Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.14 Nº 2 - 2001


Consecuencias de la hospitalización en el anciano


Pilar Gamarra-Samaniego


RESUMEN
Introducción: Las personas ancianas que son hospitalizadas por enfermedades agudas presentan con frecuencia deterioro funcional y otras complicaciones no relacionadas a la enfermedad de ingreso. Objetivo: Evaluar las consecuencias de la hospitalización en pacientes mayores de 65 años. Diseño: Estudio prospectivo y longitunal. Pacientes y Métodos: Se evaluaron 201 pacientes internados en los servicios de medicina interna del Hospital Edgardo Reblagiati Martins, EsSalud de Lima, Perú, durante el periodo octubre-noviembre de 1999. Las principales variables fueron los cambios de la preadmisión al alta en el número de actividades básicas de la vida diaria (baño, vestido, uso de inodoro, movilización de la cama a la silla, alimentación y continencia) realizadas independientemente, la percepción del estado general de salud 15 días antes, en la admisión y al alta, la capacidad de realizar las actividades instrumentales de la vida diaria antes de la admisión, y las complicaciones de la hospitalización (infección respiratoria, infección urinaria, caídas, úlceras de presiones, confusión, reacción adversa medicamentosa, infección de la piel y tejidos blandos y trombosis) Resultados: La edad promedio fue 75,7 años, el 44% de sexo femenino, y el promedio de estancia hospitalaria, 17,3 días. El principal diagnostico de admisión fueron las infecciones (24%) y la principal condición coexistente el cáncer (17%) Antes de la hospitalización el 67.7% realizaba cinco o más (promedio: 4,6) actividades básicas de la vida diaria independientemente y al alta el 34,8% (promedio:3) Hubo un deterioro significativo en todas las actividades y fue mayor en los mayores de 85 años, los que permanecieron hospitalizados más de doce días, los portadores de enfermedades neurológicas y en los que tenian menor capacidad de realizar las actividades básicas e instrumentales de la vidad diaria antes de la hospitalización . El 12% de los pacientes fueron trasladados a instituciones de larga estancia. El 43.3% presentó complicaciones nosocomiales, las más frecuentes fueron las infecciones. La presencia de complicaciones estuvo relacionada a factores similares que ocasionaron el deterioro funcional. Conclusiones: Las personas mayores tienen una alta prevalencia de deterioro funcional que se incrementa con la edad. Estos pacientes están en riesgo de presentar mayor deterioro durante la hospitalización. Las complicaciones de la hospitalizaciones son frecuentes, especialmente las infecciones. Los diseños y servicios hospitalarios modernos pueden interferir con la recuperación funcional. Se recomienda la evaluación en unidades especiales para minimizar los efectos adversos de la hospitalización.

ABSTRACT
Background: Older persons who are hospitalized for acute illnesses often result in functional decline and in complications unrelated to the problem that caused admission. Objective: To assess the consequences of hospitalization in patients older than 65 years. Design: Prospective, longitudinal study. Method: 201 patients over 65 were evaluated at the Internal Medicine Services of the Edgardo Rebagliati Martins Hospital - EsSalud in Lima, Peru, during the period October-November 1999. The main outcome we measured was: the change from preadmission to discharge in the number of basic activities of daily living (bathing, getting dressed, using the toilet, moving from bed to chair, eating and continence) that the patient could perform independently; overall health status: 15 days before, on admission, and at discharge; preadmission capacity of performing instrumental activities of daily living and complications of the hospitalization (respiratory infections, urinary infection, falls, pressure sores, confusion, adverse pharmacological reactions, skin and soft tissues infections, thrombosis). Results: The average age was 75.7; 44% female; the average lengths of stay was 17,3 days. The chief reason for admission was infections (24%). The chief coexisting conditions was cancer (17%). Fifteen days before the hospitalization 67,7 % performed 5 o more basic activities of daily living (ADL) independently, whit a mean of 4,6 activities; and at discharge 34,8% performed 5 o more ADL independently, with a mean of 3 activities for patient. The age group that most suffered this change was that over 85. Neurological diseases were the ones that inflicted greater damage to functional ability. The lower preadmission capacity of performing basic and instrumental activities of daily living, and the length of stay more than 12 days was associated with greater functional decline. Twelve percent of the patients were admitted to long term care institutions. Regarding to the complications of the hospitalization the most frequent were infections. They were associated to the same factors that conditioned the functional decline. Conclusions: Elderly hospitalized patients have a high prevalence of functional disability, which increases with aging. These patients run a greater risk of increasing disability during hospitalization. The complications of the hospitalization are frequent, specially the infections. Modern hospital design and services may interfere with functional recovery. Evaluation of special care units to minimize the hazards of hospitalizing the elderly is recommended.
Key words Elderly. Geriatric Assessment. Functional Decline. Nosocomial Complications.

