Trombosis venosa

Norberto Quezada-Velàsquez

RESUMEN
Se hace una revisión actualizada y sucinta de la bibliografía sobre trombosis venosa. Se analiza el mecanismo de la trombosis y se precisa conceptos sobre trombofilia primaria y secundaria. Se recuerdan los mecanismos de acción de los anticoagulantes orales y el de las heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular, además, se establece las diferencias farmacológicas entre ellas. Se analiza el diagnóstico del tromboembolismo venoso: tromboembolismo venoso profundo y de la embolia pulmonar, desde el punto de vista clínico, se analiza los síntomas y signos y se hace una revisión de los métodos auxiliares necesarios con precisión en los diagnósticos de exclusión de ambos cuadros clínicos. Se analizan las estrategias de tratamiento y se indican algunas medidas de prevención.

Palabras clave: Tromboembolismo. Trombosis venosa. Embolia pulmonar. Heparina.

SUMMARY
I have made recent review of the medical literature related to thrombosis; trying to make clear the concepts related to: the mechanism of thrombosis; primary and secondary thrombophilia; the mechanism by which the oral anticoagulants function; the low molecular weight heparin as compared to the unfractioned heparin to highlight their differences. I have analyzed the diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolus, from a clinical point of vie discussing symptoms, signs a reviewing the auxiliary methods to clearly exclude several diagnosis that may be confused on diagnosed, by mistake. I have also discussed the strategy of treatment and recommended some preventive measures.
Key words: Thrombosis. Venous thrombosis. Pulmonary embolus. Heparin.

INTRODUCCIÓN
El conocimiento del tromboembolismo venoso, ha despertado en el mundo científico un inusitado interés. Se han estudiado muchos de los fenómenos, relacionados con el tromboembolismo venoso y arterial. Han sido realizados estudios en forma aleatoria, de grandes grupos de pacientes con tromboembolismo y cuyos resultados se han traducido en una mejor aplicación, de las medidas terapéuticas. Incidiéndose primordialmente, en la prevención del fenómeno, considerando que la prevención es lo mejor que le puede ocurrir al paciente.

La trombosis venosa profunda es un evento clínico que puede complicar el curso de un paciente hospitalizado, pero que también puede presentarse en pacientes ambulatorios. El tromboembolismo venoso (TEV), es raro en gente joven, pero su frecuencia se incrementa conforme la edad avanza⁽¹⁾.

El TEV, se presenta en la clínica, como trombosis venosa profunda (TVP) o como embolismo pulmonar (EP). Ambos pueden asociarse con tres secuelas: TEV recurrente no fatal, síndrome postrombótico (SPT) y EP fatal. En los pacientes con TVP o EP, el riesgo de TEV recurrente no fatal, es estimado entre 5 y 10%, durante el primer año después del diagnóstico⁽²⁾ y cerca de 2% a 3% por cada año posterior. El SPT, suele estar asociado con insuficiencia venosa crónica, edema de la pierna y dolor, los que ocurren en el 20% a 30%, de los pacientes dentro de los cinco años después del diagnóstico⁽³⁾.

En estudios retrospectivos realizados, sobre el riesgo de EP fatal, en pacientes con TEV han sido referidos como al 5%⁽⁴⁾.

En la práctica hospitalaria, los estudios post mortem, sugieren que el TEV, causa 10% de muertes y contribuye con una muerte ulterior de 15%. Aunque en la comunidad, la prevalencia varía con la edad entre uno en 10 000 y uno en 1 000 por año. Es interesante notar que existe una gran inquietud sobre el uso de contraceptivos orales u hormonas en terapias de reemplazo porque un número importante de mujeres que mueren cada año, por trombosis están relacionadas con estos agentes⁽⁵⁾.

El TEV es un problema significativo en los Estados Unidos, en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por año. Con una incidencia de TEV, relativamente constante de uno por 1 000 habitantes⁽⁶⁾. En un estudio realizado en la ciudad de Malmo (Suecia), en 1992, la incidencia de TEV confirmada, fue de 1,6 por 1 000 habitantes por año⁽⁷⁾. Este grado de incidencia es similar, al encontrado en un estudio longitudinal de “hombres nacidos en 1913”, de 1,8 por 1 000 observaciones por año⁽⁸⁾.

En estudios llevados a cabo en Worcester, Massachusetts, y Olmsted County, Minnesota, la incidencia de TEV, fue alrededor de uno en 1 000 por año. En ambos estudios el TEV fue más común en hombres que en mujeres. Anotando que por cada 10 años de incremento en la edad, la incidencia se duplica. Los hombres presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres, 13,7% y 12,8%, respectivamente; y los negros más que los blancos, 16,1 y 12,9%, respectivamente. Por extrapolación se puede estimar que más de 250 000 pacientes son internados anualmente en Estados Unidos⁽⁴⁾.

Sin embargo, la verdadera incidencia de TEV, es difícil de establecer en la población general porque en los primeros estudios no existió uniformidad en el uso de métodos diagnósticos⁽¹⁾. Además la incidencia, prevalencia y grado de mortalidad permanecen indefinidos⁽⁴⁾.

Además de los problemas clínicos para establecer el diagnóstico, el clásico estudio de Horowitz y Tatter nos aclara el problema. El análisis de 11 000 autopsias demostró que 316 mostraron macroscópicamente EP, pero el diagnóstico fue realizado sólo en 11% de estos casos antes de la muerte, 32% fueron considerados como infarto de miocardio, 15% como enfermedad cerebrovascular y 14% como neumonía⁽⁹⁾.

En otro estudio de autopsias, realizado entre gente que ha muerto por quemaduras o injurias, la trombosis aislada ocurrió en 45% en las necropsias por debajo de los 45 años; en el 62%, entre 45 y 75 años; y 74%, en los mayores de 75 años de edad⁽¹⁰⁾.

En la práctica hospitalaria del Perú se desconoce la incidencia. Sin embargo, las observaciones de White y Romano⁽¹¹⁾ señalan que la incidencia de TEV también varía con el ancestro étnico Así, la incidencia es más alta entre los caucasianos y afroamericanos, intermedia entre los hispanoamericanos y más baja entre los asiáticos-americanos; mientras que la incidencia entre nativos americanos es desconocida. Por eso sería muy importante lograr determinar la incidencia en el Perú, para poder responder a la pregunta ¿tenemos una menor incidencia de TEV?.

MECANISMO DE LA TROMBOSIS

Al referirnos al mecanismo de la trombosis, la clásica tríada de Virchoff tiene aún plena vigencia. Es decir, la patofisiología de la trombosis venosa sigue involucrando a la lesión vascular, el estasis y la hipercoagulabilidad como los factores responsables de la misma. La lesión vascular y el estasis representan en la mayoría de los casos factores adquiridos, pero la hipercoagulabilidad tiene causas intrínsecas o extrínsecas. Se puede afirmar que la patogenia de la trombosis venosa es un proceso multifactorial en el que se suman diferentes condiciones que por sí solas serían inactivas, pero que dentro del vaso se dan las tres condiciones que favorecen el tromboembolismo.

