Criptococosis diseminada - Compromiso cutáneo

RESUMEN

Presentamos un caso de criptococosis diseminada con compromiso cutáneo en una paciente con serología negativa para el VIH, durante el curso de la corticoterapia para la miastenia gravis. Se revisa la epidemiología de la criptococosis en la población de pacientes VIH (+) y VIH(-), así como el cuadro clínico y la terapéutica específica para este patógeno oportunista.

Palabras clave: Criptococosis diseminada, miastenia gravis, complicaciones terapia esteroidea.

SUMMARY

We present a case of disseminated cryptococosis with cutaneous involvement in a female patient with negative serology for the HIV, during the course of the steroid therapy for the myasthenia gravis. We review the epidemiology of cryptococosis in the population of patients with positive and negative serology for the HIV, as well as the clinical features and the specific therapy for this opportunist pathogen.

Paciente de sexo femenino, 64 años, natural y procedente de Lima, con antecedentes de hipertensión arterial desde 1996, en tratamiento con diltiazem; diagnóstico de miastenia gravis en noviembre de 1998 con electromiografía, internada en la UCI del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión en diciembre del mismo año por crisis miasténica, transferida luego al servicio de Neurología recibiendo tratamiento con Mestinon 60 mg VO qid mas prednisona inicialmente a dosis de 80 mg / día descendiendo progresivamente la dosis, siendo dada de alta el 18-01-99 con dosis de 70 mg de prednisona al día. Es mantenida con 50 mg/día hasta el mes de agosto de 1999, en que empieza a disminuirse progresivamente la dosis en días alternos son objetivarse deterioro clínico del cuadro miasténico. Recibía además isoniazida 01 tab. VO/día como profilaxis específica. Durante hospitalización en UCI desarrolla sinusitis maxilar derecha, de resolución parcial con azitromicina y con "faringitis micótica" (interconsulta a otorrinolaringología) siendo tratada con colutorios. Ingresa al Servicio de Medicina 2 del HNDAC procedente del Consultorio de Neurología por presentar 04 días antes dolor en antebrazo izquierdo, de tipo ardor, que aumenta en contacto con la ropa, sensación de alza térmica no cuantificada, cefalea y malestar general. El dolor es de carácter progresivo, añadiéndose lesiones eritematosas y vesiculares por la cual familiar le prescribe dicioxacilina de 500 mg/qid, por dos días sin obtener mejoría. Por esta razón acude al HNDAC decidiéndose su internamiento.

Además, unos cuatro días antes del ingreso nota edema de miembros inferiores. Hábitos nocivos: tabaco: 1-2 cajetillas/d desde los 45 años hasta hace 8 meses; alcohol 3 v/semana, pisco y hasta embriagarse desde los 50 años hasta hace 8 meses.

En la exploración física se objetivaron presión arterial = 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca = 92, frecuencia respiratoria = 20, afebril. Fascies cushingoide, obesa, activa, eritema y marcado aumento de volumen de antebrazo izquierdo, con flictena y empastamiento en sus bordes. Edema generalizado, fovea 3 + en miembros inferiores. En el aparato respiratorio y cardiovascular no se objetivaron hallazgos importantes. Al examen de abdomen no se palpaba visceromegalia. Desde el punto de vista neurológico no se objetivó actividad del cuadro miasténico, ni signos de focalización o meníngeos. Se inició tratamiento con oxacilina Ev. En la analítica general resaltaban: Hto 41%. Leucocitos: 8900. Ab 2% Seg 70% Eos 1% Mon 1% Linf 26% Glucosa 129 mg% Úrea 34 mg%, Creatinina 1,11 mg%, Na 154, K 3,8 Cl 119. Tiempo de protrombina 48%, Proteinuria 0.03 g/24h. Cultivo secreción de brazo izquierdo: Negativo. BT 2,12, B D 1,55, TGO 259, TGP 595, FA 464, GGT 525, PT 5,0, Alb 2,1 Glob 2.9 Ecografía abdominal: esteatosis hepática. Glicemia 60 mg%. Durante su estancia hospitalaria presenta aparición de lesiones similares a las del miembro superior izquierdo en brazo derecho y luego en miembros inferiores, por lo que se sospechó de un germen de diseminación sistémica, decidiéndose cambiarla cobertura antibiótica inicial luego de 72 horas a ceftriaxona + clindamicina. Ecocardiograma: Derrame percárdico leve moderado. FVI conservada. No se pueden evaluar aparatos valvulares. Amilasa sérica: 150. Na 131, K 3,4, Cl 102.