INTRODUCCION
El aumento de la esperanza de vida de la población hace que aumente la prevalencia de las enfermedades crónicas y la discapacidad particularmente en los mayores de 75 años. Debido a su pobre estado de salud, es este grupo el que más utiliza los servicios médicos, lo cual se hace evidente también en los servicios de hospitalización donde las personas mayores de 65 años ocupan anualmente del 30% al 50% de todas las camas hospitalarias, siendo más notorio en algunos servicios como los de medicina interna donde los mayores de 65 años constituyen el 55 a 60% de los pacientes hospitalizados
(1).

El uso frecuente de los servicios hospitalarios por las personas mayores, los expone a consecuencias adversas de la hospitalización, muchas de las cuales no están relacionadas a la enfermedad de ingreso sino a efectos adversos de los tratamientos médicos y la práctica hospitalaria. A pesar que los hospitales modernos tienen lo último en tecnología, muchas prácticas del cuidado del paciente son arcaicas basadas más en tradición y hábitos que en ciencia y que pueden traer consecuencias no deseadas para las personas mayores
(2).

Una consecuencia frecuente y potencialmente evitable de la práctica hospitalaria, que está diseñada para poblaciones jóvenes, es la pérdida de la función e independencia de las personas mayores
(2,11).

Dos características del paciente anciano agudamente enfermo son la disminución de su reserva funcional y la disminución de la capacidad de adaptarse a un entorno no familiar. Estas características hacen que el paciente anciano este en riesgo de complicaciones y una discapacidad funcional progresiva, requiriendo necesidades especiales de cuidado.
Warshaw (1982) en un estudio en 279 pacientes admitidos en un hospital encontró que más de la mitad de los pacientes requerían asistencia en la realización de las actividades básicas de la vida diaria, sobre todo el grupo de los mayores de 85 años
(11). Existen también otros estudios donde se demostró la alta prevalencia (alrededor del 60%) de discapacidad en los ancianos hospitalizados(12-14).

La siguiente cuestión es determinar que proporción de dependencia se desarrolla como consecuencia de la enfermedad de admisión y de la propia hospitalización, es decir cual es la incidencia de deterioro funcional secundario al ingreso hospitalario; al respecto también hay diversas publicaciones. McVey (1989) encontró una incidencia de deterioro funcional al alta de 28 a 36%
(9), Hirsh (1990) de 55%(8), Inouye (1993) de 30%(10), y Sager (1996) de 30%(15). Sager incluyó un periodo de seguimiento prolongado posterior al alta y demostró que el deterioro funcional persiste a los tres meses en 17% de los casos. Otro estudio demostró que el 75% de los pacientes mayores de 75 años admitidos a un hospital, no fueron más independientes posterior a su alta, incluyendo el 15% que fueron traslados a centros de larga estancia(5).

Sobre la incidencia de complicaciones adquiridas en el hospital Becker encontró un 38%
(14), otros autores refieren que el 70% tubo complicaciones, de los cuales 50% estuvo relacionada a la enfermedad de ingreso y 50% no relacionada a ella(7).

En el Perú son escasos los datos sobre los afectos adversos de la hospitalización en las personas mayores, por lo cuál se realiza este estudio prospectivo para evaluar: la capacidad funcional de las personas mayores que son hospitalizada; el efecto de la enfermedad y la hospitalización sobre la funcionalidad; y la incidencia de complicaciones hospitalarias independientes de la enfermedad de ingreso.

PACIENTES Y METODOS
El presente estudio se realizó en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins de Lima, Perú, perteneciente al Seguro Social de Salud (EsSalud), de 1420 camas, y que cuenta con siete servicios de Medicina Interna, de 39 camas cada uno. Nuestra población de estudio incluyó a pacientes de 65 años ó más que fueron hospitalizados en los servicios de medicina interna 5C, 6C, 7C y 3A, durante los meses de octubre y noviembre de 1999. Fueron excluidos aquellos pacientes que no podían dar datos o no contaban con un familiar que lo hiciera, también se excluyó a aquellos que permanecieron menos de 72 horas en los servicios, los que fueron trasladados a otros servicios, o que fallecieron durante la hospitalización.

