Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12  N.º 4, 1999

 

TRABAJOS ORIGINALES

Factores de riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes admitidos por neumonía adquirida en la comunidad en un hospital de Trujillo

Walter Castillo Urquiaga*, Luis Concepción Urteaga, Francisca Zavaleta Gutiérrez,
Santos Miriam Castillo Urquiaga, Cristóbal Exebio Cornetero.

*: Médico Serumista de la Posta de Salud de San Pedro, Pacasmayo.
*: Departamento de Medicina. Hospital Regional Docente de Trujillo (Perú).

 

RESUMEN

Con el propósito de determinar los factores de riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad, realizamos un estudio de casos y controles retrospectivo en 132 pacientes de 12 años o más admitidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) entre enero de 1988 y diciembre de 1997. Se estudiaron 33 fallecidos (casos) y 99 sobrevivientes (controles). Evaluamos la significancia estadística con la Prueba T de Student y Chi Cuadrado; y la asociación de los factores de riesgo con la razón de posibilidades (ODDS RATIO). 18 factores pronósticos estuvieron significativamente asociados con mortalidad: sexo masculino (OR = 2.4; IC 95%, 1.1-5.6), edad > 50 a (OR = 12.4; IC 95%, 3.2-79.6), Enf. Neoplásica (OR = 17.5; IC 95%, 2.3-420), Insuficiencia Cardiaca (OR = 5.3; IC 95%, 1.3-22.2), Enf. Cerebrovasculares (OR = 6.4; IC 95%, 1.7-26.2), Enf. Renal (OR = 13.1; IC 95%, 2.8-92), Enf. Hepática (OR = 30.4; IC 95%, 1.6-584; PHI = 0.306186) Estado Mental Alterado (OR = 27.1; IC 95%, 9.1-83.5), FR > 30/min (OR= 17.5; IC 95%, 6.4-47.6), PA diastólica < 60 mmHg (OR = 4.2; IC 95%, 1.1-15.7), Tº<36.5ºC (OR = 6.7; IC 95%, 2.2-21.5), BUN > 30 MG/DL (OR = 9.4; IC 95%, 1.2-84.4), Hto<30% (OR = 5.4; IC 95%, 1.2-28.6), Derrame Pleural (OR = 4.3; IC 95%, 1.4-12.5), Leucopenia < 6 x 109/1 (OR = 6.5; IC 95%, 2.3-18.4), Leucocitosis > 20 X 209/1 (OR = 7.1; IC 95%, 1.6-36.1), Disnea (OR = 3.7; IC 95%, 1.6-8.6) y Dolor Pleurítico (OR = 0.2; IC 95 %, 0.1-0.5).

Palabras Claves: Neumonía, Pronóstico, Factores de Riesgo.

 

SUMMARY

A retrospective case control study was realized in 132 patients admitted to the Hospital Regional Docente of Trujillo to determine the risk factors of nosocomial mortality by community acquired pneumonia. We included patients older than 12 years between January 1988 and December 1997. We studied 33 deaths (cases) and 99 survivors (controls). Statiscal analysis was performed using the x2 and student's t test and determining the odds ratio. 18 prognostic factors were significantly associated with mortality: male sex (OR = 2.4; IC 95%, 1.1-5.6), age > 50 a (OR = 12.4; IC 95%, 3.2 -79.6), Neoplasic disease (OR=17.5; IC 95%, 2.3-420), Heart Failure (OR = 5.3; IC 95%, 1.3-22.2), Cerebrovascular disease (OR = 6.4; IC 95%, 1.7-26.2), Renal disease (OR = 13.1; IC 95%, 2.8-92), Liver disease (OR = 30.4; IC 95%, 1.6-584; PHI = 0.306186) Altered Mental Status (OR = 27.1; IC 95%, 9.1-83.5), FR > 30/min (OR = 17.5; IC 95%, 6.4-47.6), BP diastolic < 60 mmHg (OR = 4.2; IC 95 %, 1.1-15.7), Tº<36.5ºC (OR = 6.7; IC 95%, 2.2-21.5), BUN > 30 MG/DL (OR = 9.4; IC 95%, 1.2-84.4), Hto<30% (OR = 5.4; IC 95%, 1.2-28.6), Pleural effusion (OR = 4.3; IC 95%, 1.4-12.5), Leukopenia < 6 x 109/1 (OR= 6.5; IC 95%, 2.3-18.4), Leukocytosis > 20 X 109/1 (OR= 7.1; IC 95%, 1.6-36.1), Dispnea (OR = 3.7; IC 95%, 1.6-8.6) y Pleuritic Pain (OR = 0.2; IC 95%, 0.1-0.5).