El estasis es el factor predominante en la mayoría de trombosis venosas. Esto se demuestra por la localización más frecuente de la trombosis venosa en los miembros inferiores, nivel en el que ocurre la disminución de la velocidad de la corriente sanguínea, preferentemente en el fondo de las válvulas venosas donde el flujo se hace aún más lento.

Como se sabe, el mecanismo de la coagulación está dado por la interacción entre las plaquetas, el endotelio y los factores plasmáticos dentro de los vasos sanguíneos, a través de los cuales circula la sangre con un patrón de flujo parabólico caracterizado por un desplazamiento mínimo a nivel de la pared vascular que se hace más rápido hacia la zona central de la corriente.

Los elementos celulares que están dentro de los vasos se repelen por sus cargas eléctricas negativas. El grueso de las células rojas que circulan por el centro del vaso tienden a desplazar a las plaquetas hacia las capas de flujo más cercanas a la pared vascular y posibilitan, de esta manera, la adhesión de las plaquetas a la pared vascular. La adhesión de las plaquetas es un fenómeno biológico fascinante y de gran importancia clínica.

La trombosis venosa, por el contrario de lo que sucede en la trombosis arterial, no es precedida frecuentemente por alteraciones de la pared vascular. Aunque, en la trombosis venosa la activación de la cascada de la coagulación, generalmente, implica un menor grado de compromiso vascular. Sin embargo, existen condiciones en las que se presenta, un evidente compromiso de la pared vascular. Tal es el caso de la fractura de la cadera, en la que los vasos son dañados por el traumatismo, o en la intervención de la prótesis de la cadera, en la que hay una marcada torsión de la vena femoral que puede dañar la pared del vaso.

Si bien es cierto que existen diferencias para el riesgo de las trombosis arteriales y venosas, la participación de la activación plaquetaria y la formación de trombina se producen en ambas y lo que varía es la magnitud en la participación de los diversos factores que producen la trombosis. En las trombosis arteriales el flujo sanguíneo es rápido y la presencia de placas ateroscleróticas favorecen el mecanismo de coagulación, por el contrario la predisposición a la trombosis venosa tiene lugar en una situación de estasis y no intervienen las placas ateroscleróticas.

Por ejemplo, la hipertensión arterial, el tabaquismo y las LDL elevadas que son situaciones de riesgo de trombosis arterial no ejercen ninguna predisposición para la trombosis venosa. En cambio, los factores de riesgo para la trombosis venosa son otros e incluyen: edad, cáncer, cirugía, inmovilización, fracturas, puerperio, uso de contraceptivos orales y síndrome antifosfolipídico^(1,12,13).

En general, se puede decir que la mayoría de los casos de trombosis venosas se debe a circunstancias externas adquiridas o de condiciones heredadas que dan una predisposición especial para el desarrollo de trombosis, como se verá más adelante.

La hemostasia resulta de un balance entre fuerzas opuestas, que idealmente terminan en la formación fisiológica del coágulo de fibrina que es confinado a la región de la injuria vascular. Cuando los factores procoagulantes se exceden, el coágulo crece y se forma el trombo como una condición patológica.

La Figura 1 muestra las fuerzas procoagulantes y anticoagulantes en la generación de coágulo de fibrina. Los cinco principales factores anticoagulantes son: la AT-III, que neutraliza fundamentalmente a la trombina; la proteína C, que inactiva a los factores V y VIII; la proteína S, que sirve de cofactor a la proteína C; la trombomodulina, que facilita la actividad de la trombina para activar a la proteína C; y el inhibidor del factor tisular, que neutraliza el inicio de la coagulación⁽⁵⁾.

La coagulación empieza con la formación del complejo factor tisular VIIa, que es neutralizado por un inhibidor tisular. Los factores procoagulantes son frenados por la AT-III y por la proteína C y su cofactor, la proteína S. El mecanismo fibrinolítico comprende la activación del plasminógeno a plasmina por el activador tisular del plasminógeno, estos factores son neutralizados por la antiplasmina y el inhibidor del activador del plasminógeno. El factor XIII estabiliza el coágulo de fibrina. Algunos factores de coagulación están involucrados en la génesis de la trombosis. Del desbalance de estos factores con predominio de las fuerzas procoagulantes surge el estado de hipercoagulabilidad, uno de los factores del tromboembolismo. Figura 1.

La tendencia de algunos individuos para desarrollar más fácilmente tromboembolismo que otros es a menudo heredada, esta condición se denomina trombofilia.
Dahlback y col., en 1993, observaron en el plasma de pacientes con tendencia a la trombosis que el efecto anticoagulante de la forma activa de la proteína C era menor que lo normal; este fenómeno se llama resistencia a la proteína C activada⁽¹⁴⁾.

Otros polimorfismos han sido descritos recientemente, tales como la mutación de la molécula de protrombina, conocida como protrombina 20210A⁽¹⁵⁾, o el incremento de los niveles de factor VIII⁽¹⁶⁾. Los altos niveles plasmáticos de homocisteína son considerados como un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa profunda en la población general⁽¹⁷⁾.

Últimamente se ha considerado que los niveles elevados de factor XI, presente en el 10% de la población, son también un factor de riesgo para la trombosis venosa profunda⁽¹⁸⁾.

La Tabla 1 muestra la prevalencia de los defectos trombofílicos señalados por Leising⁽¹⁾ y se aprecia que en los pacientes con tromboembolismo venoso existe una alta prevalencia para el factor V de Leiden e hiperhomocistinemia entre 10% y 20% para ambos.

La Tabla 2 muestra la prevalencia señalada por Cooper y Krawczack⁽¹⁹⁾ y se aprecia una diferenciación entre los factores primarios, dentro de los cuales se señala que el mayor porcentaje de sujetos con trombosis son portadores de una deficiencia de factor V Leiden de 20% y un incremento de concentración de factor VIII de 25%, seguido, en orden de frecuencia, por la hiperhomocistinemia con 10%.

Dentro de los factores secundarios se cita a la cirugía y el trauma con el 23%, seguidos de los contraceptivos orales con el 21%.

Una o más de estas anormalidades trombofílicas, pueden ser halladas en cerca del 40 a 60%, de pacientes durante el primer episodio de trombosis venosa.

Resulta interesante la observación que hace Rosenberg y Aird⁽²⁰⁾, sobre el por qué una alteración sistémica en el mecanismo de la hemostasia, da lugar a una trombosis en determinados segmentos de árbol vascular. Por ejemplo, la deficiencia de proteína C, proteína S y AT-III da lugar a trombosis de miembros inferiores, la presencia de factor V de Leiden y protrombina 20210A, da lugar a trombosis de venas de piernas y arterias coronarias y de cerebro. De acuerdo a este modelo, el endotelio integra diferentes señales extracelulares y respuestas celulares en diferentes regiones del árbol vascular.

