Microbiología de las neumonías intrahospitalarias y
su impacto en el uso empírico de los antibioticos

Jorge Velásquez^1,2, Frank Lizasaro¹, Nicola Zetola², Hernani Larrea¹, Walter Wong²,
Luis Mestanza², Rosa Hernández¹

RESUMEN

A pesar de los grandes avances diagnósticos y terapéuticos en Infectología, la neumonía intrahospitalaria (NIH) continua siendo la principal causa de muerte por infección adquirida en el hospital, especialmente en los pacientes sometidos a ventilación mecánica asistida. Aún cuando la experiencia clínica acumulada es considerable no existe un verdadero consenso sobre los métodos diagnósticos ideales y las estrategias terapéuticas más adecuadas. Este articulo es una revisión actualizada de la información nacional e internacional sobre la epidemiología, fisiopatología y diagnóstico de la NIH con un especial énfasis en la bacteriología y la formulación de propuestas de tratamientos empíricos que permitan un acercamiento inicial seguro y eficaz para este problema.

Palabras clave: Neumonía intrahospitalaria. Ventilación mecánica asistida.

ABSTRACT

Despite improvements in prevention, diagnosis and treatment, nosocomial pneumonia is still the leading cause of death from hospital acquired infections, especially among mechanical ventilated patients. Although the clinical experience is considerable, the consensus among optimal diagnostic methods and therapeutic strategies is lacking. This article review and compare the latest national and international information regarding the incidence, physiopathology, and diagnostic techniques, with an emphasis on the bacteriology of the nosocomial pneumonia and suggest therapeutic alternatives and empiric treatments in order to allow a secure and efficient initial approach to this problem.

Key words: Nosocomial pneumonia. Mechanical ventilation

INTRODUCCIÓN

La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la infección del parénquima pulmonar que no se encontraba presente ni en incubación en el momento de la admisión de un paciente al hospital⁽¹¹⁾. Esta infección se clasifica según el tiempo de hospitalización de los pacientes en: NIH temprana o precoz, cuando ocurre dentro de los primeros 3 días de permanencia en el hospital, y NIH tardía, aquella que se presenta a partir del cuarto día, aunque algunos autores utilizan otros parámetros de tiempo^(1,9,50).

La NIH constituye uno de los principales problemas que enfrentan los profesionales de salud tanto en los países desarrollados como en los del tercer mundo⁽⁴³⁾. Aunque esta patología ocupa el segundo o tercer lugar en la prevalencia global de las infecciones nosocomiales (13 a 18% en EE.UU.), es la primera causa de mortalidad debida a las mismas (10% a 27%). En los pacientes bajo ventilación mecánica asistida (VMA) la prevalencia puede ser del 70% y la mortalidad llegar al 60%⁽⁹⁾. Por otra parte, la NIH prolonga significativamente la estancia hospitalaria aumentando así los costos de salud⁽¹⁾.

La antibioterapia empírica puede ser definida como la prescripción de un antibiótico o de una asociación de antibióticos para el tratamiento de una infección, sin conocer en forma precisa el agente microbiano responsable ni su sensibilidad a los antibióticos⁽¹³⁾. Este tipo de tratamiento empírico se diferencia claramente de la antibioterapia “documentada”, que se prescribe según los resultados obtenidos en un laboratorio de microbiología tanto en lo referente al diagnóstico del microorganismo responsable de la infección como de la evaluación de su sensibilidad a los antibióticos.

Los elementos que autorizan al médico a prescribir uno o varios antibióticos de manera empírica son: 1) un diagnóstico clínico preciso de la infección; 2) el conocimiento de la etiología microbiana más probable (datos epidemiológicos locales); y, 3) el uso de moléculas con eficacia comprobada en el tipo de infección presente.

La prescripción empírica de los antibióticos puede dividirse en dos grandes grupos: la antibioterapia empírica sin necesidad de exámenes microbiológicos y la que debe ser precedida de exámenes microbiológicos.
La antibioterapia empírica sin necesidad de exámenes microbiológicos es aplicable al tratamiento de infecciones con un diagnóstico clínico basado en elementos objetivos, cuyas bacterias responsables han sido bien definidas por estudios epidemiológicos recientes y para los cuales la sensibilidad a los antibióticos es bien conocida y, por lo tanto, generalmente predecible. Estas infecciones incluyen la faringitis aguda, la otitis media aguda, la erisipela, la infección urinaria no complicada de la mujer joven y algunas otras como la sinusitis y la neumonía adquirida en la comunidad en un individuo previamente sano⁽¹³⁾.

