CASOS CLÍNICOS (Coloquios de Medicina Interna 1999)
Macroadenoma hipofisiario en un paciente con cirrosis asociada al virus de hepatitis C
Miguel E. Campos*, Sussy Gutiérrez Chávez** Clínica Angloamericana, Lima-Perú
Paciente varón de 58 años, soltero, de profesión farmacéutico, que actualmente reside solo, en Lima, pero que en 1984 vivió en los EE. UU. por 4 años. En esa época presentó un cuadro de hepatitis aguda - tipo C (el niega comportamiento social de riesgo).
En Abril de 1997 consulta a un médico por una falta de deseo sexual, de más de 30 años de evolución. Durante su chequeo se le detectó un adenoma hipofisiario hiperproductor de prolactina. Intentan tratarlo con bromocriptina, pero debido a reacciones adversas, este tratamiento fue rechazado por el paciente.
 |
| Foto 1. Radiografía de Tórax, que muestra elevación del hemidiafragma izquierdo. |
En Octubre y Noviembre de 1997 consulta con otro médico por presentar episodios de escalofríos, fiebre y aumento de temperatura en ambas piernas. además temblor en manos, inestabilidad para caminar, calambres, hipo, nicturia, urgencia miccional y algunas veces incontinencia urinaria.
En Diciembre de 1997 una TAC le encuentra un macroadenoma hipofisiario. Su examen de campimetril visual fue normal. El paciente no acepta ser operado por un neurocirujano.
En Agosto de 1998 presenta molestias similares a las anteriores y tres meses más tarde busca una segunda opinión con el Dr. MEC. Sus molestias en esa ocasión eran astenia disartria leve, amnesia de hechos recientes, palidez, hipo frecuente, disnea al caminar, balonamiento abdominal y edema de tobillos, de varios meses de evolución. Al examen clínico se aprecia anasarca, palidez e ictericia, disnea y se encontraba lúcido y bien orientado en TER pero hablaba lenta y pausadamente. En sus miembros inferiores además del edema hay pigmentación oscura y aumento de la temperatura. Su PA fue 150/100. Se le diagnostica "anasarca" y celulitis de miembros inferiores. Se lo indica Cefalexina por varias semanas, asociado a Rifampicina durante los primeros 10 días.
La radiografía de tórax muestra elevación del hemidiafragma izquierdo y prominencia del hilio del mismo lado A solicitud del radiólogo se hizo una RMN de tórax encontrándose sólo una masiva esplenomegalia (Fotos 1 y 2).
 |
| Foto 2: Estudio de imágenes por Resonancia Magnética (MRI) de tórax y abdomen superior que muestra masiva esplenomegalia, elevando el hemidiafragma izquierdo. |
La radiografía de cráneo muestra un incremento del tamaño de la Silla Turca con erosión de sus contornos. La MRI del Cerebro (Dic 98) revela un macroadenoma hipofisiario que no ha variado de tamaño en relación al año 1997; mide 2.6 x 4 x 2.1 cm, pero esta vez presenta un nivel hídrico y una leve extensión paraselar derecha que deforma el seno cavernoso ipsilateral, hacia adelante y comprime y deforma levemente el quiasma óptico (foto 3 y 4).
Los exámenes de laboratorio revelaron: Cortisol Plasmático 5.54 urg/ di, testosterona 1.30, Prolactina: 200 ngr/dl//LH < 0.5, FSH: 0.37, // T4, TSH: 5.11,// Hormona del crecimiento: 1.3. Sus diagnósticos en ese momento fueron hipertensión arterial, Panhipopituitarisnio, cirrosis hepática con crisis de encefalopatía hepática y anasarca. Se le indica el siguiente tratamiento: Prednisona PO., Levotiroxina y antibióticos para su celulitis, suplementos vitamínicos y minerales.
 |
| Foto 3: MRI del cerebro que muestra la presencia de macroadenoma hipofisiario que presenta un nivel hídrico en su interior. |
En Diciembre de 1998 el paciente es hospitalizado otra vez por exacerbación de la celulitis y de la anasarca, observándose ictericia y bradipsiquia. El examen físico confirmó esplenomegalia y cuadrantopsia bilateral. No obstante haber recibido antibióticoterapia continua. el paciente continua febril y confuso. Se le diagnostica: Encefalopatía hepática y persistencia de celulitis de miembros inferiores se le practica gastroduodenoscopía que evidenció várices esofágicas, gastritis y esofagitis (foto 5).
Sus resultados laboratorio más importantes fueron: TP: 60% (l6" 30/ l2" 5") Calcio: 9.7, Fósforo 3.70, T4: 9.16, SGTP: 147, SGOT: 160, E Alcalina: 107 y CGTP: 84. Se añade al tratamiento espironolactoma y furosemida, propanolol, multivitaminas y se recomienda una dieta hipoproteica estricta y lactulosa.
En los meses siguientes el paciente persiste con signos de descompensación hepática y celulitis. En Abril de 199 viaja a los EE. UU. para evaluar la posibilidad de un transplante hepático, tal como se discutía más abajo.
 |
| Foto 4. MRI del cerebro que muestra la presencia de macroadenoma hipofisiario que presenta un nivel hídrico en su interior: Vista de perfil. |
DISCUSIÓN
Los diagnósticos planteados hasta ese momento fueron: Cirrosis avanzada posthepatitis C y Macroadenoma hipofisiario con pahipopituitarismo. Una de las primeras discusiones del presente caso fueron como determinar las prioridades del tratamiento médico - quirúrgico, que requería este paciente. ¿Se debería realizar la resección quirúrgica del Macroadenoma hipofisiario, ante la presencia de una insuficiencia hepática subaguda, y que se descompensaba, frecuentemente?. O se debería uno olvidar del Macroadenoma hipofisario y buscar la posibilidad de un transplante hepático. si el paciente lograra ser considerado como un buen candidato para ello?