En conclusión, se puede decir que la combinación de estasis con lesión vascular local e hipercoagulabilidad llevan al desarrollo de trombosis venosa. Esto queda perfectamente ilustrado por la gran probabilidad de trombosis venosa que complica a la cirugía de cadera o rodilla.

ANTICOAGULANTES ORALES

Los anticoagulantes orales (AO) fueron descubiertos en 1921, cuando veterinarios de Alberta, en Canadá, informaron una nueva enfermedad en el ganado, la “enfermedad del trébol dulce”, que era causante de hemorragias en el ganado, a veces fatales iniciadas por alguna injuria⁽²¹⁾. Nichol, en 1944, introdujo la terapia a largo plazo con dicumarol en la prevención del infarto del miocardio y dio lugar a la era de los AO⁽²²⁾.

Los AO, son sustancias que interfieren en el metabolismo de la vitamina K, en el ciclo de la conversión de la vitamina K a su 2,3 epóxido de vitamina K, que es un cofactor necesario para la carboxilación de los residuos de glutamato a gama-carboxiglutamato en la región terminal de los factores dependientes de la vitamina K⁽²³⁾.

Las proteínas K dependientes se sintetizan en el hígado a nivel posrribosomal. Una carboxilasa dependiente de la vitamina K introduce en el precursor del factor de coagulación un grupo carboxilo en la posición gama de los residuos del ácido glutámico. Esta gamacarboxilasa le confiere a la molécula una densidad de carga fuertemente negativa y el calcio actúa como puente para que el factor se una a la superficie fosfolipídica también cargada negativamente.

Así se concentran sustratos y enzimas sobre una misma matriz sólida y las reacciones ocurren con mayor eficiencia que en la fase fluida. La introducción del carboxilo en posición gama del ácido glutámico se logra mediante la oxidación de la vitamina K a su derivado epóxido, que por acción de una reductasa regenera vitamina KH2 reducida, que es la forma activa (Figura 2).

Esta reacción puede ser interferida por drogas que actúan como “antivitamina K”, son los llamados AO, tales como los derivados de la 4-hidroxicumarina, que al inhibir la vitamina K reductasa y la epóxido-reductasa disminuyen la vitamina K reducida. Entonces se libera a la circulación factores dependientes de la vitamina K normales en su composición aminoácida, pero que carecen de grupos gama-carboxilos por lo que tienen menor capacidad para activar el mecanismo de la coagulación. A estos productos se les conoce con el nombre de PIVKA.

La actividad de los factores K dependientes desciende de acuerdo a su vida media; la más corta corresponde al factor VII (entre 6 y 10 horas) y la más prolongada, a la del factor II (casi 72 horas). Cuando se suspende la medicación antivitamina K, estos factores vuelven a carboxilarse y recuperan su actividad biológica, que es diferente para cada uno de ellos.
Los AO, son componentes hidrófobos que se administran por vía oral y se absorben en el estómago y yeyuno; su absorción es incompleta y variable de un individuo a otro y de un preparado a otro. El máximo nivel en sangre se obtiene entre los 90 y 120 minutos, luego de una dosis oral, y se une en forma reversible a la albúmina en 80 a 90%.

Puede existir resistencia al tratamiento cuando hay un abundante aporte de vitamina K en la dieta, como ocurre en las dietas vegetarianas a base verduras verdes que son ricas en vitamina K.

LAS HEPARINAS

Existen dos tipos de heparinas, la heparina no fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM), ambas son glicosaminoglicanos constituidos por residuos alternados de d-glucosamina y ácido urónico o de glucurónido y de idurónico.

La HNF es una mezcla heterogénea de cadenas de polisacáridos sulfatados con una heterogeneidad estructural y una gran dispersión de peso molecular (PM), que varía entre 3 000 y 30 000 daltons, con una media entre 12 000 y 15 000 D. Las preparaciones de HNF contienen pequeñas cantidades de fracciones de bajo peso molecular, que pueden ser aisladas por medio de reacciones enzimáticas o procesos de despolimerización química, que llevan a la formación de cadenas con un PM promedio de 5 000 D. Estos fragmentos son los que corresponden a la HBPM⁽²⁴⁾.

Ambas heparinas ejercen su acción anticoagulante por activación de la AT-III. Su interacción es mediada por una secuencia de pentasacáridos distribuidos a lo largo de la cadena de heparina.

Desde 1976, en que se describió por primera vez la HBPM, se notó que producía en el hombre niveles más elevados de antifactor Xa que la HNF. Lográndose demostrar que los preparados de heparina poseían una fracción de alta afinidad por la AT-III y otra de baja afinidad, por lo que sólo una parte de las moléculas de heparina, eran capaces de unirse a la AT-III y, por lo tanto, inducir actividad anticoagulante.

Al unirse el pentasacárido a la AT-III se produce un cambio en la conformación de la AT-III, que acelera su interacción con la trombina y el factor Xa por cerca de 1 000 veces⁽²⁵⁾.

Se ha estudiado la acción de los oligosacáridos de diferentes tamaños, en sistemas purificados, sobre la inhibición de la trombina y el factor Xa. Así se ha podido demostrar que oligosacáridos que contienen la región del pentasacárido y algunas unidades adicionales de azúcar, alrededor de 16 a 18 unidades de azúcar, poseen una capacidad muy elevada para potenciar la inhibición del factor Xa, pero no potencian la inhibición de la trombina. Para que se produzca esta última acción se requiere que la cadena de oligosacáridos posea al menos de 18 a 20 unidades de azúcares⁽²⁶⁾. Figura 3.

Estos datos hacen pensar, que el mecanismo por el cual la heparina potencia la acción inhibitoria de la AT-III, sobre el factor Xa y la trombina deben ser diferentes. El efecto sobre el factor Xa sería causado por la unión del pentasacárido de la heparina a la AT-III, lo que causaría un cambio conformacional de la AT-III que la haría más eficaz; pero no sería necesaria la interacción entre la cadena de polisacárido y el factor Xa, lo que explica que los oligosacáridos de tamaño menor son potentes aceleradores de la inhibición del factor Xa.

Sin embargo, para potenciar la inhibición de la trombina, no es suficiente con que interaccionen la heparina y la AT-III, se precisa de la interacción simultánea del polisacárido a la trombina y la AT-III, para lo que sería necesaria una cadena de al menos 18 monosacáridos.

De estas consideraciones, comparadas la HNF con la HBPM, la última tiene una respuesta
anticoagulante más predecible por una menor unión a las proteínas del plasma y a las proteínas liberadas de las plaquetas activadas y células endoteliales. Una mejor disponibilidad a dosis bajas, por una menor unión al endotelio. Un mecanismo de depuración dosis independiente, por una menor unión a los macrófagos al igual que un mayor tiempo de vida media por la misma razón⁽²⁷⁾.

DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO

El TEV es un término aplicable a la presencia de un trombo dentro del vaso venoso y puede tener diferentes etiologías.

