Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 13 Nº1 - 2000

 

MANEJO EN UCI DE LA MALARIA FALCIPARUM
SEVERA COMPLICADA

Francisco Bardales Tuesta*, Carlos de la Puente Olórtegui**

* Jefe del Departamento de Medicina del Hospital Regional de Loreto. Profesor Principal de la Facultad de Medicina. UNAP – Iquitos.
** Médico Asistente del Departamento de Medicina del Hospital Regional de Loreto.

 

RESUMEN

Se realizó el estudio descriptivo, prospectivo y transversal de 186 pacientes que presentaron Malaria grave y complicada por P. falciparum en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional de Loreto (Iquitos).

Se hospitalizaron casos de Malaria grave y complicada desde Junio de 1996 hasta Mayo de 1999. Procediendo el mayor número de casos del Río Nanay y de la zona urbana marginal de Iquitos, la edad más afectada fue la comprendida entre los 15 a 39 años de edad, predominando el sexo femenino en el 58.1%, las estancias hospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos que de 3 a 5 días en la mayoría de los casos.

El cuadro clínico predominante fue malestar, cefalea, fiebre, escalofríos. La Gota Gruesa fue positiva a P. falciparum en el 93.01% de los casos. Se utilizó Quinina endovenoso de inicio en el 97.3% de los casos, continuándose con la combinación Quinina Tetracilina. Las complicaciones más frecuentes encontradas fueron: anemia severa (41.9), Malaria cerebral (25.3%) e hipoglicemia y RAM (22.6% c/u). La mortalidad encontrada fue de 8.1%, siendo la causa más frecuente, la insuficiencia renal aguda.

 

Palabras Claves: Malaria Grave y Complicada, Unidad de Cuidados Intensivos, Plasmodium falciparum.

 

SUMMARY

We made a descriptive, prospective and transverse study of 186 patients who presented serious and complicate Malaria for P. falciparum in the Intensive Care Unit of the Regional Hospital of Loreto (Iquitos).

They were hospitalized since June 1996 to May 1999. The most cases came from Nanay River and from marginal of Iquitos, and were between the ages of 15 to 39 years predominating the femine sex in 58.1%, the hospital stays at Intensive Care Unit was from 3 to 5 of days.

The predominant Clinical Square was malaise, migraine, fever, chills. The Thick Drop was positive to P. falciparum in 93.01% of the cases. Was used Intravenous Quinine beginning in 97.3% of the cases, being continued with the combination Quinine Tetracilina. The more frequent complications were: severe anemia (41.9%), cerebral malaria (25.3%) and hypoglycemia and RAM (22.6% each one). The founded mortality was of 8.1%, being the most frequent cause the Acute Renal Failure.

 

Key words: Serious and Complicated Malaria, Intensive Care Unit, Plasmodium falciparum.

 

 

INTRODUCCIÓN

La malaria es la enfermedad infecciosa más importante extendida en el ser humano (1,2), planteando un importante problema sanitario en muchas partes del mundo, ya que pasan de 2000 millones, las personas que están expuestas a la infección, afectando a todos los grupos etáreos, habiéndose reportado casos en recién nacidos por transmisión transplacentaria de la madre del feto.

En la región de Loreto los casos de malaria estaban confinados, entre 1991 a 1995, a las zonas rurales, principalmente en la frontera con Colombia y Brasil, observándose entonces una mayor prevalencia de P. vivax sobre P. falciparum.

Pero esta tendencia de predominio de Malaria por P. vivax fue perdiéndose a medida que la enfermedad se fue diseminado en la región hasta llegar en la zona periurbana de la ciudad de Iquitos. Entre 1995 a 1997, Malaria por P. falciparum llegó a su máxima incidencia en la región, con un incremento de los casos graves y complicados.

En lo que va de 1999, la incidencia de Malaria por P. falciparum ha disminuido en la región, pero la letalidad y los casos graves y complicados se han conservado en número y en algunas regiones se ha incrementado.