La antibioterapia empírica que debe ser precedida de exámenes microbiológicos es aplicable en aquellas infecciones graves cuya etiología bacteriana no es predecible o la sensibilidad bacteriana a los antibióticos es muy variable aun si el diagnóstico clínico puede ser realizado con precisión. Con frecuencia la antibioterapia en estos casos debe ser adaptada según los resultados del laboratorio de microbiología. Las principales infecciones incluidas en este grupo son las adquiridas en el hospital⁽¹³⁾.

DIAGNÓSTICO

La elección de criterios para el diagnóstico de las NIH es difícil y a pesar de las diversas conferencias que sobre este tema se han tenido no existe un verdadero consenso^(1,10,33). Estos criterios que van del simple cuadro clinicorradiológico a complejos exámenes microbiológicos presentan inconvenientes de diferente orden, como fiabilidad, sensibilidad, especificidad, y oportunidad.

Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico reposa en la asociación de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, caracterizada por fiebre, leucocitosis, taquicardia y taquipnea; de un síndrome alveolar o alvéolo-intersticial, con aparición o modificación de una imagen radiológica preexistente; y de una broncorrea purulenta⁽¹¹⁾. Aunque el diagnóstico clínico es relativamente sencillo y de costo bajo no posee una alta sensibilidad ni especificidad⁽³⁾ principalmente en pacientes con patologías pulmonares crónicas o sometidos a VMA⁽¹⁶⁾. El uso de sistemas de puntuación como el Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) permite mejorar este diagnóstico⁽¹¹⁾.

Diagnóstico histológico
La biopsia pulmonar es considerada por muchos el examen de referencia o gold standar. Varias clasificaciones anatomopatológicas han sido propuestas teniendo en cuenta la severidad y el tamaño de las lesiones⁽⁴⁰⁾ o la evolución en el tiempo de las mismas⁽¹⁵⁾.

La heterogeneidad de la ubicación de las lesiones explica los resultados falsos negativos obtenidos con la biopsia pulmonar.

Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico microbiológico debe realizarse mediante técnicas que permitan minimizar la contaminación de las muestras por los gérmenes que colonizan las vías aéreas superiores: técnicas protegidas y cultivos cuantitativos.

El uso inicial de procedimientos invasivos para el diagnóstico de neumonía intrahospitalaria como el cepillo telescópico protegido (CTP)⁽⁸⁾ y el lavado broncoalveolar (LBA)⁽²²⁾ es tema de discusión^(7,31,40,48). Estas técnicas permitirían diferenciar las verdaderas neumonía intrahospitalaria de otras patologías no infecciosas y limitarían el uso innecesario de los antibióticos con la consiguiente reducción de costos, reacciones adversas y presión de selección generadora de resistencia bacteriana. Las controversias sobre el uso de estos procedimientos provienen de su fiabilidad, de sus propios costos y de las dificultades técnicas de su realización. Las evaluaciones de la sensibilidad y especificidad de los cultivos cuantitativos del CPT y del LBA varían del 31 al 96%^(7,24,26).

Los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por técnicas no invasivas como el aspirado bronquial ciego, el “minilavado broncoalveolar” y el aspirado endotraqueal poseen una sensibilidad y especificidad aceptables ^(32,41) aunque de resultados discordantes^(25,49).

El aspirado transtraqueal es una técnica excepcionalmente utilizada y no carente de riesgos que permitiría un mejor diagnóstico de las NIH por anaerobios⁽²⁾.

El hemocultivo permite identificar al agente etiológico hasta en el 20% de los pacientes con NIH. Un hemocultivo positivo en estos pacientes es considerado un elemento de mal pronóstico⁽¹⁾.

Cualquiera que sea la técnica utilizada, las muestras deben obtenerse antes de la instauración de una antibioterapia empírica de lo contrario los resultados son difícilmente interpretables⁽¹⁴⁾.

BACTERIOLOGÍA

Origen de las bacterias responsables
Una NIH se desarrolla debido a la incapacidad del organismo para eliminar los gérmenes que penetran en el árbol respiratorio del paciente. Esto se explica por la alteración de los medios fisiológicos de defensa y al incremento de la adherencia bacteriana a los epitelios. Entre los medios fisiológicos de defensa están el movimiento mucociliar, la secreción de inmunoglobulinas y la actividad de los macrófagos alveolares⁽²³⁾.

El origen de las bacterias responsables de NIH es triple: la flora endógena del paciente mismo, la transmisión cruzada de bacterias de otros pacientes y el medio ambiente.

