Aplicación de Escala de Norton para evaluar riesgo
de úlceras por presión en pacientes adultos mayores
hospitalizados

RESUMEN

Ulceras por presión representan una frecuente condición geriátrica, con alta morbimortalidad y costos. Establecer factores de riesgo asociados y elaborar estrategias preventivas optimizan calidad de atención y recursos. En este estudio aplicamos Escala de Norton para determinar prevalencia de adultos mayores hospitalizados con riesgo de úlceras por presión, relacionando dichos resultados con características y problemas geriátricos asociados, identificados en la población de estudio.

Estudio de tipo descriptivo - transversal, se seleccionaron 124 pacientes de 60 años de edad y más, admitidos a los servicios de Medicina e Infectología del Hospital Nacional Cayetano Heredia, entre Setiembre 1998 y Enero 1999. Aplicamos Escala de Norton al ingreso hospitalario, asociándolos con características y problemas geriátricos mediante una ficha de Valoración Geriátrica Integral, siendo estadísticamente validados en cada caso.

Los resultados establecen que 42.7% de adultos mayores presentaron riesgo de úlceras por presión a la admisión hospitalaria, encontrándose asociación significativa de nueve características y problemas geriátricos sobre la población identificada con dicho riesgo (p<0.05). El uso de la Escala de Norton debe ser considerado de uso rutinario para adultos mayores hospitalizados.
Palabras clave: Ulcera por Presión, Escala de Norton, Adulto Mayor.

SUMMARY

Pressure ulcers are a common geriatric condition, with a high morbimortality and costs, To optimizate the quality of the care and resources is necessary to stablish risk factors associated and elaboring preventive strategies. In this study we apply the Norton Scale to detern-fine the prevalence of older patients in hospital with risk of pressure ulcers, matching those results with characteristics and geriatric problems associated, identified in the population of the study.

The work is of a descriptive-transversal kind, selectioning older than 60 years old 124 patients admitted to the services of Medicine and Infectology of Cayetano Heredia National Hospital, between September 1998 and January 1999. We apply the Norton Scale to the hospitalary admission associating them with characteristics and geriatric problems by a Integral Geriatric Evaluation File, resulting statistically validated in each case.

The results show that 42.7% of older patients showed risk of pressure ulcers to the hospital admission, finding a significative association of 9 characteristics and geriatric problems about the identified population with that risk (p<0.05). The use of the Norton Scale must be considerated of a rutinary use by in-hospital older patients.
Key words: Pressure Ulcers, Norton Scale, Old Adult.

INTRODUCCION

A nivel mundial, el envejecimiento demográfico y sus efectos sobre el quehacer humano promueven políticas orientadas al rol activo y multidimensional del adulto mayor, contribuyendo a la optimización de la sociedad. Nuestro panorama informativo local identifica la vigencia del fenómeno y esboza estrategias, tanto a nivel médico como administrativo, sólo a través de publicaciones aisladas ^1,2,3.

Una aproximación integral y adecuada del adulto mayor, tanto a nivel biomédico como psicológico, social y funcional, es requisito indispensable para un acertado manejo y mejor pronóstico ^4,5,6. Si bien la Historia Clínica sigue siendo el mayor instrumento para el diagnóstico, se ha demostrado su necesidad de modificación en el adulto mayor para ser igualmente efectivo. En nuestro medio la validación de un modelo de Valoración Geriátrica Integral responde a dicha insuficiencia y justifica, entre otras observaciones, la necesidad de valorar potenciales problemas geriátricos a la admisión hospitalaria ^7,8.

En dicho contexto de morbilidad potencial se incluyen las úlceras por presión (u.p.p.), común y costoso problema percibido en hospitalización de agudos, centros de rehabilitación, residencias geriátricas, hospicios o albergues, y en la misma comunidad. Se reconoce que aproximadamente 70% de todas las u.p.p. ocurren en personas mayores de 70 años de edad, siendo seguido en orden de frecuencia por pacientes con limitación funcional secundaria a daño neurológico. Asimismo, a pesar del nivel de tecnología alcanzado sobre medidas de prevención y manejo de u.p.p., la evidencia foránea sugiere que su incidencia ha incrementado en 55% desde 1983, pudiendo ser explicado por incremento de la población con alto riesgo e inefectividad en la elaboración y ejecución de medidas terapeúticas y preventivas ⁹.