Biopsia de piel: Muestra constituida por piel, dermis superficial e intermedia con marcado adema, ectasia capilar leve e infiltrado linfohistioide moderado de disposición perivascular. Glicemia 32 mg.

Hemocultivo: Cryptococcus neoformans (50 día). Secreción herida brazo izquierdo: Positivo para Cryptocoecus neoformans.

Se inició tratamiento para la micosis con anfotericin B pero la paciente presenta reacción alérgica al fármaco, con edema de glotis. En los dos días subsecuentes se evidencia deterioro neurológico respiratorio, falleciendo.

DISCUSIÓN

La criptococosis es una micosis sistémica de distribución mundial causada por Criptococcus neoformans patógena oportunista que habitualmente produce enfermedad en pacientes con compromiso marcado de la inmunidad celular, como se observa en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o en pacientes sometidos a transplantes o que padecen diversas patologías que requieren el uso de terapia inmunosupresora para el control de su enfermedad⁽¹⁾. Constituye una de las tres micosis prevalentes en pacientes VIH (+), siendo la que presenta en mayor proporción un cuadro diseminado⁽²⁾. En una revisión de 253 casos de criptococosis en Argentina, encuentran en los casos de criptococosis no asociados al SIDA a la terapia con corticoides como un factor predisponente importante⁽³⁾. Dromer presenta un detallado análisis de 1,057, casos de criptococosis en Francia, de los cuales 16.3% se presentaron en pacientes VIH negativos; de éstos pacientes, 33% recibieron terapia corticosteroide prolongada⁽¹⁾. Resulta interesante la comparación entre la población VIH negativa, VIH positiva, con compromiso meníngeo y extrameníngeo (Tabla N.º 1). Se puede apreciar claramente que la mayor proporción de pacientes que presentaban compromiso cutáneo, eran aquellos que tenían serología negativa, para el VIH y compromiso micótico extrameníngeo, como en el caso que presentamos.

Este patógeno se adquiere generalmente por inhalación, siendo la puerta de entrada el pulmón y posteriormente puede diseminarse por vía hematógena a otras partes del organismo; SNC, piel, riñón, huesos, etc. La infección pulmonar en los pacientes inmunocompetentes es habitualmente asintomática y autolimitada. En inmunosuprimidos lameningitis criptocócica es la forma clínica más frecuente seguida por la pulmonar y luego la cutánea (6,9). Esta última como lesión primaria actualmente es controversial⁽⁴⁾. En la actualidad, los casos de criptococosis han aumentado de forma significativa, sobre todo en pacientes con infección por el VIH: Diversos estudios, tanto virológicos como inmunológicos, ,han demostrado que los pacientes con depresión de la inmunidad celular por alteración de los linfocitos T son los que presentan mayor riesgo de padecer una criptococosis invasiva. El sida es la enfermedad que más predispone y se detecta en el 80-90% de criptococosis. En su mayoría se trata de pacientes con cifras de linfocitos CD4 por debajo de 0,2 x 10/1. Le sigue en frecuencia el trasplante de órganos, debido a la depresión inmunológica causada por dosis altas y mantenidas de corticoides y citostáticos. El riesgo es idéntico en pacientes que por cualquier otra causa reciben tratamientos prolongados y dosis elevadas de cualquiera de éstos fármacos⁽⁵⁾. En el presente caso nuestra paciente debido a su cuadro de miastenia gravis estuvo recibiendo por tiempo prolongado dosis altas de corticoides, debido a lo cual presentó una criptococosis diseminada, teniendo como manifestación inicial compromiso cutáneo de tipo celulitis cutánea. En la literatura mundial hasta enero de 1997⁽⁷⁾ alrededor del 10-15% de los pacientes tienen lesiones cutáneas, que suelen aparecer como resultado de la diseminación hematógena desde los pulmones, éstas poseen algunas características⁽⁸⁾, por ejemplo en cuanto a su distribución son más frecuentes en cara y cuello, seguidos de brazos y piernas y más raro en tronco. En cuanto al número de lesiones es más frecuente de 1 ó 2, a veces de 10-25 y mucho más raro mas de 25 lesiones. En cuanto a la morfología de la lesión la más común es la pápula umbilicada con eritema circundante, otras formas son placas costrosas, nódulos, pústulas y celulitis las cuales pueden ulcerarse y emanar un líquido mucinoso como se observó en nuestro caso. Estas lesiones deben diferenciarse del molusco contagioso, sarcoma de Kaposi, carcinoma de células basales, eczema numular, herpes simple, pioderma gangrenoso. El diagnóstico se realiza por aislamiento del agente etiológico en cultivo de lesiones cutáneas, esputo, orina, LCR. Así mismo puede hacerse con la tinción de tinta china del LCR, secreciones de las lesiones cutáneas como en nuestro caso. Otros métodos diagnósticos son la biopsia de piel la cual nos resultó negativa, y antígeno críptocócico, el cual no se realizó. Histológicamente se describen 2 patrones⁽⁸⁾: el granulomatoso, con extendido de histiocitos fagocitando abundantes levaduras rodeadas por halos claros; el gelatinoso, en el cual los hongos aparecen flotando libres en mucina. El tratamiento de elección para la criptococosis diseminada⁽¹⁰⁾ es el uso de anfotericina B endovenoso solo o combinada con flucitosina. Actualmente se están utilizando como tratamiento inicial antifúngicos azólicos. Con el que más experiencia existe es con fluconazol, a dosis de 400 mg/d EV, pero su eficacia es inferior a la anfotericina. Debido a lo expuesto generalmente se inicia con anfotericina B por 2 semanas y luego se continúa con fluconazol por lo menos 10 semanas, después del cual en pacientes VIH deben recibir terapia de mantenimiento con fluconazol 100-200 mg/d de por vida por la alta tasa de recurrencia. En VIH negativos ésta terapia de mantenimiento debe ser individualizada.

