Osteomalacia hipofosfatémica

Ada Chávez*

Antecedentes Personales

Tiene 02 hijos; niega hábitos nocivos. Asma bronquial hasta los 14 años de edad, niega intervenciones quirúrgicas. Hace 07 años fue hospitalizado en el Servicio de Neurología por disminución de fuerzas y limitación de movimientos de miembros predominantemente inferiores; salió de alta transferido a Consultorio de Reumatología donde es diagnosticado de osteoporosis e inicia tratamiento con calcitonina en ampollas los continua durante un año (para ese entonces utilizaba silla de ruedas).

Antecedentes familiares

Padre diabético, fallecido de insuficiencia renal termina madre fallecida de cáncer uterino.

Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 07 años, motivando su hospitalización señalada líneas arriba; a lo ya referido se añadió dolor en extremidades inferiores y hace 15 años éste se intensifica afectando grandes articulaciones y columna vertebral. Concomitantemente nota deformidades en extremidades.

Posteriormente el paciente se ve obligado a permanecer todo el día en cama, notando acortamiento progresivo de las extremidades. Su talla era 1.68 m a los 40 años de edad.

Las funciones biológica son normales.

Examen físico

PA: 120/80 FC: 100 FR: 22 Tº: 36.5º C Talla: 1.20 m

Paciente despierto, lúcido, orientado en TEP, en decúbito dorsal pasivo, movilidad disminuida por intenso dolor.

Palidez, TCSC disminuido, no edema, no adenopatías.

Cráneo normal, escleras blancas, lengua depapilada, glositis leve, dientes escasos en mal estado de conservación.

Cuello normal.

Tórax enfisematoso, esternón deformado. Pulmones normales.

Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos y de buena intensidad, soplo sistólico, II/VI; pulsos periféricos normales.

Abdomen: hepatomegalia, borde inferior a 4 cm drcd.

Genitourinario: normal.

Osteoarticular: marcada deformidad dolorosa en extremidades, a predominio de epifisis proximales y distales con la consiguiente inmovilidad.

Neurológico: Función motora limitada por dolor, función sensitiva conservada.

Exámenes auxiliares

Leucocitos: 5100 Hb: 6.2 g/dl Hto.: 24%.

VCM: 60 Plaquetas: 373,000

Reties: 3.05% IPM: 1.0

AGA: PH7.42 pO2:82.1 pCO2: 35,4 HC03: 3,5 meq/L

Sat O2:95,5% (FIO2:0,21).

Ca iónico: 0,94 mmol/L (Vn: 1,05-1,30 mmol/L)

CA. Total: 9,19 mg/dl P: 0,54 mg/dL (Vn: 3-4,5 mg/dL)

Proteínas totales: 7,08 g/dL Albúmina: 4,4 g/dL Glob.: 2,6 g/dL

Fosfatasa Alcalina: 5722 u/L (Vn: 42-128 u/L)

LDH: 207.

Na: 140 Meq/L K: 4.05 Meq/ L

Glucosa: 90 mg/dL

Urea: 37 mg/dL Creatinina: 1.02 mg/dL Dep. Creat.: 79.4 mg/dL

Colesterol total: 166 mg/dL (LDL: 115.2 mg/dL HDL: 31.4 mg/dL)

Triglicéridos: 37 mg/dL

Hierro sérico: 24 m g/dL Saturación de transferrina: 5%

TIBC: 445 ug/dL

Haptoglobina: 71 mg/dL (Vn: 100 - 150 mg/dL)

Glucosa 6P Deshidrogenasa = normal

Ex de Orina: pH: 8, leucocitos: 2 - 4 x C, uratos amorfos, d: 1015

Estudio coprofuncional: normal

Estudios de orina:

pH: 8, D: 10 15, leucocitos: 2 - 4 x C, uratos amorfos

Ca: 8 mg/L Vol total 1.2 L/d

P: 0. 194 g/L Vol. Total 1.2 L/d

K: 42.9 mEq/24 h.

CI: 97 mEq/24 h.

Na: 98.4 Meq/24 h.

Acido Úrico: 313 mg/24 h.

Hidroxiprolina: 38 (Vn. 14-45)

Proteinuria de 24 h: 0.139 g.

PSA: 1.17 (Vn: 0-4).

A. fetoproteína: 3.6 (Vn: 0-10)

Ag. Carcinoembrionario: 4.5 (Vn: 0-5)

TSH: 0.87 (Vn: 04-4.0)

GH: 0.42 (Vn: 0- - 8.0)

PTH: 332 m g/mL (Vn. 12-72)

Cortisol: 20.3 (Vn: 5-25)

Testosterona: 15-14 (Vn: 13-40)

Osteocalcina: 11.7 (Vn: 1-25.2)

Vit. 25 OHD3: 30(Vn: 15-60)

Survey óseo: Luxofracturas múltiples, deformidades por fracturas en varios huesos Densitometría ósea: marcada pérdida de masa ósea.