A nivel hospitalario, entre 3 y 11 % de los adultos mayores desarrollan u.p.p., verificándose el 70% de dichas lesiones en las dos primeras semanas de estancia hospitalaria. El impacto de las u.p.p. en el adulto mayor hospitalizado estriba en una estancia hospitalaria cinco veces mayor que en pacientes sin esta condición, así como un aumento de la mortalidad que oscila entre 23 y 27% de prevalencia; incremento significativo de complicaciones infecciosas y comorbilidad, así como elevación en los costos de manejo, estimándose en $489 por úlcera, con un tiempo medio de tratamiento de 116 días ^9,10.

Información de dicha trascendencia motivó la inclusión de las u.p.p. entre los siete problemas clínicos y de salud pública, considerados en la formación de legislaciones por la Agencia para Políticas e Investigación sobre Atención Sanitaria, en Estados Unidos de Norteamérica. La publicación de sus guías para predicción y prevención de u.p.p. en 1989, indican que más del 95% de las u.p.p. en adultos mayores hospitalizados pueden ser prevenidas, proceso que incluye generalmente baja tecnología pero intervención temprana, evaluando el riesgo individual de u.p.p., adoptando protocolos o sistemas preventivos contra los efectos adversos de la presión, cizallamiento, fricción y humedad; estableciendo regímenes farmacológicos y/o dietéticos para mantenimiento y mejoría de tolerancia tisular a la injuria, promoviendo programas educacionales para disminuir la incidencia de u.p.p. al alta hospitalaria¹¹.

La evaluación del riesgo individual de u.p.p. es realizada preferentemente en adultos mayores confinados a silla o cama, siendo reevaluados a intervalos periódicos. Las herramientas de valoración de riesgo son complementarios e incluyen la entrevista estructurada - denominada también Escala de Valoración de Riesgo de U.P.P. -, las no estructuradas, que supone la identificación de factores específicos de riesgo, y la valoración clínica diaria, baluarte innegable basado en la experiencia médica para detección de u.p.p⁹.

Hasta el momento, más de cien factores de riesgo específicos han sido asociados con la formación de u.p.p. Y si bien las Escalas de Valoración de Riesgo de U.P.P. son herramientas validadas que reúnen sistemáticamente algunos factores de riesgo individuales, para posibilitar la identificación de PACIENTES con riesgo de desarrollar u.p.p.; diversos estudios prospectivos determinan la necesidad de valorar la presencia de factores de riesgo específicos que no se hallan consignados en dichas Escalas, debido a que muchos de ellos pueden ser más importantes en pacientes y centros de atención sanitaria de un tipo en particular. Así, la búsqueda de parámetros de riesgo independientes complementan e individualizan aún más el riesgo de desarrollar u.p.p., permitiendo la elaboración de planes preventivos, disminuyendo la morbimortalidad y optimizando la calidad de atención y los escasos recursos con que cuentan generalmente los adultos mayores¹².

En el presente estudio, que carece de precedentes a nivel local, aplicamos la Escala de Norton, herramienta estructurada, validada y más difundida a nivel mundial sobre valoración de riesgo de u.p.p., para determinar la prevalencia y niveles de riesgo de u.p.p. en una población geriátrica a la admisión hospitalaria. Asimismo, relacionamos estos resultados con características y problemas geriátricos encontrados en la población de estudio.

MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal, cuyo universo estuvo constituido por todos los pacientes de 60 años de edad y más, quienes fueron admitidos a los servicios de Hospitalización del Departamento de Medicina y de Enfermedades Infecciosas y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre Setiembre de 1998 y Enero de 1999. Como criterio general de exclusión se tuvo a aquellos pacientes con hallazgo establecido de u.p.p. al ingreso hospitalario, según la Clasificación por Extensión en Profundidad de U.P.P⁹.