La flora endógena de origen digestivo es considerada como la fuente principal de las bacterias que colonizan las vías respiratorias de los pacientes hospitalizados aunque la importancia relativa de la flora gástrica es discutida^(36,4). Las enterobacterias habituales del tubo digestivo son reemplazadas por especies de origen intrahospitalario, Klebsiella spp y Enterobacter spp, y esto aún en ausencia de una antibioterapia previa⁽²⁷⁾. En pacientes con sonda nasogástrica una sinusitis presente al momento de la introducción de la sonda puede jugar un papel importante en la aparición de una NIH⁽¹⁸⁾.

La transmisión cruzada entre los pacientes es una fuente importante de colonización y de infección, en particular, en los servicios de alto riesgo.

Las bacterias del medio ambiente son una fuente relativamente rara de NIH. Las bacterias del medio ambiente pueden contaminar el material médico por defectos en el proceso de esterilización o durante manipulaciones ulteriores de los mismos⁽³⁴⁾.

Mecanismos de penetración de las bacterias al tracto respiratorio inferior
Son variados: micro y macroaspiración de las secreciones gástricas u orofaríngeas, diseminación hematógena a partir de un foco infeccioso distante, contigüidad (pleuresía purulenta, mediastinitis) o inoculación directa durante una intubación.

Microorganismos aislados
Los microorganismos aislados como responsables de las NIH pueden variar, entre otros factores, por el origen geográfico de los estudios, el tipo de muestra utilizado en el diagnóstico microbiológico y el tipo de paciente estudiado. Tabla 1.

Las bacterias más frecuentemente aisladas en las NIH son los bacilos gramnegativos y el Staphylococcus aureus⁽⁴⁶⁾. Las NIH tempranas se asocian con frecuencia a bacterias generalmente responsables de neumonías adquiridas en la comunidad como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae⁽⁴²⁾ mientras que las NIH tardías son debidas a bacterias predominantemente intrahospitalarias, como Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa).

Los anaerobios son poco frecuentes y suelen encontrarse en pacientes con factores de predisposición para una aspiración.

Sensibilidad a los antibióticos de las bacterias responsables de NIH
El perfil de sensibilidad y resistencia a los antibióticos de las bacterias responsables de NIH depende a escala individual de los siguientes factores: el carácter temprano o tardío de la NIH, la existencia de una antibioterapia previa, el terreno y la presencia y duración de una VMA.
La NIH temprana está asociada a bacterias generalmente sensibles a los antibióticos y la tardía, a gérmenes potencialmente multirresistentes⁽⁵⁰⁾.

La prescripción de antibióticos de amplio espectro en los días o semanas que preceden a la aparición de una NIH explica un aumento de la resistencia en ciertas bacterias como P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. aureus, Enterobacter spp, Serratia spp, y Citrobacter spp^{(17,38,39,21,50,51)}. Diversas patologías y tratamientos se asocian frecuentemente con perfiles de resistencia bacteriana específicos, así por ejemplo un tratamiento con corticoides y la existencia de una broncopatía crónica obstructiva se relacionan con NIH debidas a S. aureus resistentes a la oxacilina⁽³⁹⁾.

Una VMA superior a siete días ha sido identificada como un importante factor de riesgo para el desarrollo de NIH debidas a gérmenes multirresistentes(50,51).

ANTIBIOTERAPIA

La administración de una antibioterapia activa sobre las bacterias responsables de la NIH durante las primeras 24 horas disminuye significativamente la mortalidad convirtiéndose así en un factor pronóstico importante^(47,6). Si esta administración es retardada el impacto favorable desaparece⁽²⁸⁾.

Puesto que los resultados del diagnóstico microbiológico tienen plazos generalmente superiores a 48 horas, una antibioterapia empírica debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico clínico. Los resultados del laboratorio de microbiología permitirán posteriormente confirmar el diagnóstico de NIH, identificar la(s) bacteria(s) responsable (s) y adaptar la antibioterapia inicial.

Tratamiento empírico
La mayoría de esquemas para el tratamiento empírico de las NIH⁽²⁹⁾ se basa en la noción de que existe un grupo o “core” de gérmenes frecuentemente aislados como responsables de esta infección, algunos de estos gérmenes se asocian con relativa especificidad a ciertos factores de riesgo y a la gravedad inicial de la NIH⁽³⁰⁾. Este concepto de “core” permite hacer frente a las dificultades del diagnóstico microbiológico de las NIH y asegura una cobertura antibiótica inicial adecuada.

La American Thoracic Society⁽¹⁾ toma en cuenta además el carácter precoz o tardío de la NIH del adulto no inmunodeprimido para establecer un “core” de patógenos dividido en tres grupos y para los cuales sugiere diferentes esquemas de antibioterapia empírica (Tabla 2).