El TEV, puede manifestarse como: trombo venoso superficial (TVS) y tromboembolismo venoso profundo (TVP). El TVS no adquiere mayor significado clínico, salvo en los casos en los que el trombo progresa hacia las venas profundas.

La importancia clínica de la TVP reside, no solamente en el problema local que causa, si no que un émbolo desprendido puede llevar a la embolia pulmonar (EP). La localización del trombo en diferentes sectores del árbol vascular hace que los síntomas y signos originados sean completamente diferentes según la zona comprometida.

Como ya se señaló anteriormente, el TEV, responde a un proceso multifactorial, tal como lo demuestra Douketis y col⁽²⁸⁾ en un estudio que engloba a 21 causas con un total de 4 221 pacientes con TVP; encontró que 16% tuvieron historia previa de tromboembolismo, 15% presentaron cáncer al momento del diagnóstico y 33% ocurrió TVP en asociación con fenómenos de riesgo transitorios tales como, cirugía, traumas e inmovilización.

Otros factores independientes relacionados a riesgo de TEV, además de cirugía, trauma y cáncer, incluyen cateterismo de vena central, enfermedades neurológicas con paresia de extremidades. El uso de contraceptivos orales⁽²⁹⁾ y también la terapia estrogénica de reemplazo⁽³⁰⁾.

La TVP generalmente se localiza en los miembros inferiores y ocasionalmente, en miembros superiores. Cuando se habla de TVP, se puede diferenciar la TVP distal y la TVP proximal. La VP distal se refiere al compromiso de las venas de la pantorrilla y la TVP, al de la vena femoral. Las trombosis de las venas de la pantorrilla en muchos casos pasan desapercibidas clínicamente, en cambio las de las femorales son las causantes de la EP.

La EP corresponde a una complicación letal de la TVP, casi el 80% de pacientes que mueren con EP sucumben dentro de las dos horas de inicio de los síntomas⁽³¹⁾.

Muchas de las trombosis venosas son clínicamente silentes y para poder ser detectadas es necesario el empleo de métodos auxiliares; la razón del silencio puede radicar en que las trombosis venosas no obstruyen completamente la vena o porque existe presencia de circulación colateral.

En la fracción de pacientes sintomáticos con TVP localizada en los miembros inferiores se puede presentar el clásico síndrome con molestias a nivel de la pantorrilla, edema, distensión venosa y el signo de Homan, que consiste en dolor a la dorsiflexión del pie.

El diagnóstico diferencial incluye muchos problemas de rodilla o pantorrilla que causan dolor y edema como: causas musculares, trastornos del flujo linfático y quistes de Baker (quistes inflamatorios)⁽³²⁾.

Entonces, el TEV puede asociarse con EP y ambos procesos pueden tener como secuelas: TVP recurrente, EP fatal y síndrome postrombótico SPT. Aunque la TVP y EP fueron consideradas previamente como entidades clínicas separadas hay actualmente buenas evidencias para considerarlas como expresiones del mismo proceso, el tromboembolismo venoso.

El TEV, generalmente, se inicia como TVP involucrando a las venas profundas de las pantorrillas, de las cuales sólo un tercio de ellas presenta síntomas. Cuando la TVP causa síntomas casi el 80% involucra a las venas poplíteas o a venas más proximales.

De las TVP distales sólo un 20% se extiende a las venas proximales. Las TVP distales raramente causa EP, mientras las TVP proximales a menudo lo hacen. En casi el 70% de los pacientes portadores de TVP con EP sintomática están involucradas las venas proximales⁽³³⁾.

Hay que tener en cuenta en el diagnóstico de TEV la presencia de factores de riesgo, como la inmovilización, el cáncer, la cirugía o la presencia de factores trombofílicos.

Hay varias pruebas que pueden ser usadas solas o en combinación para hacer el diagnóstico de TEV con un alto grado de sensibilidad. Las facilidades locales para desarrollar las pruebas y la experiencia en determinados métodos serán muy valiosos para el diagnóstico. Si los hallazgos clínicos y las pruebas no invasivas no ayudan en el diagnóstico inicial, estos pacientes con sospecha clínica de TVP y EP pueden ser manejados mediante el seguimiento con ultrasonido de las piernas durante una a dos semanas además del dosaje del dímero D, sin necesidad de recurrir a la anticoagulación o a los pruebas invasivas⁽³⁴⁾.

La ultrasonografía venosa es el método diagnóstico más usado para la TVP. El resultado es positivo cuando hay incapacidad de comprimir la vena⁽³⁵⁾. Un resultado anormal en la compresión ultrasonográfica tiene un valor predictivo muy alto y lleva a indicar un tratamiento anticoagulante. El diagnóstico ultrasonográfico de la TVP de las venas de las pantorrillas es menos seguro que el de las venas proximales⁽³⁶⁾.

Combinando la ultrasonografía con una tabla de probabilidades⁽³⁷⁾ tenemos lo siguiente (Tabla 3): A los pacientes con sospecha de TVP se les practicó la ultrasonografía, que fue clasificada como normal y anormal. En los casos normales se consideró el puntaje clínico en bajo, intermedio y alto. Los pacientes con puntaje bajo no tuvieron TVP. En los catalogados como intermedios se repitió la ultrasonografía a la semana, si ella fue normal la probabilidad de que no tuvieran TVP fue alta. A los catalogados como puntaje alto se les practicó la venografía, si esta fue normal no tuvieron TVP, si el resultado fue anormal el diagnóstico fue TVP. Figura 4.

Cuando la ultrasonografía de inicio fue anormal a los pacientes con puntaje bajo se les hizo venografía. Si fue normal no tuvieron TVP, en caso contrario el diagnóstico fue TVP. En caso de ultrasonografía de inicio anormal y con puntaje intermedio o alto el diagnóstico fue TVP.

Una simplificación del diagnóstico se puede hacer usando el dímero D (Figura 5). Esto ha sido confirmado en dos estudios en pacientes con sospecha de TVP. Si la ultrasonografía fue normal se usó el dímero D; si éste fue también normal se excluyó la TVP. En cambio, si fue anormal se repitió la ultrasonografía a la semana; si ésta fue normal se excluyó la TVP, en caso contrario se concluyó en TVP⁽³⁸⁾.

Entonces, el diagnóstico de TVP se puede realizar si encontramos en la venografía un defecto de llenado intraluminal y si en la ultrasonografía no hay compresión venosa.

Se puede excluir el diagnóstico de TVP si la venografía no demuestra defecto de llenado intraluminal venoso y si el dímero D es normal, dada su alta sensibilidad, de 98%, pero con moderada especificidad, 40%. Tabla 4.

La flebografía ascendente de los miembros inferiores detectar trombos distales en las pantorrillas como trombos proximales, que son fuente para la EP. A la flebografía se le atribuye algunos efectos colaterales, como la inducción de trombosis de las venas periféricas, en 2 a 3%, que es un inconveniente para los pacientes que no van a requerir tratamiento para TVP.
La tomografía computarizada, puede detectar venas trombosadas del abdomen y pelvis y es considerada superior a la venografía convencional en la visualización de las grandes venas porque identifica trombos intraluminales, distingue nuevos trombos de los antiguos y delinea las anormalidades adyacentes.