Se incluyó así un total de 124 pacientes, en quienes se aplicó la Escala de Norton al ingreso hospitalario. Dicha Escala es una entrevista estructurada para identificación de personas con riesgo de desarrollar u.p.p., que incluye cinco subescalas con sus respectivas categorías y puntuaciones: condición física, condición mental, nivel de actividad, nivel de movilidad y grado de incontinencia. Una puntuación total menor a 14 es índice de riesgo; una puntuación menor a 12 revela riesgo más alto de desarrollar u.p.p. Por otro lado, se aplicó a la población en estudio una ficha de Valoración Geriátrica Integral, modelo estructurado y validado en nuestro medio, que identifica, describe y cuantifica problemas físicos, funcionales, psicológicos y sociales que puede presentar un adulto mayor hospitalizado, y cuya finalidad es alcanzar un plan de tratamiento global⁸.

Se relacionó finalmente los resultados obtenidos de la aplicación de Escala de Norton, con diez características y problemas geriátricos consignados a través de la ficha de Valoración Geriátrica Integral, siendo validados estadísticamente en cada caso. Como criterios de exclusión específicos al estudio de algunos problemas geriátricos, se descartó a cinco pacientes por cuadro edematoso importante, quedando 119 adultos mayores para efectos de valoración nutricional; además se excluyeron 12 pacientes por cuadro confusional agudo o presencia de trastorno afectivo marcado, quedando 102 adultos mayores para efectos de valoración cognitiva; asimismo se excluyeron 27 pacientes por estado confusional agudo o historia previa de trastorno cognitivo establecido, quedando 97 adultos mayores para efectos de valoración afectiva.

Se realizaron determinaciones de media aritmética, pruebas chicuadrado, diferencia de proporciones y prueba de correlación por rangos. La tabulación y almacenamiento de datos se realizaron a través del programa Excel 97', siendo estadísticamente procesados mediante el paquete SPSS versión 9.0. Los gráficos y presentación se realizaron a través de Power Point 97'.

Definición de Términos:

- Adulto mayor: persona de 60 años de edad y más, según la Asamblea Mundial del Envejecimiento realizada en Viena y convocada por la O.N.U.

- Ulceras por Presión: áreas localizadas de necrosis que desarrollan cuando el tejido blando es comprimido entre una superficie ósea y una superficie externa, por un prolongado período de tiempo.

- Valoración Geriátrica Integral: proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario para identificar, describir y cuantificar problemas físicos, funcionales, psicológicos y sociales que puede presentar el paciente, con el fin de alcanzar un tratamiento global, optimizar la utilización de recursos y garantizar el seguimiento de los casos.

- Riesgo de desarrollo de úlceras por presión: probabilidad de ocurrencia de dicha condición, de causa multifactorial y valoración sistemática, a través de la Escala de Norton para el presente trabajo.

- Valoración funcional: se utiliza el Indice de Katz de actividades de la vida diaria: bañarse, vestirse, ir al baño, levantarse, continencia, alimentación, Para efectos comparativos, se reducen las categorías a independientes y dependientes funcionales en algún grado.

- Inmovilización: descenso de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria, conllevando a situación de postración.

- Valoración nutricional: se evalúa mediante el índice de masa corporal, considerando eutrófico (IMC: 24 - 26.9), malnutrído (IMC<24 y >26.9).

- Valoración cognitiva: se evalúa de acuerdo al cuestionario del estado mental de Pfeiffer, distribuyéndose a los pacientes en categorías de ausencia y presencia de deterioro cognítivo.

- Valoración afectiva: utilizando como instrumento la versión reducida de Escala de Depresión de Yesavage, que consta de 15 preguntas, distribuyéndose a los pacientes en ausentes y con algún compromiso afectivo.

- Valoración social: utilizándose la escala de valoración sociofamíliar modificada por Merino para nuestra realidad, distribuyéndose a los pacientes en adaptados para el entorno social y con riesgo o compromiso establecido.

RESULTADOS

Durante el período de Setiembre de 1998 a Enero de 1999 se evaluó a 124 pacientes de 60 años de edad y más, procedentes de los servicios del Departamento de Medicina y Departamento de Enfermedades Infecciosas y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia. La edad promedio de los pacientes fue de 72 +/- 8,75 años, siendo 52.4% de sexo femenino y 15.3% de 85 años de edad y más.

