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Diagnóstico precoz de discapacidad en el geronte hospitalizado
Maria Angélica Bustinza Fuentes* Edgar Vera Béjar y Himinler Montes Cruz**
RESUMEN Este trabajo prospectivo y analítico se realizó en 252 pacientes mayores de 60 años (gerontes) hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa durante los meses de agosto a noviembre de 1998. Con el fin de determinar la frecuencia y características del grado de discapacidad funcional en gerontes, se utilizó una ficha de datos que incluía la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional (EGEF) dividida en tres esferas: biomédica, psicológica y social. Se evaluaron 252 pacientes mayores de 60 años (99 varones y 153 mujeres). La mayoría era viudos y el 27.8% ya no trabajaban. Como antecedentes clínicos importantes se encontraron historias de compromiso cardiovascular (38,89%) (principalmente la hipertensión arterial), osteoarticular (19,05%) (siendo la osteoartritis la principal dolencia) y metabólica (10,32%). Los diagnósticos más comunes al momento del alta fueron neumológicos y deshidratación por diarrea. 195 gerontes (77,38%) ya presentaban algún grado de discapacidad funcional (ya sea leve moderada o severa), biomédica (49,60%), psicológica (55.95%), y social (92,46%) la cual se incrementa con la edad significativamente. La capacidad funcional del geronte está fuertemente relacionada con la capacidad funcional biomédica y a su vez lo biomédico con lo psicológico. Los aspectos que miden funcionalidad deben ser evaluados al confeccionar la historia clínica buscando los posibles factores de riesgo para diagnosticar precozmente el grado de discapacidad y realizar medicina preventiva primaria y secundaria. Clave: Discapacidad, Evaluación Funcional, Geronte.
SUMMARY The present is a prospective study aimed to determine the frecuency and characteristics of funtional dishabilities related to age and sex in 252 elderly patients hospitalized in the Internal Medicine Services of the Honorio Delgado Hospital in Arequipa, from August to November of 1998. Every patient was evaluated according the Elderly Funtional Evaluation Score which studied them en the biomedical, psichological and social spheres. We used non-parametric statistical test: Chi-square, correlational Spearman R, Mann Withney U test, and Kruskal Wallis H test for comparations. We tested 252 patients older than 60 years old (99 male, 153 female) 27,8% of them unemployed. Their previous illnesses were cardiovascular (38,89%) (specially arterial hypertension), osteo articular (19,05%), (being osteoartritis the principal diagnosis) and metabolic (10.32%). The principal diagnostics at discharge final were respiratory illness and dehydration due to diarrheal diseases. 77,83% (195) elderly patients had certain degree of funtional dishability mild, moderate or severe, in the biomedical (49,60%), psychological (55,95%) and social (92.46%) spheres. All of this findings increases with aging. The funtional capacities of elderly people are strongly linked with the biomedical funtional capacities, and the biomedical capacities with the psychological ones.
Key words: disability, funtional evaluation, elderly.
INTRODUCCION En el Perú, como en otros países de la región y del planeta, el número de mayores de 60 años va aumentando sostenidamente por lo que se afrontarán dificultades en la dotación de servicios de salud en medios que no cuenten con programas estructurados para la atención de esta población. Se proyecta que en el 2020 la población anciana* constituirá el 12% del total en comparación del 5% de 1950(1) Conforme aumenta la edad, aumentan también los problemas de discapacidad física, mental y social, como una de las grandes epidemias a enfrentar en las próximas décadas. No solamente se debe mantener un adecuado estado de salud, sino también una adecuada calidad de vida. En los pacientes que acuden a los hospitales, y en ancianos en particular, generalmente sólo realizamos evaluación en búsqueda de enfermedades y patologías, pero no una revisión de funciones para las probables discapacidades. Para muchos de estos pacientes, las limitaciones funcionales constituyen un problema mucho más importante que las enfermedades agudas o crónicas en sí. La funcionalidad debe verse como la habilidad para realizar todas las actividades necesarias que aseguren el propio bienestar. La discapacidad está definida según la OMS como la inhabilidad para realizar ciertas actividades de la vida diaria(2) Para la evaluación funcional del anciano se deben utilizar instrumentos específicos a modo de lograr una evaluación multidimensional, siendo uno de ellos la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional (Anexo)(3). No debemos olvidar la evaluación global para la prevención de discapacidades y la protección a la independencia. Algunas deficiencias tienen, graves efectos sobre la vida cotidiana estos pacientes, que pasan inadvertidos en la atención médica. En nuestra institución, en los servicios de Medicina Interna, alrededor del 35% de los pacientes hospitalizados, son mayores de 60 años. Este estudio se realizó con el objetivo general de determinar la frecuencia y características de discapacidad funcional biomédica, psicológica, social y global, en los pacientes gerontes en los Servicios de Medicina del Hospital Regional Honorio Delgado (HRHD) de Arequipa. Los objetivos específicos fueron establecer en los pacientes gerontes las características de esas discapacidades en cuanto a grado, relación con la edad y sexo; la prevalencia de discapacidad funcional biomédica, psicológica, social y global; la frecuencia de las diferentes discapacidades detectadas con la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional; e identificar algunos antecedentes personales que pudieran corresponder a posibles factores de riesgo.