Tomografía axial abdominal: normal.

TAX Cráneo encefálica: osteodistrofia craneal y difusa y signo de osteomalacia; encéfalo normal.

Endoscopía digestiva alta: gastritis atrófica marcada.

Aspirado médula ósea: médula ósea hiperplásica, cambios megaloblásticos.

Ecocardiografía: F.E. 70%, buena quinesia global y segmentaria, función sistólica conservada, relación anormal del ventrículo izquierdo.

Fondo de ojo: ametropia.

Biopsia de hueso. Trabéculas óseas desmineralizada 90%, ausencia de osteoclastos, osteoide muestra homogenización y ensanchamiento.

DRA. ADA CHAVEZ:

El hueso es una estructura completa, con un componente orgánico y otro inorgánico. El orgánico es la llamada matriz, constituida por colágeno tipo I, fosfoproteina, mucopolisacárido, glucoproteína y sustancias no colágenas que conforman el tejido osteoide. El inorgánico es la fase mineral llamada hidroxiapatita que se compone de calcio y fósforo, la concentración de estos iones en el plasma condiciona la tasa de formación mineralizada del hueso. El esqueleto está constituido por hueso cortical en 80% y trabecular 20%.

El hueso empieza a crecer desde el útero materno hasta la segunda década de la vida, después empieza a remodelarse, esta actividad se desarrolla en particular en el hueso trabecular ya que presenta mayor superficie.

Los osteblastos son los que realizan la formación ósea, se caracterizan por poseer una forma específica de fosfatasa alealina, disponen de receptores de hormona paratiraoidea, vitamina 1, 25 (OH) D2 y por su capacidad de sintetizar proteínas como el colágeno tipo I, osteocalcina y osteopontina. Los osteoclastos realizan la resorción ósea; estimulados por la paratohormona, la vitamina D, prostagladinas tipo E, forman cantidades de ácido láctico y hialurónico. La reducción del PH local contribuye a la disolución del mineral. Los marcadores urinarios de resorción ósea son la hidroxiprolina e hidroxilisina.

De acuerdo a los hallazgos clínicos y de laboratorio nuestro paciente tenía un cuadro compatible con osteomalacia.

La osteomalacia es un defecto en la mineralización de los huesos y cartílagos en los jóvenes y alteración en los adultos. El trastorno es fenotípicamente similar, la patogenia del defecto de la mineralización, las alteraciones bioquímicas y los enfoques terapéuticos difieren en cada afección. La mineralización anormal causa una acumulación excesiva de osteoide.

Los síntomas de esta enfermedad son el dolor esquelético difuso, debilidad muscular generalizada, fractura de cuerpos vertebrales y huesos largos que origina deformidades progresivas. La osteomalacia puede deberse también a la depleción del fósforo.

Los análisis de laboratorio del paciente mostraron un nivel sérico de calcio normal, fósforo muy bajo, fosfatasa alcalina y paratohormona elevadas el dosaje de 25(0H) vitamina D, gases arteriales y función renal fueron normales. Los exámenes radiológicos de los diferentes huesos mostraron una disminución generalizada de la densidad ósea, engrosamiento de las trabéculas y la presencia de zonas de Looser, llamadas también pseudofracturas o fracturas de Milkman en las diáfisis de los huesos largos que se describen como características de esta enfermedad. En la densitometría ósea se encontró marcada osteopenia.

La biopsia de hueso que es determinante para el diagnóstico y tratamiento mostró un 90% de tejido osteoide.

Respecto al diagnóstico diferencial, en el Síndrome de Fanconi, que es un trastorno de la función tubular renal se encuentra pérdida de glucosa, bicarbonato y aminoácidos en orina, que no es el caso de nuestro paciente.

En la enfermedad de Paget la anormalidad es focal, debido a una resorción excesiva mediada por osteoclastos, y es de tipo familiar.

La Osteodistrofia renal se da en pacientes con insuficiencia renal crónica, y hay un aumento de aluminio en la superficie trabecular.

Los niveles bajos de fósforo sérico de nuestro paciente plantearon el diagnóstico de OSTEOMALACIA HIPOFOSFATÉMICA. Esta puede deberse a la ingestión inadecuada de fósforo, la administración crónica de antiácidos, o puede ser hereditaria ligada al cromosa X.

En el caso del paciente no parece haber problema de ingesta inadecuada ya que el paciente consumía una alimentación normal y no recibía antiácidos.