Conocemos que los pacientes con Malaria P. falciparum son potencialmente susceptibles de presentar diversos tipos de complicación (16 - 18) como Malaria Cerebral, Insuficiencia Renal, Insuficiencia Hepática ó Anemia Severa, etc. en nuestra experiencia con 186 pacientes con Malaria grave y complicada, hemos comprobado la necesidad de que los mismos, sean manejados en una unidad de cuidados Intensivos, ya que se necesita de una monitorización permanente y un cuidado especial, el mismo que es fundamental para favorable evolución, disminuyendo por tanto la mortalidad intrahospitalaria. (29)

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó el estudio prospectivo de los pacientes con malaria grave complicada que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional de Iquitos, desde Junio 1996 hasta Mayo 1999, quienes fueron admitidas de acuerdo a las normas y Directivas que la organización Mundial de la Salud tiene establecidas para catalogar a los pacientes portadores de Malaria: Por P. falciparum, como pacientes Graves, por lo cual se confeccionó un protocolo previo donde se tomaron datos de filiación, examen Clínico y exámenes auxiliares. Se realizaron controles de Glicemia cada 4 a 6 horas, hasta la utilización de la glicemia, se monitorizó la función renal con dosajes de creatinina y urea, así como diuresis horaria; la gota gruesa para investigar el P. falciparum, generalmente a su ingreso al tercer y séptimo día para ver su evolución, electrocardiogramas, radiografía de tórax, numeración, formulas, dosaje de hemoglobina y Hematócrito, reencuentro las placas, dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas, y punción lumbar en los casos que había que descartar un cuadro de malaria cerebral, con el de una meningoencefalitis de otra etiología. Estos pacientes permanecieron en la U.C.I. hasta que estuvieron hemodinámicamente estable, para continuar su tratamiento en la Unidad de Tratamiento de Malaria, en un ambiente dentro del Servicio de Medicina de nuestro Hospital.

 

RESULTADOS

Atendimos a 186 pacientes con malaria grave y complicada por Plasmodium falciparum, desde Junio de 1996, hasta mayo 1999, observando que la mayor incidencia de los casos se presentaron entre Junio de 1997, a Mayo de 1998, habiendo sido los meses de Junio y Julio de 1996 y 1997 los que mayor casos aportaron (Tabla 1)

De los 186 casos la mayoría procedieron de la zona rural de nuestra amazonía, siendo la cuenca del Río Nanay, una de las zonas más endémicas, con 24.7% de casos; igualmente destacados que un gran porcentaje de estos pacientes (21.5%), procedían de la zona urbana marginal de Iquitos (Tabla 3), lo cual nos confirmó que es potencialmente grave, se ha desplazado de áreas endémicas, rurales, hasta la periferie de la ciudad de Iquitos, incluso a asentamientos humanos o pueblos jóvenes de la cuidad.

Los pobladores más afectados fueron los que se dedicaban a las faenas del hogar 66(35.5%), los agricultores 46(24.7%), y los estudiantes 35(18.8%) comerciantes informales 18 (97%), otros 16(13%).

En nuestra casuística observamos una mayor incidencia de casos, en el sexo femenino (58.1%), así como el mayor porcentaje de casos se presentaron en la edad comprendida entre los 15 y 30 años de edad. (Tabla 2)

El tiempo de estancia hospitalaria en U.C.I., en el 53.8 por ciento, fue entre los 3 a 5 días, con un promedio de 4.1 días. (Tabla 3).

El cuadro clínico, se observa en la Tabla IV, es muy polimorfo, destacándose: malestar general (97.8%), cefalea (95.7%), fiebre (94.6%), escalofríos (89.2%), dolores osteomusculares (88.2%), hepatomegalia (86%), espleno-megalia (83.9%), y otros en menor proporción, pero de sumo cuidado en cuanto a su gravedad.