Durante el período de estudio en los servicios mencionados se hospitalizaron 459 pacientes de 65 años ó más, de los cuales ingresaron al estudio de 201 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. El tipo de muestreo fue no probabilístico e intencionado.

El presente trabajo es de tipo prospectivo y longitudinal, y fue aprobado por el Comité de Investigación, Etica, y la Oficina de Capacitación, Docencia e Investigación del hospital.

En el estudio participó un geriatra y un médico general. Los datos fueron obtenidos a través de una entrevista directa con el paciente o familiar y de la historia clínica, obteniéndose información que incluyó: datos demográficos, estancia hospitalaria, tipo de vivienda de procedencia, ubicación del paciente al alta, diagnóstico principal de hospitalización, principal condición mórbida coexistente, percepción de su estado general de salud 15 días previos a su ingreso, en el momento de la admisión y al alta. Así mismo, se investigó sobre la habilidad de realizar independientemente (sin ayuda) las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): uso de teléfono, compras, preparación de alimentos, limpieza de la casa, lavado de ropa, uso de medios de transporte, manejo de su medicación, manejo de dinero/finanzas; y sobre las actividades básicas la vida diaria (ABVD)
(29): baño, vestido, uso de inodoro, movilización de la cama a la silla, alimentación, continencia, 15 días previos a su ingreso. Al momento del alta nuevamente se evaluó la capacidad de realizar las actividades básicas de la vida diaria en forma independiente.

Se obtuvo también datos de las complicaciones nosocomiales, que se definen según criterios estándares
(16) como enfermedades resultantes de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, que no son una consecuencia natural de la enfermedad subyacente; se consideró las siguientes complicaciones: infección respiratoria, urinaria, de piel y tejidos blandos (aparecida 72 horas después del ingreso), caídas, úlceras de presión, confusión, reacción adversa medicamentosa y trombosis.

Análisis estadístico
Las principales variables estudiadas fueron:
a. El deterioro funcional durante la hospitalización, que se definió como la disminución de una o más actividades básicas de la vida diaria realizadas independientemente en el momento del alta comparado con las realizadas antes de la admisión, siendo la variable dependiente la presencia o ausencia de deterioro funcional.

b. La aparición de complicaciones nosocomiales. Siendo la variable dependiente la presencia o ausencia de complicaciones nosocomiales.

Los factores considerados como variables independientes fueron: edad, sexo, estado civil, tiempo de estancia hospitalaria, vivienda de procedencia, ubicación al alta, diagnóstico principal de admisión, condiciones coexistentes en la admisión, estado general 15 días previos a la admisión, número de actividades básicas de la vida diaria capaz de realizarlas independientemente antes de su ingreso, capacidad de realizar 6 o más actividades instrumentales de la vida diaria antes de su ingreso.

Tabla 1. Caracteristicas de la población de estudio
Edad (años)
- Promedio
- 65 a 74
- 75 a 84
- >= 85
    
75,67+-8,56
102
62
35
  
  
(50,74)
(30,84)
(17,4)
Sexo
- Masculino
- Femenino
  
113
88
   
(56,2)
(43,8)
Estado civil
- Casado
- Viudo
- Soltero
- Divorciado
- Conviviente
    
118
57
17
8
1
   
(58,7)
(28,4)
(8,5)
(4,0)
(0,5)
Número de hijos promedio 3,8+-2,92     
Estancia hospitalaria promedio (días) 17,3+-10,7     
Vivienda de procedencia
- Solo en casa privada
- Con esposo(a) en casa privada
- Con otro adulto
- Instituto de larga estancia
   
6
110
84
1
  
(3,0)
(54,7)
(41,8)
(0,5)
Ubicación al alta
- Domicilio de procedencia
- Otro domicilio (familiar, amigo)
- Institución de larga estancia
- Clínica de cuidados mínimos
 
171
5
1
24
  
(84,6)
(2,5)
(0,5)
(11,9)


Ambas variables dependientes se asociaron con las variables independientes, realizando comparación de frecuencias y tablas de contingencia para evaluar que factores estuvieron más asociados con el deterioro funcional y las complicaciones nosocomiales.

RESULTADOS
Las principales características demográficas, tiempo de estancia hospitalaria, lugar de procedencia y ubicación a su alta son mostradas en la Tabla 1 y el diagnóstico principal de admisión y las condiciones coexistentes en el momento de la admisión, en la Tabla 2.