La forma hereditaria ligada al cromosoma X es de tipo dominante, presenta retardo en el crecimiento, la clínica puede ser muy variable, desde un defecto asimoniático hasta una osteopatía grave, no hay hipocalcemia y debilidad muscular, los niveles séricos de Vitamina D son normales.

La aparición paradójica de hipofosfatemia y niveles anormales de calcitrol sérico se debe a la regulación aberrante de la actividad de la 25(OH) hidroxilasa renal. El fósforo es libremente filtrado por el glomérulo, más del 80% es reabsorbido en el túbulo proximal mediante transporte pasivo junto con el Na (cotransporte Na-P) regulado por la paratohormona y fósforo sérico. De allí que la principal regulación del fósforo se verifica en el riñón.

La osteomalacia hipofosfatémica puede estar asociado a tumores mayormente de origen mesenquimatoso, como el carcinoma mamario y prostático, siendo a veces difíciles de localizar. Estos tumores se asocian con un aumento de la depuración renal de fosfato y concentraciones séricas de Vitamina D3 bajas o indetectables. En el caso del paciente que se le realizó diversos exámenes con resultados negativos para neoplasias.

Respecto al tratamiento debe administrarse Vitamina D en dosis de 10 m g (40OUI) por día. En casos severos de hipofosfatemia debe administrarse fósforo en infusión con suero fisiológico a razón de 2.5 mg x kg durante 6 horas, luego continuar por vía oral con tabletas de fosfato de sodio o potasio a razón de 2-4 g por día. La forma más segura es el tratamiento oral 1 g de fósforo corregirá habitualmente la depleción de fosfato.

DR. FAUSTO GARMENDIA:

La osteoporosis en un varón de 50 años es muy rara a menos que exista hipogonadismo, el paciente tiene una tasa de testoterona normal baja, por lo cual sería importante dosarle los niveles de LH, si estos están altos podrían tratarse de hipogonadismo.

La existencia de fracturas múltiples patológicas nos hace pensar que se trata de una enfermedad metabólica del hueso o una neoplasia con metástasis óseas múltiples.

Dentro de las enfermedades metabólicas del hueso debe considerarse tres principalmente: la osteoporosis, la osteomalacia y la osteítis fibroquística asociada al hiperparatiroidismo primario. Esta última se descarta porque no presenta quistes, no tiene niveles elevados de calcio, ni hipercalciurea, ni hiperfosfaturia. El dato que tenga un calcio iónico bajo, una fosfatasa alcalina elevada y exista tantas fracturas nos aleja de la osteoporosis y me quedaría con la osteomalacia donde el hueso es blando presentado así múltiples deformaciones; en el niño esta entidad se llama raquitismo.

Las condiciones que lleva a la osteomalacia son fundamentalmente dos: los trastornos metabólicos del calcio y de la vitamina D.

El paciente aparentemente no tiene problemas de ingesta, ni absorción de calcio, no tiene hipercalciurea patológica. Respecto a la vitamina D el paciente no tiene mala absorción , ni esta tomando medicamentos que estén bloqueando su absorción y además tiene cifras normales de vitamina D. Tal vez se podría plantear que se trate de una resistencia a la vitamina D.

Otros problemas más raros como la hipofosfatasia donde no hay producción de fosfatasa alcalina, se descarta ya que tiene niveles elevados de fosfatasa.

Considero que lo más importante para llegar al diagnóstico preciso fue la biopsia de hueso, ya que ninguna otra ayuda al diagnóstico, ya sea densitometría, TAC u otra nos puede dar un diagnóstico diferencial preciso entre la osteoporosis y la osteomalacia. Pero estoy de acuerdo que se trata de un caso de osteomalacia donde se puede apreciar la baja concentración de fosfato.

DR. OSCAR PAMO:

Estoy de acuerdo con el diagnóstico de osteomalacia, pero lo que me llama la atención es la marcada anemia sin mayor repercusión hemodinámica lo que nos lleva a pensar que se trata de larga evolución, por otro lado hay una marcada disminución del Fe sérico, microcitosis y cambios megaloblásticos en la médula ósea, a pesar que no tenemos dosaje de ácido fólico, ni vitamina B12, debemos asumir que se trata de una mixta tipo nutricional, y que probablemente muchos de los dolores que padecía también hubiera sido causada por una neuropatía nutricional; incluso los cambios que se ven en el diploide de los huesos del cráneo, que se conoce con el nombre de osteohipertrofia parótica del cráneo que se ve en anemias de larga evolución tal como en los hallazgos de los cráneos precolombinos debido a anemia ya sea nutricional o por malaria crónica.

DR. SILICANI:

Yo estoy de acuerdo con el diagnóstico de osteomalacia, pero hay reportes que refieren que estas alteraciones están relacionadas a tumores benignos de tejidos blandas en un 87%.