En los exámenes auxiliares practicados, la mayoría de pacientes presentaron leucocitos normales o bajos, el hematocrito bajo o muy bajo, de 152 exámenes de orina completa, estos fueron normales en 92 casos, detectándose un apreciable número de casos con proteinuria, hematuria, hemoglobinuria, leucoteuria y cilindruria.

La creatinina sérica fue normal en 102 casos, leve a moderada en 54 casos, y elevada y sostenida en 30 casos, gota gruesa para investigar P. falciparum, se realizó en todos nuestros pacientes, seriada si esto era negativa al ingreso; se encontró en 170 pacientes fue positiva al parásito, habiéndose encontrado que en 13 casos fue negativa, y en 3 casos, forma mixta de P. falciparum y P vivax.

Se presentó severa hipoglicemia en 12 casos y moderadas en 34 casos (40-60 mg/dl), y leve en 54 casos (60 - 80 mg/dl).

El tiempo de negativización del P. falciparum en la gota gruesa, fue de 4 días. (Tabla 5)

El electrocardiograma que se practicó en nuestros pacientes, mostró que eran normales en el 41.1 %, el 29.4% presentó QTc prolongada, alteraciones ST-T en el 17.6%, taquicardia sinusal en el 15.6% y arritmias supraventriculares en el 7.8%. (Tabla 6).

En el 97.3% de los casos se dio tratamiento con quinina E.V., la quinina + tetraciclina por V.O., en el 63.4% quinina más clindamicina por vía oral, en el 36.6%; además de otras medidas de sostén.

Las complicaciones más frecuentes fueron: anemia severa (41.9%), malaria cerebral (25.3%), hipoglicemia (22.6%), reacciones adversas medicamentosas (22.6%), insuficiencia renal aguda (16.1%) y neumonía (13.4%), tal como se muestra en la Tabla 7.

Nuestros casos presentaron una evaluación favorable en el 90.9%, con 8.1% de fallecidos. Siendo la insuficiencia renal aguda la principal causa de estos decesos. (Tabla 8)

Tabla N° 1

Incidencia y Mortalidad

 

Tabla N° 2

Prevalencia de la Edad

 

Tabla N° 3

Estancia Hospitalaria

 

Tabla N° 4

Cuadro Clínico

 

Tabla N° 5

Tiempo de Negativización e la Gota Gruesa

 

Tabla N° 6

Examen Electrocardiográfico

 

Tabla N° 7

Complicaciones

 

Tabla N° 8

Causas de Muerte

 

DISCUSIÓN:

La incidencia de malaria grave y complicada por Plasmodium falciparum, hospitalizados en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, desde Junio de 1996 a mayo de 1999, fue de 186 casos. Notamos que el mayor número de enfermos se presentó durante los meses de Junio y Julio de 1997, con 39 casos, lo cual esta relacionado a los más altos índices de malaria por P. falciparum reportados en la Región Loreto en forma general; así como la gran incidencia de casos, en las regiones urbanas y urbano marginal de Iquitos; ya que el número de casos de malaria reportados en el primer semestre de este año en la Región Loreto, estuvo bordeado a los 90,000 casos, de los cuales, casi el 50% se debieron a malaria por Plasmodium falciparum (26.29).

La mayoría de nuestros casos de malaria grave y complicada, procedieron de la cuenca del Río Nanay, y de las zonas urbano marginales de Iquitos, con 46 y 40 casos respectivamente.

Actualmente se confirmó que la cuenca del Río Nanay, es una de las zonas más endémicas de malaria por P. falciparum, al igual que las zonas periurbanas de Iquitos, confirmándonos que la cuidad de Iquitos se encuentra cercado por la malaria por P. falciparum. Esto se debe a las migraciones de las zonas endémicas a dichos lugares con portadores infectados, personas enfermas a la presencia el vector infestado, que para nuestra región es el Anopheles darlingi (29); habiéndose reportado casos procedentes de pueblos jóvenes y asentamientos humanos. Respecto a los pacientes que procedieron de la zona urbana de la ciudad de Iquitos, se comprobó que dichos pacientes contrajeron la enfermedad fuera de la ciudad de Iquitos.

