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SENSIBILIDAD DE LA INSULINA EN MUJERES OBESAS Y SU RELACION CON ALGUNAS CARACTERISTICAS CLINICAS José Burga Nuñez*, Jessica Bravo Zúñiga**, Juan Vera Aspilcueta*** * Docente de la Facultad de Medicina de la
Universidad Católica Santa María de Arequipa.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia de hiperinsulinemia en mujeres obesas, y averiguar su relación con Indice de Masa Corporal, Relación Cintura/Cadera , Acantosis Nigricans, hipertensión arterial e hirsutismo.
Método: se estudiaron 29 mujeres obesas (IMC=26-49.5 kg/m2), con edades entre 21-43 años. En quienes se obtuvo: IMC, Relación Ci/Ca, presencia y severidad de Acanthosis Nigricans, hirsutismo y Presión Arterial. Se midió en sangre venosa Glucosa e Insulina en condiciones postprandiales (luego de una carga de glucosa de 1gr/kg de peso).
Resultados: La prevalencia de hiperinsulinemia postprandial (insulina>20uUi/ml) fue 44,8%, la sensibilidad a la insulina disminuyó linealmente con el IMC(p<0.0021) y comparando la obesidad leve(IMC=25-29.9kg/m2) con la obesidad severa(>40kg/m2) el RR aumenta en 6.75 veces en las ultimas. Las mujeres con Relación Ci/Ca>0,85 fueron mas hiperinsulinemicas en relacion a las mujeres con obesidad ginecoide (p<0.05) y el RR se incrementó en 3.88 veces(1.04-14.4). Además los valores de Insulina correlacionaron con la severidad de Acantosis Nigricans (p<0.02) RR=4.2 (1.95-9.03). La HTA e hirsutismo no tuvieron influencia significativa sobre la hiperinsulinemia.
Conclusiones: El IMC, la relación Ci/Ca, y la Acantosis Nigricans son parámetros clínicos, que están asociados a la presencia de hiperinsulinemia en mujeres obesas. Palabras claves: Obesidad, Hiperinsulinemia, Acantosis Nigricans.
SUMMARY The aim of this study is to determine the prevalence of postprandial. Hyperinsulinism in obese women, and to examine its relation with body mass index (BMI), Waist/hip ratio (WHR), Acanthosis nigricans (AN), hirsutism and blood pressure. A total of 29 premenopause women were studied aged 21-43 years old. BMI, WHR, presence and severity of hirsutism, AN and blood pressure were recorded. Moreover, post 1 g/kg of glucose, plasma insulin was measured. The prevalence of postprandial hyperinsulinism were severe obesity(BMI>40 kg/m2), RR 8,75; android obesity (WHR>0,85), RR 3,88 and Acanthosis Nigricans (RR4,2). Neither Hirsutism nor Blood Pressure was related insulin sensitivity. The hyperinsulinism is present in a high proportion of obese women. Body mass index, Waist/hip ratio and Acanthosis Nigricans are adequated markers from hyperinsulinism.
Key words: Obesity, Hyperinsulinism, Acanthosis Nigricans.