Respecto a la percepción de su estado general de salud, la Tabla 3 muestra una comparación entre los 15 días previos a su ingreso, al momento de la admisión y al alta, se aprecia un deterioro de su estado general significativo de acuerdo a los resultados de la tabla de contingencia de 4 x 3 que da un valor de p< 0,05.

Tabla 2. Diagnóstico principal de admisión y condiciones coexistentes
Diagnóstico principal de admisión
- Fiebre, neumonía u otra infección
- Cambios en el estado mental y otra enfermedad
  neurológica
- Insuficiencia cardiaca y otros problemas cardiacos
- Sangrado gastrointestinal u otro problema
  gastroenterológico
- Disnea aguda u otros problemas pulmonares
- Diabetes mellitus
- Otras
  
23.9
 
22.9
13.9
 
13.9
10.4
7.0
6.0
Condiciones coexistentes en la admisión
- Cáncer
- Enfermedad cerebrovascular
- Enfermedad pulmonar crónica
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Historia de infarto de miocardio
- Demencia
- Otras
- Ninguna
  
17,4
14,9
10,9
8,0
7,5
5,0
28,4
8,0


En la evaluación de la capacidad de realizar en forma independiente las AIVD, se encuentra un promedio de 4,07 actividades, pero si se separa por sexo encontramos que existe una diferencia significativa sobre todo en la limpieza de casa y lavado de ropa, actividades a las cuales los varones mayores en nuestro medio no están habituados a realizarlas por ser consideradas actividades femeninas (Tabla 4), diferencia que existe también al considerar la suma de AIVD realizadas y separadas según realicen seis o más AIVD, o menos; se considera este valor ya que hay estudios previos que demuestra que la realización de cinco o menos AIVD es factor de riesgo para el deterioro funcional
(15).

Las Tabla 5 y 6 comparan las ABVD realizadas independientemente antes de la hospitalización y al momento del alta, encontrándose una diferencia significativa en todas las actividades; igualmente es significativa la diferencia entre el grupo totalmente independiente (número de ABVD = 6) y totalmente dependiente (número de ABVD = 0).

Tabla 3. Comparación del estado general de salud a los 15 días previos, a la admisión y al alta
Estado general 15 días previos Admisión Alta
Excelente
Bueno
Regular
Pobre
13 (6,5)
120 (59,7)
48 (23,9)
20 (10,0)
0
4 (2,0)
115 (57,2)
82 (40,8)
0
65 (32,2)
64 (31,8)
72 (35,8)
Tablas de contingencia rxc: X2 = 203.5, p<0.005

            

Tabla 4. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) realizadas independientemente 15 días previos a la admisión.
Comparación por sexo
    Total Varones Mujeres
Uso de teléfono 162 (80,6) 90 (70,6) 72 (81,8)
Compras 87 (43,3) 46 (40,7) 41 (46,6)
Preparación de alimentos 75 (37,3) 32 (28,3) 43 (48,9)*
Limpieza de cas 60 (31,8) 23 (20,4) 37 (42,1)*
Lavado de Ropa 64 (31,8) 31 (27,4) 33 (37,5)
Uso de medios de transporte 91 (45,3) 52 (46,0) 39 (44,3)
Manejo de su medicación 157 (78,1) 86 (76,0) 71 (80,7)
Manejo de finanzas/dinero 134 (61,7) 71 (62,9) 53 (60,2)
AIVD>=6 65 (32,4) 32 (28,3) 33 (37,5)
AIVD<5 136 (77,6) 56 (71,7) 80 (62,5)*
Promedio (nº AIVD) 4,07+-2,8 3,81+-2,7 4,39+-2,9
*P<0,05 (entre el grupo de varones y mujeres)


En la Tabla 7 se aprecia la disminución del número de la ABVD realizadas al momento del alta, se encuentra que el 51,3% presenta disminución en una o más actividades respecto a antes de la hospitalización y el 28,5% un deterioro de tres o más actividades. La Tabla 7 asocia la variable dependiente deterioro funcional (DF) –disminución en la realización de una o más ABVD al alta respecto a la preadmisión–, con diferentes variables; se encuentra una diferencia significativa para el grupo mayor de 85 años, que es el grupo con mayor deterioro. El diagnóstico de ingreso que con más frecuencia se asocia a DF son las enfermedades neurológicas, sobre todos la enfermedad cerebrovascular, y la condición coexistente, la demencia. Igualmente, es significativo la estancia hospitalaria mayor o igual a doce días y un estado de salud general previo regular. Así mismo, aquellos que presentaban un deterioro funcional previo (número de ABVD = 1 a 5) tienden a presentar mayor deterioro que los que no tenían o que por su condición ya eran totalmente dependientes en la admisión.

