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Muerte cerebral: incidencia, causas y manejo en Trujillo
Guillermo Izquierdo P., germán Gastelo V., Narcisa Reto O., Rodolfo Arredondo N.
Con la finalidad de identificar la incidencia de casos de Muerte Cerebral, las causas y el manejo, se analizaron 36 casos de pacientes críticos admitidos a las UCI del Hospital Belén MINSA y Hospital Víctor Lazarte Echegaray - EsSalud de Trujillo - Perú, entre enero de 1995 y setiembre de 1999. La incidencia en el período de estudio fue de 2,08%. Las causas identificadas fueron Traumatismo Encefalocraneano Grave 44,44%. Enfermedad vascular cerebral 22,22%. Post reanimación cardiopulmonar 22,22%. Tumor cerebral 5,56%, meningoencefalitis tuberculosa 2,78% y Ahogamiento 2,78%. El manejo posterior al diagnóstico fue el de continuar tratamiento en 61, 11 %, soporte mínimo en 38,89%. A solicitud de la familia se retiró la asistencia ventilatoria en 11, 11 % de los casos. Dadas las características socioculturales de la población atendida se sugiere continuar con el soporte mínimo hasta la asistolia o el retiro consentido de los familiares. Se llama la atención sobre un número significativo de donantes potenciales perdidos. Es necesario difundir los criterios de Harvard para el diagnóstico de muerte cerebral entre el personal de salud y comunidad.
SUMMARY In order to identify the incidence, causes and management of brain death were analyzed 36 cases of critical patient admitted in UCI of Belen Hospital - MINSA and Victor Lazarte Echegaray - EsSalud Trujillo – Perú from January 1995 to September 1999. The incidence of Brain Death was 2,08%. The identificated causes were Trauma 44,44%. Stroke 22,22%. Post cardiorespiratory reanimation 22,22% Brain tumor 5,56%, cerebral tuberculosis 2,78% and Drown 2,78%. The management before diagnosis was to keep treatment, in 6 1,11 %, minimal support 3 8,89%. Due to family's decision, mechanical ventilation was taken off in 11, 11 %. Based in the sociocultural patterns of the community is suggested to keep minimal support until asystole or family decide voluntary retirement. It is remarkable the significant number of potential donors lost. Efforts are necessary to educate physicians, health workers and community about Harvard's criteria related to brain death.
INTRODUCCION La muerte cerebral se define como el cese de las funciones del cerebro incluido el tronco encefálico; es el coma irreversible asociado a apnea y arreflexia, relacionado a un electroencefalograma plano. La muerte cerebral corresponde a la muerte legal de una persona. Estas definiciones tienen implicancia médica, ética y legal y se relacionan con el tema de transplante de órganos. (1,2,3,4) Para establecer el diagnóstico de muerte cerebral deben consignarse criterios clínicos como la ausencia de reflejos troncales, Glasgow 3 puntos y apnea; electroencefalograma isoeléctrico y ausencia de flujo sanguíneo cerebral demostrado por angiorresonancia magnética, doppler transcraneal o tomografía por emisión de positrones. Si se sospecha de intoxicación por depresores del sistema nervioso central, hipotermia, shock cardiogénico o estados vegetativos persistentes no puede aplicarse el diagnóstico de muerte cerebral y en tal caso deben recurrirse los métodos para determinar el flujo sanguíneo cerebral. (1,2,3,4,5,6,7,8,9) El tratamiento de estos pacientes solo se justifica cuando sus órganos serán transplantados o cuando se trata de una gestante con feto viable. (1.2,3) En nuestro medio no existen trabajos respecto a la frecuencia y causas de muerte cerebral así como no existen protocolos establecidos de diagnóstico y tratamiento de la misma que unifiquen criterios adecuados de manejo, por lo cual nos plantearemos el siguiente problema: ¿Cuál es la frecuencia, causas y manejo de la muerte cerebral en las UCI del Hospital Belén - MINSA y Víctor Lazarte Echegaray - EsSalud de Trujillo Perú. A fin de resolver este interrogante, se plantean los siguientes objetivos: 1. Determinar la frecuencia de muerte cerebral en las UCI del Hospital Belén -MINSA y Hospital Víctor Lazarte Echegaray EsSalud. 2. Identificar las causas de muerte cerebral en las UCI del Hospital Belén -MINSA y Hospital Víctor Lazarte Echegaray EsSalud. 3. Describir el manejo posterior al
