Tratamiento
comparativo de la infección por
Blastocystis hominis con Metronidazol y Secnidazol
Raúl Jesús Lazarte Cuba*, Waldo Jove Oblitas**, Carmen Soto Palomino*** *: Médico Internista ESSALUD. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica Santa María. Miembro de la Sociedad Peruana de Medicina Interna. Arequipa-Perú.
**: Médico Internista ESSALUD. Arequipa-Perú.
***: Biología. Coordinadora de Laboratorio ESSALUD. Arequipa - Perú.
RESUMEN:
Para evaluar el efecto de metronidazol y secnidazol en el tratamiento de la infección por Blastocystis hominis, se realizó un estudio prospectivo en 60 pacientes con tal diagnóstico.
El diagnóstico fue establecido clínicamente y confirmado con examen parasitológico seriado de heces.
Se tuvo tres subgrupos de estudio: A, B y C.
A: Recibieron metronidazol 250 mg desayuno, almuerzo y comida por cinco
días.
B: Recibieron metronidazol 750 mg desayuno, almuerzo y comida por siete días.
C: Recibieron secnidazol 2 gramos como dosis única.
Al mes de tratamiento se hizo control de examen parasitológico seriado de heces y varios controles clínicos posterapia.
Los síntomas clínicos más frecuentemente encontrados fueron: flatulencia, dolor abdominal, dispepsia, malestar general, diarrea.
En cuanto a la evolución después de la terapia:
Fue favorable en la mayoría de casos: 75% en el grupo A, 80% en el grupo B y C. Se encontró negativización del examen en: 60% (A), 50%(B), 65% (C). Hubo disminución de la población de Blastocystis hominis en el examen de heces 20% (A), 30% (B), 20% (C).
Los efectos adversos más frecuentes fueron: dolor epigástrico, disbacteriosis, naúsea, diarrea.
Podemos plantear que si se presenta infección por Blastocystis hominis sintomática esta puede ser tratada con Secnidazol o Metronidazol, pues se ha encontrado mejoría en los grupos sometidos a tratamiento.
Deben realizarse o llevarse a cabo estudios, prospectivos a doble ciego para poder reforzar este hallazgo.
SUMMARY
In order to evaluate the effect of metronidazol and secnidazol en the treatment of the infection for Blastocystis hominis, a prospective study was made in 60 patients with this diagnosis.
The diagnosis was clinically established and confirmed with parasitological seriated stools examination.
Three subgroups of study was had: A, B, and C.
A: They received metronidazol 250 mg at breakfast, lunch and dinner for
five days.
B: They received metronidazol 750 mg at breakfast, lunch and dinner for seven days.
C: They received secnidazol 2 grams like only dose.
After a month of treatment were made a parasitological seriated stools examination control and several clinics controls.
The clinics symptoms more frequently opposing them were: flatulence, abdominal pain, dyspgsla, general uneasiness, diarrhea.
As for the evolution after the therapy:
Was favorable in the most of the cases: 75% in the A group, 80% in the B group and C. Negative. on the exam was found in: 60% (A), 50% (B), 65% (Q. There was decrease of the population of Blastocystis hominis in the stools exams 20% (A), 30% (B), 20% (C).
The adverse effects more frequent were: epigastric pain, [disbacteriosis], nauseas, diarrhea.
We could expound that if infection by Blastocystis hominis is introduced symptomatic this could be had dealings with Secnidazol or Metronidazol, because improvements has been found in the groups submittecl to treatment.
Prospective trial to blind double have to be made in order to could reinforce this finding.
INTRODUCCIÓN
Desde el siglo pasado se descubrió Blastocystis hominis, como un organismo de taxonomía imprecisa, muy frecuente en animales, en el hombre y con prevalencia de 2 a 40%: tanto en zonas tropicales como no tropicales. En los últimos años se ha reclasificado como un protozoario esporozoario del orden amoebicida aunque más recientemente se ha propuesto crear una nueva clasificación con el orden Blastocistida.
En las células se le puede encontrar como una célula esférica de tamaño variable (5 a 30 micras) con una gran vacuola central que delimita una banda periférica del citoplasma conteniendo varios núcleos y numerosas mitocondrias(2).
