|
Neumotórax
bilateral Secundario
abarotrauma Pulmonar en un Paciente Con Estado Asmático * Médico Asistente UCI – H. Belén Trujillo - Perú RESUMEN El presente reporte tiene la finalidad de describir un caso de neumotórax bilateral, secundario a barotrauma, en una paciente asmática asistida con ventilación mecánica a presión positiva. Se analiza el caso señalando el cuadro clínico, patrones radiográficos característicos, factores asociados, fisiopatología, tratamiento y prevención. Se concluye que en pacientes asmáticos asistidos con ventilación mecánica a presión positiva y con una presión pico mayor de 40 cm. H2O, debe realizarse un seguimiento radiográfico temprano debido a la alta probabilidad de producirse barotrauma en estos pacientes, asi mismo disminuir la frecuencia respiratoria, minimizar la presión pico, disminuir el número de respiraciones por minuto e incrementar el volumen tidal de las respiraciones restantes. Palabras Clave Barotrauma Pulmonar, Neumotórax, Ventilación Mecánica, Estado Asmático, Presión Pico. Summary The objective of the present report is to describe a bilateral neumothorax by pulmonary barotrauma in an asthmatic pacient receiving positive – pressure ventilation. We analyze the case emphasizing in clinical manifestations, chest radiograph signs, associated factors, pathophysiologic features, treatment and prevention. We conclude that asthmatic pacients who receive positive-pressure ventilation with peak inspiratory pressure higher than 40 cm H2O should be evaluated in order to detect pulmonary barotaruma in chest radiograph. It is also recommended decreasing the ventilatory rate, decreasing the number of breaths per minute and increasing the tidal volume of the remaining breaths. Key Words Pulmonary Barotrauma, Neumothorax, Mechanic Ventilation, Asthmatic State, Peak Pressure. INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica en pacientes asmáticos es frecuentemente temida por los clínicos debido a estudios publicados donde reportan un incremento significativo en la morbimortalidad con su uso. Aún no está claro cuánto de esta morbimortalidad está relacionada con la severidad de la enfermedad y cuánto es debido a la intervención en sí(1). Desde Enero de 1995, año en el que inicia su funcionamiento la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Belén de Trujillo, no se ha reportado ningún caso de barotrauma pulmonar. En los 566 pacientes admitidos hasta Octubre 1999, 7 tuvieron diagnóstico de estado asmático. Se reporta un caso de neumotórax bilateral secundario a barotrauma en un paciente con diagnóstico de estado asmático severo. PRESENTACIoN DEL CASO CLiNICO Paciente mujer de 18 años de edad, con asma bronquial
desde hace 6 años; llega a emergencia del Hospital Belén de Trujillo, con dificultad
respiratoria, fiebre, diaforesis; tirajes subcostales e intercostales, expansión
torácica disminuida, sibilantes difusos en ambos campos pulmonares, subcrepitantes
difusos, murmullo vesicular disminuidos en ambos campos pulmonares a predominio izquierdo,
Tº: 38.8ºC, P: 100 x min., FR: 26 x min., PA: 120/70 mmHg. Se le nebuliza y administra
Hidrocotisona, no obteniendo mejoría, por el contrario el paciente presenta episodio de
apnea y cianosis distal, por lo que es intubada asistida ventilatoriamente con ambú. Tres
horas más tarde es trasladada a UCI para recibir soporte ventilatorio. A su ingreso
presentó Tº: 36.5ºC, P: 138 x min., FR: 12 x min., PA: 130/70 mm Hg, Sat O2: 98%; en
mal estado general, pálida, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares
sibilantes difusos en ambos campos pulmonares, espiración prolongada y taquicardia. Al
día siguiente presenta episodio de agitación, por lo que se administra sedación;
cianosis generalizada con Sat O2: 45%, se le realiza drenaje torácico del lado derecho
por neumotórax, mejorando Sat O2: 95%. Cuatro horas más tarde aproximadamente paciente
presenta agitación, 9 puntos de Glasgow, con cianosis distal y en rostro; AGA: pH: 7.10,
PO2: 88 mm Hg, PCO2: 82 mm Hg, HCO3: 19.1 mmol/L, se le asiste con ventilación mecánica
modo C; presión pico mayor de 40 cm de H2O, Sat O2 descendiente a 18%, se le asiste con
ambú al 100%, mejorando la saturación de oxígeno. Posteriormente se le realiza segundo
drenaje pleural en el lado derecho a nivel de línea axilar anterior, cuarto espacio
intercostal, obteniéndose aire a tensión, luego del procedimiento a paciente se le
asiste con ventilación mecánica modo C, relajación más sedación. Continuando medicación para su estado asmático. Tres días después salió de alta de UCI.