INTRODUCCIÓN Desde tiempos inmemoriales la obesidad ha sido identificada como un problema de salud individual y colectivo. Su tratamiento es muy difícil por lo que su prevención adquiere una importancia primordial.(1) La obesidad es un desorden complejo y multifactorial caracterizado por un exceso de tejido adiposo. La cual no puede ser vista como un simple exceso de las calorías ingeridas en relación a las gastadas, pues involucra interacciones complejas entre la genética, el metabolismo y la regulación del apetito, por un lado; y la disponibilidad de comida, el ambiente, la actividad física, y factores culturales; por el otro.(2,3) Uno de los problemas ha sido el definir indicadores apropiados para su diagnóstico. La proporción de grasa corporal ha sido estimada utilizando una variedad de métodos incluyendo algunos que requieren de instrumental sofisticado de alto costo(4). El método mas recomendado para el diagnóstico de la obesidad en adultos ha sido el Índice de masa corporal (IMC), también conocido como Índice de Quetelet {IMC=peso(kg.)/altura(m2)}(5). El uso del IMC en adultos se ha difundido rápidamente por la sencillez y por no precisar del uso de tablas especiales. La clasificación actualmente mas usada, y además adoptada por la Organización Mundial de la Salud es la de Garrow(6). Cuando la obesidad humana fue dividida de acuerdo a la distribución corporal y número de adipocitos, se identificó un grupo con preponderancia de células adiposas distribuidas de manera androide, con acumulación de masa grasa en la región tóraco-abdominal y otro grupo con obesidad hiperplásica, preferentemente localizada en la región glúteo femoral, característica ginecoide (7,8). Se ha utilizado la relación entre las circunferencias del talle y glútea (CT/CG) ,para distinguir entre el perfil predominantemente androide y el perfil ginoide. De las muchas técnicas disponibles, la medida del Índice del Diámetro cintura/cadera > 0.85 en mujeres se constituye como un gran riesgo de complicaciones metabólicas (9) tales como resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus de inicio en la adultez, hipertensión, aumento de las VLDL, aumento de las LDL, fibrinógeno alto, artritis, irregularidades menstruales y enfermedades de la vesícula biliar(7). Otro de los fenómenos asociados a la obesidad es la Acanthosis Nigricans(10) que es un patrón de reacción de la piel que se presenta en el cuello, las axilas, la región submamaria, las íngles y la zona poplítea. La piel se torna oscura suave, aterciopelada con finos pliegues y papulosa(11). El hirsutismo es otra característica clínica que se asocia a obesidad, y consiste en el crecimiento excesivo del pelo andrógeno dependiente con patrón masculino en la mujer(12). La resistencia insulínica puede entenderse como una respuesta biológica subnormal a una determinada concentración de insulina, y se determina a través de la hiperinsulinemia (7,13). En conclusión puede decirse que cuando hay resistencia a la acción de la insulina sobre el metabolismo glucídico, se desarrolla hiperinsulinemia como mecanismo compensador para llegar a una nueva condición de equilibrio normoglucémico(14). En algunos individuos la insulinoresistencia puede ser compensada por un aumento de la secreción, pero en otros la célula Beta, aunque secreta niveles supranormales, de insulina, no logra alcanzar el requerimiento, manifestándose intolerancia a la glucosa y posteriormente Diabetes Mellitus tipo 2(15). Gerald Reaven acuñó el término de Síndrome X para describir los hallazgos de resistencia al consumo de glucosa mediado por insulina, glicemias estadísticamente elevadas durante la sobrecarga a la glucosa (sin llegar a cumplir con los criterios de intolerancia), aumento de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), disminución de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), e Hipertensión Arterial (menor de 160/90 mmHg) en sujetos no obesos, y sin signos de hiperandrogenismo o de enfermedades genéticas o endocrinas. La resistencia insulínica sería responsable del síndrome, ya que estos sujetos tienen insulinemias estadísticamente elevadas después del ayuno nocturno o en respuesta a una sobrecarga glucídica (7,13,14,16). Los trabajos realizados en nuestro medio sobre este problema son muy pocos, en 1988 se realizó en la ciudad de Lima una Campaña de detección masiva de Obesidad, Hipertensión Arterial, Intolerancia a la glucosa y Diabetes Mellitus, obteniéndose una prevalencia de obesidad de 37%. De los cuales el 50% eran portadores de Diabetes Mellitus(17). En 1996 Seclen S. y col investigaron factores de riesgo de la enfermedad coronaria, en las ciudades de Lima y Piura encontrando cifras para obesidad de 32% y 47% respectivamente(18). Esto nos indicaría que el problema esta aumentando. Ya que el primer trastorno metabólico que se observa en pacientes obesas es la hiperinsulinemia postprandial, se decidió llevar a cabo ésta .