La aplicación de la Escala de Norton sobre la población en estudio estableció 42.7% de pacientes con riesgo de u.p.p. a la admisión hospitalaria. Asimismo se determinó que 29% de] total de adultos mayores evaluados tuvieron riesgo alto de u.p.p. (Cuadro Nº1).

Describimos a continuación índices de prevalencia sobre características, problemas geriátricos y sus categorías correspondientes, en relación al grupo poblacional identificado en riesgo de desarrollar u.p.p. a nivel hospitalario.

Al considerar el riesgo global de u.p.p. en relación a edad, se determinó que 63.2% y 39% de mayores y menores de 85 años, respectivamente, tuvieron dicho riesgo (p<0.05). Además, nuestro estudio encontró relación directa entre edad y riesgo alto de u.p.p. (R.=O.6836) (Cuadro Nº 2).

Por otro lado, observamos que el 38.5% y 18.6% de mujeres y hombres, respectivamente, tuvieron riesgo alto de u.p.p., con diferencias signíficativas (p<0.05) (Cuadro Nº 3).

Al evaluar condición al alta, encontramos que 77.78% de los fallecidos durante su estancia hospitalaria fueron catalogados con riesgo de u.p.p. a la admisión; en contraste, 36.8% de pacientes vivos al alta fueron identificados con dicho riesgo (p<0.05) (Cuadro Nº 4).

Al evaluar pluripatología se encontró relación directa entre el número de diagnósticos al ingreso y el índice de pacientes con riesgo de u.p.p., alcanzando el 100% en aquellos quienes tuvieron más de 10 diagnósticos (R₈=0.7809) (Cuadro Nº5).

Al evaluar estado de movilización, encontramos que 66.7% de los pacientes con algún grado de inmovilismo tuvieron riesgo de u.p.p.; en contraste, sólo el 39.4% de los que no tuvieron compromiso de movilidad presentaron dicho riesgo (p<0.05).

Al aplicar la Escala de Valoración Funcional de Katz, determinamos que 54.7% de los pacientes con algún grado de dependencia para actividades de la vida diaria, fueron identificados con riesgo de u.p.p.; comparativamente, sólo 3.4% de los pacientes sin compromiso alguno de dependencia funcional, presentaron dicho riesgo (p<0.05) (Cuadro Nº 6).

Al utilizar el Indice de Masa Corporal para valoración nutricional, encontramos que 38.1% y 42.9% de eutróficos y malnutridos, respectivamente, presentaron riesgo de u.p.p. (p>0.05).

Al aplicar la Escala de Valoración Cognitiva de Pfeiffer, se determinó que 42.9% y 28.4% de pacientes con presencia y ausencia de deterioro cognitivo, respectivamente, tuvieron riesgo de u.p.p. (p<0.05).

Al utilizar la Escala de Depresión de Yesavage, se encontró que 36.2% de pacientes con algún grado de trastorno depresivo tuvieron riesgo de u.p.p.; en contraste, 15.3% de pacientes sin compromiso afectivo alguno presentaron dicho riesgo (p<0.05).

Al aplicar la Escala de Valoración Sociofamiliar, se determinó que 46.1 % de pacientes con algún grado de compromiso social tuvieron riesgo de u.p.p.; a diferencia de ello, el 0.00% de pacientes sin compromiso alguno de riesgo o compromiso social presentó dicho riesgo (p<0.05) (Cuadro Nº 7).

DISCUSION

Desde que las escalas evaluadoras de riesgo de u.p.p. son requeridas para identificar pacientes con dicha condición, manejos precoces y apropiados han sido instituidos, logrando finalmente disminuir su incidencia de manera significativa ^{13, 14}.

Numerosas escalas de valoración han sido desarrolladas desde la década de los 60. Sin embargo, no existe aún consenso actual sobre el instrumento de valoración significativamente más efectivo. La Escala de Norton, debido a su alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo a nivel hospitalario, así como su facilidad de empleo por profesionales no especialistas y el amplio bagaje de trabajos de investigación realizados, los cuales utilizaron dicho instrumento calificador, lo convierten en el más difundido y reconocido a nivel mundial. Su aplicación queda establecida tanto en condiciones de declinación funcional para pacientes ambulatorios, como al momento de admisión hospitalaria, dado que el 70% de incidencia de u.p.p. ocurre durante las dos primeras semanas de estancia hospitalaria ^8,15 .