La venografía por resonancia magnética tiene 100% de sensibilidad y 96% de especificidad en el diagnóstico de la TVP proximal, pero su alto costo limita su empleo.

Por tanto, el diagnóstico de TVP, además de la presunción clínica, debe involucrar el cálculo de probabilidades y los exámenes que pueden ayudar al diagnóstico, como la ultrasonografía, la venografía y el dosaje del dímero D.

EMBOLIA PULMONAR

El espectro del cuadro clínico de la EP puede variar entre una EP leve y una EP severa o masiva, con riesgo inminente de muerte. La hipercoagulabilidad que ha llevado a la formación de trombos en las venas profundas de las piernas, pelvis o brazos pueden deslizarse y embolizar las arterias pulmonares. Como se sabe la TVP proximal es la que generalmente compromete las arterias pulmonares.

El diagnóstico de la EP puede variar según el cuadro clínico sea leve o severo. El síntoma más frecuente de la EP es la disnea y el signo más frecuente, la taquipnea. La presencia de disnea, síncope o cianosis usualmente indican EP masiva. La presencia de dolor pleurítico, tos o hemoptisis sugiere un EP leve y cercana a la pleura. Tabla 5.

Cuando se obstruye la arteria pulmonar se liberan sustancias vasoactivas de las plaquetas, tal como la serotonina, que elevan la resistencia vascular pulmonar. Esta obstrucción causa una alteración en la relación ventilación-perfusión, que impide el adecuado intercambio gaseoso, que, a su vez, estimula los receptores irritantes y causa hiperventilación alveolar.

La broncoconstricción refleja aumenta la resistencia al pasaje de aire, además que ocurre edema pulmonar. Como la sobrecarga ventricular derecha se incrementa, crece la tensión en la pared del ventrículo derecho y puede llevar a la dilatación, disfunción e isquemia del ventrículo derecho.

En presencia del foramen oval o de defectos septales puede presentarse el embolismo paradójico, además que el pasaje de la sangre de derecha a izquierda lleva a una severa hipoxemia arterial⁽³⁹⁾.

La EP y la TVP deben ser consideradas como parte de un mismo proceso patolológico. En un estudio de pacientes con TVP, pero sin síntomas de EP, el 40% tuvo en el escán pulmonar evidencias de EP⁽⁴⁰⁾. Recíprocamente, en un estudio de pacientes con EP el 29% tuvo anormalidades ultrasonográficas de las venas de las piernas⁽⁴¹⁾.

En los pacientes con EP en los que no se pudo detectar TEV fue porque el trombo embolizó antes de la evaluación de las piernas o porque la compresión ultrasonográfica no es sensible para identificar pequeños coágulos residuales⁽³⁹⁾.

El grado de mortalidad de la EP permanece elevado. En el Registro Cooperativo Internacional de EP de 2 454 pacientes, a los tres meses del diagnóstico, la mortalidad alcanzó el 17,5%⁽⁴²⁾.

El diagnóstico de EP, al igual que el de TVP, no es sencillo y es necesario contar con los métodos auxiliares porque el diagnóstico diferencial incluye principalmente enfermedades como el infarto de miocardio, edema pulmonar, disección de la aorta, taponamiento pericárdico, hipertensión pulmonar primaria. En muchos casos la falta de correlación entre la sospecha clínica y los métodos de diagnóstico en muchos casos lleva a un diagnóstico incorrecto. Tabla 6.

La historia familiar de trombosis venosa y los factores de riesgo deben ser considerados ante la
sospecha clínica de EP. La EP es observada generalmente en pacientes por encima de los 60 años, con exceso de peso, con inmovilización, tabaquismo, hipertensión arterial, entre otros; sin embargo, no haber se asocia hipercolesterolemia o diabetes. Por ejemplo, el riesgo de padecer de EP en las mujeres que usan anticonceptivos es tres veces mayor que en las que no los usan.

La cirugía predispone a la EP, aún hasta después de 30 días en el postoperatorio, como lo demuestra el estudio realizado en Malmo, Suecia, que reporta la ocurrencia hasta en 25%, entre los 15 y 30 días del postoperatorio y en el 15% fue detectada después de los 30 días en el postoperatorio⁽⁴³⁾.

Como ya mencionó, la disnea y la taquipnea son los hallazgos más frecuentes. Mientras la presencia de disnea, síncope o cianosis usualmente indican EP masiva.

En el examen físico el hallazgo de disfunción ventricular derecha con ingurgitación de las venas del cuello y ondas V, elevación paraesternal izquierda, acentuación del componente pulmonar del segundo ruido cardíaco y murmullo sistólico en el borde izquierdo esternal que incrementa su intensidad durante la inspiración, acercan al diagnóstico⁽³⁹⁾.

Dentro de los exámenes se deben incluir la electrocardiografía y la radiografía de tórax. En la electrocardiografía el hallazgo más frecuente es la alteración de la onda T en derivaciones anteriores, especialmente de V1 a V4. Estos cambios que reflejan una isquemia posteroinferior debida a compresión de la arteria coronaria derecha, por el ventrículo derecho, como resultado de una presión incrementada.

Entre los hallazgos radiográficos se pueden encontrar: oligoemia focal, conocida como el signo de Westermark; densidad periférica aumentada debajo del diafragma en forma de cuña o joroba de Hampton; y el alargamiento de la arteria pulmonar derecha descendente, conocida como signo de Palla.

La presencia de factores de riesgo para TEV o del hallazgo de condiciones coexistentes, como disnea no explicada, disconfort en el tórax o síncope, indica una probabilidad moderada de EP.

Si la probabilidad de TEV es baja se debe recurrir al dosaje del dímero D (ELISA) y a una ultrasonografía venosa. El dímero D pierde especificidad en los pacientes con infarto de miocardio, neumonía, falla cardiaca, cáncer o postoperados(44). El dímero D tiene muy alta sensibilidad, 98%, y una moderada especificidad, 40%. El dímero D tiene valor predictivo positivo bajo para TVP, pero alta sensibilidad y valor negativo predictivo alto.
Ginsberg y col.⁽⁴⁵⁾ encontraron que la combinación de una baja probabilidad clínica de EP y un dímero D negativo de sangre total tiene un valor predictivo negativo de 99%.

El dímero D es mejor aplicado para pacientes que se presentan a la emergencia sin otras manifestaciones sistémicas. El examen por ELISA requiere de varias horas para su realización, por lo que alternativamente puede realizarse la prueba por el método de aglutinación, aunque cerca de la mitad de estos resultados son negativos, en presencia de valores elevados en el método ELISA⁽⁴⁶⁾.