Intervención Dr. Romero Lino: Hemos presentado el presente caso para ponerlo a consideración de los especialistas o expertos en el manejo del cuadro de miastenia gravis, que portó la paciente en discusión. Anteriormente ya fue presentado en el departamento de Medicina que dirijo, donde se cuestionó al Servicio de Neurología la prescripción de prednisona, en dosis inmunosupresores por espacio de casi ocho meses, lo que generó un hipercorticismo extremo y la facilitación de la aparición de infecciones oportunistas Como la criptococosis sistémica, que causó la muerte de la paciente. Es conocido que los esteroides son los agentes inmunosupresores más efectivos en el tratamiento de la miastenia gravis después, por supuesto, de la timectomía que no se realizó en nuestra paciente por ser mayor de 60 años, la dosis inicial es moderada para evitar la exacerbación de la enfermedad, luego en pocos días se llega a la dosis de 1 mg/kg diario, hasta los tres meses; se fija este límite basado en la evidencia que la mayoría de pacientes obtienen remisión de las manifestaciones clínicas, algunas completa, muchos parcial, señalándose que la remisión sigue por meses y a veces hasta un año, a pesar de la reducción de la dosis de prednisona. El esquema de reducción es basado en el régimen de días alternos que puede durar varios meses o años. cuando existe insuficiente respuesta a los corticosteroide al cabo de los tres meses se inicia de todas maneras la reducción de la dosis para evitar las serias complicaciones conocidas y se considera la terapia alternativa con azatioprina o ciclosporina, cuyo uso en pacientes con miastena ha sido efectiva. Esta terapia no se consideró en la paciente en discusión, se prefirió erróneamente seguir con los corticosteroides con los resultados ominosos ya mencionados.

Tipos de enfermedad causados por C. neoformans en pacientes en Francia, 1985-1993
Tipo de enfermedad	Todos los casos de Criptococosis (n=1,057)	Pacientes con SIDA (n=869)	Pacientes sin SIDA (n=165)
Meningitis criptocócica	822 (78%)	704 (81%)	105 (63%)
% con compromiso cutáneo	3	3	4
Criptococosis   extrameníngea	235 (22%)	165 (19%)	60 (37%)
% con compromiso cutáneo	11	5	30*
Adaptada de (1) * P < 0001. vs. Pacientes con SIDA

 

Ver referencias

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