En nuestro estudio, el índice de adultos mayores hospitalizados con riesgo de desarrollar u.p.p., mediante la aplicación de la Escala de Norton al ingreso, fue de 42.7%. Registros comparables se elevan hasta 60% de prevalencia geriátrica a la admisión hospitalaria.

Por otro lado, mediante el uso de la Escala de Norton, determinamos que el índice de adultos mayores con riesgo alto de u.p.p. fue de 29% sobre el total de la población evaluada, cifra significativa en el marco hospitalario de las múltiples complicaciones y costos que representa un alto riesgo, con aparición aún más precoz de u.p.p.

Con la reevaluación de pacientes hospitalizados mediante su escala, el mismo Norton estableció un incremento del riesgo a través de¡ tiempo. No obstante, la frecuencia de reevaluación rutinaria mediante dicha escala no ha sido establecida hasta el momento. Asimismo, el uso de dispositivos preventivos como forma de intervención ante pacientes identificados únicamente bajo la óptica de las diferentes escalas de valoración de riesgo de u.p.p., ha resultado subóptima^{15, 17,18}. Agrupaciones reconocidas, como el Panel Nacional Consultor sobre U.P.R, han establecido la necesidad de identificación de factores de riesgo independientes, cuyo número y nivel de severidad complementan la valoración con el uso de escalas, caracterizando aún más el nivel de riesgo individual y optimizando significativamente una intervención adecuada sobre pacientes identificados^9,19.

Nuestro estudio describe a continuación índices de prevalencia sobre algunas características, problemas geriátricos y comparación entre sus categorías correspondientes, en relación al subgrupo poblacional geriátrico identificado en riesgo de desarrollar u.p.p. a nivel hospitalario.

Es importante precisar que muchas de dichas características y problemas geriátricos son considerados factores específicos e independientes de riesgo para el desarrollo de u.p.p. a nivel foráneo, sin existir descripción ni validación de alguno de ellos en nuestro medio. Además, cabe señalar en el presente estudio, una falta de asociación significativa sobre los parámetros antedichos, en relación al subgrupo poblacional geríátrico sin riesgo establecido de u.p.p.

Según Bergstrom, la relación existente entre sexo e índice de u.p.p. es significativamente mayor en las mujeres. Nosotros encontramos que 38.5% y 18.6% de mujeres y hombres, respectivamente, presentaron riesgo alto de u.p.p. Es sugerente la posibilidad de que una mayor masa muscular y hormonas anabólicas en el varón influyan sobre una mayor tolerancia tisular²⁰.

Desde la década de los 70', diversos estudios documentaron asociación entre edad y u.p.p., incrementándose el número de úlceras por individuo con el avance de la edad, demostrándose finalmente la predictibilidad de u.p.p. con la edad. Incluso Pergener determinó que una mayor edad y la positividad encontrada en la aplicación de Escala de Norton, 11 constituyen los principales factores de riesgo"... Nosotros encontramos una relación directa y significativa entre edad y riesgo alto de u.p.p., lo cual expresa, a nivel tisular, los progresivos cambios tróficos y estructurales en la masa muscular, colágeno, elastina y piel del adulto mayor.^{2O, 21,22}

El aumento de la mortalidad hospitalaria también ha sido observada consistentemente en adultos mayores quienes desarrollan u.p.p., siendo cinco veces mayor que con los carentes de esta condiciónl^9,12 . En nuestro estudio, 77.8% de los fallecidos durante la permanencia hospitalaria, fueron identificados con riesgo de u.p.p. a la admisión, contrastando con el 36.8% de pacientes vivos al alta, identificados con dicho riesgo.