Blastocystis hominis es considerado por la mayoría de autoridades como un organismo protozoario que puede infectar el tracto gastrointestinal humano, pero su habilidad para producir enfermedad es incierta (3). Ultimamente diversos autores lo han relacionado con cuadros clínicos de diarrea, náusea, vómitos y dolor abdominal, flatulencia y malestar general(2). Sin embargo la asociación de estas molestias no es prueba de su patogenicidad, pues podría tratarse de algún otro patógeno, no determinado.
La patogenicidad del B. hominis estaría asociada a tres factores: el número de parásitos, la inmunosupresión en 56% y la relación con otras inlecciones parasitarias en 25%. Se ha estimado que un número de parásitos superior a 5 por campo de 40 X produciría cuadros sintomáticos (4).
La infección en individuos inmunocompetentes se traduce principalmente por un síndrome diarreico autolimitado. El paciente presenta diarrea, vómitos, dolor abdominal, decaimiento y flatulencia, por un lapso de uno a tres días (4).
En individuos inmunocomprometidos la infección se presenta como una diarrea crónica, con grave compromiso del estado general y un alto número de B. hominis eliminados en las heces(4).
En estos casos presenta deshidratación, pérdida de peso, tenesmo, vértigos y calambres; además se ha encontrado sangre en las deposiciones y eosinofilia. Sólo se ha descrito cuadros mortales en monos(4).
La mayor asociación con otras infecciones intestinales son con Salmonella typhi, Campilobacter yeyuni, y entre las parasitosis, Entamoeba histolítica y Giardia lamblia. Estas asociaciones dificultan la interpretación del alcance clínico de la infección por B. hominis(4).
El diagnóstico se efectúa a través del examen seriado de heces.
Numerosas drogas han sido ensayadas mediante pruebas de susceptibilidad in vitro con buenos resultados: Emetina, Metronidazol, Furazolidona, Cotrimoxazol, 5-cloro-8hidroxiquinolina y pentamidina.
Las más empleada es el Metronidazol a dosis de 250 mg, tid por 5 días o 500 mg, tid por 10 días (4) (5).
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio comprendió a 60 pacientes, que tuvieron el diagnóstico de infección por Blastocystis hominis, durante el período de mayo 1998 abril 1999, con examen parasitológico seriado de heces seriado positivo en pacientes del Policlínico Metropolitano de ESSALUD Arequipa.
Aspecto Clínico
Los pacientes con sospecha diagnóstica tuvieron una historia clínica completa, con énfasis en las molestias digestivas.
Exámenes auxiliares
Examen parasitológico seriado en busca de quistes de Blastocystis hominis, por el método directo de suero fisiológico y lugol.
Para indicar la población de Blastocystis hominis en el examen de heces se utilizaron los siguientes parámetros:
+ 1 a 4 por campo
++ 5 a 29 por campo
+++ Mayor de 30 por campo.
Además la población de Candida sp. (levaduras) en el examen de heces, se evaluó de la siguiente manera:
+ Menor de 20 por campo
++ 20 a 100 por campo
+++ Mayor de 100 por campo.
A. Criterios de Inclusión
Pacientes mayores de 12 años que presentaron sintomatología digestiva referida.
Deberán tener examen parasitológico seriado de heces positivo a Blastocystis hominis.
B. Criterios de exclusión
Pacientes que tenga otra patología infecciosa digestiva demostrada.
Postoperados del tubo digestivo.
Portadores de enfermedad autoinmune demostrada.
Pacientes menores de 12 años de edad.
Medicación antiparasitana seis semanas antes del estudio.
Pacientes con terapia inmunosupresora (quimioterapia, corticoides, radiaciones
ionizantes).
Pacientes con enfermedad inmunosupresora (neoplasia, diabetes mellitus, insuficiencia
renal crónica, tuberculosis, inmunodeficiencia natural o adquirida).
DESARROLLO DEL ESTUDIO
1. Los pacientes que reunieron los criterios de inclusión fueron distribuidos en tres grupos de 20 cada uno y recibieron:
Grupo A. Metronidazol 250 mg: desayuno, almuerzo y comida por cinco
días.
