina en clínicas de larga estancia y asilos y confirmaron la subutilización de la anticoagulación en esta población de gerontes, adicionalmente observaron que en los que se usaban el 40% tenía rangos subterapeúticos (INR de 1,2 a 1,5)⁽¹¹⁾.

Sobre la seguridad de la anticoagulación en ancianos, Hutten y col.⁽¹²⁾ publicaron un estudio meta analítico, con un total de 12 estudios y 4 678 pacientes entre 61 y 73 años con un promedio de dos años de anticoagulación por causas cardiacas, donde hallaron que la incidencia de complicaciones mayores fue de 2,1 % por tratamiento-año y, en general, hubo una tendencia a aumentar la incidencia de hemorragia si el INR era mayor de 3.

TERAPIA CON BETABLOQUEADOPES DESPUÉS DE INFARTO DE MIOCARDIO

La terapia con betabloqueadores después del infarto de miocardio (IM) ha demostrado ser efectivo mejorando la mortalidad y la calidad de vida de los pacientes. Los estudios reportan una disminución de la mortalidad a un año del 14 hasta 40% comparado con los que no reciben estos fármacos⁽¹³⁾. Sorprendentemente, se ha demostrado que en los ancianos con contraindicaciones potenciales para use de betabloqueadores el no prescribir estos fármacos después de un infarto de miocardio resultó en un significativo aumento en la mortalidad comparado con el grupo de pacientes que aun teniendo alto riesgo de complicaciones como insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar y diabetes mellitus recibieron la terapia betabloqueadora, mejorando estos su pronóstico y disminuyendo su mortalidad.

Por ejemplo, los pacientes con historia de insuficiencia cardiaca previo al infarto del miocardio que recibieron beta-bloqueadores tuvieron una reducción del 40% en la mortalidad comparado con los que no los recibieron⁽¹⁵⁾. Según el estudio de Krumholz⁽¹⁴⁾ entre 1994 y 1995 en los EE.UU. de N A, 63% de los ancianos sobrevivientes de un IM no se les prescribió terapia betabloqueadora al alta. Muchos estos pacientes tuvieron al menos una contraindicación absoluta a dicha terapia de acuerdo a su historia clínica; sin embargo, entre aquellos que no tenían una contraindicación absoluta para terapia betabloquedadora a largo plazo, a la mitad no se les prescribió el fármaco al alta.

Las guias de manejo de pacientes con infarto agudo de miocardio publicadas por el American College of Cardiology y el American Heart Association preconizan el use precoz de la terapia con betabloqueadores para pacientes sin contraindicaciones⁽¹⁵⁾. En un reciente estudio se demostró que 51 % de los ancianos que fueron hospitalizados con IM no recibieron terapia precoz con betabloqueadora a pesar de no tener una contraindicación para este fármaco. Los candidatos ideales quienes no recibieron betabloqueadores tuvieron significativamente una tasa de mortalidad mas alta. El use precoz de betabloqueadores estuvo asociado con un 19% de reducción en la tasa de muerte intrahospitalaria⁽¹⁶⁾.

Chen y col⁽¹⁷⁾ en un estudio reciente demostraron que la terapia con betabloquedadores también reduce la mortalidad a un año en pacientes ancianos que fueron sometidos a cirugía de by pass de arteria coronaria (CABG) o angioplastia coronaria transluminal percutanea (PTCA) comparado con el grupo no revascularizado. La tasa de use de betabloqueadores fue bajo entre el grupo revascularizado y no revascularizado. El beneficio de los betabloqueadores en estos pacientes estaría mediado por el efecto de estos fármacos en reducir la incidencia de fibrilación atrial y otras arritmias supraventriculares después de CABG, una complicación común de cirugía cardiaca, probablemente atenuando el estado hiperadrenergico asociado con la respuesta el estrés después de cirugía.

Como hemos visto, a pesar de todas estas evidencias sobre los beta bloqueadores para la prevención secundaria después del infarto agudo del miocardio, la subutilización es frecuente, especialmente en los pacientes ancianos.