Key Words: Pneumonia, prognosis, risk factors.

 

INTRODUCCIÓN

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es diagnosticada en aproximadamente 3-4 millones de adultos cada año en Estados Unidos, y más de 600 mil de éstos son hospitalizados(1). La incidencia de la NAC en la población adulta en nuestro medio es desconocida.

El tratamiento ambulatorio u hospitalario, con su variable mortalidad, determina con frecuencia la extensión de la evaluación diagnóstica, la vía de terapia antimicrobiana y la intensidad de la observación clínica. Así, el costo de hospitalización resulta considerable si no dispone de recursos(2)(3).

Las tasas de admisión por neumonía varían de una región a otra(4)(5) y sugieren inconsistencia en los criterios usados para la hospitalización. Hay una tendencia médica a sobreestimar el riesgo de muerte por neumonía y esto puede asociarse a la decisión de hospitalizar a pacientes de bajo riesgo(6).

La inexistencia de guías de referencia claras y/o estrictas para ayudar a identificar la necesidad del ingreso(7)(8) ha llevado a diversos investigadores a crear los llamados "Modelos o Reglas de Predicción del Pronóstico" en NAC en base a la identificación de factores relacionados con una evolución más complicada y con un aumento de la mortalidad. Estos instrumentos pueden ayudar a valorar los riesgos de los pacientes y mejorar las decisiones sobre hospitalizaciones(9)(10).

Recientemente, Fine y Col. (16) han desarrollado una Regla de Predicción del Pronóstico en NAC que identifica a pacientes en bajo riesgo de muerte dentro de los 30 días desde la presentación. Esta se basa en 20 predictores independientes de mortalidad que puede ser de utilidad para la práctica clínica.

En el Hospital Regional Docente de Trujillo también ocurren muertes por NAC, y aunque se han identificado algunos factores de riesgo de mortalidad(10) quedan por determinarse otros y validarse los ya establecidos a fin de obtener una estimación más exacta y precisa de la mortalidad en nuestro ámbito.

El presente trabajo se realizó para identificar que factores están asociados con mortalidad hospitalaria en pacientes con NAC y cuantificar la magnitud de su asociación.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de Casos y Controles retrospectivo con pacientes hospitalizados por NAC en el Hospital Regional Docente de Trujillo.

Materiales

Se revisaron 220 historias clínicas (HC) de pacientes mayores de 12 años de edad con el Diagnóstico de Neumonía, hospitalizados en el Departamento de Medicina del HRDT desde Enero de 1988 al 31 de Diciembre de 1997.

El universo muestral estuvo formado por 172 HC de pacientes que cumplían los criterios de inclusión al estudio (edad > 12ª, diagnóstico clínico y radiológico de Neumonía Adquirida en la Comunidad). Fueron excluidos aquellos con evidencia de TBC pulmonar activa y aquellos con neumonía no infecciosa (neumonitis por hidrocarburos) y los VIH positivos.

No se dispuso de algunas historias clínicas debido a que no se encontraron en el archivo.

En todos los casos, la neumonía fue el motivo primario de hospitalización.

Los casos estuvieron conformados por 33 HC de pacientes que fallecieron, las cuales se obtuvieron al azar. Su tamaño se obtuvo con la fórmula del tamaño muestral para comparar 2 proporciones, satisfaciendo el 5% en el nivel de precisión y el 95% en el nivel de confianza.

Los controles lo conformaron las HC de pacientes que sobrevivieron y también se obtuvieron al azar hasta obtener una relación de controles/casos de 3/1 a fin de aumentar la potencia estadística del estudio.

 

Métodos

Los datos fueron recolectados en una hoja de Historia Clínica (ANEXO I) el cual contenía todas las variables en estudio. La información sobre signos vitales y valores de laboratorio fueron los primeros valores disponibles dentro de las primeras 24 horas del ingreso.

En cada grupo se determinó el promedio de edad, temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, PA sistólica, urea y creatinina séricas y leucocitos en sangre periférica.

También se determinó la frecuencia de sexo, edad > 50ª, Enf. neoplásica, Enf. cerebrovascular, Enf. renal, Enf. hepática, insuficiencia cardiaca, estado mental alterado, Pulso > 125 /min., FR > 30/min, PA sistólica < 90 mmHg, PA diastólica < 60 mmHg, Tº axilar < 36.5 T y > 39º C, BUN calculado > 30 mg/dl, glicemia > 250 mg/dl, Hto < 30%, derrame pleural, leucopenia < 6 x 108/1, leucocitosis > 20 x 109/1, disnea y dolor pleurítico.