diagnóstico de muerte cerebral en las UCI del Hospital Belén - MINSA y Hospital Víctor
Lazarte Echegaray -EsSalud. MATERIAL Y METODOS El presente trabajo se realizó en dos UCI polivalentes de los Hospitales Belén y Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo - Perú, centros de nivel III. Es un estudio de tipo descriptivo retrospectivo para el cual se revisaron las historias clínicas de 40 pacientes con diagnóstico de muerte cerebral que estuvieron internados en dichas UCI desde el 1º de Enero de 1995 al 30 de Setiembre de 1999. Se recolectó la información acerca de su edad, sexo, criterios de muerte cerebral: Reflejos troncales, Escala de Glasgow, Electroencefalograma, diagnóstico de ingreso, causa de muerte cerebral, fecha de diagnóstico de muerte cerebral, manejo posterior, fecha de certificación de defunción y días de estancia en UCI posterior al diagnóstico; estos datos fueron anotados en una ficha de investigación (Ver Anexo l). Todos lo pacientes admitidos en UCI en el período de estudio fueron un total de 1730. Se incluyeron aquellos con diagnóstico de muerte cerebral documentada en la Historia Clínica según los criterios de Harvard (Ver Anexo 2). Se excluyó a los pacientes en coma profundo (descerebración), coma vigil, respiración espontánea, coma metabólico, intoxicación por depresores del sistema nervioso central, shock cardiogénico y estados vegetativos persistentes. La información fue analizada usando EPIINFO 5, se calculó promedios y desviación estándar a fin de determinar la frecuencia, causas más comunes y manejo de los pacientes con muerte cerebral, datos que se presentan en tablas y gráficos descriptivos.
RESULTADOS De los 1730 pacientes admitidos a UCI en el período del 1º de Enero 1995 al 30 de Setiembre 1999, 520 pertenecieron al Hospital Belén - MINSA (HBT) y 1210 al Hospital Víctor Lazarte Echegaray - EsSalud (HVLE). La incidencia de muerte cerebral en el período de estudio fue de 2,08% (36 casos)correspondiendo 16 al Hospital Belén - MINSA y 20 al Hospital Víctor Lazarte Echegaray - EsSalud. La edad promedio fue de 41.65 + 22.41 años, correspondiendo 63.89% al sexo masculino y 36.11 % al sexo femenino. Fueron excluidos de la muestra 4 pacientes, dos de ellos tuvieron mal diagnóstico de muerte cerebral (no presentaban apnea); uno tenía diagnóstico de intoxicación por benzodiacepinas y otro tenía diagnóstico clínico pero su EEG mostraba actividad parcial. Solo se realizó electroencefalograma a tres pacientes. Las causas más frecuentes de muerte cerebral y su manejo posterior se muestran en los siguientes cuadros:
DISCUSION El diagnóstico de muerte cerebral se basa en criterios clínicos; electroencefalográficos y técnicas para demostrar la ausencia de flujo sanguíneo cerebral demostrado por angiorresonancia magnética, doppler transcraneal o tomografía por emisión de positrones. En los lugares en donde no se cuenta con apoyo tecnológico, los criterios clínicos son suficientes (1,2,3,4,5,6,7.8,9). En el presente trabajo fue una limitante el hecho de no contar con estudio electroencefalográfico para corroborar el diagnóstico salvo en tres casos, uno de los cuales fue retirado del estudio por mostrar actividad parcial. La incidencia de muerte cerebral en Trujillo en el período de estudio fue de 2,08% similar a la reportada en otros países (1,2,3). La edad promedio fue de 41 años, correspondiendo a menores de 45 años un 58,34% los mismos que serían donantes de órganos que se pierden. Las causas más comunes de muerte cerebral encontradas fueron Traumatismo encefalocraneano, enfermedad vascular cerebral y post reanimación cardiopulmonar con porcentajes similares a los reportes mundiales. (3,10) El manejo posterior al diagnóstico de muerte cerebral está en relación a los recursos disponibles, como se observa en el cuadro 2. la mayoría de pacientes tuvo tratamiento por la disponibilidad de medios más que por criterio médico o legal. A pesar de que los criterios de Harvard para el diagnóstico de muerte cerebral son aceptados por los médicos, las leyes y la iglesia, el concepto de muerte cerebral permanece incoherente en teoría y confuso en la práctica; por ello es necesario difundir dichos criterios entre el personal de salud y educar a la comunidad a fin de fomentar la donación de órganos.
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