Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12  N.º 4, 1999

 

‘Dimero D’ en pacientes hospitalizados con alto riesgo de
Trombosis Venosa Profunda y Embolia Pulmonar

Alfredo Aronés1, Edith Ballena2, Gladys Chumpitaz3, Carlos Delgado4, Renee Eyzaguirre5,Mariela Fuentes6, Víctor Lezama7, Ana Montañez8, Hanrry Paredes9, Víctor Ribera10, Ernesto Soto11.

 

RESUMEN

Los cuadros tromboembólicos son complicaciones frecuentes en pacientes hospitalizados, como lo demuestra la literatura norteamericana revisada.

En el presente trabajo multicéntrico realizado en 500 pacientes de riesgo trombótico alto, asintomáticos para trombosis, provenientes de diferentes hospitales de la capital y de dos ciudades importantes, se utilizó el Test del Dímero D como marcador plasmático para Trombosis Venosa Profunda y Embolia Pulmonar. Se encontró una positividad de 295 (59%) casos y 205 (41%) negativos, como resultados generales.

En las especialidades médicas 56% de positividad y en las quirúrgicas 66,8%. Hallazgos que demuestran que los pacientes hospitalizados de alto riesgo para trombosis, poseen una elevada incidencia de este marcador plasmático y nos induce a pensar que en su mayoría están produciendo cierto grado de trombosis aun sin sintomatología evidente.

 

SUMMARY

The thromboembolic disease is a frequent complication in hospitalized patients, as it has show in reviewed North American literature. The present multicentric study drew the patients out from thrombotic risk, with out symptoms for thrombosis. The patients were from different hospitals of Lima and two important cities. D Dimer Test was used like a plasmatic marker for deep venous thrombosis and pulmonary embolism, and it showed positivity in 295 (59%) cases and negativity in 205 (42%), as a general results.

In medical specialties 56% positive result and in the surgical 66,8%. The discoveries have shown higher incidence of this plasmatic marker in hospitalized patients of high risk for thrombosis, therefore we think that most of them still show certain degree of thrombosis without evident symptoms.

 

INTRODUCCIÓN

La trombosis en el ser vivo ocurre como consecuencia patológica de la activación de un mecanismo normal: el hemostático, obstruyendo total o parcialmente un vaso sanguíneo. Los cuadros tromboembólicos son complicaciones frecuentes en pacientes hospital izados, como lo demuestran las estadísticas norteamericanas(1).

En nuestro medio no se cuenta con estudios que nos reflejen la realidad de la incidencia de tromboembolismo en los pacientes hospitalizados, lo cual nos ha motivado para realizar el presente estudio multicéntrico, realizado en hospitales de la ciudad de Lima como en Arequipa y Trujillo, utilizando el test del Dímero D como marcador plasmático en los pacientes seleccionados de riesgo, estudio que ha demostrado una alta incidencia de positividad.

La formación de un trombo empieza cuando el fibrinógeno es convertido a fibrina por acción de la trombina. El mayor componente estructural del trombo resultante es un sistema o red de enlaces cruzados de monómeros de fibrina, que genera como resultado de tic gradación por la molécula de plasmina un producto denominado "Dímero D", que posee diferenciación antigénica y puede ser dosado(2).

Niveles elevados de Dímero D pueden ser encontrados en varias situaciones clínicas, en las cuales existe degradación de la fibrina por la plasmina, pero fundamentalmente en trombosis reciente, lo cual puede denotar baja especificidad del test; pero niveles normales de Dímero D, excluyen el diagnóstico de tromboembolia, lo cual demuestra alta sensibilidad`.

Un estudio realizado por Ginsber JS, y col.; en 1177 pacientes con sospecha de embolia pulmonar, demostró un 88,4% de sensibilidad y un 68,4% de especificidad, comparado simultáneamente con otros exámenes, diagnósticos como el Scan Pulmonar(4),(5),(6).