La Asociación de Profesores de Patología Infecciosa y Tropical de Francia^(20,37) propone por su parte un esquema de antibioterapia empírica basado en el momento de aparición de la NIH (precoz o tardía), del terreno (insuficiencia respiratoria crónica, inmunodepresión, neutropenia) y de la existencia o no de una antibioterapia previa. Así cuando la infección ocurre precozmente en un paciente que no ha recibido una antibioterapia previa las bacterias responsables son consideradas como sensibles a los antibióticos por lo que se propone una monoterapia con un betalactámico. A la inversa en las infecciones que ocurren después de la primera semana en pacientes con antecedentes de antibioterapia previa, el porcentaje de bacterias multirresistentes es elevado⁽⁵⁰⁾ por lo que se propone una biterapia y hasta una antibioterapia triple para los casos de NIH con un pronóstico vital inmediatamente comprometido (Tabla 3). Estos mismos criterios han sido tomados en cuenta por Trouillet y col. al elaborar su propuesta de antibioterapia empírica para las NIH adquiridas bajo VMA (Tabla 4).

La selección de los antibióticos que pueden utilizarse en el tratamiento empírico de las NIH se basa, además de los criterios clásicos de farmacocinética y de farmacodinamia, en la actividad de las diferentes moléculas sobre los gérmenes presumiblemente implicados. Dado que la prevalencia de estos gérmenes así como su sensibilidad a los antibióticos pueden variar de un hospital a otro la disponibilidad de datos epidemiológicos locales es fundamental para la elaboración de esquemas racionales de antibioterapia empírica. En la Tabla 5 se muestra como ejemplo la sensibilidad de las bacterias responsables de NIH en el Hospital Arzobispo Loayza de Lima⁽⁵³⁾.

Las asociaciones de antibióticos propuestas en los diferentes esquemas de antibioterapia empírica inicial de las NIH tienen como objetivos el incluir en su espectro a la mayor parte de gérmenes potencialmente responsables de la infección, limitar la aparición de bacterias resistentes durante el tratamiento y obtener una actividad sinérgica o al menos aditiva sobre ciertas bacterias como P. aeruginosa. Existen sin embargo ciertos estudios que cuestionan la superioridad de la biterapia sobre la monoterapia para el tratamiento de estas infecciones, así por ejemplo Sieger y col.⁽⁴⁴⁾ señalan una superioridad del meropenem sobre la asociación Ceftazidima más tobramicina tanto en términos de evolución clínica como de erradicación bacteriana, Croce y col.⁽¹²⁾ observaron una tasa de curación más elevada en pacientes politraumatizados bajo ventilación mecánica asistida que recibieron una monoterapia con ceftazidima o cefoperazona que aquellos que recibieron estos mismos antibióticos asociados a la gentamicina. En los casos de serio compromiso del pronóstico vital una triple asociación de antibióticos, activa tanto sobre gramnegativos y grampositivos, puede justificarse aunque una reevaluación del tratamiento con los resultados bacteriológicos y de sensibilidad es obligatoria.
Incluso bajo tratamiento la mortalidad debida a las NIH es importante aunque variable en función de su etiología con tasas del 5 al 30% para los gérmenes grampositivos sensibles⁽⁴⁵⁾ y del 70 al 80% para las bacterias multirresistentes de tratamiento difícil como P. aeruginosa, Acinetobacter spp y S. aureus resistente a la oxacilina⁽¹⁷⁾.

CONCLUSIONES

La existencia de un “core” de bacterias responsables de NIH permite la elaboración de esquemas para un tratamiento empírico inicial. La presencia de uno o varios de factores riesgo en el paciente así como la disponibilidad de información local sobre la sensibilidad bacteriana a los antibióticos deben ser tomadas en cuenta al momento de seleccionar la antibioterapia más adecuada.

Las NIH debidas a bacterias multirresistentes de difícil tratamiento se relacionan significativamente con la aparición tardía de la infección, la existencia de una antibioterapia previa y la aplicación de una ventilación mecánica asistida de varios días.

En los hospitales con una alta prevalencia de estas bacterias multirresistentes (bacilos gramnegativos y estafilococos resistentes a la oxacilina) el tratamiento de elección para la NIH incluye antibióticos que, como los glucopéptidos y el meropenem⁽⁵²⁾, han demostrado su eficacia sobre este tipo de gérmenes. Por otra parte, las acciones encaminadas a la prevención y el control de la resistencia bacteriana a los antibióticos, principalmente en los “servicios críticos”, son una prioridad en todo programa de lucha contra las infecciones intrahospitalaria.

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