Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12  N.º 4, 1999

 

Evaluación del riesgo coronario con un nuevo sistema de puntaje clínico propuesto

 

José Quiroz 1, Luis Pérez 2, Sergio Moreno 3, Ralph Villarán4, José Saldías5

 

1. Médico SERUMS
2. Médico Jefe del Servicio de Medicina Ocupacional. División Médica. SPCC
3. Médico Cardiólogo. División Médica. SPCC
4. Interno. UPCH
5. Médico Internista. Director del Hospital de Toquepala SPCC

 

RESUMEN

El infarto de miocardio es uno de los diagnósticos más frecuentes en los países occidentales. La enfermedad arterial coronaria provoca generalmente la disminución del flujo sanguíneo coronario, por la oclusión trombótica de una arteria coronaria previamente afectada por la aterosclerosis. Esta enfermedad se acrecienta por factores de riesgo coronario. Es por esta razón que es necesario una valoración adecuada del riesgo coronarlo, para prevenir este tipo de patologías y tener mayor conocimientos de los factores modificables o no modificables de cada paciente. El objetivo del presente trabajo fue evaluar un nuevo sistema de puntuación clínico económicamente más accesible en la población de bajos recursos por sus bajos costos para la medición de riesgo de enfermedad coronaria obstructiva, en nuestro medio. El presente estudio se realizó en el servicio de Salud Ocupacional del Hospital de Southern Perú Copper Corporation. ubicado en el asiento minero de Toquepala a 3,100 msnm en el Departamento de Tacna en 1443 trabajadores que pasan su examen anual obligatorio. Es un estudio analítico, descriptivo y prospectivo; realizado de Enero a Diciembre de 1998. A todos los trabajadores se les realizó una anamnesis directa en donde se investiga la edad, sexo, herencia, enfermedades cardiovasculares personales y familiares, actividad física. Al examen clínico se les controló la presión arterial y se tomó la medida del peso y la talla utilizando las tablas de peso- edad, talla- edad y peso- talla graduadas en percentiles, cuyo rango de normalidad es entre 5–95. Se dosó colesterol total sérico, cuyo rango normal es hasta 240 mg %, con el método enzimático determinado en suero o plasma. De los 1443 trabajadores según el nuevo score, 193 trabajadores (13.4%) tuvieron un score bajo, 903 trabajadores (62.6%) tuvieron un score moderado; 348 trabajadores (24.1%) tuvieron un score alto. Conclusiones: El riesgo coronario obtenido en su mayoría es moderado; debe considerarse una alternativa en estratificación de riesgo en prevención primaria; y tiene un costo menor en gastos de laboratorio y es adaptable a nuestra población.

 

SUMMARY

Myocardial infarction is one of the most frequent diagnosis in the occidental countries. Coronary heart disease usually promotes decrease in coronary blood flow due to thrombosis occlusion in the coronary artery previously affected by atherosclerosis. For this reason it is necessary an adequate valuation of the coronary risk to prevent this type of diseases and get to know more about the modifiable or not modifiable risk factors. The objective of this work is to value a new clinic score that is less expensive and accessible to all people. The present study was performed in the Occupational Health Service of Toquepala Hospital in the Toquepala mine that is a camp located at 3,100 meters above the sea level in the southern area of Peru with 1,443 workforce. It is an analytic. prospective and descriptive study performed from January through December 1998. To every worker we made a direct personal survey to the all subjects and we researched age, sex, heredity, personal and familiar cardiovascular disease, physical activity. In the physical exam we controlled blood pressure, weigh, height using the tables for weigh-age, height-age and weigh-height graduated in percentiles which normal range is between 5-95. We dosed total blood cholesterol which normal range is up to 240 mg %. Out of the 1443 workers we found with the new score that 193 workers (13.4%) had a low score; 903 workers (621.6%) had a moderate score and 348 workers (24.1%) had a high score. Conclusions: The majority has a moderate risk score. We should consider another alternative in stratification on Risk in Primary Prevention. This new score has a lower laboratory expense and is adaptable to our population.

