Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 13 Nº1 - 2000

 

FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

 Enrique Luis Paz Rojas*, María Del Carmen Marina**

*Jefe deservicio de terapia intensiva Dpto. de cuidado Criticos Hospital Almenara
**Médico  residente de cuidados intensivos Hospital Almenara

RESUMEN

Aparte del criterio clínico la seguridad diagnostica de tromboembolismo venosa (TVE) agudo requiere test objetivos como la ultrasonografia venosa. Hacer ultrasonografia venosa a todo paciente con sospecha de trombosis es costoso ya que muchos pacientes no tienen TVE sumado a que los pacientes criticos tiene una enfermedad de base que compromete muchos sistemas él diagnostico puede hacerse dificil si no existe la sospecha de TVE . Para reducir la necesidad de test costosos o invasivos y mejorar la posibilidad diagnostica test de laboratorio de generación de trombina o fibrinolisis ha sido investigado para su uso como ayuda. De estas la medición del Dímero D un producto de la proteolisis de la fibrina es el test de laboratorio de mas ayuda .

En este trabajo se evaluó riesgo y posibilidad de trombosis en 50 pacientes de UCI que no tenía sospecha clínica de trombosis realizándoles el test de dímero D (DIMERTEST) resultando positivos en 37 casos(74%) y negativos en 13 casos (26%). Con Dímero D positivo y con relación a su expresión clínica seleccionamos modos de diagnóstico más selectivos, teniendo en cuenta la alta probabilidad de trombosis en la UCI .

 

 

SUMMARY

A part the clinical criterium the acute venous thromboembolia (VTE) requieres objective test as the venous ultrasonography. Making a venous ultrasonography to each patient with thrombosis suspicion which is expensive, because most of the patients do not present VTE added to critical patients who present a base illness that compromises many systems, the diagnosis could be difficult if there as any VTE suspicion.

In order to reduce the necessity of expensive or invasive test and and improve the diagnosis possibility laboratory test of laboratory test of thrombina or fibrinolysis generation, it has been investigated for its use as help .

Along this investigation work the thrombosis risk and possibility was evaluated in 50 uci patients, who did not presented any clinic thrombosis suspicion, making them the DIMERTEST, where 37 cases (patients ) 74% were positivo. With DIMERTEST positive and on relation with their clinical expression we chose diagnosis modes more selective, taking into account the high probability of thrombosis at UCI.

 

INTRODUCCION

La enfermedad venosa y el tromboembolismo continúan siendo una causa significativa de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados y especialmente en pacientes en estado critico como los que se encuentran en las diferentes Servicios de Terapia y Cuidados Intensivos.

El reconocimiento de trombosis en pacientes críticos esta por debajo de lo esperado a pesar del reconocimiento del problema. Dichos pacientes tienen enfermedades con superposición de signos y sintomas al de tromboembolismo. La incidencia de tromboembolismo venoso (TVE) se calcula en aproximadamente de 260000 casos de trombosis venosa cada año en EEUU(5) en pacientes críticos. Aunque puede variar según la población estudiada(TABLA 1).

Tabla N.º 1


Los pacientes en estado critico presentan una mayor incidencia y prevalencia de factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar .Cade y col.usaron gamagramas con fibrinogeno marcado con I 125 comparando controles con pacientes que recibían profilaxia con dosis bajas de heparina (2) la incidencia de trombosis venosa profunda fueron de 29% en el grupo control comparado con 13% en el grupo experimental.

Este estudio demostró la utilidad de la profilaxia en esta población.

Hirsch(3) siguió 100 pacientes de la UCI con ultrasonido seriado de extremidades y detecto TVE en 33% de los pacientes ,16 de los 33 (48%) tuvieron TVE en extremidades inferiores proximal y 5 de 33 (15%) en extremidades superiores asociado a catéter venoso central.Una inesperada frecuencia alta de TVE fue detectado según este estudio en UCI a pesar de profilaxia 61%.Factores de riesgo tradicional de TVE fallo en identificar pacientes que desarrollaron trombosis.

En los servicios de cuidados intensivos se utiliza con frecuencia catéter venoso central con trombosis alrededor del catéter ,siendo el 46% de pacientes de trombos no obstructivos detectado por venografia dentro de la primera semana de colocación.

Los catéteres venosos femoral tienen una incidencia del 25% para la formación de trombos (6).

Casi un 80% de líneas centrales retiradas tienen actividad de trombina medible en la superficie comparados con catéter no utilizados, los cuales no muestran tal actividad (7).

Un metaanálisis encontró que la administración rutinaria con heparina disminuyó drásticamente el riesgo de trombosis relacionado con catéter (8).