No hubo información en las Historias Clínicas sobre la resistencia en asilo de ancianos (u otro similar) ni sobre el patrón radiográfico.

 

Definiciones Operacionales

1. Factor de Riesgo: Característica o atributo que cuando está presente expone a una probabilidad mayor de presentar daño(20).

2. ODD Ratio (Razón de posibilidades): Es una medida básica de la fuerza de asociación y se obtiene utilizando la razón de los productos cruzados de las 4 celdas de una tabla matriz, llamada de doble entrada o de dos por dos. Se aproxima al riesgo relativo mientras la enfermedad sea rara (Ejemplo en estudios de casos y controles) (20).

3. Enfermedad Neoplásica: Cualquier cáncer, excepto el cáncer de células basales o escamosas de la piel, que sea activo durante la presentación o diagnosticado dentro de un año de la presentación(16).

4. Enfermedad Hepática: Diagnóstico clínico o histológico de cirrosis u otra forma de enfermedad hepática crónica, tal como hepatitis crónica activa(16).

5. Insuficiencia Cardiaca Congestiva: Disfunción ventricular sistólica o diastólica documentada por anamnesis, examen físico y radiografía de tórax, ecocardiograma o ventriculograma izquierdo(16).

6. Enfermedad Cerebrovascular: Diagnóstico clínico de Enfermedad Cerebrovascular (ECV) o Ataque Isquémico Transitorio, o ECV confirmado por Resonancia Magnética o Tomografía Computarizada(16).

7. Enfermedad Renal: Historia de enfermedad renal crónica o concentraciones anormales de nitrógeno ureico (>25 mg/dl) o creatinina (>2mg/dl) documentadas en la Historia Clínica(16).

8. Estado Mental Alterado: Desorientación en tiempo, espacio, o persona; no sabiéndose si es crónico, estupor o coma(16).

9. BUN calculado: Nitrógeno ureico en sangre calculado = Urea/2.14.

 

Análisis estadístico

Se realizó la comparación de promedios, para varianzas poblacionales desconocidas, con la Prueba t de student previa verificación de homogeneidad de varianzas. Estos datos fueron procesados con el Programa Estadístico SPS-S versión 7.5.

La asociación y fuerza de asociación de los datos categóricos con mortalidad fueron analizados con los ODDS RATIO (OR) y sus respectivos intervalos de confianza. También se determinó el nivel de significancia con la prueba Chi Cuadrado y para valores esperados entre 3 a 5 y < 3 con Chi Cuadrado con la corrección de Yates y la Prueba exacta de Fisher, respectivamente. Estos datos fueron procesados con el programa estadístico Epi Info versión 6.04.

Para todos los análisis se consideró significativo un valor P bilateral < 0.05.

 

Tabla Nº1. Factores pronósticos a la admisión
FACTOR CASOS CONTROLES P
n = 33 n = 99  
x ± s x ± s  
Edad (años) 75,3 ± 13,5 52,5  ±  22,1 0,000
Temperatura (ºC) 37,3  ±  1,0 37,5  ±  0,7 0,6
Frecuencia Respiratoria/min 33,2  ±  7,4 24,3  ±  3,6 0,000
Pulso/min 103,6  ±  17,0 91,2  ±  13,6 0,000
Presión Arterial Sistólica (mmHg) 106,7  ±  17,7 111,8  ±  11,7 0,1
Urea Sérica (mg/dl)& 61  ±  25,2 35,8  ±  8,7 0,08
Creatinina sérica (mg/dl)& 1,8  ±  0,5 0,8  ± 0,3 0,00000
Leucocitos en sangre periférica 10º/L 11,6  ±  7,4 11,8  ±  4,3 0,9
x = Promedio
s = Desviación estándar
* = 11 valores en los casos y 52 en los controles
& = 72 valores

 