DISCUSIÓN Barotrauma se refiere al escape extra-alveolar del aire inducido por presión, donde el factor responsable de la ventilación mecánica es la hiperinsuflación (es decir, el volúmen). Este tipo de lesión se ha observado en un rango amplio de 0.5 a 41 % de los pacientes que reciben tratamiento con presión positiva (2,3) (Datos de incidencia se consignan en el anexo 1). Los factores predisponentes comprenden el excesivo volumen de insuflación y presiones intratorácicas elevadas. En un estudio la incidencia del barotrauma fue del 43% si el pico de la presión de insuflación excedía 70 cm de H2O, mientras que ningún paciente experimentó barotrauma, si la presión de insuflación permaneció por debajo de los 40 cm de H2O(4). También debe considerarse la tendencia del pulmón a romperse, y las enfermedades predisiponentes comprenden asma, neumonía necrotizante, aspiración gástrica ácida , EPOC, fibrosis intersticial difusa, enfermedades cavitarias pulmonares, infecciones sistémicas, hipovolemia (2,4,5). La vigilancia y el reconocimiento temprano son los rasgos distintivos del enfoque del neumotórax. Es conocido que la demora en el diagnóstico puede resultar mortal en una de cada tres pacientes dependientes de respiradores que contraen neumotórax(2). Los signos clínicos pueden estar ausentes y cuando se encuentran presentes pueden ser inespecíficos. Las manifestaciones clínicas incluyen un deterioro brusco con respiración rápida y forzadas, taquipnea, cianósis y dificultad respiratoria severa. El paciente está comúnmente diaforético con inestabilidad cardiovascular caracterizado por taquicardia e hipotensión. En estos pacientes los ruidos respiratorios no son confiables para la detección del neumotórax, por que los ruidos transmitidos por los tubuladores del respirador pueden confundirse con los originados por vía aérea y llevar a diagnóstico erróneo (2,6). El examen de gases arteriales comúnmente refleja una severa hipoxemis y ocasionalmente hipercapnea con acidosis respiratoria (6). La presencia de aire subcutáneo en el cuello, o en el tórax superior es patognomónico de barotrauma pulmonar. En un estudio, del aire subcutáneo era palpable en los 74 pacientes que contrajeron neumotórax durante la ventilación mecánica. Lo cual indica que la palpación del aire subcutáneo en el cuello y en el tórax superior puede ser el examen más valioso junto a la cama del paciente para el diagnóstico temprano de barotrauma pulmonar en los dependientes de respiradores (2). El problema se detecta con frecuencia en la radiografía de tórax antes de manifestarse en la clínica. El neumomediastino, habitualmente es el primer signo radiográfico de aire intersticial y puede ser precursor de neumotórax. Los signos sutiles de neumomediastino son la existencia de una línea radio lúcida fina y nítida rodeando el borde cardiaco, que presenta una reflexión pleural con su borde lateral. Una media luna delgada de aire puede señalar el arco aórtico transverso y la aorta torácica descendente. En la radiografía lateral de pie, en decúbito o con rayo horizontal, una línea bien definida señalará la aorta, los grandes vasos, los tejidos blandos prevertebrales y a veces el timo (3,4). Otros rasgos radiográficos de barotraumas que resultan de utilidad es el enfisema intersticial pulmonar (EIP), el cual aparece en forma de pequeños quistes parenquimatosos o marcas lineales que se proyectan hacia el hilio. En un estudio 5 de 13 pacientes con evidencia radiográficos de EIP contrajeron neumotórax en las siguientes 12 horas. Esto indica que el EIP no es solo un signo temprano