La posibilidad de trombosis en UCI es elevada debiendo recordar que el equilibrio hemostático es mantenido por varios elementos que incluye células endoteliales, plaquetas, proteínas adhesivas, sistema de coagulación, fibrinolisis.

El endotelio posee propiedades procoagulantes y anticoagulantes. El mecanismo protrombotico del endotelio incluye el factor Von Willebrand, inhibidor del activador del plasminogeno, Tromboxano A2 y Factores de coagulación.

Elementos del endotelio actúan para neutralizar las propiedades trombogenicas como la trombo-modulina y glicosaminoglicanos, la liberación de prostaciclina y oxido nítrico que inhibe agregación plaquetaria y produce vasodilatación ,la síntesis y secreción de activadores fibrinoliticos .

Trombosis puede ocurrir en cualquier parte del Sistema cardiovascular, habiéndose considerado en el pasado la estasis y hipercoagulabilidad.

Es ahora reconocido que el daño de la pared vascular y procesos inflamatorios juegan también un rol en la formación de trombos aun el sistema venosos.

Los trombos también pueden ser inducidos por láser, corriente eléctrica, shunt arteriovenosos o venovenosos.

En las áreas criticas los factores de riesgo para enfermedad tromboembolica son múltiples. Dentro de estasis venosa están la edad, la inmovilización, la sedorelajacion,cirugía reciente, bajo gasto cardiaco.

Por lesiones de la intima vascular, básicamente catéteres endovenosos y en menor proporción estados de hipercoagulabilidad.

Para él diagnostico de trombosis venoso profunda una apreciación clínica combinando ultrasonografia venosa es seguro en muchos casos (9).Hacer ultrasonografia (UV) sin embargo de base o seriada en todo paciente con sospecha de TVE es costoso y más aun que la mayoría es negativo (10).

Scan Ventilación percusión es usado comúnmente para diagnostico de embolismo pulmonar, aunque aproximadamente 70% no es diagnostica. En tal caso la prevalencia de embolia pulmonar es de 25%.

Por consiguiente para reducir la necesidad de test seriado y costoso y mejorar la exactitud diagnóstica test de laboratorio de generación de trombina o fibrinolisis ha sido investigado para su uso como adyuvante a test no invasivo. De estos la medición del Dímero D un producto de la proteolisis de la fibrina mediado por la plasmina es el test de laboratorio de mas ayuda.

En presencia de trombos independientemente del sitio afectado, los mecanismos fibrinoliticos son activados incrementándose el nivel de los dímeros D.

Sin embargo la elevación de esta proteína no es exclusiva de la trombosis y se ha encontrado incrementada en coagulación intravascular, crisis hemolíticas, infarto al miocardio etc. (11).

Hay diferentes pruebas de laboratorio para determinar los Dímeros D y se basan principalmente en el uso de anticuerpos monoclonales específicos reactivo al Dímero D. Actualmente la mayoría de las determinaciones se realizan por técnicas de Elisa, Aglutinación de látex o técnicas de inmunofijacion.

La determinación de Elisa D dímero no es práctica en el dx de TVE. Muchos estudios evalúan una determinación mas practica del Dímero D pero finalmente ningún método es superior a otro (13).

El siguiente estudio es determinar riesgo trombótico en UCI. En relación a factores de riesgo, grado de severidad (apache II), no incluyendo a pacientes con enfermedades que sabemos elevan los productos de degradación de la fibrina .

 

MATERIAL Y METODOS

Se incluyó pacientes de UCI del Hospital Guillermo Almenara en total 50 que no presentaban lo siguiente:

Tromboembolia
Coagulación diseminada
Metástasis pulmonar
Preeclampsia eclampsia
Infarto miocárdico y prótesis valvular

Se extrajeron 5 cm3 se sangre en tubo con EDTA y se usó el método de aglutinación de partículas de látex .(dimertest) siendo una técnica:

Rápida, cualitativa, para determinar PDF de reacción cruzada (D Dimeros) en plasma

Se utilizan partículas de látex recubiertas con un AM (DD-3B6/22) que reacciona con el Dímero D contenido en coágulos de fibrina.

La prueba es positiva con concentraciones de DD que superan 0.25mg/lt.

El dimertest látex es anticuerpo monoclonal de gran especificidad y alta sensibilidad con lectura visual de aglutinación.

 

RESULTADOS

Se estudio 50 pacientes de áreas criticas del Hospital Almenara cuyos resultados fueron los siguientes 37 casos fueron positivos a Dímero D (74%) y 13 casos fueron negativos a dimeroD (26%).

La edad promedio fue de 56 años con un rango de 17 a 82 años de los cuales 28 pertenecen al sexo masculino(56%) y 22 al sexo femenino (44%).