 

INTRODUCCIÓN

El infarto de miocardio es uno de los diagnósticos mas frecuentes en los países occidentales. La mortalidad por infarto de miocardio es aproximadamente del 30%; y algo más de la mitad de los fallecimientos ocurre antes de que el individuo afectado llegue al hospital.

La enfermedad arterial coronaria (EAC) provoca gradualmente la disminución del flujo sanguíneo coronario (isquemia miocárdica), en arterias con placas estables, de crecimiento lentamente progresivo; pero la oclusión trombótica de una coronaria es un mecanismo de Isquemia aguda. La progresión de la lesión ateromatosa, hasta el punto en que se produce la formación del trombo, es un proceso complejo y multifactorial. Esta lesión se produce o se facilita por factores como el tabaquismo, la hipertensión arterial, incrementos de lípidos sanguíneos entre otros (Factores de Riesgo Coronario). En la mayoría de los casos, se produce infarto cuando una placa ateromatosa se fisura, se rompe o se ulcera, y en condiciones que favorecen la trombogenesis se forma un trombo mural que produce oclusión total de la arteria coronaria(11).

Es por esta razón, que es necesario una valoración adecuada del riesgo coronario, para prevenir este tipo de patologías y tener mayor conocimiento de los factores modificables o no modificables de cada paciente.

 

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es el de evaluar un nuevo puntaje clínico económicamente más accesible en la población de bajos recursos por sus bajos costos para la medición de riesgo de enfermedad coronaria obstructiva, en nuestro medio.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Material:

El presente trabajo se realizó en el servicio de Salud Ocupacional del Hospital de Southern Perú Copper Corporation ubicado en el asiento minero de Toquepala, distrito de Ilabaya, provincia de Jorge Basadre, Departamento de Tacna a 3,100 msnm.

Se tornó a una población en estudio de 1,443 trabajadores de ambos sexos comprendidos entre 20 y 63 años que pasaron su examen médico anual por el Servicio de Salud Ocupacional durante el año 1998. Se realizaron exámenes de laboratorio para el dosaje de colesterol total en sangre. Se utilizaron las tablas graduadas en percentiles para la obtención del sobrepeso.

Se ha tenido en cuenta el siguiente criterio de exclusión: Trabajadores con menos de 21 días de residencia en el campamento por considerarse tiempo mínimo para la aclimatación (1).

 

Metodología

El presente estudio corresponde a un diseño analítico, descriptivo y prospectivo. Los datos se generaron mediante:

  • A todos los trabajadores se les realizó una anamnesis directa en donde se investiga la edad, sexo herencia, enfermedades cardiovasculares personales y familiares, actividad física.

  • En el examen clínico se les controló la presión arterial, y se tomó la medida del peso y la talla utilizando las tablas de peso- edad, talla- edad y peso- talla graduadas en percentiles, cuyo rango de normalidad es entre 5 y 95 (2) (3) (12).
  • Examen de Colesterol Total sérico, cuyo rango máximo normal es hasta 240 mg %, con el método enzimático determinado en suero o plasma (4) (5).

 

Se utilizó el score clínico de una institución privada dedicada a exámenes médicos a ejecutivos con algunas modificaciones. En nuestro score clínico, a los factores de riesgo no modificables, les asignamos un valor. Los agrupamos y les asignamos un puntaje de acuerdo a la edad y al sexo que tienen. De igual forma se realizó con la historia familiar de enfermedad cardiovascular. A los factores dé riesgo modificables también se les asignó un valor. Con respecto al sobrepeso se utilizaron las tablas graduadas en percentiles, dándole un puntaje a cada cierto rango de exceso de peso. De igual forma se le asignó un puntaje a la cantidad de cigarrillos fumados por día(6). También se le asignó un puntaje a la cantidad de días por semana en realizar ejercicios físicos no menos de 20 minutos cada vez (8). Además se le asignó un puntaje al colesterol total de acuerdo al promedio límite, moderadamente elevado o extremadamente elevado. Por último se le asignó un puntaje a cada valor de la presión arterial sistólica (Ver Tabla N.º1).