Es importante señalar que los valores normales de gases no excluyen el diagnóstico de EP y, por lo tanto, no pueden ser usados apresuradamente para discriminar entre los pacientes con sospecha de EP que requieren más estudios y los que no requieren de estudios ulteriores.

La hipoxemia o hipocapnea pueden incrementar los niveles de presunción diagnóstica pero no son específicas de EP.

La ultrasonografía es altamente eficaz en pacientes sintomáticos con sospecha de TVP⁽³⁴⁾. El
grado de detección de la ultrasonografía es menor cuando los síntomas o signos están ausentes.

En un estudio de 41 pacientes con anormalidades de la angiografía pulmonar se encontró venografía venosa de piernas normal en 12⁽⁴⁷⁾.

El escán de perfusión sigue siendo el método de diagnóstico más usado en la EP. Los resultados normales o indicadores de una alta probabilidad de enfermedad son de gran ayuda, pero los resultados no diagnósticos son difíciles de interpretar. Sólo en raras ocasiones un escán de ventilación clarifica la interpretación de los escáns de perfusión⁽⁴⁸⁾.

Una alternativa al escán de pulmón es la angiografía pulmonar con medio de contraste por medio de la tomografía axial computarizada (TAC). Este es un método adecuado para identificar el embolismo pulmonar en el árbol vascular proximal⁽⁴⁹⁾.

Es importante identificar pequeños émbolos pulmonares distales, ya que al no ser detectados por la TAC pueden ocasionar un mayor embolismo por falta de anticoagulación.

Una nueva técnica, bastante promisoria, es la resonancia magnética angiográfica pulmonar con gadolineo que mejora la resonancia magnética angiográfica pulmonar convencional, tiene sensibilidad y especificidad altas para el diagnóstico de EP. Esta nueva técnica se muestra promisoria en el diagnóstico de EP sin necesidad de radiación ionizante o sustancia de contraste iodado⁽⁵⁰⁾.

Cuando los pacientes con EP son sometidos a la ecocardiografía cerca del 40% presentan anormalidades del ventrículo derecho. La ecocardiografía transtorácica es principalmente usada en los pacientes críticos que se sospecha de EP y puede ayudar a identificar un exceso de presión ventricular derecha, como también infarto agudo de miocardio, disección de la aorta, taponamiento pericárdico, todos ellos pueden imitar a la EP⁽⁵¹⁾.

Aunque poco menos del 5% de pacientes, en el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, presentaron shock cardiogénico en la mitad de toda la población bajo ecocardiograma. La hipoquinesia ventricular derecha, señalada por la ecocardiografía, estuvo presente en cerca del 40% de pacientes con presión arterial normal. Entre los pacientes bajo ecocardiografía, un hallazgo de hipoquinesia ventricular derecha fue asociada con el doble grado de mortalidad a los 14 días y con un grado de 1,5 veces a los tres meses sin hipoquinesia⁽⁴²⁾.

En un estudio suizo de 126 pacientes con EP y registros ecocardiográficos el grado de mortalidad al año fue 15%; sin embargo, el grado de mortalidad al año fue tres veces más alto en los pacientes con disfunción ventricular derecha que en aquellos con función ventricular derecha normal⁽⁵²⁾.

Kasper y col. han publicado resultados similares. En el Mappet (Management Strategy and Prognosis of Pulmonary Embolism Registry) en 1 001 pacientes con EP y disfunción ventricular derecha, encontrando que el grado de mortalidad se incrementa cuando la falla ventricular derecha empeora⁽⁵³⁾.

El signo de McConell en la EP, que se encuentra en la ecocardiografía, representa a un tipo de disfunción ventricular derecha, en la cual la movilidad de la zona apical permanece normal a pesar de la hipoquinesis de la pared libre⁽⁵⁴⁾.

Combinando métodos no invasivos, como el dosaje del dímero D normal con ultrasonografía venosa negativa puede representar la regla para excluir EP, mientras que un ecocardiograma mostrando hipoquinesia ventricular derecha, combinado con hallazgos positivos, en la ultrasonografía de las piernas, es virtualmente patognomónico de EP.

La angiocardiografía de contraste pulmonar se mantiene como un punto seguro en el diagnóstico en los casos con un alto índice de sospecha clínica, a pesar de los hallazgos no diagnósticos en el escán de pulmón y resultados normales en la ultrasonografía venosa y ecocardiograma. Tabla 7.

Las pruebas auxiliares para el diagnóstico de TVP y EP son cruciales porque el diagnóstico exclusivamente clínico no es posible. Una falla en el diagnóstico de TEV se asocia con una mortalidad alta y la anticoagulación, a pesar que es efectiva, si es inapropiada causaría problemas.

El manejo de pacientes con sospecha de TVP o de EP se inicia con una buena historia clínica, la que debe considerar los factores de riesgo transitorios y heredados. Como se ha dicho, el TEV usualmente se inicia como TVP involucrando la pantorrilla y cuando la TVP causa síntomas, generalmente, involucra a las venas poplíteas o venas más proximales.

En el 20% de pacientes con trombosis distal aislada de la pantorrilla habrá extensión a las venas proximales dentro de la semana de inicio de la presentación. La TVP distal causa EP raramente, mientras que la proximal lo hace a menudo.

Cerca del 70% de los pacientes con EP sintomática tiene TVP y cerca de dos tercios de estos involucran las venas proximales. Sin embargo, menos del 25% de los pacientes con EP tiene síntomas sugestivos de TVP⁽³³⁾. El diagnóstico de exclusión de EP se realiza mediante la angiografía pulmonar, tomografía, escán perfusión/ventilación y el dosaje del dímero D. Tabla 8.

TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

En un paciente con TVP proximal el éxito de la terapia es la prevención del EP y la restauración de la vena en su función valvular para evitar el síndrome posflebítico y las trombosis recurrentes. En el tratamiento de TEV se consideran:

Terapia anticoagulante
Para la mayoría de pacientes con TVP y EP con heparina más anticoagulantes orales. En los pacientes con TVP de la pantorrilla (distal) el tratamiento de elección también es la anticoagulación. El tratamiento anticoagulante debe ser iniciado con un medicamento de acción inmediata, como la heparina, y administrado en la dosis adecuada y por el tiempo necesario. Los anticoagulantes orales recién a partir de los cinco días reducen los factores vitamina K dependientes. Al inicio, en los pacientes con trombofilia por proteína C y cofactor S, por ser vitamina K dependientes, la administración de AO puede hacer descender ambas proteínas y condicionar más trombosis. Por tanto, la droga de elección de inicio es la heparina.
Filtros de vena cava

Pueden ser fácilmente insertados por vía percutánea y una de sus indicaciones es la contraindicación a la terapia anticoagulante. En un estudio, los pacientes con TVP proximal fueron divididos en dos grupos en forma aleatoria: uno con filtros de vena cava y otros no; aunque a los dos años la incidencia de EP sintomático fue más baja en los pacientes con filtro que en los que no los tuvieron, la incidencia de trombosis recurrente fue más alta en el grupo con filtro y la mortalidad a los dos años fue similar. Por tanto, el uso sistemático de filtros de vena cava no debe ser recomendado en pacientes con TVP⁽⁵⁵⁾; sin embargo, los filtros de vena cava son útiles en la EP con hemorragia activa o en la EP recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada.