Grupo B. Metronidazol 750 mg: desayuno, almuerzo y comida por siete días.
Grupo C. Secnidazol: 2 gramos como dosis única.
2. Posteriormente los pacientes fueron controlados ambulatoriamente. El seguimiento comprendió la evolución clínica. Al mes se realizó examen de heces parasitológico seriado de control.
RESULTADOS
Tabla N.º 1
| Tabla
Nº1 Edad y Sexo |
||||||||||
| Edad (Años) |
SEXO FEMENINO Grupo |
TOTAL | SEXO MASCULINO Grupo |
TOTAL | TOTAL GENERAL | |||||
| A | B | C | A | B | C | Nº. | % | |||
| 12-20 | 01 | 00 | 01 | 02 | 01 | 03 | 00 | 04 | 06 | 10,00 |
| 21-30 | 01 | 03 | 01 | 05 | 01 | 01 | 00 | 02 | 07 | 11,66 |
| 31-40 | 03 | 03 | 00 | 06 | 00 | 02 | 01 | 03 | 09 | 15,00 |
| 41-50 | 02 | 03 | 02 | 07 | 01 | 01 | 01 | 03 | 10 | 16,67 |
| 51-60 | 02 | 01 | 03 | 06 | 00 | 02 | 04 | 06 | 12 | 20,00 |
| Mayor de 60 | 04 | 00 | 05 | 09 | 04 | 01 | 02 | 07 | 16 | 26,67 |
| Total | 13 | 10 | 12 | 35 | 07 | 10 | 08 | 25 | 60 | 100,00 |
| Tabla
Nº2 Sintomatología antes del Tratamiento |
|||||
| SÍNTOMAS | TOTAL GRUPOS | TOTAL | % | ||
| A | B | C | |||
| FLATULENCIA | 19 | 19 | 19 | 57 | 95,00 |
| DISPEPSIA | 20 | 18 | 18 | 56 | 93,33 |
| DOLOR ABDOMINAL | 20 | 18 | 18 | 56 | 93,33 |
| MALESTAR GENERAL | 11 | 13 | 10 | 34 | 56,67 |
| DIARREA | 13 | 11 | 09 | 33 | 55,00 |
| CEFALEA | 12 | 11 | 08 | 31 | 51,67 |
| NAUSEA | 10 | 11 | 08 | 29 | 48,33 |
| TENESMO | 05 | 13 | 05 | 23 | 38,33 |
| ANOREXIA | 11 | 05 | 05 | 21 | 35,00 |
| ESCALOFRÍO | 05 | 04 | 03 | 12 | 20,00 |
| VÓMITOS | 01 | 03 | 03 | 07 | 11,67 |
| Tabla
Nº3 Reultados del Tratamiento en Grupo A (20 pacientes) (METRONIDAZOL 250mg. 3 veces al día durante 5 días) |
||
| EVOLUCIÓN CLÍNICA | ||
| EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE | 15 | 75% |
| TOTAL | 20 | 100% |
| EXAMEN DE HECES | ||
| EXAMEN POSITIVO A BLASTOCYSTIS HOMINIS | 04 | 20% |
| EXAMEN NEGATIVO A BLASTOCYSTIS HOMINIS | 12 | 60% |
| DISMINUCIÓN DE POBLACIÓN DE B. HOMINIS EN EL EXAMEN DE HECES | 04 | 20% |
| TOTAL | 20 | 100% |
| Tabla
Nº4 Resultados del Tratamiento en Grupo B (20 pacientes) (METRONIDAZOL 750 mg. 3 veces al día, durante 7 días) |
||
| EVOLUCIÓN CLÍNICA | ||
| EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE | 16 | 80% |
| TOTAL | 20 | 100% |
| EXAMEN DE HECES | ||
| EXAMEN POSITIVO A BLASTOCYSTIS HOMINIS | 04 | 20% |
| EXAMEN NEGATIVO A BLASTOCYSTIS HOMINIS | 10 | 50% |
| DISMINUCIÓN DE POBLACIÓN DE B. HOMINIS | 06 | 30% |
| TOTAL | 20 | 100 |
| Tabla
Nº5 Resultados del Tratamiento en Grupo B (20 pacientes) (METRONIDAZOL 750 mg. 3 veces al día, durante 7 días) |