Tabla Nº2. Factores asociados a mortalidad
FACTOR CASOS CONTROLES OR IC* P
(n) (n)
Sexo Masculino 22 45 2,4 1,1-5,6 0,03
Edad > 50ª 31 55 12,4 3,2-79,6 0,00006
Enfermedad Neoplásica 5 1 17,5 2,3-420 0,004
Insuficiencia Cardíaca 6 4 5,3 1,3-22,2 0,02
Enfermedad Cerebrovascular 7 4 6,4 1,7-26,2 0,005
Enfermedad Renal 9 2 13,1 2,8-92 0,0005
Enfermedad Hepática 4 0 30,4 1,6-584 0,003

        phi = 0,306186

Estado Mental Alterado
Pulso ³ 125/min
FR ³ 30
PA sistólica > 90 mmHg
PA diástólica < 60 mmHg
Tº<36,5ºC
Tº ³ 39ºC
Bun ³ 30 mg/dl
Glicemia  250 mg/dl
Hto<30%
Derrame Pleural
Leucocitos < 6 x 109/l
Leucocitos > 20 x 105/l
Disnea
Dolor Pleurítico
OR = Odds ratio
*IC=Límites de Mid_P exactos del Estimador de la Máxima verosimilitud de OR (EMV) al 95%.

 

El valor de la urea sérica estuvo presente sólo en 11 y 52 Historias Clínicas de los casos y controles, respectivamente.

El valor de creatinina sérica estuvo registrado sólo en 72 HC de los controles.

El valor de glicemia se registró sólo de 76 HC de los controles.

Las neoplasias en los casos fueron: 03 Cáncer Gástrico, 01 Cáncer de Colon y 01 Adenoma Prostático. Hubo un solo paciente con Cáncer Gástrico en los controles. Todos los casos de enfermedad hepática tuvieron el diagnóstico de cirrosis.

Para la enfermedad hepática se ha considerado también el coeficiente phi, una correlación que demuestra en nuestro estudio una asociación débil con mortalidad.

 

DISCUSIÓN

Una de las preguntas más importantes en el manejo inicial de la Neumonía Adquirida en la Comunidad es cuándo tomar la decisión de hospitalizar al paciente. No disponemos de guías estrictas que nos permitan definir esta conducta, pero sí existen factores de riesgo para morir o seguir un curso complicado relacionado con: factores sociales, presencia de enfermedad coexistente o hallazgos clínicos o de laboratorio que los califiquen de mal pronóstico.

El pronóstico de los pacientes con NAC varía desde recuperación rápida hasta muerte(16). La gran variabilidad vista en las tasas de admisión hospitalaria y duración de estancia por neumonía refleja en parte la inseguridad de los médicos al evaluar la severidad de esta enfermedad y los beneficios del cuidado hospitalario. Estos tienden a sobrestimar el riesgo de muerte confiados sólo en sus impresiones subjetivas que los llevan a tomar la decisión de hospitalizar a pacientes en bajo riesgo de morir(4-6). Nuestro trabajo fue diseñado para ayudar a reducir tal inseguridad y fomentar el uso mas apropiado de los hospitales en el manejo de esta enfermedad.

En el último año, se han registrado en el HRDT, Servicio de Neumología, 83 hospitalizaciones por NAC con una mortalidad de 14.5%, valor ubicado en la proporción reportada del 5-25% para pacientes hospitalizados(1, 12, 21).

Durante las pasadas 3 décadas han habido más de 100 reportes sobre el pronóstico de la NAC(2). Recientemente, Fine y col.(16) han confirmado la mayoría de los factores pronósticos identificados en estudios previos(9-15, 22, 23). Aún más, ellos han creado una Regla de Predicción del Pronóstico que es relativamente fácil de evaluar al momento de la presentación del paciente. Motivados por este estudio hamos querido determinar si algunos de estos factores tienen también asociación significativa con mortalidad en nuestra población.

De la Tabla I extraemos algunas variables con significado pronósticos cuyos valores son significativamente mayores en los casos que en los controles. Estos son: edad, frecuencia respiratoria, pulso y urea y creatinina séricas. A partir de estos datos, podemos establecer puntos de corte para evaluar en forma categórica su asociación con mortalidad.

Así mismo nuestro estudio (Tabla 2) halló 18 factores (sexo masculino, Edad > 50 años, enfermedad neoplásica, insuficiencia cardiaca, Enf. cerebrovascular, Enf. renal, Enf. hepática, estado mental alterado, FR > 30/min, PA diastólica < 60 mmHg, T< 36.5ºC, BUN > 30 mg/dl, Hto < 30%, derrame pleural, leucopenia< 6 x 109/1, leucocitosis > 20 x 109/1, disnea y dolor pleurítico) con una asociación consistente y estadísticamente significativa con mortalidad.

No hallamos asociación, a diferencia de estudios previos, entre mortalidad y pulso > 125/min, PA sistólica < 90 mmHg, Tº 3 39º C y glicemia > 250 mg/d. Estos factores podrían haberse asociado con un tamaño muestral mayor que incluya más muestras y mayor potencia estadística.