CONTROL FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Actualmente las dos principales guías que rigen el manejo de la hipertensión arterial son la norteamericana (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) y la canadiense (Guidelines for the Treatment of Uncomplicated Hypertension)^(18,19) que periódicamente son actualizadas. Sin embargo el cumplimiento por parte de los médicos que atienden ancianos esta lejos de lo ideal. Así lo muestran algunos estudios, como los realizados por Berlowitz y col⁽²⁰⁾ quienes evaluaron 800 ancianos (con un promedio de edad 65 años) con hipertensión y encontraron que, aproximadamente, 40% de los pacientes tenia una presión arterial mayor de 160/90 mm Hg a pesar de una promedio de 6 atenciones durante el año. Cuando durante las visitas se registraron presiones arteriales diastólicas menores de 90 mm Hg y presiones arteriales sistólicas mayores de 165 mm Hg, el incremento del régimen de antihipertensivo sólo ocurrió en el 22% de los casos. El estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) demostró hace aproximadamente 10 anos que el tratamiento de hipertensión sistólica aislada en ancianos (60 años o más) reduce el riesgo de accidente cerebrovascular o stroke en el 36% (p < 0,001) y también reduce los eventos cardiovasculares principales en comparación con el grupo placebo⁽²¹⁾.

VACUNA ANTINEUMOCOCICA

La vacuna antineumocócica se indica en personas mayores de 65 años, especialmente en pacientes institucionalizados, portadores de enfermedades crónicas e infecciones recurrentes y obviamente en aquellos con antecedentes de esplenectomía. Los estudios de respuesta serológica en ancianos han demostrado que estos desarrollan títulos 'protectores' (anticuerpos tipo IgG2) después de la inmunización con vacuna polivalente, que tiene antígenos de 23 serotipos que representan el 88% de todos los neumococos causantes de neumonía neumocócica bacteriémica.

Según varios ensayos clínicos aleatorios la eficacia en ancianos es de 75% (57% a 85%) en la prevención de bacteriemia neumocócica⁽²²⁾. Pero no sólo por la disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes podemos medir la eficacia de la vacuna sino también por la reducción en el número de hospitalizaciones quo a su vez reducen los costos de atención de los sistemas de salud, y consecuentemente mejoran la calidad de vida del anciano al prevenir una enfermedad⁽²³⁾. Sisk y col.⁽²⁴⁾ evaluaron la relación costo-eficacia en los ancianos de la vacunación antineumocócica frente a la bacteriemia por neumococo comprobando que la vacunación en mayores de 65 años ahorró $8,27 y aumentó 1,21 días de vida ajustados según la calidad de vida (por persona vacunada), de manera que vacunando a un millón ancianos se habrían ganado aproximadamente 3 400 anos de vida ajustados según la calidad de vida y se habrían ahorrado $8 270 000.

El enfasis que se ponfa sobre la vacunación únicamente a poblaciones de alto riesgo está siendo dejado de lado y se está imponiendo la vacunación rutinaria de todos los adultos mayores de 55 años de edad. Si se obtuviera una cobertura del 60%, cerca del 12 000 muertes relacionadas a enfermedades neumocócicas serán prevenidas anualmente. En 1985 según una encuesta de la Central de Control de Enfermedades (CDC), de Atlanta, menos del 10% del estimado de 48 millones de personas en quienes se recomendó la vacuna pneumocócica la recibieron. Fedson y Col. estimaron que la inmunización con esta vacuna al momento de alta de 100 pacientes hospitalizados por neumonia prevenia una readmisi6n en cinco años(25).

Quick RE y Col.(26) reportaron un brote en enfermedad neumocócica en una residencia de ancianos en el estado de Washington. El análisis de la población afectada encontró que sólo el 22% había recibido la vacuna antineumocócica y la mortalidad fue 71 %. Buchwald y Col., en un estudio reciente, encontraron que sólo el 21 % de los ancianos indios nativos norteamericanos había recibido la vacuna a pesar de pertenecer al grupo de riesgo que más beneficios obtendría con la misma. Los autores recuerdan el objetivo que se había trazado el gobierno para todos en el ano 2000, que consideraba una cobertura del 80% de vacunados en ancianos institucionalizados.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Y OSTEOPOROSIS

Está demostrado que la terapia de reemplazo hormonal (TRH) mejora la calidad de vida de las mujeres en la posmenopausia porque no solamente mejora los síntomas vasomotores y la atrofia genital asociada con el climaterio sino también por que previene la osteoporosis y disminuye la prevalencia de enfermedad de Alzheimer.

Existen varias guías y consensos tanto canadienses (Osteoporosis Society of Canada) como norteamericanos (US National Osteoporosis Foundation)^(28,29) que recomienda la TRH como terapia de primera línea para la prevención y tratamiento de la osteoporosis pos menopaúsica. Sin embargo, la tasa de utilización en la población de mujeres de la TRH sigue manteniéndose baja. Handa y Col⁽³⁰⁾ realizaron una encuesta en pacientes ambulatorios mujeres mayores de 65 años sobre el use actual o pasado de terapia estrogénica. De los 2602 que fueron entrevistados, 6.1 % tomaban estrógenos al momento de la entrevista, 18,5% lo recibió en el pasado y el 70,8% nunca usó dicha terapia.