Hace algunos años el paciente fue evaluado en EE. UU. por un grupo de neurocirujanos, quienes plantearon la remoción quirúrgica del macroadenoma por craneotomía abierta (por su tamaño no era posible un abordaje transnasal) a lo cual la familia se opuso.
Se enfatizó también en el descenso de los niveles de prolactina que inicialmente fueron de 2400 ng/ml, cayendo en un año a 200 ng/ml, lo que podría indica¡- una aparente autodestrucción del macroadenoma (o una diferencia entre los laboratorio utilizados).
Por esta razón su médico primario estimó que el problema N.º 1 en su evolución actual era la cirrosis y sus frecuentes crisis de descompensación hepática.
Se hicieron preguntas respecto al hipogonadismo y al deseo de mejorar su sexualidad y se discutió la posibilidad de administrarle testosterona, pero se mencionó que esto podría agravar el cuadro hepático.
En Abril de 1999, el paciente viajó a EE. UU. y allí fue evaluado por un segundo equipo de neurocirujanos quienes determinaron que la intervención quirúrgica del macroadenoma era potencialmente peligrosa, debido a la cirrosis hepática y a las alteraciones en el tiempo de protrombina y sugirieron la posibilidad de utilizar la técnica de irradiación con el "Gamma knife", que no es invasiva. El paciente también fue evaluado por el grupo de hepatología de la Universidad de Miami y llegaron a la conclusión que el paciente era un buen candidato para un transplante hepático; sin embargo, luego de una extensa discusión con el resto de su familia, se concluyó que esta terapia era muy complicada y se decidió dejar esta posibilidad en suspenso.
Ante la pregunta sobre el uso del Interferon en el tratamiento de la hepatitis C, intervino el Dr. Oscar Frisancho y comentó que éste se utiliza tempranamente antes de la aparición de la fibrosis. lo que demanda la práctica de una biopsia hepática previa. Por otra parte retomando el tema del transplante hepático refirió que el grado de éxito en cuanto a la supervivencia alcanza el 85% a los 2 años y el 70%, a los 5 años, constituyendo el mayor problema, el manejo postoperatorio. Hizo igualmente referencia a los criterios de selección y prioridad de los candidatos al transplante, comentando sobre la clasificación de Boston (1998), refiriéndose además a las contraindicaciones absolutas y relativas del transplante hepático.
La Dra. Denisse Champin intervino comentando que el transplante podría realizarse en otros países como Brasil, con menores costos, y menciona la posibilidad de tratar el hipogonadismo con el uso de testosterona transdérmica, y que podría ser bien tolerada.
El Dr. MEC intervino nuevamente refiriendo que a pesar de que existen diferentes genotipos de Hepatitis C, no se han encontrado diferentes tipos o grados de daño inmunológicos con esas cepas. También refirió que la dosis alta de Vitamina E (1000-2000 IU) que recibe este paciente podrían alterar su Tiempo de protrombina, y podría estar causando efectos no deseados.
En lo que respecta al Prolactinoma comentó sobre un similar caso clínico de la Clínica Mayo publicado este año (en Mayo Clinic Proceedings): se trataba de una paciente de 80 años, que ingresa por disminución del estado e conciencia, con somnolencia y confusión. En la TAC que se mostró. se evidenció un macroadenoma hipofisiario que causaba un hidrocéfalo asociado a alteraciones oftalmológicas y con niveles de Prolactina de 6000 ng/ml, se le administró Bromocriptina a dosis de 10 mg/día. mejorando el estado de conciencia a las 24 horas y a la semana el tumor se redujo al 10%, a los 4 meses la TAC fue normal y los niveles de Prolactina bajaron a 5 ng/ml.
Hubieron comentarios que era difícil de creer lo bien que toleró esta paciente anciana esa cantidad de Bromocriptina, ya que es muy frecuente encontrar en los gerontes intolerancia a dicha droga y en esas dosis.
El Dr. Alberto Allemant habló refiriéndose al caso de una joven paciente portadora de un macroadenoma con alteraciones oftalmológicas, que respondió bien a dosis altas de Bromocriptina, e incluso gestó en 2 oportunidades, y sin mayores complicaciones. Así mismo refirió que los macroadenomas se comportan en formas clínicas diferentes que en general responden bien a la Bromocriptina y que la dosis necesaria es independiente del tamaño del tumor.
Se comentó también que los adenomas hipofisiarios deben operarse sólo cuando el efecto de masa es importante, en caso contrario el tratamiento es médico y que en el caso del paciente, éste no ha recibido el tratamiento adecuado y que podría utilizar otras drogas como la Carbegolida o Quinagolida que pueden ser utilizadas a menor dosis y con menos efectos secundarios.
Finalmente el Dr. Oscar Pamo comentó que no es infrecuente encontrar en la práctica diaria pacientes que poseen dos o más problemas médicos importantes, y que es importante reconocer que en esos casos el internista debe recurrir a los colegas especialistas en otras ramas de la medicina y en una forma oportuna, para brindar el mejor tratamiento -basado en evidencias- a esos pacientes.
 |
| Foto 5: Presencia de várices esofágicas grandes en la porción distal del esófago. |