Trombectomía venosa
Ha sido propuesta para los pacientes con TVP con menos de siete días de evolución. Sin embargo, la trombectomía está asociada en muchos casos con retrombosis en el período postoperatorio. No hay confirmación que el uso de trombectomía más anticoagulación con heparina y anticoagulantes orales sea eficaz. La trombectomía venosa debe ser restringida a los pacientes que presenten trombosis masiva con isquemia de los miembros⁽⁵⁶⁾.
La trombectomía puede ser realizada con un catéter especial que libera un chorro salino a alta velocidad y tira del trombo hacia la punta del catéter y luego lo pulveriza⁽⁵⁷⁾.

Trombólisis
Hay evidencia que la terapia trombolítica acelera la lisis del trombo, especialmente en los pacientes con síntomas de reciente inicio. Pero el riesgo de producir un sangrado importante con los fibrinolíticos es tres a cuatro veces mayor que con la terapia anticoagulante convencional. La terapia fibrinolítica puede estar indicada en la EP masiva con compromiso hemodinámico y casos seleccionados con extensa trombosis iliofemoral⁽¹⁾.

La controversia en el uso de la terapia trombolítica persiste en los pacientes con presión arterial sistémica estable y disfunción ventricular derecha. En esta población se observa una rápida mejoría de la función ventricular derecha y de la perfusión pulmonar con la terapia trombolítica más heparina, que puede llevar a un menor grado de recurrencia de EP, que con la heparina sola⁽⁵⁸⁾.

La trombólisis puede ser salvadora en los pacientes con EP masiva, shock cardiogénico, o inestabilidad hemodinámica, con un período de ventana de 14 días para su efectividad⁽⁵⁹⁾. Sin embargo, el beneficio a obtener, debe pesar contra el riesgo de una mayor hemorragia, la que se incrementa con la edad y el índice de masa cuerpo⁽⁶⁰⁾.

Embolectomía venosa
Eatá indicada en el embolismo pulmonar masivo, en pacientes con contraindicaciones a la terapia trombolítica o en los que han fallado las drogas trombolíticas.

Endarterectomía pulmonar
Indicada en pacientes seleccionados con trombosis crónica de los grandes vasos e hipertensión pulmonar⁽⁶¹⁾.

La terapia anticoagulante es la de elección para la mayoría de los pacientes con TEV. Y dentro de ella, la heparina es de primera línea para la terapia de la TVP y de la EP. La heparina acelera la acción de la AT-III y, por lo tanto, evita un crecimiento ulterior del trombo y, además, permite que la fibrinólisis endógena disuelva en parte al coágulo. La terapia inicial con AO y no con heparina puede paradójicamente intensificar la hipercoagulabilidad porque disminuye el nivel de proteínas C y S, que son vitamina K dependientes, y posibilita el incremento de tromboembolismo recurrente⁽⁶²⁾.

Con el uso de los AO se logra una anticoagulación adecuada aproximadamente en 5 días y no son necesarios más de 5 mg de AO al día porque su acción no es inmediata y los factores afectados decrecen independientemente.

El control de los AO se realiza mediante el INR. Los anticoagulantes orales deben ser administrados en dosis suficientes para producir un INR de 2 a 3, niveles de anticoagulación tan efectivos como los de mayor intensidad, de 3 a 4, recomendados por algunos investigadores para el tratamiento del síndrome antifosfolipídico⁽⁶³⁾. La administración de heparina prolonga el INR en un 0,5 adicional.

Entonces la estrategia convencional de tratamiento para el TEV, si no hay contraindicaciones para su uso, es la anticoagulación con heparina, sea HNF o HBPM, más un anticoagulante oral.

En cuanto a la Heparina, hay que reconocer que los pacientes varían ampliamente en la respuesta anticoagulante a la HNF varía ampliamente por lo que se necesita un monitoreo para mantener la dosis adecuada de anticoagulación en límites terapéuticos. En contraste, la HBPM por vía subcutánea, debido a su mayor vida media, permite una respuesta anticoagulante más predecible sin necesidad de monitoreo y con administración a dosis fijas.

La necesidad del uso de dosis adecuadas de anticoagulantes proviene de un estudio realizado con pacientes con TVP tratados inicialmente con heparina subcutánea o intravenosa. El riesgo de TVP recurrente fue significativamente más alto en los pacientes con respuesta anticoagulante subterapéutica que en los adecuadamente controlados; el resultado fue 25% y 2%, respectivamente⁽⁶⁴⁾.

La variabilidad en la respuesta anticoagulante entre las heparinas refleja su unión no específica a las proteínas del plasma, endotelio y macrófagos dentro del RES. La unión de la heparina a las proteínas del plasma y a las células reduce su efecto anticoagulante porque disminuye la cantidad de heparina libre capaz de interactuar con la AT-III⁽⁶⁵⁾.

Las proteínas y la células tienen mayor afinidad por las cadenas largas de la heparina que por las cortas⁽⁶⁶⁾. La HBPM tiene un tercio del peso molecular de la HNF, por tanto tendrá una menor unión a la células y proteínas, que da como resultado una respuesta anticoagulante de la HBPM más predecible que la de la HNF con biodisponibilidad mejor, vida media mayor y depuración dosis independiente. Por eso, cuando la HBPM es administrada subcutáneamente en bajas dosis, la recuperación de la actividad anti Xa se obtiene en el 100%, comparada con el 30% de la HNF⁽⁷⁰⁾.

Por estas características, la HBPM puede ser dada subcutáneamente, una o dos veces al día, sin necesidad de monitoreo del laboratorio, pero como es depurada por el riñón, su dosis debe ser regulada en los pacientes con disfunción renal⁽⁶⁷⁾.

Recientes investigaciones indican que la HBPM subcutánea, es segura y tan efectiva como la heparina intravenosa, para el tratamiento de la TVP y EP⁽⁶⁸⁾. En un estudio de 1 021 pacientes con TEV se demostró que la HBPM es tan segura y efectiva como la HNF y se encontró que el grado de recurrencia de TEV y el sangrado fueron similares con HNF o HBPM⁽⁶⁹⁾.

La HNF y la HBPN deben ser administradas, por lo menos, por cinco días, seguidas por anticoagulantes orales. Se ha demostrado que cursos de cuatro o cinco días de heparina, son tan efectivos como los de nueve o diez días. Sin embargo, la extensión asintomática de TVE proximal o EP puede ser esperada en el 8% de pacientes tratados. Émbolos pulmonares sintomáticos pueden ocurrir en 0,5%⁽⁷⁰⁾ y sólo se discontinuará la heparina cuando se ha alcanzado por lo menos por dos días un INR dentro de límites terapéuticos con los AO. La decisión de continuar el tratamiento dependerá de cada caso clínico.