Tabla 6. Deterioro funcional durante la hospitalización. Disminución del número de ABVD al alta respecto ala preadmisión
ABVD disminuidas n %
1
2
3
4
5
6
8
9
17
25
6
10
2,0
14,4
8,5
12,4
3,0
5,0
Total* 103 51;3
*Disminución en una o más ABVD


Al relacionar el DF con la capacidad de realizar las AIVD (número de AIVD = 5) se encontró un p = 0,057, probablemente no llega a ser significativo por la situación arriba descrita respecto al grupo de los varones.

Tabla 7. Asociación de variables y presencia o ausencia de deterioro funcional (DF) como consecuencia de la hospitalización
Variable Con DF Sin DF P
Edad (años)
- 65 a 74
- 75 a 84
- >=85
  
44
35
11
  
59
27
 
 
 
  
<0.05
Sexo
- Masculino
- Femenino
  
64
39
  
49
49
  
 
Estado Civil
- Casado o conviviente
- Viudo
- Soltero
- Divorciado
   
60
31
8
4
  
58
26
9
4
   
Tiempo de estancia hospitalaria (días)
- >= 12 días
- < 12 días
  
76
27
  
50
48
  
<0.005
 
Vivienda de procedencia
- Solo en casa privada
- Con esposo(a) en casa privada
- Con otro adulto
- Institución de larga estancia
 
2
59
41
1
  
4
51
43
0
   
Ubicación al alta
- Domicilio de procedencia
- Otro domicilio (familiar, amigo)
- Institución de larga estancia
- Clínica de cuidados mínimos
    
83
3
1
16
  
87
2
0
8
  
  
   
   
<0.005
Diagnóstico principal de admisión
- Fiebre, neumonía u otra infección
- Cambios en el estado mental, neurológicas
- Insuficiencia cardiaca, problemas cardiacos
- Sangrado gastrointestinal, problemas Gl
- Disnea aguda, problemas pulmonares
- Diabetes mellitus
  
21
36
 
15
 
11
 
11
5
     
27
10
  
17
  
17
 
10
9
 
 
 
  
  
  
 
  
  
   
Condiciones coexistentes en la admisión
- Cáncer
- Enfermedad cerebrovascular
- Enfermedad pulmonar crónica
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Historia de Infarto de miocardio
- Demencia
 
20
19
10
11
7
2
  
15
11
12
5
8
8
 
  
 
 
  
  
<0.05
Estado General al 15 días previos
- Excelente
- Bueno
- Regular
- Pobre
 
7
61
31
4
  
6
59
17
16
  
  
  
<0.05
<0.05
ABVD realizadas antes de la hospitalización
- >= 6
- 1- 5
 
  
55
48
 
  
63
16
  
  
  
<0.005
AIVD (Lawton)realizadas antes de la hospitalizadas
- >= 6
- 5
  
  
27
76
  
  
38
60
  
   
0.057
  
ABVD= Actividades básicas de la vida diaria
AIVD= Actividades instrumentales de la vida diaria
Con DF= disminución en 1 o más #ABVD al alta

     

Tabla 8. Complicaciones hospitalarias
      N %
Pacientes con al menos una complicación
  
Pacientes con dos o más complicaciones
  
Tipo de complicación
- Infección respiratoria
- Infección urinaria
- Úlcera de presión
- Confusión
- Caídas
- reacción adversa medicamentosa
- Infección de piel y tejidos blandos
- Trombosis
87
  
40
  
  
40
36
28
21
6
5
4
1
43,3
  
19,9
 
  
19,9
18,4
13,9
10,4
2,9
2,5
2,0
0,5


Respecto a las complicaciones intrahospitalarias, el 43,3% presentó alguna complicación y más de la mitad estos, dos o más. La Tabla 8 muestra la frecuencia de las complicaciones, las más frecuentes son las infecciones.

Igualmente, al realizar la asociación de la variable dependiente presencia de complicación con las otras variables (Tabla 9) se encuentra una asociación significativa con la edad, sobre todo en el grupo mayor de 85 años; aquellos que presentaron complicaciones fueron en mayor número trasladados a su alta a clínicas de cuidados mínimos (nursinghome). En cuanto al diagnóstico de ingreso las enfermedades neurológicas son las que estuvieron significativamente asociadas a las complicaciones, y entre las condiciones coexistentes la enfermedad cerebrovascular y la demencia.