De la ocupación a que se dedicaban nuestros pacientes, observamos que los más afectados fueron aquellas personas que se dedicaron a las labores del hogar (35.5%), especialmente personas del sexo femenino, los que realizaban faenas propias de la agricultura (24.7%), y los estudiantes (18.8%). Esta mayor incidencia en este grupo de personas se debe a que ellos son las más expuestas a contraer la enfermedad, debido a que en su mayoría están en permanente contacto con el agente vector, debido a que provienen de zonas endémicas, son los que están en mayor contacto con la naturaleza, por las faenas que realizan en los campos, y porqué sus hogares no está protegido del agente vector, productor de la malaria por P. falciparum, pues en su mayoría carecen de telas metálicas en sus puertas y ventanas, incluso hasta de mosquiteros, esto se explica por razones de idiosincrasia de nuestros habitantes que es reacia a guarecerse dentro de su domicilio a tempranas horas, y al bajo nivel social, cultural y económico que los caracteriza (23, 28).

La edad prevalente en nuestros pacientes, fue la comprendida entre los 15 a 39 años de edad con el 63.5% de los casos; siendo el sexo femenino el más afectado, con el 58.1%. A pesar que la malaria afecta a cualquier grupo etáreo, podemos notar que es la población económicamente más activa, la más afectada, probablemente a que es esta la más expuesta a la picadura de los vectores infestados, debido a que por las costumbres regionales, estas personas son las que más fuera están de sus hogares durante las noches por distintos motivos, ya que es conocido que el vector empieza su accionar generalmente a partir de las 6 de la tarde, aunque se cree que también puedan hacerlo durante el día (21), sobre todo en lugares de gran concentración del agente vector.

La menor estancia hospitalaria en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, por lo general estaba en relación a una buena respuesta al tratamiento instalado precozmente, a la gravedad de la enfermedad y a la edad del paciente; habiendo observado nosotros, que las personas mayores de los 60 años, fueron los que presentaban una mayor estancia en U.C.I.

El 53.8% de nuestros casos presentaron una estancia entre los 3 y 5 días de hospitalización, con rangos entre 1 día a 20 días, y con un promedio de 4.2 días de hospitalización.

Por lo general, los pacientes que estuvieron más de 6 días en la Unidad de Cuidados Intensivos, fueron aquellos pacientes que presentaron complicaciones como son: malaria cerebral (25.3%), neumopatías agudas (13.4%), insuficiencia renal aguda (16.1%), por la cual requirieron un mayor control y monitoreo, además que diversas medidas de tratamiento de sostén hasta su recuperación y/o deceso (11, 12, 22, 28). Los pacientes que fueron dados de alta de U.C.I., pasaban a la "Unidad del Tratamiento de Malaria", creado para dicho fin en un determinado ambiente del Servicio de Medicina, para completar su tratamiento hasta el respectivo alta hospitalaria.

En el cuadro clínico de nuestros pacientes con malaria grave y complicada, predominaron: malestar general (97.8%), cefalea (95.7%), fiebre (94.6%), escalofríos (89.2%), dolor osteomuscular (88.2%), hepatomegalia (86.0%), esplenomegalia (83.9%). En menor proporción se presentaron palidez (Foto N° 1); ictericia (Foto N° 2), astenia, anorexia, mareos, pérdida de conciencia, así como agitación psicomotriz, (Foto N° 3),y otros signos y síntomas como se consigna en el cuadro IV y que nos indica el severo cuadro que presentaban estos pacientes al momento de su ingreso a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos.