También se ha demostrado que la HBPM es efectiva en la profilaxis secundaria del TEV⁽⁷¹⁾.
La duración óptima de la terapia anticoagulante dependerá del balance entre el riesgo de sangrado y el riesgo de recurrencia, si es idiopática o es causada por trombofilia y si los factores de riesgo son temporales o continuos.

Pacientes con una TVP distal que complica a la cirugía o a un cuadro clínico deben ser tratados por tres meses. Al cabo de este período, el tratamiento se suspenderá si los factores precipitantes han sido resueltos y el paciente está deambulando plenamente⁽⁷²⁾.

En los pacientes que desarrollan TEV en ausencia de factores de riesgo la recurrencia después de la detención de la terapia anticoagulante es alta y deben ser tratados por seis meses⁽⁷³⁾.

La terapia anticoagulante de largo período debe ser indicada en pacientes con TEV recurrente o con persistencia de los factores de riesgo, como metástasis de cáncer o trombofilia secundaria por factor V de Leiden homocigoto, deficiencia de AT-III, proteína C o proteína S o presencia de anticuerpos antifosfolipídicos o anticoagulante lúpico⁽⁷²⁾.

En caso de embarazo, la única droga que no pasa la barrera placentaria es la heparina. En cambio, los cumarínicos si la cruzan y pueden causar malformaciones fetales, si son administrados en el primer trimestre, y anormalidades del sistema nervioso central, si son usados en cualquier trimestre, y con aumento del riesgo de hemorragia fetal en el tercer trimestre⁽⁷⁴⁾.

La HBPM parece una alternativa razonable en el tratamiento del TEV después del parto y tiene la ventaja de su administración diaria y el bajo riesgo de inducir osteoporosis⁽⁷⁵⁾. La heparina puede administrarse sola o con warfarina hasta alcanzar el INR terapéutico, luego la heparina es discontinuada y se mantiene los AO hasta un mínimo de tres meses. La warfarina no pasa a la leche materna.

La trombosis recurrente temprana en el curso del tratamiento puede ser el indicio de una inadecuada dosis de anticoagulante o puede ser complicada por la trombocitopenia inducida por la heparina. En el primer caso, se requiere un aumento de la dosis de anticoagulante, mientras que en la segunda, es mejor discontinuar la heparina y usar drogas alternativas, como el danaparoid sódico. El TEV recurrente en pacientes que reciben dosis adecuadas de warfarina ocurre a menudo en pacientes con cáncer⁽⁷⁶⁾ o con anticuerpos fosfolipídicos⁽⁶³⁾; en estos pacientes se recomienda altas dosis de warfarina y tener en cuenta el riesgo mayor de hemorragia.

En ausencia de hemorragia gastrointestinal u otras contraindicaciones, los pacientes con probabilidad clínica moderada o alta deben recibir intensa anticoagulación. Un bolo de HNF de 5 000 U a 10 000 U, seguido por una infusión continua de 18 U/kg, por hora sin exceder de 1 600 U/hora, con una rápida obtención de PTT de 60 a 80 segundos⁽⁷⁷⁾ . En pacientes que parecen tener resistencia a la heparina, arbitrariamente definida como un requerimiento de más de 50 000 U por 24 horas, resulta más importante la medición de los niveles de heparina plasmática que el PTT y se puede evitar las dosis de escalamiento⁽⁷⁸⁾.

La HNF es considerada el tratamiento de elección para la mayoría de pacientes con TVP y EP, excepto para aquellos con inestabilidad hemodinámica que pueden necesitar terapia trombolítica.

Recientemente se ha demostrado que la aplicación de HBPM es segura y efectiva para el tratamiento, como la HNF en la EP hemodinámicamente estable⁽⁶⁹⁾.

Simonnean y col⁽⁷⁹⁾ muestra que la terapia subcutánea inicial con HBPM (tinzaparina) es tan efectiva y segura como la HNF intravenosa en pacientes con embolismo pulmonar agudo. La eficacia y la seguridad de la HBPM para el tratamiento de la TVP ha sido perfectamente establecida^(80,81).

La duración del tratamiento anticoagulante con heparina puede considerarse entre 5 y 12 días.
Los anticoagulantes orales se administran siguiendo algunas pautas como:

1. Si el episodio es catalogado como idiopático: en el primero episodio el tratamiento será por lo menos por seis meses y a partir del segundo, indefinido.

2. Si el TEV es de origen trombofílico el tratamiento será por lo menos por 12 meses o indefinido.

3. Si los factores de riesgo son transitorios el tratamiento será por lo menos por tres meses y si persisten estos factores el tratamiento será por seis meses o indefinido.

PROFILAXIS DEL TEV

El paciente con TEV tiene el riesgo de EP, recurrencia y síndrome postrombótico; por tanto, lo ideal es la prevención del TEV.

En nuestro medio no se conoce la prevalencia del TEV, pero en los Estados Unidos está entre uno en 10 000 y uno en 1 000 por año^(5,8) y aumenta con la edad tanto en los hombres como en las mujeres. Según Silverstein⁽⁶⁾, en los Estados Unidos, desde de 1979, se mantiene constante la incidencia de uno por 1 000 por año, lo que daría 201 000 a 250 000 nuevos pacientes por año. En estos valores se debe considerar a los factores raciales(11) que podrían determinar diversas incidencias según el origen étnico de la población.

Para una apropiada delimitación de la profilaxis contra el TEV se debe identificar a los pacientes portadores de riesgo incrementado. Tanto los factores trombofílicos debidos a mutaciones como los factores perfectamente establecidos, cirugía, confinamiento en cama por más de tres días, malignidad, cateterización de vena central, enfermedades neurológicas, el uso de contraceptivos orales, terapia estrogénica de reemplazo, embarazo, puerperio, entre otros.

En el tema de la profilaxis se debe considerar el tipo de cirugía y el nivel de riesgo. La prevalencia del TEV en ausencia de profilaxis ha sido estudiada por Clagett⁽⁸²⁾. Tablas 9 y 10.

La HBPM (enoxaparina) ha demostrado eficacia y seguridad como profilaxis después de la cirugía abdominal, pélvica y cáncer⁽⁸³⁾. Agnelli y col⁽⁸⁴⁾, en neurocirugía, han presentado evidencias de que la enoxaparina asociada al uso de medias de compresión es más efectiva que las medias solas en la prevención del TEV posneurocirugía, reduce el TEV del 33% al 17%.

La profilaxis del TEV es muy amplia, pero según la edad del paciente y el tipo de cirugía, se puede sugerir:
•  HNF: 3 500 U cada 8 horas; inicio antes de la cirugía o después de la cirugía y dosis ajustada para mantener un PTTa por encima de lo normal.
•  HBPM: Enoxaparina 30 mg, inicio antes o después de la cirugía.
Además, el uso de medias elásticas, y la deambulación precoz.

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