MATERIAL Y MÉTODOS
Material El presente estudio se realizó en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa, en los ambientes del Consultorio Externo de Endocrinología. Se llevó a cabo durante los meses de Mayo y Junio de 1998. La muestra fue determinado por conveniencia, estuvo constituida por 30 mujeres en edad fértil, obesas(IMC>25kg/m2), sin antecedentes mórbidos de importancia, que concurrieron al consultorio externo de Endocrinología.. Se excluyo a las mujeres gestantes, aquellas que tuvieran diagnóstico previo de enfermedades metabólicas o crónicas, o a las que usaran medicamentos tales como: B bloqueadores, diuréticos, glucocorticoides, anticonceptivos orales, fenitoína, etc.
Métodos Evaluación del Índice de Masa Corporal y Relación Cintura cadera: se midió el peso, la talla , el diámetro de cintura y cadera de cada paciente para luego proceder a calcular los índices de Masa corporal (Peso/ Talla2) y el índice cintura/cadera; tomando el perímetro mínimo de cintura por encima del ombligo y el perímetro máximo de cadera a nivel bitrocantéreo. Para IMC, se tomó en cuenta la siguiente clasificación(10): Obesidad grado I 25-29.9 kg/m2 Y el siguiente sobre índice
cintura/cadera: Evaluación del Hirsutismo: para lo cual se hizo uso del Escore de Ferriman y Gallwey Modificado que evalúa 9 regiones corporales excluyendo a las regiones de la pierna y el antebrazo porque se demostró que no guarda relación con los niveles hormonales, se consideró normal de 0 a 7 puntos e Hirsuta de 8 a mas. Evaluación de Acanthosis Nigricans: para ello se utilizó un sistema de grado, el cual dependía de la severidad; calificándolo de 1 a 3, y multiplicando éste factor por otro que indica el número de sitios afectados. Luego se ubicó este valor dentro de la siguiente clasificación: 1-4: leve , 5-8: moderada y 9-12: grave. Dosaje de glucosa e Insulina: Previo a un periodo de ayuno mínimo de 10 horas se procedió a realizar un test de tolerancia a la glucosa, con 1gr./kg de glucosa anhídra diluídos en 250 cc. de agua, luego de dos horas se tomó una muestra de sangre venosa para determinar glicemia y dosaje de insulina sérica. La glicemia se determinó con el método de Glucosa-oxidasa, y sirvió para comprobar que las paciente no eran portadoras de Diabetes Mellitus. La insulinemia se determinó por radioinmunoanálisis. Se considero como valores normales hasta 20uUI/ml.
Análisis Estadístico: Los datos fueron tabulados en computadora usando el paquete EPINFO versión 6.0. Se usó la prueba de T de student ya que la muestra es menor de 30; y la Prueba exacta de Fisher para tablas que tenían una celda con un valor menor a cinco. Además se determinó la Razón de Riesgo(RR) para cada variable y se tomó como positivo si el intervalo de confianza no incluía a la unidad.
DISCUSIÓN La prevalencia de hiperinsulinemia hallada en éste estudio fue de 44,8%, a una paciente se le diagnosticó Diabetes Mellitus tipo 2, por lo cual fue excluida del trabajo. La prevalencia encontrada es comparable a lo hallado por Bonora y col (20) en Italia quienes encontraron 41,2%; al 39% reportado por Selby(21), y al 41% hallado por Ferranini y col.(22) en el Grupo Europeo para el estudio de resistencia insulínica. El riesgo de presentar hiperinsulinismo en las mujeres obesas que presentan esta característica clínica aumenta en 4,2 veces en relación a las pacientes que no la tienen. Nuestros resultados son similares a los obtenidos por Schiavon y col(10) quienes afirman que las concentraciones de insulina en mujeres obesas se correlacionan con la presencia y severidad de Acanthosis Nigricans. Devoto y col(40) encontraron una relación directa entre la severidad de Acanthosis Nigricans con la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria y ésta característica clínica es aún mas intensa en pacientes obesas hiperandrogénicas y tiene relación directa con la sensibilidad a la insulina disminuida.
CONCLUSIONES La prevalencia de hiperinsulinismo en el presente estudio fue de 44,8%. El Índice de Masa Corporal, la relación cintura/cadera, y la Acantosis Nigricans son parametros clínicos que se asocian a hiperinsulinismo en mujeres obesas. El hirsutismo y la hipertensión arterial no se asociaron a hiperinsulinismo en este trabajo.
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