Fotografía 1

Malaria Grave: Coma

También hacernos notar que en 10 casos, no se presentó fiebre ni escalofríos, como signo de la enfermedad, presentando un cuadro neurológico, con antecedentes de convulsiones y/o pérdida de conciencia, a quienes se les practicaba punción lumbar, con resultados normales, incluso algunos casos con gota gruesa negativa, pero por el antecedente de su procedencia de una zona endémica, se les daba tratamiento antimalárico, observando una respuesta favorable, confirmándonos nuestra sospecha epidemiológica.

De los exámenes auxiliares practicados, los leucocitos normales se encontraron en 72 casos, bajo en 60 casos y leucocitosis en 54 casos.

El recuento de hematíes la encontramos por debajo de 3’000,000 por mm3, en 32 casos, lo cual está en relación a los cambios diseritropoyéticos en la médula ósea de la mayoría de los pacientes (11,21).

Una hemoglobina debajo de 20% y un hematocrito menor de 7.1 my/dl. También se considera criterio de gravedad, encontrando, nosotros estos niveles en 78 casos estudiados, quienes por lo general recibieron transfusiones de sangre fresca total. Estos pacientes pueden hacer sopor, por la hipoxia cerebral que presentaban por su cuadro anémico, pudiendo simular un cuadro de malaria cerebral (Foto N° 1).

También en la malaria por P. falciparum, se presenta trombocitopenia, se supone que hay un mayor consumo periférico de plaquetas, y es posible que el bazo, sea un probable sitio de eliminación. Nosotros la realizamos en 25 casos, de los cuales en 18 casos estuvieron en límites comprendido entre los 100,000 a 200,000 plaquetas por mm3.

De los 152 casos en que realizamos el examen de orina completa en 92 casos fue de caracteres normales, proteinuria en 58 casos, leucocituria en 45 casos, hematuria en 44 casos y hemoglobinuria en 33 casos.

El dosaje de creatinina en nuestros pacientes fue leve a moderada en 54 pacientes (creatinina de 1.4 a 3 mg/dl) que elevada y sostenida (mayor de 3 mg/dl) en 30 pacientes, de los cuales, en 9 casos evolucionaron a la insuficiencia renal irreversible, que llevó a su fallecimiento, por lo que se considera un criterio de gravedad, el dosaje de creatinina. por niveles mayores de 3 mg/dl (21).

La gota gruesa se practicó en todos los casos al ingreso, o en forma seriada cuando era negativa, en su toma inicial, encontramos que en 170 casos, fue positivo solo a P. falciparum, en 3 casos positivo en forma mixta, tanto para P. falciparum, como para P. vivax; y en 13 casos fue negativo en forma reiterativa, pero debido al cuadro clínico compatible con malaria que presentaban, y por proceder de una zona endémica fueron considerados como enfermos, por lo que se procedió a dar el tratamiento antimalárico con excelentes resultados.

En 62 pacientes de los 120 casos en que se practicó el análisis de bilirrubina, esta se encontraba por encima de 3 mg/dl, en 38 casos los niveles se encontraban entre 1.2 ó 3 mg/dl, y en 20 casos estos valores eran normales. Podemos ver que nuestra casuística está de acuerdo a los reportado por otros autores (8, 9, 21), ya que las anomalías detectados en la función hepática son comunes en la malaria, sobre todo por P. falciparurn, ante todo, es el resultado de hemólisis que se produce en dicha enfermedad.

La hipoglicemia, complicación que puede causar la muerte, se encontró que en 12 pacientes, presentaron niveles inferiores a 40 mg/dl, que es otro de los criterios de gravedad en la malaria por P. falciparum y 88 casos estuvieron de niveles de 40 mg a 80 mg/dl de glucosa, lo que nos indica que esta complicación es muy frecuente en este tipo de malaria, especialmente en la gestación.

Fotografía 2

Malaria Grave: Ictericia

Observamos que la negativización de la Gota Gruesa de los pacientes con malaria grave, de su totalidad ocurrió al cuarto día de tratamiento antimalárico. La presencia de parásitos de la malaria en la sangre se puede, demostrar por medio de la obtención rutinaria de sangre en Gota Gruesa cuando la densidad es del orden de 10 ó 20 parásitos po/ul, siempre y cuando un microscopista competente examine por lo menos 100 campos. Hay una correlación entre la densidad de la parasitemia y la gravedad de la malaria (7, 21).

