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Causa de hemoptisis en pacientes admitidos
al
RESUMEN Objetivo: Determinar la magnitud del
problema, causas de hemoptisis, severidad, letalidad y proporción de hemoptisis
criptogénicas, los resultados son comparados con series nacionales y extranjeras. Conclusiones: La Tuberculosis pulmonar es
la causa más frecuente de hemoptisis en pacientes hospitalizados. Siendo la
bronquiectasia la segunda causa mayor. La mayoría de los pacientes hospitalizados egresan
con diagnóstico definitivo utilizando estudio broncofibroscópico y TAC pulmonar.
SUMMARY Objective: To determine the magnitude of
the problem, causes of hemoptysis, severity, lethality and the rate of cryptogenic
hemoptysis; results are compared with national and foreign series. Methods: Data were collected by means of a form protocol, absolute and relative frequency tables were consolidated, means, rates, medians, mode, standard deviation and relative risks were found, applying xl when necessary, a p< 0.05 was considered as significative. Software Epi info was used for data analysis. Results: The most frequent diagnosis was pulmonary tuberculosis(52.57%). Bronchiectasia(19.42%), Pneumonia(5.14%), Cancer(4.57%), Aspergilloma and pulmonary hydatidosis(4.00% for each one). The other less frequent causes were; mitral stenosis, bronchogenic cyst and pulmonary abscess. Patients rate for cryptogenic hemoptysis was 6.28%. Conclusions: Pulmonary tuberculosis is
the most frequent cause of hemoptysis in hospitalized patients, being bronchiectasia the
second most common cause. Most hospitalized patients were discharged with a definitive
diagnosis by using bronchoscope study and pulmonary TAC.
INTRODUCCION La hemoptisis es un signo y síntoma relativamente frecuente. Por lo general se asocia con Tuberculosis Pulmonar(TBP) en países con elevada prevalencia de la misma. Se estima que es responsable del 6.8% de las consultas ambulatorias al Neumólogo, del 11 % de las admisiones hospitalarias al servicio de neumología, y del 38% de pacientes derivados a cirugía(1). Para realizar una valoración adecuada de la severidad de la hemoptisis es necesario cuantificar la sangre expectorada objetivamente(1,2). Es difícil medir con exactitud, debido a la circunstancia clínica y al nivel sociocultural del paciente que tiene distintas formas para explicar y cuantificar el volumen del sangrado. Por ello es necesario educar a la población para su cuantificación utilizando medidas de volumen de uso popular. Areteo (1800 años, D. C.) y otros médicos Griegos reconocieron diversas causas de hemoptisis, sin embargo; durante siglos ha sido considerada como presuntiva de TBP (2,3). En estos últimos 50 años con la introducción de nuevas modalidades diagnósticas (broncofibroscopía, TAC, angiografía y RMN) la TBP ha sido reemplazada lentamente como causa incontrovertible de hemoptisis sobre todo en países desarrollados, destacando otras patologías como bronquitis crónica, cáncer pulmonar(CAP), tromboembolismo pulmonar, micosis e infecciones respiratorias no micobacterianaS(4,5,6). Estudios previos han determinado que 15 a 50 % de las hemoptisis admitidas a un hospital quedan sin diagnóstico etiológico(4) pasando a formar parte de las hemoptisis criptogénicas. Por otro lado a la lista de enfermedades, que incluyen el diagnóstico diferencial de hemoptisis, se están sumando nuevas patologías infrecuentes, en donde la hemoptisis es una posible manifestación(7,8). Las escasas investigaciones nacionales obligan a realizar trabajos prospectivos en nuestro medio para emitir conclusiones válidas y aplicables a nuestra realidad. Los objetivos del estudio fueron: detemiinar la magnitud del problema, las causas de hemoptisis en pacientes hospitalizados, su severidad, letalidad y proporción de las hemoptisis criptogénicas.
