Eficacia y tolerancia de cefepima en infecciones
adquiridas en la comunidad

RESUMEN

Se evaluó la eficacia y tolerancia de cefepima, una cefalosporina de cuarta generación, en infecciones adquiridas en la comunidad siguiendo un diseño abierto y no controlado en cuatro hospitales en Lima, Perú. Entre Mayo y Noviembre de 1997, se tuvo 31 pacientes: 10 con infecciones de la piel y tejidos blandos, 16 con infecciones del tracto urinario alto y 5 con neumonía lobar. Se obtuvo la cura clínica en todos los pacientes con infecciones del tracto urinario y neumonía lobar; y en 8 pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos. Todos los pacientes lograron cura bacteriológica. Cefepima fue bien tolerada. Concluimos que cefepima es una buena alternativa en el manejo de las infecciones adquiridas en la comunidad.
Palabras clave: Cefalosporinas de cuarta generacion, cefepima, infecciones adquiridas en la comunidad, neumonía adquirida en la comunidad, infecciones del tracto urinario, infecciones de la piel y tejidos blandos, estudios clínicos

SUMMARY

The efficacy and tolerance of cefepime, a fourth generation cephalosporin, in patients with community acquired infections were evaluated following an open and non-controlled clinical trail in four hospitals in Lima, Peru. Between May and November 1997, 31 patients were included: 10 with skin and soft tissue infections, 16 with urinary tract infections, and 5 with lobar pneumonia. Clinical cure was observed in all patients with urinary track infections and lobar pneumonia, and in 8 patients with skin and soft tissue infections. Microbiological cure was attained in all patients. Cefepime was well tolerated. We conclude that cefepime is a good alternative for treating community acquired infections.

INTRODUCCION

El tratamiento de las infecciones de origen comunitario, al igual que las infecciones adquiridas en el hospital, se ha complicado en años recientes por la aparición de cepas resistentes a los agentes antimicrobianos comúnmente utilizados para tratar dichas infecciones [1, 2, 3]. Se publican cada vez más y más reportes en la literatura médica, tanto en países desarrollados como subdesarrollados, con respecto a dicho problema. Claramente, se requieren nuevos agentes antimicrobianos para manejar dichas infecciones. Las cefalosporinas de cuarta generación; y particularmente cefepima, son alternativas contra tales bacterias de difícil manejo.

Cefepima es una cefalosporina de cuarta generación con propiedades interesantes, tales como una buena afinidad por las proteínas ligadoras de penicilinas, una mejor penetración en la pared celular bacteriana en comparación con las cefalosporinas de anteriores generaciones, una buena estabilidad ante las bacterias resistentes; y un espectro ampliado de actividad, incluyendo a las bacterias Gram-positivas y Gram-negativas [4, 5]. En tiempos recientes se ha acumulado una amplia experiencia clínica con la citada cefalosporina, recomendándose su empleo en el tratamiento de las infecciones tanto adquiridas en la comunidad como de origen hospitalario.

En el presente artículo reportamos nuestra experiencia con cefepima en el tratamiento de las infecciones adquiridas en la comunidad en cuatro hospitales en Lima, Perú.

MATERIALES Y METODOS

Diseño del estudio:
Se condujo el estudio en cuatro hospitales en Lima, siguiendo un diseño abierto, no randomizado y no controlado. La meta fue reclutar a 30 pacientes evaluables, distribuidos de la siguiente manera: 15 con infecciones del tracto urinario, 10 con infecciones de la piel y tejidos blandos; y 5 con neumonía lobar.

