b.Tiempos de hospitalización

El tiempo que el paciente permaneció hospitalizado previo a la operación se muestra en la tabla 13. 8 pacientes (20.51%) de los mayores de 60 años estuvieron hospitalizados mas de 48 horas, mientras que hubieron 13 (13.74%) de los menores de 60 hospitalizados ese tiempo (p= 0.029). Asímismo hubo 4 (10.26%) pacientes mayores de 60 años y 3 (1.42%) menores de 60 hospitalizados mas de 72 horas (p=0.002).

Asímismo, el tiempo de hospitalización fue en promedio de 8.54 días, siendo en los mayores de 60 años de 11.54 días y en los menores de 60, de 7.98 días (p= 0.023)

c.Tiempo operatorio

Se evaluó el tiempo operatorio el cual fue en promedio de 87.55 minutos en la población total, siendo en mayores de 60 años, de 111.28 minutos y en menores de 60 años, de 83.1 minutos (p<0.05). Se encontraron 24 (61.54%) pacientes mayores de 60 años y 63 (29.86%) pacientes meno-res en los que la cirugía duró mas de 90 minutos(p < 0.001).

7.MORTALIDAD

DISCUSIÓN

El dolor abdominal agudo continua siendo un desafío diagnóstico para el medico, en especial cuadro se enfrenta a pacientes adulto mayores. En la población general el dolor abdominal es motivo de consulta en al menos el 10% de las visitas a servicios de emergencia (5,10). Como ya se mencionó, el dolor abdominal agudo es el principal síntoma por la cual el paciente adulto mayor acude al Servicio de Emergencia en el Hospital Cayetano Heredia. En adultos y jóvenes esta situación no requiere intervención quirúrgica de urgencia con la misma frecuencia que en los ancianos, donde es necesaria la intervención en uno de cada tres enfermos; el doble de la frecuencia que se aprecia en los menores de 65 años (6,11); aunque hay otros estudios que señalan que esta proporción llega al 42% (10).

Se ha visto que el tiempo en que un paciente se demora para acudir a un Servicio de emergencia por una patología abdominal aguda se asocia a un peor pronóstico; ya Sir Zachary Cope (2) menciono en 1921: a La mayoría de los dolores abdominales severos que duran mas de 6 horas son causada por condiciones de importancia quirúrgicau. En el estudio de Chincha el tiempo de enfermedad promedio fue de 4.5 días y en el de Kiyohara (14), de 4.7 días, en los pacientes mayores de 60 años. En este estudio el tiempo de enfermedad con la que acuden los pacientes adultos mayores es de 3.81 días, menor a lo hallado por los estudios anteriores y, sin embargo, diferente en forma significativa de los menores de 60. En este estudio también se observa que los mayores de 60 años acuden con un tiempo de enfermedad mayor de 72 horas en un 33% mayor que en los menores de 60, pero esta diferencia no fue significativa. Esto apoyaría lo mencionado en la literatura medica, que el paciente adulto mayor acude en forma tardía a consulta medica por dolor abdominal agudo (13,14).

La situación inicial y final del dolor abdominal depende básicamente del tipo de patología que se presenta, sin embargo a veces ocurre que el paciente no puede localizar adecuadamente donde se inicio y donde finalizó el dolor abdominal, atribuido al hecho de no poder dar una adecuada historia clínica o a la falta de pericia del medico para obtenerla; lo cual ocurre frecuente en pacientes adultos mayores (5,7,10). El Colegio Americano de Médicos Emergencistas publicó una guía para la evaluación del dolor abdominal agudo no traumático y considera al paciente adulto mayor no sólo como un riesgo para dar una inadecuada historia clínica, sino como una posibilidad de desarrollar un cuadro clínico de presentación atípica (15). En el presente estudio se resalta la alta fre7cuencia de dificultad para localizar el dolor abdominal (localización no definida al inicio en un 35.9% y no definido al final en un 30.8%), sobretodo al inicio de la en-fermedad, en los mayores de 60 años en relación con los menores, siendo esta diferencia significativa. Además de las razones mencionadas, se debe hacer mención a la automedicación con analgésicos que podría también alterar el cuadro clínico y ocasionar una inadecuada recolección de datos; sin embargo en este estudio la prevalencia de consumo de analgésicos no es diferente en forma significativa respecto a los menores de 60 años, e inclusive es mayor en estos últimos. Esto no significaría que el consumo subrepticio de analgésicos no tenga influencia en enmascarar el cuadro clínico, mas bien actuarían en combinación a lo anteriormente expuesto.