El trabajo se realizó en el Hospital Nacional Dos de Mayo(HNDM), Lima, Perú entre Noviembre-97 y Abril-98. Se estudiaron pacientes mayores de catorce años y sin límite superior de edad con el diagnóstico de hemoptisis, hospitalizados en los servicios de Medicina Interna y Neumología, que cuentan con 221 y 24 camas respectivamente. Se excluyeron pacientes que solicitaron retiro voluntario, los que fallecieron sin diagnóstico y los que carecían de baciloscopía y radiografía torácica por considerarse exámenes fundamentales para el diagnóstico. Se realizaron visitas diarias a los servicios localizando los pacientes que ingresaron por hemoptisis, se interrogaba respecto al volumen del sangrado 24 horas previas a ser admitido, tomando como referencia volumétrica el envase metálico de la leche evaporada (tarro grande de leche), que contiene 400 mililitros. Durante la hospitalización se analizaban exámenes de laboratorio y procedimientos diagnósticos solicitados (Hcto, BK en esputo y cultivo, broncofibroscopía, biopsia endobronquial, TAC pulmonar, etc.) el aislamiento del agente etiológico o la causa de sangrado por baciloscopía, y/o cultivo de esputo, determinaba el fin del estudio. En caso contrario se iba a fibrobroncoscopia (FBC) y/o TAC pulmonar. Para la evaluación de la severidad de la hemoptisis, se utilizo la siguiente clasificación: Hemoptisis leve(menor de 50 ml/24h), moderada(mayor de 50 ml pero menor de 500 ml/24h), severa (mayor de 500 ml pero menor de 1000ml/24h) y exanguinante (mayor de 1 000c/24h ó 100 a 200 cc/ hora), teniendo en cuenta clasificaciones previas y promedios de las mismas(7, 9), con la finalidad de facilitar la evaluación operacional y el análisis comparativo. TBP fue diagnosticado por baciloscopía o cultivo en muestras de esputo o aspirado bronquial, el diagnóstico de bronquiectasia fue tomográfico y/o broncofibroscópico, el diagnóstico de CAP fue anatomopatológico. Hemoptisis criptogénica fueron aquellos que a pesar del estudio de BFC la causa exacta del sangrado permanecían indeterminadas. Se determinó frecuencias absolutas y relativas desviación y error estándar, promedio, mediana, moda, riesgo relativo con intervalo de confianza al 95% y el Chi cuadrado, se consideró estadísticamente significativo un valor de P < 0.05 se utilizó el Software Epi info 5.01
Durante el intervalo de estudio se hospitalizaron en los servicios de Medicina Interna y Neumología del HNDM 2652 pacientes de los cuales 185(6.97%) correspondieron a hemoptisis, 138(74.59%) fueron del sexo masculino y 47(25.40%) del sexo femenino, 10 pacientes con hemoptísis no reunieron criterios para ingresar al estudio; 2 fallecieron en las primeras 24 horas de hospitalización sin llegar al diagnóstico, 2 se fugaron, 2 solicitaron alta voluntaria y 4 debido a precaria condición económica no pudieron completar estudios diagnósticos, quedando finalmente para el análisis de los resultados 175 pacientes con hemoptisis, de los cuales 104(59.40%) y 71(40.50%) fueron hospitalizados en Neumología y Medicina respectivamente. La edad promedio fue 35.88 años (IDS+16.42), la moda y mediana fue 33 y 32 respectivamente, la edad mínima 14 años (3 pacientes) la edad máxima 75 años (3 pacientes). Alrededor de 52.50 % del total de los pacientes con hemoptisis tenían edades entre 14 y 33 años siendo la incidencia máxima a los 23 años(10 casos) llamando la atención la frecuencia incrementada de hemoptisis en adultos jóvenes. Se encontraron 59 casos de hemoptisis leve(3 3.71 %), 100 de hemoptisis moderada (57.14 %), 13 de hemoptisis masiva (7.42%), y 3 casos de hemoptisis exanguinante (1.71 %). Las causas más frecuentes de hemoptisis se detallan en el Gráfico No 01. En 11(6.28%) pacientes no se llegó al diagnóstico de la hemoptisis a pesar de baciloscopía, cultivos tanto de esputo como de aspirado, cepillado, y postaspirado bronquial, catalogándose como hemoptisis criptogénica. El 64.13 % de las hemoptisis por TBP son moderadas y el 6.52% severa (Cuadro Nº 01), TBP, bronquiectasia y aspergiloma se presentaron con mayor frecuencia con hemoptisis moderada. CAP e hidatidosis se relacionaron más con hemoptisis leve. De los 3 casos de hemoptisis exanguinante dos correspondieron a TBP y uno a CAR La población con hemoptisis menor de 44 años fue 123 casos, de los cuales 75 (60.98%) correspondieron a TBP siendo su incidencia en este grupo de edad cuádruple que en la población mayor de 44 años, es decir que en todo paciente con hemoptisis menor de 44 años, siempre se debe considerarse a TBP como principal factor causante de sangrado, este resultado tiene significancia estadística (P: 0.0006). En mayores de 44 años, tuberculosis sigue liderando las causas de hemoptisis (Cuadro Nº 02) pero la prevalencia de CAP aumenta en forma significativa en este grupo de edad(P: 0.0002). 14 pacientes fallecieron siendo la
letalidad global de 8 %. Esta letalidad se correlaciona directamente con la severidad del
sangrado, los casos leves y moderados tienen relativamente bajas tasas de letalidad
comparados con las hemoptisis severas y exanguinantes, cuyas tasas de letalidad son 23.07
y 66.66 respectivamente. De los fallecidos, ocho correspondieron a Tuberculosis, tres a
cáncer pulmonar, dos a bronquiectasia y uno a neumonía éste último además tenía
infección por HIV (Cuadro Nº 03). De los 3 pacientes con hemoptisis muy severa o
exanguinante, dos fallecieron; el primero correspondió a tuberculosis y el segundo a
cáncer pulmonar, siendo la hemoptisis en este último la causa directa de muerte por
exanguinación.