Selección de los pacientes:
Se evaluó en los servicios de emergencia y en la consulta externa de los cuatro hospitales participantes a pacientes de ambos sexos, con una edad entre 18 y 70 años, con evidencia de infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones del tracto urinario alto y neumonía lobar con una severidad leve a moderada. Se excluyó del estudio a los pacientes con antecedente de alergia a los agentes antimicrobianos betalactámicos, a los sujetos con alguna enfermedad subyacente severa, tales como diabetes mellitus o malignidades, las cuales pudieran complicar la evaluación de los resultados, a las mujeres gestantes que estaban dando de lactar; y aquellos que habían recibido por lo menos una dosis de algún agente antibacteriano con actividad reconocida contra las bacterias presumiblemente asociadas con las infecciones adquiridas en la comunidad en los 2 días previos al reclutamiento. Se informó en detalle a los pacientes acerca de los objetivos del estudio; y se les solicitó firmar un formato de autorización para participar en el mismo antes de ser reclutados. El protocolo fue revisado por el Comité de Calificación y Etica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Procedimientos durante el estudio:
Los pacientes fueron hospitalizados para recibir la medicación en estudio. Se tomó una historia clínica completa, incluyendo el examen físico en el ingreso. Se realizó una evaluación diaria de los signos vitales, el examen físico y una búsqueda de eventos médicos en tanto el paciente se hallaba hospitalizado. Se programó una visita de seguimiento entre 7 a 10 días después de finalizada la terapia.

Se administró cefepima por la vía intravenosa exclusivamente. El régimen estándar de administración fue de 1-2 gramos cada 12 horas durante 10 días. Se permitió una duración mas prolongada de la terapia solamente después de consultar con el investigador principal.

En todos los casos se hizo el intento de aislar el agente causal durante el reclutamiento, al final del tratamiento; y en la visita de seguimiento. El material obtenido se envió al laboratorio de microbiología del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt" para someterlo a cultivo y tinción de Gram. Se condujo la identificación de las bacterias siguiendo los procedimientos estándar [6]. Se determinó la sensibilidad in vitro para cefepima utilizando los métodos de KirbyBauer y de dilución en agar [7].

Evaluación de los resultados:
Se evaluaron los resultados clínicos y microbiológicos durante el estudio. Se declaró a un paciente como clínicamente curado si se observaba la resolución de todos los síntomas y signos presentes en la admisión al final de la terapia. Se definió la mejoría clínica si se observaba una mejoría significativa al final de la terapia; y se consideró como fracaso ante la persistencia de los síntomas y signos sin ninguna mejoría al final de la terapia. Si los síntomas reaparecían después de finalizada la terapia, entonces se declaraba que el paciente tuvo una recaída. Se señaló que los pacientes estuvieron curados desde el punto de vista microbiológico si el cultivo era negativo o si no se podía obtener material alguno para cultivo al final de la terapia. Por otra parte, si el cultivo era positivo al final del tratamiento, se declaraba que el paciente había fracasado desde el punto de vista bacteriológico. Se definió la presencia de una superinfección como el aislamiento de una cepa diferente de la aislada en el ingreso al final de la terapia o durante el seguimiento.

Análisis estadístico:
Se almacenó la información utilizando el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS, Statistical Package for Social Sciences), en su versión 6.1 para Windows 95 (Chicago, Illinois). Se realizó la comparación de las proporciones utilizando el análisis de varianza unidireccional. Se emplearon las pruebas bidireccionales considerándose significativos a los valores de p menores a 0.05.

RESULTADOS

Entre Mayo y Noviembre de 1997, 33 pacientes fueron incluidos en el estudio: 11 pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos, 17 pacientes con infecciones de] tracto urinario alto; y 5 pacientes con neumonía lobar. Dos pacientes no completaron el tratamiento, un paciente con una infección del tracto urinario alto se retiró voluntariamente del estudio; y un paciente con una infección de la piel y tejidos blandos desarrolló un infarto miocárdico agudo, el cual fue considerado como un evento médico serio no relacionado con la medicación en estudio. El paciente recibió una terapia alternativa y fue dado de alta clínicamente curado. 31 pacientes fueron evaluables en cuanto a los resultados clínicos y bacteriológicos. La Tabla Nº 1 muestra las características demográficas de los pacientes en el ingreso. Los pacientes mostraron características comparables en el ingreso. Todos los pacientes tuvieron fiebre y leucocitosis en el ingreso. La Tabla Nº 2 muestra los principales resultados del estudio. En forma global, los pacientes recibieron el tratamiento durante 10 días. Se requirió una duración más prolongada de la terapia (14 días) en 3 pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos. Se logró rápidamente la resolución de la fiebre en los pacientes en forma global. La duración de la fiebre en los tres grupos fue comparable (p= 0.269). Todos los pacientes con infecciones del tracto urinario alto y neumonía lobar lograron la cura clínica. Ocho pacientes (80%) con infecciones de la piel y tejidos blandos lograron la cura clínica; y 2 pacientes mejoraron significativamente. No se observaron fracasos clínicos. Todos los pacientes lograron la cura bacteriológica.