de barotrauma, sino que puede anunciar un neumotórax (2). Otro patrón radiográfico lo constituye la presencia de aire en tejido celular subcutáneo (enfisema subcutáneo), lo cual frecuentemente también podría ser uno de los primeros signos de barotrauma. La radiografía revela líneas bien delineadas paralelas a los planos hísticos, o múltiples burbujas radiolúcidas en los tejidos blandos (5). El neumotórax es una complicación que pone en peligro la vida del paciente en estado crítico. Cuando se está considerando un neumotórax, debe realizarse todo el esfuerzo posible para obtener una radiografía de pie en espiración (3,4) ya que el neumotórax en posición supina tiene rasgos radiográficos diferentes de los que presenta en posición erecta (2). Si el paciente se encuentra demasiado enfermo para efectuarle una radiografía de pie es esencial una radiografía de tórax con rayo horizontal o una radiografía de tórax en decúbito (3). En posición supina, el aire pleural se acumula en el surco costo frénico anterior en la base del hemitórax. En consecuencia, la búsqueda de aire en el ápex del hemitórax puede dar lugar al error diagnóstico en el paciente en posición supina (2). El cuadro clínico, así como los hallazgos radiográficos descritos anteriormente son coincidentes con los encontrados en la paciente que reportamos. Recibió ventilación mecánica a presión positiva con una presión pico mayor de 40 cm H2O, presentando deterioro súbito, respiración forzada, taquipnea, cianosis, taquicardia, murmullo vesicular aparentemente disminuido, hipoxemia, hipercapnea, acidosis respiratoria, enfisema subcutáneo en región superior de hemitórax derecho, así como un cuello, y región proximal de superior derecho. La radiografía reveló neumotórax bilateral a tensión .Desde la apertura de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Belén de Trujillo (enero 1995) éste el primer caso reportado de barotrauma pulmonar. El mecanismo de producción fue claramente establecido en 1930 y 1940, por The Macklins, un grupo de investigadores canadienses(5). La ventilación con presión positiva genera un aumento en la presión positiva al final de la espiración (PEEP), lo cual sumado a un auto PEEP generalmente aumentado en los pacientes asmáticos debido a una obstrucción al flujo de la salida del aire conlleva a la ruptura alveolar (1,5). El aire extra alveolar resultante puede disecar por los planos hísticos, es decir a lo largo del tejido conectivo broncovascular (efisema intersticial), o viajar a lo largo de las asas brocovasculares hacia el mediastino (neumomediastino) y el cuello (efisema subcutáneo). El aire también puede abrirse paso a través de la pleura visceral (neumotórax)o ingresar a la cavidad peritoneal (neumoperitoneo)(3). El barotrauma pulmonar puede también ocurrir a consecuencia de un trauma torácico, intentos de colocación de catéter venoso central, resucitación cardiopulmonar(5,7). La colocación de la vía central en la paciente sería otro factor a considerar en la genésis del neumotórax. Un neumotórax a tensión no tratado, se asocia con una alta tasa de mortalidad y representa una emergencia médica. Altos niveles de O2 (Fi O2 = 100%) deben ser administrados y debe drenarse el aire libre en pleura a través de un sistema convencional de 3 frascos para la evacuación del espacio pleural (2,6). Para disminuir la incidencia de barotrauma y sus complicaciones en pacientes asmáticos con ventilación mecánica a presión positiva se recomienda realizar un seguimiento radiográfico, y adoptar las siguientes medidas propuestas por Civetta (1):
ANEXO N° 1
|