Se menciona que la respuesta inflamatoria es de menor magnitud en el adulto mayor. Norman et. al, en su revisión sobre fiebre en el anciano, menciona que entre un 20 a 30% de pacientes con enfermedades infecciosas serias se presentan con fiebre de baja magnitud e incluso sin fiebre (17). Las causas de esta disregulación no son conocidas hasta el momento, sin embargo se piensa que son debidas a anormalidades en los pirógenos endógenos o por hiposensibilidad del hipotálamo (17). Parker y col no encontraron diferencias significativas en la temperatura entre los casos de dolor abdominal agudo de etiología quirúrgica de aquellos que no o eran (18). En nuestro estudio hubo mayor proporción de casos de fiebre entre los menores de 60 años, si ser esta una diferencia significativa (23.7% vs.. 20.5% en los mayores de 60 años); lo que podría explicarse por la alta tasa de apendicitis no complicada entre los pacientes jóvenes, la que usualmente no se manifiesta con fiebre (17).

El examen clínico es crucial para llegar al diagnostico del abdomen agudo. Lo encontrado en este estudio no hace sino reflejar la patología a la cual nos enfrentamos, así un abdomen distendido nos orienta a un cuadro obstructivo intestinal, la presencia de cicatriza de herida operatoria anterior, a un cuadro de obstrucción por bridas y adherencias (15). La auscultación del abdomen también nos puede ayudar a dilucidar el diagnostico y también lo avanzado del cuadro clínico; en este estudio hubo mayores anormalidades a la auscultación en los mayores de 60 años (diferencia significativa), lo cual nos orienta a un cierto grupo de patologías. El signo de Mc Burney (el signo mas fidedigno de apendicitis aguda) esta presente entre el 90 a 95% de los casos, inclusive en los ancianos (10), lo cual concuerda con nuestro estudio (85.7% en mayores de 60 años y 95% en menores, diferencia no significativa). Tal vez el signo mas importante es el signo de Blumberg, cuya presencia indica severo compromiso intraabdominal (irritación peritoneal), en este caso hubo mayor porcentaje de estos hallazgos en los menores de 60 años (p=0.055), diferencia casi significativa, pero que nos orienta a la patología a la que nos enfrentamos.

En el adulto mayor los resultados de los exámenes auxiliares no deberían decidir si una patología es quirúrgica o no. En el estudio de Parker y col también se evaluó la utilidad de los exámenes auxiliares en la evaluación del abdomen agudo en pacientes mayores de 65 años y encontró que en 13%, de aquellos que requirieron cirugía, estos eran normales y concluye que los exámenes auxiliares no permiten diferenciar una patología quirúrgica de la que no lo es (18). El hemograma es una importante herramienta cuando se evalúa el abdomen agudo. Es frecuente que en los ancianos los recuentos leucocitarios sean normales aún cuando nos enfrentamos a patologías severas (1,8,11), sin embargo no por ello se debe desdeñar el use rutinario de este examen, así en el estudio de Elangovan y col se encontró que un aumento en el porcentaje de neutrófilos abastonados(> 6%) tuvo valor predictivo en casos sospechados de apendicitis aguda en el anciano (19). En nuestro estudio hubo mayor frecuencia de anormalidades en el hemograma en los menores de 60 años que en los mayores, sin ser diferencia estadísticamente significativa; sin embargo en el caso de leucopenia, este fue mas frecuente en mayores de 60 años(8.1%) y, además, estadísticamente significativo.

El diagnóstico preoperatorio en el paciente anciano difiere en certeza significativamente de los más jóvenes y muchas veces no se llega a un diagnóstico certero hasta el momento de la cirugía. Es conocido que hay disminución de la destreza diagnostica cuando nos enfrentamos a un paciente adulto mayor (20,21). Brewer y col, en el clásico estudio sobre dolor abdominal, encontraron que el 41%, de la población general acude por dolor abdominal de causa no específica (22). Irvin y col hallaron que el 35% de las admisiónes a servicios de emergencia por dolor abdominal no tenían una causa específica (23). Bugliosi y col encontraron que en el servicio de emergencia no se pudo llegar al un diagnostico especifico de la causa del dolor abdominal en pacientes mayores de 65 años en un 24% (24). Por otra parte Kizer y col encontraron un diagnostico provisional de enfermedad abdominal no específica en el 38%, de los mayores de 65 años y en 22%, de los menores; y entre los que subsecuentemente fueron sometidos a cirugía, por abdomen agudo, el diagnóstico preoperatorio no pudo definirse en 21% de los mayores de 65 años, mientras que en los menores fue en el 15% de los casos; esto lo asociaron con un aumento en la tasa de morbilidad, pero no pudieron demostrar diferencias en la mortalidad (16). En nuestro estudio hubo un diagnóstico preoperatorio no definido en un 23.1%, en los mayores de 60 años y de 4.27 (Yo en los menores, siendo esta diferencia estadísticamente significativa, No llegar a un diagnostico podría llevar a una mayor estadía hospitalaria y un riesgo incrementado de morbimortalidad para un problema que es potencialmente quirúrgico. En el estudio de Chincha (13) se encontró un promedio de hospitalización hasta la intervención quirúrgica de 38.69 horas, siendo en los pacientes que fallecieron, de 80.11 horas. En nuestro estudio, el promedio de hospitalización fue de 48.89 horas en los mayores de 60 años y de 17.9 horas en los menores de 60 y se observa que el 10.26% de los pacientes mayores de 60 años estuvieron hospitalizados mas de 72 horas antes de la operación, siendo en los menores de 60 años el 1.42%, diferencia estadísticamente significativa.