Tabla N.º1. Factores de riesgo coronario del nuevo score*

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
Edad 1 2 3 4 6 8
Sexo 1 2 4 5 6 7
Herencia 1 2 3 4 5 7
* Según institución privada modificado

 

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Sobrepeso
(Kg)
0 1 2 3 5 7
Cigarros/día 0 1 2 4 6 10
Ejercicios/más de 20'/vez 1 2 3 5 6 8
Colesterol (mg%) 1 2 3 4 5 7
Presión Sistólica (mmHg) 1 2 3 4 6 8

 

Interpretación Puntaje LEYENDA:
1. F: Femenino
2. V: Varón
3. PM: Post-Menopáusicas
4. Par: Parientes
*.- A cualquier edad
Bajo 06 a 17
Moderado 18 a 25
Alto 26 a 62


RESULTADOS

Entre Enero y Diciembre de 1998, hubieron 1443 trabajadores que pasaron su examen anual en el servicio de salud ocupacional, con edades comprendidas entre 19-63 años (Cuadro N.º 1).

Cuadro Nº1
Grupo Etareo

 

De los 1443 (100%) trabajadores, 72 (5,0%) fueron mujeres; 34 trabajadores (2,4%) menores de 40 años; 23 trabajadores (1,6%) entre 40 y 50 años y 15 trabajadores (1,0%) mayores de 50 años o postmenospáusicas.

De los 1371 (95,0%) trabajadores varones, 741 (51,3%) tuvieron entre 25-44 años; 625 trabajadores (43,3%) entre 45-64 años y 05 trabajadores (0,4%) fueron mayores de 65 años (Cuadro N.º 2).

 

Cuadro Nº2
Edades de Trabajadores - Sexo Femenino

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Del total de trabajadores, 1,259 (87,2%) no tuvieron historia conocida de ECV; 107 trabajadores (7.4%) tuvieron 01 familiar con ECV después de los 60 años; 12 trabajadores (0.8%) con 02 familiares con ECV luego de los 60 años; 48 trabajadores (3,3%) con 01 familiar con ECV antes de los 60 años; 12 trabajadores (0,8%) con 02 familiares con ECV antes de los 60 años y 05 trabajadores (0,3%) con 03 o más familiares con ECV a cualquier edad (Cuadro. N.º 3).

Cuadro Nº3
Historia Familiar

 

Con respecto al sobrepeso 642 trabajadores (44.5%) tuvieron menos de 2 kg de sobrepeso; 79 trabajadores (5.5%) de 2 a 3 kg de sobrepeso; 4-18 trabajadores (29.7%) de 3 a 9 kg de sobrepeso; 195 trabajadores (13.5%) de 9 a 15 kg de sobrepeso; 75 trabajadores (5.2%) de 15 a 22 kg de sobrepeso; y 24 trabajadores (1.7%) mayor de 22.1 a 29 kg de sobrepeso (Cuadro N.º 4).

Cuadro Nº4
Nº de Trabajadores con sobrepeso

 

El número de trabajadores que no fuman es 1119 (77.5%); 199 trabajadores (13.8%) fuman de 1 a 4 cigarrillos por día; 107 trabajadores (7.4%) fuman de 5 a 10 cigarrillos por día; 15 trabajadores (1.0%) fuman de 11 a 20 cigarrillos por día; 03 trabajadores (0.21%) fuman de 21 a 39 cigarrillos por día; y ninguno fuma más de 40 cigarrillos/día (Cuadro N.º 5).