||
| EVOLUCIÓN CLÍNICA | ||
| EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE | 16 | 80% |
| TOTAL | 20 | 100% |
| EXAMEN DE HECES | ||
| EXAMEN POSITIVO A BLASTOCYSTIS HOMINIS | 03 | 15% |
| EXAMEN NEGATIVO A BLASTOCYSTIS HOMINIS | 13 | 65% |
| DISMINUCIÓN DE POBLACIÓN DE B. HOMINIS | 04 | 20% |
| TOTAL | 20 | 100% |
| Tabla
Nº6 Evaluación Comparativa de Parásitos Comensales en el Examen Parasitológico Pre-tratamiento y Post-tratamiento |
||||||||
| PARASITOS COMENSALES | GRUPOS | TOTAL | ||||||
| (pre-tratamiento) | A | B | C | |||||
| Nº. | % | Nº. | % | Nº. | % | Nº. | % | |
| Cándida sp. (Levaduras) | 06 | 30 | 07 | 35 | 03 | 15 | 16 | 26,66 |
| Endolimax nana | 05 | 25 | 11 | 55 | 08 | 40 | 24 | 40,00 |
| Entamoeba coli | 05 | 25 | 06 | 30 | 05 | 25 | 16 | 26,66 |
| Iodamoeba butschlii | 02 | 10 | 05 | 25 | - | - | 07 | 11,66 |
| Entamoeba hartmani | - | - | 01 | 05 | - | - | 01 | 1,66 |
| Chilomastix mesnilii | - | - | - | - | 01 | 05 | 01 | 1,66 |
| Trichomo hominis | - | - | - | - | 01 | 05 | 01 | 1,66 |
| PARÁSITOS COMENSALES | GRUPOS | |||||||
| (post tratamiento) | A | B | C | |||||
| Nº. | % | Nº | % | Nº | % | |||
| Cándida sp. (Levaduras) | 12 | 60 | 14 | 70 | 11 | 55 | ||
| Iodamoeba butschlii | 01 | 05 | - | - | - | - | ||
| Endolimax nana | 03 | 15 | 03 | 15 | 03 | 15 | ||
| Entamoeba hartmani | 01 | 05 | - | - | - | - | ||
| Entamoeba coli | - | - | 02 | 10 | 01 | 05 | ||
| Tabla
Nº7 Evaluación de la Población de Candida sp (levadura) según Examen de Heces Parasitológico Inicial y Control |
||||||
| CANDIDA | GRUPOS |
|||||
| s.p. (Levadura) | A | B | C | |||
| Inicial | Control | Inicial | Control | Inicial | Control | |
| + | 05 | 08 | 07 | 06 | 03 | 09 |
| ++ | 01 | 03 | - | 08 | - | 02 |
| +++ | - | 01 | - | - | - | - |
| Total | 06 | 12 | 07 | 14 | 03 | 1 |
| Tabla
Nº.8 Efectos Adversos del Tratamiento |
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| EFECTOS ADVERSOS |
GRUPOS |
|||||||
| A | B | C | TOTAL |
|||||
| Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | % | |
| DISBACTERIOSIS | 03 | 15 | 08 | 40 | 02 | 10 | 13 | 21,66 |
| DOLOR EPIGASTRIO | 03 | 15 | 07 | 35 | 03 | 15 | 13 | 21,66 |
| NAUSEA | - | - | - | - | 04 | 20 | 04 | 6,66 |
| DIARREA | 01 | 05 | 02 | 10 | - | - | 03 | 5,00 |
| CEFALEA | 01 | 05 | - | - | 01 | 05 | 02 | 3,33 |
| MAREOS | - | - | 02 | 10 | - | - | 02 | 3,33 |
| VÓMITOS | - | - | 01 | 05 | - | - | 01 | 1,66 |
DISCUSIÓN
La serie de 60 pacientes incluidos en este estudio forma parte de la patología gastrointestinal del Policlínico en que se realizó el estudio.