En nuestro Hospital Nacional, hemoptisis constituye aproximadamente el 7 % de las admisiones hospitalarias a los servicios de Medicina y Neumología y alrededor de 45% solo al servicio de neumología. Las diferentes enfermedades que producen hemoptisis tienen diferente riesgo específico para causar sangrado(3) así tenemos, que el riesgo para sangrar de un adenoma bronquial es de 4655%, para tuberculosis 6 a 19 %, pero como la incidencia de tuberculosis es relativamente mayor en nuestro medio es de esperar que tuberculosis siga siendo la primera causa de hemoptisis en nuestra población. La hemoptisis, ha sido estudiada en diversas épocas a través del tiempo observándose su elevada incidencia en el sexo masculino este hallazgo fue corroborado en nuestra serie donde 74.59% pacientes fueron del sexo masculino, esto concuerda con reportes publicados por Rivero y Clavijo en estudios realizados en Perú y Bolivia respectivamente(6, 10); este hallazgo probablemente esta relacionado con mayor riesgo de contagio en el varón y mayor desgaste físico del mismo, debido a que tiene que salir de casa a laborar para dar sustento a su hogar. La razón entre el sexo masculino y femenino 3.16/1 encontrada resulta comparativamente elevada en relación a estudios anteriores, esto; se explicaría porque el servicio de hospitalización de neumología del HNDM es exclusivo de varones, no existiendo una sala de hospitalización de neumología para mujeres por lo tanto los primeros tendrían mayores probabilidades de hospitalizarse que las mujeres. Pero en general existe la tendencia a ser mas frecuente en varones. La clasificación de severidad de la hemoptisis no ha sido establecida unifórmente, algunos consideran como severa a volúmenes sanguíneos de 200cc/24h (7). Otros, 200 a 1 000cc/24h (11), y otros entre 200 y 600cc/24 h(12). Esta diversidad de clasificaciones no permite comparaciones válidas con trabajos reportados, por ello es necesario crear una clasificación uniforme, fácil de recordar, de límites precisos, y que; facilite el análisis operacional. Proponemos la clasificación descrita en material y métodos. La mortalidad por hemoptisis no solo
depende del volumen del sangrado sino también de la enfermedad subyacente, y de la
capacidad respiratoria residual. La muerte durante el episodio de hemoptisis sobreviene
por asfixia o exanguinación, siendo la asfixia la principal causa de muerte. La
mortalidad se relacionó directamente con la severidad del sangrado, no siendo as¡ con la
edad y sexo.
La tasa de mortalidad para hemoptisis
masiva (23.07%) as¡ como la mortalidad global(8%) encontrada en el HNDM no es demasiada
elevada por que solo se han considerado pacientes hospitalizados, mas no se consideró
aquellos pacientes que fallecieron en emergencia, en su casa, o antes de llegar al
hospital, además; la gran parte de la población estudiada presentaron hemoptisis leve a
moderada(90%).
En el Cuadro Nº04, Causas de hemoptisis severa vemos que TBP sigue siendo importante como causa principal de sangrado, as¡ mismo se observa la diversidad de definiciones de hemoptisis severa según cada autor. Esta disparidad de definiciones no permite sacar conclusiones objetivas. En series latinoamericanas (Cuadro Nº 05) se observa que TBP constituye la primera causa de hemoptisis a excepción de la serie de Clavijo (Bolivia), donde cáncer pulmonar lidera las causas de hemoptisis, este hallazgo esta en relación a la edad de la población estudiada, la edad promedio en esa serie fue de 55 años con un rango de edad de 20 a 90 años. Debemos destacar que el estudio solo evaluó aquellos pacientes que fueron hospitalizados por hemoptisis, por lo tanto esta cifra no representa la verdadera incidencia de hemoptisis en el HNDM, ya que muchos de ellos son atendidos ambulatoriamente, y otros con hernoptisis severa fallecen en las salas de emergencia. Finalmente concluimos: 1. Tuberculosis Pulmonar es la primera causa de hemoptísis en pacientes hospitalizados, sobre todo en menores de 44 años. 2. La incidencia de hemoptisis masiva es 7.42% y de la exanguinante 1.71 %. 3. La mayoría de las hemoptísis hospitalizadas egresan con diagnóstico definitivo(93.7 %), siendo baja la proporción de las hemoptisis criptogénicas (6.28 %). 4. La población mayor de 44 años tiene riesgo incrementado (16 veces mas) de padecer Cáncer pulmonar comparado con la población menor de 44 años.
* Estandarizar la clasificación de severidad de hemoptisis en nuestro país con la finalidad de hacer posible las comparaciones entre las diferentes series y sacar conclusiones más valederas. * Se deben realizar nuevos estudios nacionales para comparaciones entre realidades similares. * Debida a la alta tasa de mortalidad de las hemoptisis severa(23.07%) y muy severas(66.6 %), las primeras deben permanecer en las salas de emergencia hasta ser estabilizada, y las ultimas deben ser manejadas en UCI. - Se debe uniformizar la cuantificación de la hemoptisis con medidas volumétricas comunes conocidas por la mayoría de la población, proponemos el uso del envase metálico de leche evaporada(400 cc.) comercializada en el Perú del mismo modo que se hace en México con el vaso descartable (200c) * El protocolo diagnóstico de hemoptisis no debe finalizar sin estudio Broncofiebroscópico y tomográfico en algunos casos, salvo que se encuentre el diagnóstico etiológico por baciloscopía o cultivos de esputo
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