Cuadro Nº5
Consumo de Cigarrillos

 

En la practica de ejercicios, 02 trabajadores (0.14%) realizan deportes más de 20 minutos diario; 35 trabajadores (2.43%) realizan deportes 06 veces por semana, 33 trabajadores (2.29%) realizan deporte, 05 veces/semana; 400 trabajadores (27.72%) realizan deportes 04 veces/semana; 375 trabajadores (25,99%) realizan deportes 03 veces/semana; y 598 trabajadores (41.44%) no realizan deportes (Cuadro N.º 6).

Cuadro Nº6
Actividad Física

 

El colesterol medido en mg %: de 758 trabajadores (52.5%) presentan menos de 200 mg %; 437 trabajadores (30.3%) entre 200 a 219 mg %; 88 trabajadores (6.1%) entre 220 a 239 mg %; 112 trabajadores (7.8%) entre 240 a 269 mg %; 30 trabajadores (2.1%) entre 270 a 299 mg %; y 18 trabajadores (1.2%) mayor de 300 mg % (Cuadro N.º 7).

Cuadro Nº7
Niveles de Colesterol

 

En la presión arterial sistólica 714 trabajadores (49.5%) presentan 120 mmHg o menos; 634 trabajadores (43.9%) de 120 a 139 mmHg; 86 trabajadores (6.0%) de 140 a 159 mmHg; 09 trabajadores (0.6%) de 160 a 179; ningún trabajador de 180 ó más mmHg (Cuadro N.º 8).

Cuadro Nº8
Hallazgo de Presión Arterial Sistólica

 

De los 1443 trabajadores según el nuevo score propuesto, 193 trabajadores (13.4%) tuvieron un score bajo, 903 trabajadores (62.6%) tuvieron un score moderado y 348 trabajadores (24.1%) tuvieron un score de riesgo alto (Cuadro N.º 9).

 

Cuadro Nº9
Riesgo Coronario según nuevo Score

 

DISCUSIÓN

Un diagnóstico precoz del perfil de riesgo coronarlo orienta al médico a desarrollar programas de prevención primaria en enfermedad cardiovascular.

Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que las mujeres y sus ataques son a más temprana edad, en comparación con la mujer. Incluso cuando la mujer llega a la menopausia su riesgo coronarlo es menor que el de los hombres(7). En nuestro trabajo se realizó la puntuación de riesgo coronario, siguiendo los parámetros del estudio de Framingham arriba mencionados.

Los familiares de pacientes con enfermedad cardiovascular tienen mayor predisposición de desarrollar infarto de miocardio. La raza negra en particular tiene un riesgo mayor, ya que ellos tienen una prevalencia de hipertensión más severa que el blanco(7). Nuestra raza es mestiza. La información sobre la valoración de riesgo coronarlo en nuestra raza es escasa. Nosotros encontramos en nuestra investigación, que el 12.8% tuvieron antecedentes familiares con enfermedad cardiovascular.

El tabaco afecta en forma adversa a los lípidos séricos, disminuyendo el HDL-C, además aumenta los triglicéridos, así como los niveles de tromboxano Y de fibrinógeno y conjuntamente aumenta la resistencia a la insulina (6) (8). En el presente estudio la prevalencia de tabaquismo es bajo.

El ejercicio disminuye los triglicéridos, además de la presión arterial y el sobrepeso; y aumenta el HDL-C. Produce una mejoría de la sensibilidad de la insulina, además del no deseo de fumar, con aumento de la actividad fibrinolítica en respuesta al estímulo trombótico; y aumenta el tamaño de arterias coronarlas, con formación de colaterales y disminución al vaso espasmo (5) (6). Nosotros encontramos que el 41.44% no realiza ejercicio físico regular. Esto podría deberse principalmente a que la mayoría de la población estudiada son adultos mayores y estos realizan menos ejercicios que el adulto joven. Otra causa, a nuestro parecer podría ser que la mayoría de trabajadores hacen turnos de 12 horas por lo que alteran su ciclo circadiano normal.