La baja prescripción de TRH puede estar relacionado a su probable asociación de esta terapia con el cáncer de mama. Sin embargo, los beneficios de la TRH en mujeres posmenopaúsicas parecen sobrepasar sus potenciales riesgos. Otra de las razones para el bajo use de la TRH sería por la posibilidad de reacciones adversas relacionadas con la dosis. Recker y col.⁽³¹⁾ evaluaron el beneficio de la TRH de baja dosis (por ejemplo, estrógenos equinos conjugados, 0,3 mg/día combinado con medroxiprogesterona, 2,5 mg/dia) comparado con placebo en pacientes con adecuado status de calcio y vitamina D. A los 3,5 años se observó en los pacientes un aumento significativo de la densidad mineral ósea al compararse las mediciones basales de estos pacientes con respecto del grupo que recibió placebo. Las reacciones adversas fueron leves y pasajeras. Estos resultados sugieren que la TRH de baja dosis es una buena opción a considerar para la prevención de osteoporosis en mujeres ancianas.

Keating y Col⁽³²⁾ estudiaron los factores sociodemográficos, clínicos y psicológicos asociados al use de TRH en una cohorte de 495 mujeres posmenopáusicas en los EE.UU, de NA. El uso de TRH fue 58,7% entre mujeres después de histerectomía comparado con solo el 19,6% entre mujeres sin histerectomia. Aparentemente, factores relacionados a la edad de la histerectomía y errores de concepto en la necesidad de la TRH explicarían estos hallazgos.

CORTICOIDES INHALATORIOS EN ASMA BRONQUIAL

Los consensos y las guías sobre asma bronquial recomiendan el use diario de medicamentos controladores (antiinflamatorios) tales como corticoides inhalatorios, además de los broncodilatadores de larga duración para todos los pacientes con asma persistente severa o moderada. El uso óptimo de medicamentos controladores inhalatorios, raramente causa reacciones adversas y minimiza la necesidad de corticoide orales en forma crónica, de manera que se previenen las numerosas reacciones adversas, especialmente en personas ancianos.

La realidad en los pacientes geriátricos es diferente. En el estudio de Enright y Col en una comunidad de 4581 personas mayores de 65 anos del Cardiovascular Health Study sólo el 30% de los pacientes diagnosticados de asma usaban corticoides inhalatorios (con un promedio de sólo siete dosis durante las dos semanas previas), el 40% usaba simpatomiméticos (con un promedio de una dosis por día) y el 18% tomaba corticoides orales⁽³³⁾. En otros estudios, la tasa de utilización de corticoides inhalados fue 34 a 56% en el adulto mayor⁽³⁴⁾.

ANALGÉSICOS OPIOIDES Y DOLOR POR CÁNCER

La prevalencia de cáncer aumenta con la edad y el dolor es el síntoma más frecuente e incapacitante. No obstante, en los gerontes existe un subrreporte y un tratamiento subóptimo de este síntoma, lo que provoca un sufrimiento innecesario. Las escalas de la OMS son totalmente aplicables a este grupo de edad y en la tercera etapa o nivel del tratamiento del dolor esta indicado la administración de los opioides⁽³⁵⁾. Bernabei y col., en un estudio reciente, encontraron que solo el 26% de los ancianos con dolor por cáncer recibía morfina a pesar que debían recibirlo por el grado de dolor⁽³⁵⁾. La razón de esta baja tasa de utilización de opioides en los ancianos seria por terror a las reacciones adversas tales como delirio o constipación. Pero, estas reacciones adversas se presentan se presentan raramente de las dosis usuales. Se debe recordar que el tratamiento adecuado del dolor en un geronte con cáncer mejora su calidad de visa.

ANTIDEPRESIVOS EN EL ADULTO MAYOR

La depresión en geriatría no solamente es subdiagnosticada sino también subtratada. La terapia antidepresiva incluye la psicoterapia y los fármacos antidepresivos. En el estudio de Riedel-Heller y col., en gerontes ambulatorios e institucionalizados, encontró que solo el 2,2% y el 3,6%, respectivamente, recibieron antidepresivos⁽³⁷⁾. La depresión es un problema de salud pública en el geronte ya que su subrreporte y el tratamiento sub óptimo conlleva a la sobreutilización de los servicios de salud e incremento de los gastos por la atención de los pacientes porque no son diagnosticados desde el principio⁽³⁸⁾.

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