Cerca del 20% de las hernias requieren intervención quirúrgica de emergencia por incarceración u obstrucción intestinal, a diferencia de los mas jóvenes, con menos del 5% de operaciones de urgencia (25). En los ancianos son mas frecuentes las hernias crurales y las inguinales, y la probabilidad de complicación por una hernia es mas alta. Se menciona que luego de tres meses de haber realizado el diagnóstico de una hernia en el anciano, el riesgo de estrangulación au-menta (26). En nuestro estudio la incidencia fue significativamente mas alta para las hernias inguinales, las femorales e incisionales en los mayores de 60 años que en los menores de 60, quienes tuvieron una incidencia mas alta de hernias umbilicales. El hallazgo mas importante es que una hernia en los mayores de 60 tiene mayor posibilidad de estrangularse que en los menores de 60(46.15% vs. 16.67%), esto se debería además de la edad, al tipo de hernia pues las hernias umbilicales tienen menos posibilidad de estrangularse que las inguinales y femorales.

La patología biliar es la mas común indicación de cirugía intraabdominal en al adulto mayor (10,27). La colelitiasis esta presente en mas del 50% de los pacientes mayores de 70 años (10,28). Las formas complicadas de la patología biliar, como coledocolitiasis o la colangitis son mas frecuentes en los pacientes geriátricos, así como de colecistitis acalculosa (10,11,28). En cerca de 50% de los pacientes mayores de 65 años con litiasis biliar hay presenta además de cálculos coledocianos, lo que además predispone a colangitis o perforación biliar (27). Esto en la mortalidad por esta patología; pues se observa una tasa de mortalidad entre 8 a 14% en pacientes geriátricos en comparación al 0 a 3% con que ocurre en los mas jóvenes (10,27). En nuestro estudio hubo mayor incidencia de coledocolitiasis y colangitis en forma significativa en los mayores de 60 que en los menores de 60, la incidencia de ambas patologías fue de 53%, concordando con otros estudios. La mortalidad en nuestro estudio fue del 15% en los geriátricos, mientras que en los menores de 60 no hubo mortalidad. La apendicitis aguda es la principal patología abdominal quirúrgica en la población general, sin embargo en los pacientes geriátricos la apendicitis aguda es causa infrecuente de abdomen agudo (11). Revisiones sobre apendicitis aguda como causa de abdomen agudo en el anciano refieren una incidencia de 5-10% (6,11,29). No obstante, en los estudios realizados por Chincha y Kiyohara refieren una incidencia de 23% y 30%, de casos de abdomen agudo respectivamente (13,14). La presentación clínica suele ser mas larvada en los ancianos, se ha visto que el sólo el 35% de los casos se presentan con una típica historia de apendicitis (19) y se asocia a un aumento en la incidencia de perforación apendicular (29). En los pacientes geriátricos se observa incidencia de perforación del apéndice con rangos que van entre el 40 a 70% (10,29). En nuestro estudio la incidencia de apendicitis en el anciano fue de 17% similar a los estudios nacionales. La incidencia de apendicitis complicada fue significativamente mayor en los mayores de 60 años, sobretodo en el caso de peritonitis generalizada. La incidencia de perforación fue de 57.14% en los mayores de 60 años, la cual fue mayor que en los menores de 60, pero no significativo.

Otros estudios también mencionan lo mismo y hacen referencia al estado funcional mas que a la edad como factor pronóstico en la unidad de cuidados críticos (33-35). Así los estudios que se tienen muestran diversos resultados y los criterios de admisión de un paciente geriátrico a la unidad de cuidados críticos depende en estos momentos del pronostico que este tendrá por el problema que lo aqueja. En nuestro estudio hobo un porcentaje significativamente mayor de pacientes mayores de 60 años que requirieron cuidados intensivos quirúrgicos, lo cuál se explicaría por la presentación mas severa de la enfermedad y por la mayor presencia de enfermedades coexistentes que condicionarían un peor pronóstico.

VER BIBLIOGRAFÍA

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