Los pacientes acudieron al Consultorio de Medicina Interna por las molestias digestivas referidas. Adicionalmente mencionaremos que algunos pacientes fueron excluidos por no haber dejado sus muestras de heces para control en el momento adecuado o por no haber reunido los criterios de inclusión requeridos en el protocolo de trabajo.
En nuestro estudio la muestra fue al azar, de acuerdo a la concurrencia de los pacientes al Consultorio de Medicina Interna. La mayor parte de los pacientes fueron mayores de 30 años, el dato es obviamente sesgado por cuanto son los mayores de 14 años los que asisten a esta especialidad. Deben hacerse estudios en población pediátrica que también presenta esta patología.
No hubo diferencia significativa entre sexos. La tabla 1 muestra la frecuencia por grupos etáreos y de sexo. De modo similar a lo reportado otros estudios (1),(3),(4), los síntomas más frecuentes fueron flatulencia, dispepsia y dolor abdominal; presentando además otros síntomas descritos en la Tabla 2. Otro aspecto destacable de esta tabla, es que los pacientes tenían varios síntomas al momento de la entrevista inicial. Los síntomas observados son explicados por el lugar de afección el protozoario, descrito a nivel yeyunal, la irritación de la mucosa gástrica así como alteraciones en las funciones de absorción y secreción que explicarían esta sintomatología. Blastocystis hominis al invadir la mucosa intestinal ocasionaría estos síntomas(6).
En la tabla 3, 4 y 5 se muestran los resultados terapéuticos después del tratamiento con la droga y la dosis respectiva en los pacientes estudiados. De acuerdo al método utilizado para poder pacientes estudiados. De acuerdo al método utilizado para poder calificar el resultado encontramos que el cambio más significativo fue la evolución clínica favorable entre el 75 y 80%. En los tres grupos encontramos un hallazgo interesante, si bien algunos pacientes no llegan a tener un examen de heces negativo a B. hominis se encuentra que disminuye la población objetivada en el examen de heces. Es decir que existen pacientes con examen positivo a B. Hominis pero con población disminuida en relación al examen pretratamiento, que presentan mejoría clínica; lo cual sena similar a lo que ocurre en los pacientes con Candida sp. (levaduras) en el examen de heces.
Por lo referido, proponemos el término de disminución de población de B. hominis corno un estado que se reflejaría como mejoría clínica.
En investigaciones similares(1)(2)(5), se ha encontrado como beneficiosa la terapia con metronidazol a las dosis referidas. Sin embargo, no se ha podido encontrar trabajos que evalúen la eficacia antiparasitaria contra B. hominis con Secnidazol. En nuestra serie en las tablas 3, 4 y 5 se ha encontrado beneficio clínico con la terapia instalada con Metronidazol y Secnidazol con resultados similares.
En la tabla 6 podemos observar que tal cual lo esperado la población de Candida sp. (levaduras) en el examen de heces aumenta en los tres grupos. Asimismo disminuye la población de otros parásitos comensales, destacando. Endolimax nana. Recomendamos que debe realizarse estudios para establecer la patogenicidad de estos parásitos considerados comensales.
En la tabla 7 se aborda más específicamente la población de Candida sp., observando los cambios ya mencionados.
Otros hallazgos adversos del tratamiento. El más frecuente fue la disbacteriosis, siendo mayor en el grupo B la cantidad de efectos adversos. Otro de los aportes de éste estudio sería que se debe utilizar preferentemente terapia con Metronidazol en bajas dosis y por períodos cortos o Secnidazol en dosis única.
En conclusión, éste trabajo demuestra que tanto el Metronidazol y el Secnidazol son drogas eficaces para tratar la parasitosis por Blastocystis hominis. Su efecto beneficioso se expresa tanto en la mejoría clínica como en la erradicación o disminución de la población del parásito evaluados por la disminución de síntomas y el examen parasitológico de heces de control.
Estos hallazgos han sido reportados anteriormente por otros trabajos, siendo nuestro aporte de mayor importancia el uso de Secnidazol en este tipo de parasitosis. Recomendamos realizar más estudios respecto a éste tema que otorguen mayor validez a lo expuesto en este estudio clínico.