En el presente estudio multicéntrico se han evaluado 500 pacientes de hospitales del Ministerio de Salud, ESSALUD. Fuerzas Armadas y Policía Nacional tanto de Lima como de dos Ciudades importantes: Arequipa y Trujillo, cuyos resultados discutiremos, en el desarrollo del mismo.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron 500 pacientes hospitalizados en áreas quirúrgicas y médicas, tomados aleatoriamente, pertenecientes a los hospitales antes mencionados, todos calificados como de "alto riesgo", según tabla de Score (aprobada por el primer consenso sobre trombosis)(7); la evaluación clínica de los pacientes estuvo a cargo de los autores, quienes elaboraron la respectiva ficha de riesgo y concomitantemente se extrajeron muestras para su análisis.

Criterios de Exclusión:

- Trombosis venosa clínica (8)
- Embolia pulmonar clínica(8)
- Evidencia de CID (9)(10)
- Ingesta o aplicación de anticoagulantes
- Aplicación de antitronbóticos
- Crisis Sicklémica (11)(12)(13)
- Pre-eclampsia, (14)

* Hellp,
* Púrpura trombótica trombocitopénica.
* Shock séptico (15) (16) (17).

 

MÉTODOS

Se extrajeron 2 ml de sangre obtenida por punción venosa colectada en tubos de plástico con citrato, centrifugándose y separando el plasma para su transporte. El reactivo utilizado fue el Dimer test Ò , que es una prueba para el diagnóstico in vitro cuali/semicuantitativo, cuyo principio es el siguiente:

 

Cuadro Nº1
Origen molecular del Dímero D



El Dímero D es un producto de degradación de la fibrina estable; y su presencia revela la formación de coágulo reciente, su sensibilidad es alta y su especificidad no es tan alta, siendo esta prueba bastante confiable para el descarte rápido de trombosis o embolia pulmonar.

La reacción de fibrinólisis será demostrada por la aglutinación de látex sensibilizado con anticuerpos monoclonales para el D-Dimer, con el plasma en estudio, cuya mínima concentración demostrable es de 0,20 mg/L(18) (19) (20) (21).

Niveles elevados de Dímero D pueden ser detectados en el CID, embolismo pulmonar y TVP. (22) (23) (24)

Cabe hacer notar que en el primer consenso sobre trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, realizado en la ciudad de lea en abril de 1999 con la participación de los representantes de las sociedades científicas comprometidas en este problema, la prueba del Dímero D fue aceptada como prueba dirimente en el algoritmo diagnóstico de trombosis y embolia(7).

Para la realización del control de calidad y verificación de los resultados se contó con plasmas controles positivos y negativos, los cuales se examinaron conjuntamente con las corridas de las muestras problemas.

Los resultados se ponderaron según el siguiente cuadro:

Cuadro Nº2
Ponderación de resultados de evaluación del Dímero D
TÍTULO NIVELES
Md/L
Dimer D
No dilución 1-2 1-4 1-8
0 Normal -- -- -- --
1 0,2 - 0,4 + -- -- --
2 0,4 - 0,8 + + -- --
4 0,8 - 1,6 + + + --
8 1,6 - 3,2 + + + +
+: AGLUTINACIÓN
--: NO AGLUTINACIÓN

 

Cuadro Nº3
Resultados por especialidades
ESP. MÉDICAS
280 casos
Positivos : 148 (53%)
Negativos: 132 (47%)
CIRUGÍA GRAL
73 casos
Positivos : 46 (63,33%)
Negativos:27 (36,36%)
TRAUMATOLOGÍA
99 casos
Positivos : 66 (66,29%)
Negativos:33 (33,7%)
UROLOGÍA
22 casos
Positivos : 15 (70%)
Negativos:7 (30%)
NEUROCIRUGÍA
17 casos
Positivos : 15 (86,66%)
Negativos: 2 (13,36%)
GINECOLOGÍA
9 casos
Positivos : 5 (55,5%)
Negativos:4 (45%)

 

RESULTADOS

De un total de 500 pacientes estudiados pertenecientes a los hospitales mencionados, todos calificados de riesgo trombótico alto, 295 (59%), fueron positivos y 205 (41%) fueron negativos (Gráfico N.º 1). Los pacientes varones tuvieron una positividad de 58% y las mujeres 59,5% (Gráfico N.º 2).