La obesidad implica un exceso de 20% o más sobre el peso corporal ideal. En Estados Unidos el 20% de los varones y el 33% de las mujeres son obesos. La obesidad leve puede no plantear un riesgo importante, pero los varones que pesan 150 a 300% del peso corporal ideal tienen una mortalidad 12 veces mayor que los varones no obesos (11). Por esta razón, al controlar el sobrepeso provocamos una disminución de la hipercolesterolemia, de los triglicéridos y de la LDL-C; además aumenta el HDL-C; previene y/o reduce la hipertensión y disminuye el riesgo de diabetes mellitus(6). Según la relación talla/edad utilizada en nuestro trabajo encontramos que la mitad de nuestra población es obesa.

Hay otros factores que no hemos considerado en nuestro puntaje clínico como:

La diabetes mellitus que produce una dislipidemia secundaria y aumenta a los triglicéridos(7) (8).

El alcohol que se considera como uso excesivo, a la ingesta de más de 39 cc de alcohol/día, produciendo aumento de peso, de triglicéridos, de ácido úrico y de la presión arterial (6) (9).

En nuestra población estudiada que habita a 3,100 msnm, la mayor cantidad de pacientes (63%), tiene un riesgo coronarlo moderado y el 24% tienen riesgo coronarlo alto, principalmente debido al sobrepeso (53%) y al sedentarismo (67.43%). El mayor porcentaje de pacientes tuvieron un colesterol menor a 240 (88.9%) por lo que consideramos que este factor a pesar que estuvo en valores limítrofes altos, no deja de ser importante como predictor de enfermedad cardiovascular.

El mayor porcentaje de pacientes (67%) hace actividad física menos de 03 veces por semana ó no lo hacen del todo, por lo que en este tipo de pacientes tienden más al sobrepeso. El departamento de Protección Interna de SPCC tiene un programa rígido de ejercicios semanales que ayudará a sus trabajadores a disminuir su riesgo coronarlo. Así como este programa se realiza en este departamento, este tipo de programas se debería implementar como metodología de prevención primaria dentro de los programas de salud ocupacional.

La prevalencia de la hipertensión arterial depende tanto de la composición racial de población en estudio, como de los criterios empleados para definir el proceso. En una población blanca suburbana, como la utilizada en el estudio Framinghan, casi la quinta parte teman presiones arteriales superiores a 160/95, y más de la mitad tenían presiones superiores a 140/90. En la población negra se ha descrito tina prevalencia todavía más alta(11).

La incidencia de hipertensión encontrada en nuestra población fue baja y creemos que es debido al efecto de la exposición prolongada a la hipoxia, el cual es un factor contribuyente en la regulación de la respuesta vascular y a la aclimatación(10).

Creernos que este score puede tener utilidad en la estratificación del riesgo cardiovascular en múltiples centros de salud debido, debido a su bajo costo y a que los factores involucrados, en su mayor parte, son clínicos.

 

CONCLUSIONES

1. Al puntaje clínico propuesto se le puede considerar una alternativa en estratificación de riesgo en prevención primaria.

2. La presión arterial sistólica de los sujetos a 3.100 msnm, se encuentra en el presente trabajo en su mayoría (93%) por debajo de 139 mmHg.

3. El puntaje clínico propuesto tiene un costo interior en gastos de laboratorio y es adaptable a nuestra población.

4. El riesgo coronario de los 1443 trabajadores en su mayoría es moderado (62.6%) y el 24.09% tienen un riesgo alto, según el nuevo score desarrollado en el servicio de salud ocupacional de nuestro Hospital.

5. Estos resultados probablemente sea expresión de lo que esta sucediendo en todos los centros de trabajo en nuestro país, ya que la practica de estas medidas de prevención primaria son escasos o nulas, por lo que debemos implementar y estimular dichos programas.

6. Se tiene un programa de prevención primaria en el Servicio de medicina ocupacional, dada la incidencia de score de riesgo moderado a alto.

7. Se debe tener un programa de información al paciente sobre los factores de riesgo modificables.

8. Creemos que el sistema de puntuación debe ser evaluado en otros establecimientos para definir su utilidad definitiva.

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