Dentro de la escala de factores de riesgo de trombosis (escala del Hospital 12 de octubre Madrid España) mayor de 12 puntos es riesgo alto, mediano 6 a 11 puntos y bajo de 1 a 5 puntos se encontró en 25 pacientes (50%) riesgo alto, 13 (26%) riesgo mediano y 12 (24%) riesgo bajo al ingreso de los pacientes al Servicio.

Respecto a severidad de enfermedad evaluado por Apache II se encontró un promedio de 20 puntos (intervalo de 15 a 35) en los pacientes con Dimero D positivo y un promedio de 8 puntos a pacientes con Dimero D negativo .que eran pacientes mas de monitoreo no graves al momento de la evaluación.

Respecto a catéter venoso central 35 pacientes (94%) lo portaban con dímero D positivo y 6 pacientes de 13 (47%) con dímero D negativo igualmente tenían catéter venosos central.

En cuatro pacientes que al inicio fueron dimero D negativo en una segunda muestra fueron positivos al cabo de 5 días en UCI ingresaron al pool de pacientes que van a ser evaluados con dúplex.

Tabla N.º 2


DISCUSION

La eficacia y seguridad de tromboprofilaxia en pacientes con enfermedad médica aguda que pueda estar en riesgo para tromboembolismo venoso no ha sido adecuadamente determinado (14) a diferencias de los datos extensos que avalan el beneficio clínico y el costo beneficio de tromboprofilaxia en paciente quirúrgicos.

El presente estudio es para evaluar riesgos de trombosis en pacientes críticos que evidentemente es muy alto sumado a su riesgo propio de ingreso. Se ha detectado 74% de pacientes con Dímero D positivo que ameritan estudio complementario de acuerdo a evaluación clínica. Cabe considerar que estos pacientes son añosos .El efecto de la edad es relevante en evaluar riesgos, aunque no es enteramente claro que el riesgo es dependiente de la edad pero la razón más probable es una combinación de movilidad disminuida, disminución de tono muscular y vasos deteriorados (15).

Dentro de los diagnósticos de ingreso figuran estados postoperatorios 16%, la mayor parte postoperados abdominales, habiéndose descrito a los altos riesgos en cirugía abdominal, cerca del 30% (16).

El riesgo de trombosis también es alta después de trauma mayores hemos tenido 4 pacientes (8%) con trauma craneal, injuria espinal y fratura pélvica todos con dímero D positivo. Según la literatura el riesgo de trombosis en estos pacientes se estima en 50 a 60% (17).

Los pacientes en ventilación mecánica que fueron 32 (64%) sé encontraron siempre bajo sedoanalgesia con la consiguiente inmovilización .Todos estos pacientes tiene APACHE II elevado (evaluación de gravedad del paciente critico) con dimero positivo. El reposo en cama es conocido que causa trombosis y explica la ocurrencia de trombosis en una variedad de situaciones como el descrito, parálisis , enyesados , enf neuromuscular con parálisis .

Los pacientes de alto riesgo no necesariamente tienen apache elevado, si ambos se encuentran elevados la posibilidad de riesgo de trombosis es igualmente elevado, siendo esta ultima la asociación mas frecuente encontrado en este estudio con dímero D positivo.

Es sabido que trombosis y catéter se asocian pero como se demuestra no siempre dan dimero positivo aunque cabe señalar lo pequeño de la muestra

Lo más importante de este estudio es que si bien el dimero D es muy sensible encontrarlo en estos pacientes críticos es un llamado de alerta que significa riesgo trombótico. Mejor aun el hallar dímero D negativo nos confirma que no existe trombosis y que un segundo estudio si hay viraje nos plantearía él diagnostica probable de trombosis a confirmarlo con los estudios complementarios como el dúplex (12).

El resultado elevado en los pacientes críticos comparado a hospitalizados en otras áreas nos obliga a evaluación de tromboembolismo y/o la aplicación de tromboprofilaxia y más aun si ingresan con riesgo y apache alto.

 

CONCLUSIONES

• Prevención previa es él más importante tratamiento de trombosis venosa profunda .

• Todo paciente en UCI debe recibir profilaxia.

• Mayor vigilancia y estudio de trombosis en pacientes de mayor tiempo hospitalario.

• Pacientes críticos de mayor tiempo hospitalario con dímero D positivo (mejor si es cuantitativo) hacer ultrasonografia para detectar trombosis oculta .

• Evitar excesiva sedación e innecesaria parálisis para evitar prolongar periodos en cama .

• Debería ser norma en áreas criticas el Dímero D, su positividad debe correlacionarse con cuadro clínico, negatividad descarta trombosis

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