Existe también una relación directa de presencia de complicaciones y la estancia hospitalaria mayor de 12 días, así como a un estado general de salud previo regular.

En cuanto a la asociación con el número de ABVD realizadas antes de la hospitalización y la presencia de complicaciones es significativa cuanto menos actividades eran realizadas previamente. Igualmente, hay una asociación significativa con el número de AIVD realizadas independientemente previo a su ingreso.

Tabla 9. Asociación de variables y presencia o ausencia de complicaciones nosocomiales
Variable Con DF Sin DF P
Edad (años)
- 65 a 74
- 75 a 84
- >=85
  
38
28
22
  
65
34
  13
 
 
  
<0.05
Tiempo de estancia hospitalaria (días)
- >= 12 días
- < 12 días
  
71
17
  
55
58
  
<0.005
 
Vivienda de procedencia
- Solo en casa privada
- Con esposo(a) en casa privada
- Con otro adulto
- Institución de larga estancia
 
3
46
39
0
  
3
64
45
1
   
Ubicación al alta
- Domicilio de procedencia
- Otro domicilio (familiar, amigo)
- Institución de larga estancia
- Clínica de cuidados mínimos
  
63
3
0
22
  
107
2
1
2
  
<0.005
   
   
<0.005
Diagnóstico principal de admisión
- Fiebre, neumonía u otra infección
- Cambios en el estado mental, neurológicas
- Insuficiencia cardiaca, problemas cardiacos
- Sangrado gastrointestinal, problemas Gl
- Disnea aguda, problemas pulmonares
- Diabetes mellitus
  
20
32
 
7
 
12
 
8
6
  
28
14
  
25
  
16
 
13
8
   
 
<0.005  
  
  
 
  
  
   
Condiciones coexistentes en la admisión
- Cáncer
- Enfermedad cerebrovascular
- Enfermedad pulmonar crónica
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Historia de Infarto de miocardio
- Demencia
 
20
22
7
4
5
8
  
15
8
15
12
10
2
 
  
<0.005
 
  
  
 
Estado General al 15 días previos
- Excelente
- Bueno
- Regular
- Pobre
 
4
43
27
14
  
9
77
21
6
  
   
<0.005
<0.05
 
ABVD realizadas antes de la hospitalización
- >= 6
- 1- 5
- 0
 
  
35
39
14
 
  
83
25
5
  
  
  
<0.005
<0.005
AIVD (Lawton)realizadas antes de la hospitalizadas
- >= 6
- 5
  
  
19
69
  
  
46
67
  
   
<0.005
  
ABVD= Actividades básicas de la vida diaria
AIVD= Actividades instrumentales de la vida diaria


DISCUSION
Los riesgos que acarrea la hospitalización sobre todo para las personas mayores ha recibido especial atención en los últimos años, estas personas tienen una alta prevalencia de discapacidad que aumenta con la edad. Para muchas de ellas la hospitalización resulta frecuentemente en una declinación irreversible del estado funcional y un cambio en la calidad y estilo de vida, pudiendo además dar como resultado muchas complicaciones no relacionadas al problema de admisión o su tratamiento específico, por razones que pueden ser evitadas, con una consecuente pérdida de su independencia y una alta probabilidad de ser institucionalizados.
Usualmente la edad está asociada con cambios que incrementan la susceptibilidad a diferentes estrés. Muchos de estos cambios representan pérdida de la reserva funcional, pero no producen discapacidad bajo circunstancias ordinarias; sin embargo, cuando es sometido a algún estrés, sobrepasa la frontera y se inicia la inhabilidad funcional.

Existen muchos factores asociados a la hospitalización y al reposo en cama que individualmente o en conjunto pueden conducir al anciano a la discapacidad, conduciendo a una cascada de eventos que pueden culminar con la disminución de la calidad de vida El reposo en cama produce una pérdida de la masa muscular de 10% por semana, además de producir cambios articulares y periarticulares que conducen a la contractura. Para un anciano con una reserva fisiológica disminuida que todavía es capaz de realizar sus actividades de la vida diaria, el reposo en cama de algunos días puede resultar en una pérdida de estas actividades. La pérdida de la fuerza muscular es la principal causa de las caídas, especialmente cuando se trata de trepar las barandas que usualmente son usadas durante la hospitalización. El reposo en cama también conduce a una pérdida del volumen plasmático (600 mL) que ocasiona hipotensión postural y síncope. El síncope puede ocasionar caídas, sobre todo si trata de bajarse de una cama alta y en un ambiente extraño
(18).