Algunos estudios indican que la tasa de defunción por infecciones por P. falciparum, aumenta marcadamente cuando la parasitemia excede de 100, 000/ul.

En 98 pacientes se realizaron estudios electrocardiográficos, encontrando que en 30 casos es muy frecuente que el QT corregido se encuentre prolongado, atipias de segmento ST – T en 18 casos, arritmias supraventriculares, especialmente fibrilación auricular, con arritmias ventriculares, como latidos ventriculares ectópicos ( ). Es sabido que el parásito puede producir un cuadro de miocarditis, descubriéndose hasta casos de infarto agudo de miocardio por oclusión coronaria por los parásitos, también de por si, la quinina sobre todo por vía parenteral (E.V), pueden producir muchos de estos cambios electrocardiográficos, sobre todo prolongación del intervalo QTc, que puede producir muerte súbita en algunos casos, felizmente nosotros no, observamos dicha complicación, y todos estos pacientes evolucionaron favorablemente con la disminución de la dosis, y el cambio a la vía oral del medicamento o la suspensión de la misma.

El tratamiento específico para nuestros pacientes de malaria grave y complicada por P. falciparurn, consiste en el manejo del esquema de tercera línea, consistente en la aplicación de quinina de inicio a la dosis de 20 mg/kg de peso, diluido en 500 mI de dextrosa al 5% que se administraba en un lapso de tiempo de 4 horas, disminuyendo luego a 10 mg/kg de peso también por infusión por venoclisis cada 8 horas, hasta que el paciente se encuentre en condiciones de ingerir por vía oral, pasando al tratamiento de quinina a dosis de 600 mg c/8hrs por vía oral, más tetraciclina 500 mg c/l2hrs hasta completar 7 días de tratamiento. En las gestantes, se administró al tercer día de su tratamiento, clindamicina 10 mg/kg c/l2hrs hasta el séptimo día; ya que en ellas esta contraindicado la tetraciclina. Se aplicó este esquema de tratamiento de tercera línea, a un buen porcentaje de pacientes que recibieron previamente esquemas de primera y segunda línea, al cual hicieron resistencia, y fueron dichos pacientes los que más complicaciones presentaban el momento de su ingreso y durante su evolución en la U.C.I. de nuestro hospital.

Es de nuestro conocimiento que cada vez existen más zonas endémicas en nuestra Región de Loreto, en que hay resistencia al esquema antimalárico de primera y segunda línea (9, 15).

También fueron aplicados en su gran mayoría, sintomáticos corno metamizol para la fiebre, dimehidrinato para las náuseas y/o vómitos, bloqueadores de receptores H2 (Ranitidina) en casi todos los casos, esto quizá sea la razón por la cual presentamos pocos casos de hemorragias digestivas, que en otras casuísticas presentan una mayor incidencia.

La furosemida se utilizó al existir evidencia de transtorno en el funcionamiento renal, ya sea por la elevación de la creatinina, o por la disminución del volumen urinario a pesar de tener una adecuada hidratación; en estos pacientes se utilizaron dosis que oscilaban entre 40 mg a 480 mg por vía endovenosa hasta la normalización de la creatinina sérica, o que presentaban un adecuado volumen urinaria horario; desde hace aproximadamente un año estamos realizando peritoneodiálisis en nuestro U.C.I., que es uno de los tratamientos que se emplea, así como la hemodiálisis, en los pacientes que presentan insuficiencia renal, aguda que no revierten su cuadro con la aplicación de los diuréticos de asa.