Las especialidades, divididas en dos grandes áreas: médica y quirúrgica mostraron los siguientes resultados: pacientes de áreas médicas: 148 (53,17%) de positividad, (Gráfico N.º 3). Las áreas quirúrgicas mostraron positividad en 147 casos (66,8%). (Gráfico N.º 4)

Las especialidades quirúrgicas mostraron la siguiente tendencia: neurocirugía 86,6%, urología 70% traumatología 66,28%, cirugía general: 63,6%, ginecología: 55,5% de positividad. (Cuadro N.º 3).

La situación más frecuente en medicina fue la presencia de cáncer, y esta mostró 60,2% de positividad.

Con respecto a las intensidades de positividad (+++ y ++++) que equivalen a 0,8-1,6 y 1,6-32 mg/mL de Dímero D respectivamente tenemos los siguientes resultados: para casos clínicos de un total de 148 positivos, el 53,3% mostró aglutinación de alta intensidad. Para los casos quirúrgicos, de un total de 147 pacientes positivos, el 50,3% mostró alta intensidad de aglutinación.

 

Gráfico Nº1. RESULTADOS GENERALES

 

Gráfico Nº2
Resultados por Sexos



Gráfico Nº3
Resultados por áreas

 

DISCUSIÓN

El análisis de los resultados de la población estudiada nos revela una alta incidencia de positividad para el test del Dímero D en la población hospitalaria estudiada de alto riesgo para trombosis y embolia pulmonar y asintomáticos, con las exclusiones llevadas a cabo.

Es preciso relevar el alto porcentaje de positividad en áreas médicas, donde no existen las condiciones de lesión tisular generadora de fibrina, que podría darse en los casos de cirugía.

La comparación de las intensidades de aglutinación del test del Dímero D, (Dimer TestÒ ) representadas por +++ y ++++ correspondientes a 0,8-1,6 y 1,6-3,2 mg/dL respectivamente, entre las áreas médicas y quirúrgicas muestran 53,3% de los casos positivos para los primeros y 50,3% para los segundos, lo cual demuestra una tendencia prácticamente similar en lo que a marcador plasmático para trombosis se refiere entre pacientes médicos y quirúrgicos, y hasta cierto punto da fe al trabajo realizado por Ginsber relativo a la especificidad del Dímero D en el diagnóstico de trombosis(4).

Las situaciones clínicas relevantes fueron el cáncer con un 60,8% de casos positivos y la insuficiencia cardiaca congestiva con un 70,8% de positividad para Dímero D.

En las situaciones quirúrgicas, la especialidad de neurocirugía mostró 86,6% de positividad seguida de urología con 70%, traumatología 66%, y cirugía general 63,3% de positivos respectivamente. El análisis de estos resultados estarían probablemente relacionados a los largos periodos sin movilidad de los pacientes de neurocirugía.

 

CONCLUSIONES

1. La incidencia de positividad para el marcador plasmático Dímero D en pacientes de alto riesgo, hospitalizados en los hospitales estudiados es alta (59%).
2. El hallazgo de positividad alta es tanto en áreas médicas, como en áreas quirúrgicas.

 

RECOMENDACIONES

1. Es necesario instaurar como norma de hospitalización la realización de la "Evaluación Pretrombótica", tanto en pacientes de medicina como de cirugía.
2. Instar la formación de unidades de trombosis hospitalarias, multidisciplinarias para el manejo, profilaxis y normatividad para el afronte del problema tromboembólico hospitalario.
3. Adoctrinar por medio de las sociedades científicas a la población médica de los hospitales del país, con evidencias internacionales y nacionales, como el presente trabajo multicéntrico, de la presencia del riesgo para trombosis en los pacientes hospitalizados y llevar a cabo las medidas de profilaxis que sean necesarias luego de la calificación del paciente, haciendo notar la necesidad de profilaxis farmacológica en casos de riesgo trombótico alto(7).

Ver referencias