La posición supina reduce la ventilación, produciendo una caída del PO2 de 2 a 8 mm Hg, suficiente para producir confusión, la hipoventilación también puede producir estasis de secreciones y desarrollo de infecciones respiratorias
(30).

La desmineralización ósea también se acelera con el reposo, haciendo la aparición de fracturas más frecuentes, sobre todo las de cadera.

La incontinencia urinaria que tiene una frecuencia de 5 a 15% en los ancianos que viven en la comunidad, puede llegar a alcanzar el 40 a 50% en los ancianos hospitalizados debido muchas veces a la dificultad que tienen durante la hospitalización de implementar sus habituales estrategias para evitar la incontinencia, el ambiente no familiar, las camas altas que los intimidan, las barandas, los diferentes “catéteres”, vías endovenosas, O2 nasal, etc. dificultan su movilización, a lo que se añade también el uso de psicotropos que disminuyen la percepción de la necesidad de evacuar
(27).

La inmovilización de algunas horas puede conducir rápidamente a la aparición de úlceras de presión y que se acelera en los casos de incontinencia.

El anciano por diversos cambios fisiológicos y disminución del impulso sensorial es propenso a la aparición de confusión. Durante la hospitalización coexisten diversos factores que van a conducir a confusión, aún en pacientes normales, el encontrarse en un lugar desconocido, con personas desconocidas, probablemente en una habitación con escasa iluminación, sin ningún objeto conocido, sin sus anteojos y audífonos.

Los problemas de malnutrición y deshidratación ocurren rápidamente en el anciano hospitalizado ya sea por la dieta sin sal, dificultad de usar los utensilios, inaccesibilidad u otros, a lo que contribuye también la anorexia que acompaña a muchas enfermedades. La inadecuada posición de ingerir sus alimentos puede conducir a atoros y consecuente neumonía aspirativa
(18).

Nuestro estudio provee los primeros datos de la prevalencia de discapacidad en las personas mayores que son hospitalizadas, encontrándose un alto grado de discapacidad, el 41,3% requerían asistencia en alguna de la ABVD, a pesar que una completa dependencia fue encontrada solo en un 9,45%. Nuestros valores son similares a los reportados por otros autores
(11-14), aunque existe diferencia sobre todo respecto a la continencia, ya que muchos pacientes lo niegan ya sea por vergüenza o por lo que no lo consideran anormal. Probablemente el porcentaje varíe si se le pide la performacia de la actividad, en nuestro estudio solo consideramos el reporte, ya que muchas veces hay una sobrestimación de la capacidad.

Respecto a la capacidad de realización de la AIVD, encontramos que el 77,6% requería ayuda en tres o más actividades, sobre todo en el grupo de los varones los cuales por motivos culturales no están acostumbrados a realizar actividades como limpieza y lavado de ropa, de todos modos este alto porcentaje muestra el grado de dependencia de estas personas. Nuestros resultados son similares a los encontrados por Sager, AIVD 4,7 y 4,07, respectivamente. Sager también demostró que la realización de cinco o menos AIVD antes del ingreso es factor de riesgo para el DF durante la hospitalización
(15).

En la evaluación del impacto de la enfermedad y la hospitalización sobre las ABVD encontramos que el 51,3% presentó deterioro en una o más ABVD, los resultados de estudios previos varían de 30 a 70%
(5,8-10,15), lo que confirma la importancia de la hospitalización como marcador de DF.

Como se ha visto anteriormente las causas del deterioro funcional en pacientes mayores son múltiples, cumulativas, e interactivas e incluyen la enfermedad aguda en sí, los tratamientos y el descondicionamiento asociada al reposo en cama.

El papel de la enfermedad aguda ha sido evaluada en estudios anteriores y las seis condiciones más frecuentes que ocasionan deterioro son: la enfermedad cerebrovascular, fractura de cadera, insuficiencia cardiaca, neumonía, enfermedad coronaria y el cáncer, aunque la enfermedad por si sola es pobre predictor del DF
(15); en nuestro estudio casi el 70% de los que se deterioraron presentaban enfermedad neurológica (mayormente cerebrovascular), insuficiencia cardiaca e infecciones.