DR. EDULFO ROMERO:

Quisiera comentar sobre el aspecto nutricional de este paciente, la severa anemia ferropénica y los cambios megaloblásticos de la médula ósea que probablemente se deba a deficiencia de folatos, ya que los depósitos de vitamina B12 se depletan más lentamente, nos hablan de un paciente crencial. Lo que es difícil precisar si esa carencia ha sido causal o consecuencia de la enfermedad, ya que por su enfermedad el paciente se recluyó, n o le dio el sol, hubo pérdida de apetito y desnutrición, entonces habría que precisar la causa que la provocó, por el momento no hay evidencia de tumor, tal vez podría aparecer después. Por otro lado lo más importante es que hacer con el paciente, ya que según datos hay poca respuesta a la terapéutica recibida.

Respecto a las alteraciones a la respuesta a la vitamina D, hay dos tipos; el tipo II en la cual hay resistencia, no hay receptores para a la acción a la forma actividad de la vitamina D, que es la 1,25 (OH), en ese caso los niveles de la 250H vitamina D y la 1, 25 vitamina D están elevados, hay hipocalcemia y hipofosfatemia pero que es debido a la hiperparatiroidismo secundario, por la gran cantidad de hormona paratiroidea que tiene este paciente, a pesar que no se detecta tanto fósforo en la orina, pero se describe que la caída del fósforo es por hiperparatiriodismo secundario y este debe ser el caso. En el tipo I, en el cuál ya no existe resistencia en los receptores, sino la carencia de la alfa 1 hidroxilasa, la 1,25 esta baja, pero la 25 vitamina D se encuentra normal elevada, y hay tendencia a la hipofosfatemia pero que es debido al hiperparatiroidismo secundario. Esto es importante para determinar el manejo, en el tipo II no se puede dar vitamina D, esta sujeta solo a dar infusiones de calcio y fósforo, a pesar que en este caso el calcio sérico esta normal, esto no significa que no exista un déficit de calcio, sobre todo en la matriz ósea que debe estar tremendamente depletada, por lo que sugiero que se le de calcio. En la tipo I si hay respuesta a buena dosis de vitamina D. en este caso uno se pregunta si habrá resistencia a la vitamina o no, pero sugiero nuevamente que se le debe administrar calcio en buena dosis.

DR. JAIME DURAND:

Refirió que de todos modos debería estudiarse la paratitoides buscando tumores paratiriodeos, pero sería un caso excepcional. Con respecto al tratamiento con fosfato de sodio puede ser administrado por boca, ya que es bien absorbido; el fosfato de potasio endovenoso puede ser peligroso.

DR. CESAR UGARTE:

Comentó que, en un paciente con una osteopenia tan severa con múltiples fractura, no nos debemos conformar con hacer el diagnóstico de osteoporosis, estamos obligados hacer el diagnóstico causal, y que una biopsia temprana habría acortado el problema diagnóstico del paciente, más aún en este paciente que presenta un acortamiento de 40 cm, ya que en una osteoporosis severa sólo se espera como máximo 18 cm de acortamiento. Además estamos asistiendo a un problema nutricional carencial demostrado por las diferentes alteraciones asociadas del paciente.

DR. PEDRO CASTILLO:

Yo sólo podría afirmar que el paciente tiene una osteomalacia hipofosfatémica, es bien difícil precisar la causa. El hiperparatiroidismo secundario se presenta en casos que el calcio baje o el fósforo este alto, que no es el caso de este paciente, por lo que no le encuentro explicación para un hiperparatiroidismo secundario, salvo que este sacando todo el calcio del hueso para mantener el nivel sérico, pero el calcio de orina estaría aumentando que no lo está en este paciente.

En casos de patología renal, como el síndrome de Fanconi, hay algunas formas específicas para el fósforo, pero en el caso los niveles de fósforo urinario serían altos, que no es el caso. En los tumores mesenquimatosos el mecanismo es parecido al problema renal teniendo que aparecer fósforo urinario elevado. Los casos de resistencia a la vitamina D son para la 1,25 vitamina D, que no se ha medido en este paciente.

El otro comentario es sobre la médula ósea que se debe recomendar que se haga hemosiderina para un mejor diagnóstico.

DRA. ADA CHAVEZ:

Este es un caso, en el que el trabajo conjunto de varios especialistas: intemistas, reumatólogos, endocrinólogos, patólogos ayudo a esclarecer el diagnóstico. Nuestro diagnóstico final fue una osteomalacia hipofosfatémica, no se le encontró la causa hasta el momento. Respecto al tratamiento se tomará en cuenta la sugerencia de administrarle calcio en altas dosis, además de la vitamina D y esperar la respuesta.