La Tabla Nº 3 muestra los agentes patógenos aislados y su sensibilidad in vitro. E. col¡ predominó en los pacientes con infecciones del tracto urinario alto; y Staphylococcus spp. predominaron en los pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos. Todas las cepas de S. aureus, excepto una, fueron sensibles a cefepima en las pruebas de Kirby-Bauer y dilución de agar. El paciente citado recibió cefepima durante 10 días, logrando la resolución completa de sus síntomas. En general, las bacterias Gram-negativas fueron más sensibles a cefepima en comparación con las bacterias Gram-positivas.

Cefepima fue bien tolerada. Tres pacientes (9%) desarrollaron algún evento médico durante el estudio; la ocurrencia de un infarto miocárdico e hiperglicemia no estuvo relacionada con la medicación en estudio; y un paciente desarrolló nauseas durante el segundo y tercer día de tratamiento. Dicho evento médico probablemente estuvo relacionado con la medicación en estudio. No se observó mortalidad durante el estudio.

DISCUSION

Existe creciente evidencia de la adquisición de resistencia a los agentes antimicrobianos comunes por parte de las bacterias involucradas en las infecciones de origen comunitario y hospitalario. La información reciente de los sistemas internacionales de vigilancia ha confirmado que el problema no solamente está confinado a los países desarrollados, sino que también afecta a los países subdesarrollados [3]. Si bien el problema principal reside en las infecciones nosocomiales, las infecciones adquiridas en la comunidad también son afectadas por dicho fenómeno. En comparación con los agentes antimicrobianos utilizados en la actualidad, se habrá de preferir los agentes antimicrobianos con propiedades farmacológicas mejoradas, con un espectro más amplio de actividad que incluya a las bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, aun aquellas altamente resistentes a los agentes antimicrobianos comunes, con facilidad para su administración; y con un buen perfil de seguridad. Las cefalosporinas de cuarta generación cumplen con dichos requerimientos y son agentes alternativos contra las citadas infecciones.

Nuestros resultados confirman la utilidad de cefepima en el tratamiento de las infecciones adquiridas en la comunidad. Los pacientes en el presente estudio con infecciones del tracto urinario alto y neumonía lobar lograron una cura clínica y bacteriológica similar a la reportada en los estudios clínicos controlados [8, 9]. Se observó una menor tasa de respuesta en los pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos, pero aun así, es remarcable el número de pacientes que logró la cura clínica; y es comparable a lo previamente reportado [10]. Adicionalmente, cefepima fue bien tolerada, con la ocurrencia de eventos médicos menores atribuibles a la medicación en estudio. Es interesante observar que, a pesar del hecho que una cepa de S. aureus fue consistentemente resistente a cefepima, de acuerdo con lo evaluado con los métodos de disco y dilución en agar, la respuesta clínica y bacteriológica fue excelente, administrando cefepima durante 10 días.

¿Cuál es el papel de las cefalosporinas de cuarta generación en el tratamiento de las infecciones adquiridas en la comunidad? De acuerdo con las recomendaciones actuales, dichas drogas deben emplearse para tratar las infecciones cuando se prevé la resistencia, o cuando se necesita una amplia cobertura que incluya a las bacterias Gram-positivas y Gram-negativas [11]. El reto para los médicos en el futuro es cumplir con tales recomendaciones, con el fin de evitar el desarrollo de resistencia.

Concluimos que cefepima es altamente eficaz y tolerable para el tratamiento de las infecciones adquiridas en la comunidad. El cumplimiento con las recomendaciones actuales para su empleo habrá de preservar su actividad en un escenario en el cual está dándose una creciente resistencia a los agentes antibacterianos.

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