Indiscutiblemente, debido al mecanismo de desarrollo de una u.p.p. dependiente del tiempo y magnitud de presión aplicados, el factor causal más importante y condición directa necesaria en la incidencia de u.p.p. es la inmovilidad, demostrada por gran número de autores ^9,23,24. En nuestro estudio, 66.7% y 39.4% de pacientes con presencia y ausencia de inmovilismo, respectivamente, presentaron riesgo de u.p.p., diferencia concordante con lo ya expuesto.

Un estudio epidemiológico sobre u.p.p. en relación a actividades de la vida diana, encontró que 10% de pacientes fueron ambulatorios, 37% estuvieron confinados a silla y 53% se hallaron con actividad limitada en cama. Diversos estudios consideran la actividad funcional como uno de los más importantes factores de riesgo de u.p.p., junto al inmovilismo^18,25,26 . Nosotros utilizamos la Escala de Katz para actividades de la vida diaria, encontrando que sólo 3.5% de pacientes funcionalmente independientes tuvieron riesgo de u.p.p. En contraste, 54.8% de dependientes funcionales tuvieron dicho riesgo, diferencia que remarca su propiedad de predictor independiente de u.p.p. a nivel foráneo^9,27 .

Una diversidad de factores nutricionales, como anomalías del peso corporal, valores anormales de índice de masa corporal y pliegue tricipital, hipoalbuminemia y linfopenia, han sido consistentemente determinados como factores de riesgo de u.p.p. En nuestro estudio encontramos, a través del empleo de índice de masa corporal, 42.9% y 38.1% de malnutridos y eutróficos, respectivamente, con riesgo de u.p.p.; diferencia que orienta su propiedad como predictor independiente a nivel foráneo^{9, 28,29}.

Diversos autores describen el deterioro cognitivo como factor predictivo asociado en el desarrollo de u.p.p.^9,30 . Nuestro estudio, utilizando la Escala de Pfeiffer para determinar deterioro cognitivo, apoya dichos estudios al encontrar que 42.9% y 28.4% de pacientes con presencia y ausencia de deterioro cognitivo, respectivamente, fueron identificados con riesgo de presentar u.p.p.³¹

En nuestro estudio existen una serie de condiciones relacionados a la población geriátrica identificada con riesgo de u.p.p., pero que aún no han conseguido un consenso de validación internacional como factores de riesgo, independientes o asociados. Así encontramos, a través de la Escala de Depresión de Yesavage, que el 36.2% y 15.3% de pacientes con presencia y ausencia de trastorno depresivo, respectivamente, tuvieron riesgo de u.p.p. De la misma manera, mientras 46. 1 %de pacientes con compromiso social tuvieron riesgo de u.p.p., no se encontró paciente alguno con situación social aceptable que tuviera concomitamtemente riesgo de u.p.p. Además, se halló relación directa entre número de diagnósticos por paciente y riesgo de desarrollar u.p.p., determinándose que el 100% de pacientes con más de 10 diagnósticos fueron identificados con dicho riesgo.

En el presente estudio, la aplicación de la Escala de Norton en adultos mayores a la admisión hospitalaria, han determinado significativamente 42.7% de prevalencia de riesgo para el desarrollo de u.p.p., que incluye 29% de pacientes geriátricos con riesgo alto. Asimismo, determinamos asociación significativa de nueve características demográficas y problemas geriátricos en relación al grupo de adultos mayores identificados con riesgo de desarrollar u.p.p.

El uso de la Escala de Norton debe ser considerada de uso rutinario para adultos mayores hospitalizados, siendo sugerida para pacientes con condiciones médicas específicas, como parapléjicos, comatosos o diabéticos. Además, es necesario complementar la aplicación de la Escala de Norton con la valoración de otros factores de riesgo, el juicio clínico y la experiencia de médicos, enfermería y otros profesionales de la salud durante la estancia hospitalaria, dada la complejidad del fenómeno.

Estudios posteriores deben definir y validar factores de riesgo independientes, asociados y específicos a nuestro medio, mediante análisis bivariados y multivariados. El conocimiento de dichos factores permitirá desarrollar estrategias de evaluación de riesgo, incluyendo escalas de valoración adaptadas a nuestra realidad, así como enfocar estrategias de prevención y manejo, sobre sus diferentes niveles de riesgo y características de la eventual úlcera identificada.