El DF y las complicaciones nosocomiales ocurren con mayor frecuencia en el grupo de más edad, sobre todo en los mayores de 85 años que pertenecen al grupo de ancianos frágiles
(17), tal como también apreciamos en nuestro estudio; no encontramos diferencia respecto al sexo a diferencia de otros autores(9) que encontraron que el deterioro funcional era mayor en mujeres, tal vez porque en nuestra población fue mayor el número de varones (56,2%) a diferencia de otras referencias.

Así también hay una relación directa con la estancia hospitalaria, se considera el promedio de 12 días como punto de corte porque en nuestro hospital se considera estancia prolongada cuando es mayor a doce días.

En cuanto a la vivienda de procedencia en sólo un caso procedía de institución de larga estancia, pero al alta casi el 12% fue trasladado a una institución y es significativamente mayor en el grupo que presentó DF.

En la evaluación de la percepción del Estado General de Salud (EGS) antes, en la admisión y al alta encontramos que aquellos con estado de salud regular son los que más presentaron DF y complicaciones, en cambió aquellos con EGS pobre no variaron ya que permanecieron igual.

De acuerdo a publicaciones anteriores el DF está relacionado también a discapacidad funcional previa, así el grupo que presentaba un deterioro funcional de una o más ABVD previas al ingreso fue el que presentó mayor DF. Esto también es válido para las AIVD y el grupo con menos capacidad de realizar AIVD el que más presentó DF.

La incidencia de complicaciones adquiridas en el hospital, 43%, es algo mayor que la encontrada en otras publicaciones, 30 a 38%
(14,16); es decir, más de un tercio de los ancianos hospitalizados va a sufrir alguna complicación y la más frecuente son las infecciones nosocomiales.

Entre los factores asociados a la aparición de complicaciones se encontró: la edad avanzada, las estancias prolongadas, la existencia de enfermedad neurológica y demencia previa, un estado general de salud pobre, y la inhabilidad de realizar tanto las ABVD y las AIVD previas a su ingreso. Así mismo, aquellos que presentaron complicaciones fueron evacuados en mayor número a instituciones de cuidados mínimos o de larga estancia.

Se han propuesto diversas acciones para reducir las complicaciones adversas de la hospitalización y la disminución de la capacidad funcional, tales como cambios en el ambiente hospitalario, la utilización de camas bajas, pisos antideslizantes, evitar las vías endovenosas en lo posible, permitirle el uso de su dentadura y audífonos, tener una adecuada iluminación de los ambientes, lugares específicos para la toma de sus alimentos, vestido y desvestido diario, puede ser beneficioso; así como también la evaluación por el servicio social desde su ingreso para evaluar las necesidades al alta, ya que puede obviar muchas veces la institucionalización.

Lo más importante es el cuidado interdisciplinario y la participación conjunta de todos los que participan en la atención del anciano incluido los familiares de éste, promoviendo la deambulación temprana y la incentivación de realizar las ABVD durante la hospitalización.

Se han reportado varios estudios que demuestran el beneficio de unidades especiales en evitar el deterioro de la funcionalidad y las complicaciones, con una adecuada identificación temprana de los factores de riesgo y una intervención interdisciplinaria, sin que esto represente un incremento de los costos por paciente durante la hospitalización y más aún logrando disminuir recursos posteriores al alta
(13,17-27); sin embargo, son pocos los lugares en nuestro medio que cuentan con dichas unidades.

Para que estas unidades logren su objetivo deben cumplir ciertas características como: dirigirse a una población diana susceptible de beneficiarse; la valoración inicial debe ser seguida de un proceso de control clínico por el mismo equipo; la intervención debe incluir un período de seguimiento adecuado.

Se ha propuesto para el presente año la creación del Servicio de Geriatría del HNERM, por lo que el presente estudio servirá de una fuente de información muy importante para el diseño de programas de intervención y obtener indicadores para la evaluación de estos programas.
En resumen nuestro estudio demostró que la prevalencia de discapacidad en nuestra población mayor que es hospitalizada por una enfermedad aguda en nuestros servicios es alta, ya que el 41,3% requería ayuda en una o más actividades básicas de la vida diaria, incrementándose hasta 68,7% como consecuencia de la hospitalización. Por otro lado, es alto también el porcentaje de complicaciones nosocomiales 43,3%, principalmente las infecciones, que están relacionadas al deterioro funcional previo; lo que plantea la necesidad de unidades especializadas para minimizar las complicaciones de la hospitalización.

AGRADECIMIENTO
A la Oficina de Capacitación e Investigación y a la gerencia Médica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins por el auspicio brindado para la realización de este trabajo.    

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