Fotografía 3

Malaria Grave: Agitación Psicomotriz


Se utilizó el diazepan en dosis de 10 mg. endovenoso, en todos nuestros pacientes que presentaron malaria cerebral, para el control inmediato del cuadro convulsivo, o de la agitación psicomotriz; también la hidantoina y el fenobarbital a dosis de 15 mg/kg de peso, corno tratamiento de sostén observando que la hidantoina presentaba una mejor eficacia al controlar los cuadros convulsivos, sin crear tanta somnolencia como el fenobarbital, por lo cual recomendamos su uso en este tipo de pacientes.

También se suministró otras medidas de sostén según la evolución y las complicaciones que presentaban nuestros pacientes.

Las complicaciones más frecuentemente encontrados en nuestros casos de malaria grave, fueron: anemia severa (41.9%), malaria cerebral (25.3%), hipoglicemia (22.6%), insuficiencia renal aguda (16.1%), neumopatía aguda (13.4%); así como otros cuadros en menor porcentaje, pero graves de por sí, como la malaria cerebral más psicosis, reacciones adversas medicamentosas (RAM), miocarditis, parto prematuro, óbito fetal, insuficiencia cardíaca y otros como se observa en el cuadro VII.

La anemia severa /Hto < 7.1 mg/dl, o Hb < de 20%, fue una complicación más frecuente, y esta relacionada al grado de parasitemia y es una característica de la malaria por P. falciparum.

También observamos cuadros de malaria cerebral, en 47 casos (Foto N° 1) y 14 casos de esta complicación, con un cuadro agudo de psicosis agregada que se presentó en los primeros días de su ingreso. La malaria cerebral según directivas de la O.M.S. (13), considera que a todo paciente febril, con antecedentes de provenir de una zona endémica de malaria y que el examen clínico presenta una escala de Glasgow menor de 13 puntos, debe ser considerados como un cuadro de malaria cerebral. Se considera que la malaria cerebral generalmente se debe a oclusión de los capilares cerebrales, debido a la adhesión de eritrocitos parasitados al endotelio, ocurre expresión de moléculas de adhesión en la célula endotelial (ICAM- 1 y CD-36), por efecto del factor de necrosis tumoral (TNF), y de otros citokinas en respuesta a la ruptura del esquizonte (1, 17, 35). En nuestros casos, aquellos que presentaron una mayor puntuación en la escala de Glasgow, fueron los que tuvieron una mejor evolución y menor estancia hospitalaria en U.C.I., siendo también de utilidad en cuanto a pronóstico de la enfermedad. En los casos de malaria cerebral más psicosis observamos que ellos presentaban cambios en su comportamiento caracterizado por alucinaciones visuales y auditivas, y desorientación en tiempo y persona el cual cedía en forma espontánea durante el curso de tratamiento antimálarico, sin dejar ningún tipo de secuelas, y no necesitando la administración de ningún medicamento antisicótico dentro de su terapia por lo que no recomendamos su uso en estos casos.

La hipoglicemia también fue otra complicación frecuente, habiéndole observado 42 casos. Esta complicación se observó con mayor frecuencia en nuestras pacientes embarazadas, esto es debido a que durante el embarazo las células de los islotes pancreáticos son supersensibles a los secretagogos como la quinina (21, 33), razón por lo cual estos pacientes deben ser vigilados constantemente con controles seriados de la glicemia, corrigiendo inmediatamente las hipoglicemias, ya que esto puede tener un efecto nocivo en el feto.

Reacciones adversas observados en nuestros casos (RAM), fueron:

Hipoacusia, visión borrosa, flebitis, alteración del gusto, náusea y vómito, diarreas y algunos casos de erupciones cutáneas maculoerítematosas, que no alteraron la buena evolución de nuestros pacientes, y en algunos de los cuales estas reacciones cedían al disminuir la dosificación de los medicamentos antimálarico (especialmente quinina), y en otros en forma espontánea, con tratamiento sintomático.