El dolor pleurítico, al igual que en otros reportes estuvo asociado consistentemente con una mortalidad disminuida una explicación probable es que esta asociación es confundida por la edad del paciente, ya que la mayor edad tiene una asociación directa con la presencia de dolor pleurítico a la presentación(12).

Por otro lado, las altas proporciones de pacientes con estado mental alterado y taquipnea > 30/ min pueden estar en relación con la alta frecuencia de personas de edad avanzada en quienes estos signos suelen ser los únicos hallazgos(8, 21). Sin embargo, también hay una elevada proporción de pacientes con disnea, no muy frecuente en ancianos; aunque esto puede ser explicado por la presencia de otras patologías coexistentes tales como insuficiencia cardiaca, Enf. renal. anemia. etc.

Aunque nuestro estudio no determinó si estos factores tenían una asociación independiente con mortalidad, todos ellos han sido reportados como que sí la tienen en uno o más estudios individuales que usaron un análisis estadísticos multivariables(9,11,13,16,23).

El compromiso pulmonar (afección de 2 ó más lóbulos, bronconeumonía, infiltrados bilaterales, broncogramas aéreos, neumonía postobstructiva o un patrón de aspiración) aunque se ha reportado que tienen asociación univariada con mortalidad, no han resultado asociadas tras el análisis multivariado(22). En nuestro estudio no estuvo registrado con precisión el patrón radiográfico de la Neumonía.

Entre las explicaciones del significado pronóstico de algunos factores tenemos por ejemplo que la temperatura corporal baja, la cual aumentó en 6.7 veces el riesgo de muerte, puede surgir de una incrementada vasodilatación y de la pérdida del control térmico central o puede reflejar una inadecuada respuesta de granulocitos o a la interleucina-1. Así la baja temperatura corporal podría estar actuando como un índice indirecto de unas pobres defensas inespecíficas del huésped(23). Sobre la edad se sabe de las diversas alteraciones en los mecanismos de defensa y la consiguiente disminución de la capacidad de responder inmunitariamente a la infección(21). La edad > 50a aumentó en 12.4 veces el riesgo de muerte. El Estado mental alterado que se produce por causas metabólicas o tóxicas traduce la gravedad del proceso y el compromiso generalizado del paciente(10). Este aumento en 27 veces el riesgo de muerte. La presencia de enfermedad neoplásica se asocia con depresión de la inmunidad celular y la anemia con frecuencia indica infección por Mycoplasma, enfermedad crónica o neumonía complicada(1,7,21). Por otro lado, la presencia de otras enfermedades coexistentes contribuirían independiente a empeorar el pronóstico de la NAC(9-15). La variación en algunos factores de confusión no considerados en el estudio, como esquema terapéutico y/o cumplimiento del antimicrobiano, virulencia del germen y otros, pueden Ser responsables de las diferencias observadas entre las estimaciones del OR en distintos estudio.

Los hallazgos de este estudio pueden ayudara diseñar metodologías de investigación futuras sobre el pronóstico de la NAC. Sugerimos investigarse además a pacientes ambulatorios y otras medidas de desenlace como complicaciones mórbidas, resolución de síntomas, estado funcional, regreso al trabajo o a las actividades usuales, esquemas terapéuticos y la satisfacción del paciente con la atención. Además, deberían usarse análisis estadísticos multivariados y prospectivamente para evaluar la asociación independiente de las características clínicas y demográficas del paciente y la etiología de la neumonía con la mortalidad y otros desenlaces médicos clínicamente relevantes.

 

CONCLUSIONES

1. Los siguientes factores estuvieron asociados con un riesgo incrementado para muerte hospitalaria por Neumonía Adquirida en la Comunidad: sexo masculino, la edad > 50a, las enfermedades coexistentes (neoplasia, insuficiencia cardíaca, enf. hepática, enf. cerebrovascular, enf. renal) estado mental alterado, FR ³ 30/min, PA diastólica < 60 mmHg, Tº < 36.5º C, Nitrógeno ureico en sangre (calculado) ³ 30 mg hto < 30%, leucopenia < 6 x 109/1, leucocitosis ³ 20 x 109/1, derrame pleural y disnea.

2. El dolor pleurítico estuvo asociado con un riesgo disminuido de mortalidad constituyéndose en un factor protector.

3. No hubo asociación significativa entre mortalidad y pulso ³ 125/min, PA sistólica < 90 mmHg, Tº ³ 39º C ni con glicemia ³ 250 mg/dl.

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