Entre las complicaciones de las gestantes observadas por nosotros, tenemos que estuvo presente: El parto prematuro 7 casos, amenaza de parto prematuro 7 casos, óbito fetal en 6 casos y amenaza de aborto en 4 casos. Se cree que la malaria por P. falciparum, causa una elevada mortalidad para el feto, y en zonas de baja inmunidad colectiva también para la madre, siendo la placenta el sitio preferencial, para el secuestro y desarrollo del parásito. Estos quizá interfiere con el transporte de nutrientes al feto a través de ella (21, 32, 33).

La miocarditis estuvo presente en 15 casos, describiéndose distintas alteraciones electrocar-diográficas, QTc con prolongado, atipias del segmento ST-T, arritmias supraventriculares y ectopías ventriculares, también en un caso encontramos cambios electrocardiográficos sugerentes de haber presentado infarto de edad no determinado de cara posterior del miocardio, lo cual es descrito por algunos autores ya que el parásito puede producir oclusión coronaria aguda (28, 34).

Otra complicación observada en nuestros pacientes fue la infección del tracto urinario, creemos que uno de los factores principales para que esto sucedan, es la utilización de cateterismo vesical permanente, por varios días en casi la gran mayoría de los pacientes que ingresaron a U.C.I. También vimos dos casos de trombosis cerebral, que evolucionaron favorablemente.

En nuestra casuística observamos que nuestros pacientes presentaron una evolución favorable en el 90% de los casos, fallecieron el 8.1% y fueron transferidos a la ciudad de Lima, en dos casos, quienes presentaron cuadros de insuficiencia renal aguda (habiendo fallecido 1 caso).

Como podernos observar en el cuadro N° 14, la principal causa de fallecimiento es debido a la insuficiencia renal aguda en un 60%, así como la bronconeumonía en el 20%.

La insuficiencia renal en la malaria falciparum, puede ser reversible, pero en una minoría de casos avanza hasta convertirse en una necrosis tubular aguda. También otro factor, se puede deber a que en la hemolisis intravascular, algunos compuestos de los eritrocitos que son liberados, pueden ser factores coadyuvantes de esta complicación especialmente cuando hay deshidratación y acidosis (Foto N° 8).

Los cuadros neumónicos y bronconeumónicos, pueden presentarse generalmente en pacientes ancianos, desnutridos, o inconscientes quienes pueden hacer estos cuadros generalmente por aspiración de sus secreciones. Nosotros observamos 3 casos como causa de fallecimiento, y fueron pacientes que presentaron cuadros de malaria cerebral y por su estado de inconsciencia y/o convulsiones que presentaban, probablemente fue la aspiración uno de los factores que desencadenó esta complicación respiratoria.

 

CONCLUSIONES:

1. La mayor incidencia de nuestros casos de Malaria grave y complicada, meses de Junio y Julio de 1997.

2. De un total de 186 casos de

Malaria grave y complicada por P. falciparum, el 58.1% pertenecen al sexo femenino.

3. La mortalidad de la Malaria Grave y Complicada en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, fue del 8.1 .%.

4. El cuadro Clínico predominante fue: malestar general 97.8% cefalea 95.7%, fiebre 94.6% y escalofríos 89.2%

5. El tratamiento antimalárico aplicado con la Quinina endovenosa de inicio se utilizó en el 97.3% de los casos, siendo la continuación de Quinina, más Tetraciclina, con lo que se continuó su tratamiento en mayor porcentaje.

6. La Gota Gruesa a P. falciparum fue positiva en el 93.01%.

7. La persistencia de gametos al final del tratamiento fue del 32.8%.

8. La insuficiencia renal aguda, fue uno de los factores causales más frecuentes de nuestra mortalidad en forma directa o coadyuvante.

9. La Malaria grave y complicada por P. falciparum, debe ser tratada en una unidad de cuidados intensivos, ya que se comprobó que disminuye las complicaciones y la mortalidad.

10. Las complicaciones más frecuentes encontradas fueron: anemia severa con 41.9%, malaria cerebral con 25.3%, é hipoglicemia con RAM, en el 22.6% respectivamente.