*La ONU en la Asamblea Mundial del envejecimiento en Viena en 1982, señaló a los 60 años como límite del inicio del envejecimiento, aceptado por la
Este trabajo es de tipo prospectivo, transversal, descriptivo, analítico y diagnóstico. Criterios de inclusión: Todo paciente mayor de 60 años, hospitalizado en los servicios de Medicina del HRHD entre los meses de agosto a noviembre de 1988. Criterios de exclusión: Pacientes afásicos, en coma de instalación reciente y abandonados que no puedan responder. La duración de la encuesta fue de 30 minutos como promedio, y complementando con el familiar o persona encargada de su cuidado. El instrumento fue la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional confeccionada en el Centro Iberolatinoamericano de la Tercera Edad (CITED) con fines de tamizaje. Se basa en otro instrumento conocido como "Rosetón", de origen español(3). Dividida en tres área de funcionamiento: biomédica, psicológica y social, cada una de ellas está subdividida en ítems con puntajes que oscilan de 1 (totalmente capacitado) a 5 (totalmente incapacitado). 5,3 y 1 indican su condición, 4 y 2 son puntos intermedios. A dicha escala fue necesario hacer algunas modificaciones para estar más de acuerdo con nuestra realidad. Así en uso de drogas en la puntuación 5 se incluyó a pacientes que reciben uno o dos medicamentos por más de un mes y/o sistemáticamente. En dinámica familiar incluimos la atención que recibe de parte de sus familiares si es permanente, parcial o casi nunca. En relaciones sociales en el valor 1 se incluye pacientes con tendencia al aislamiento que sólo llegan al saludo de cortesía. En situación socioeconómica en el valor de 1 la respuesta fue la siguiente: "recibe sólo ayuda de uno o más de sus familiares, teniendo dificultades para cubrir sus necesidades básicas", esto debido a que en nuestro medio no hay la asistencia social como en otros países. En base a proporciones se establecieron las siguientes 4 categorías de compromiso funcional.
De acuerdo a estas categorías se procedió a hallar la prevalencia de compromiso funcional. Se usó la Prueba de Shapiro - Wilk W. La cual valora la distribución de una serie de datos para estimar su simetría y curtosis (normalidad). Se acepta que dicha serie de datos tiene una distribución normal cuando p > 0,05 de lo contrario se tendría que usar pruebas no paramétricas. En este estudio se aplicaron pruebas no paramétricas como el chi cuadrado, para correlación la R de Spearman, y para comparaciones de U de Mann - Whitney y la H de Kruskal - Wallis(4).
La edad promedio de la población estudiada fue de 73 años. Viudez 42,06%, casados 38,88%, solteros 10,32%, convivientes 4,76%. Analfabetos 25%, el 27,8% ya no desempeña ninguna actividad ocupacional. Antecedentes patológicos: Cardiovasculares 38.89%, ostearticulares 19.05%, y metabólicos 10,32%.
La tabla 2 muestra que la mayoría ya presenta algún grado de compromiso funcional en varones 69,70% y mujeres 82,46%.
La tabla 3 presentan los grados de compromiso funcional por grupos de edad. Al correlacionar la edad con cada componente de la escala (biomédico, psicológico y social) y con la valoración funcional total haciendo uso de la Rho de Spearman obtenemos una relación inversa en todos los grupos siendo mayor ésta relación con la esfera biomédica. Por el contrario al correlacionar entre sí los componentes de la escala y cada componente con la valoración total se obtuvo una relación directa: en primer lugar lo biomédico con la valoración total luego lo psicológico y finalmente lo social. Así mismo está estrechamente relacionado lo biomédico con lo psicológico y lo psicológico con lo social. En la tabla 4 se muestra la prevalencia de discapacidad funcional en la esferas biomédica, psicológica y social con valores totales de 49,60%, 55,95% y 92,42% respectivamente.
En la tabla 5 se muestra la comparación entre grupos de edad en cada esfera o componente de la escala ya sea como grupos totales o por subgrupos en cada sexo.
En la tabla 6 se muestra el porcentaje de discapacidad funcional en las diferentes funciones que evalúa la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional ya sea leve, moderada o severa.
DISCUSION: Los 252 pacientes gerontes representan el 35% de los pacientes hospitalizados en ese lapso en esos servicios. La comparación de edad entre varones y mujeres se realizó con la prueba U de Mann Whitney y se demostró que no hay diferencia significativa (U7136; Z ajustada 0,77 y P=0.44) a pesar de la relación de 1,5 a 1 entre mujeres y varones. En relación a la edad si hay diferencia significativa entre la década de los 60, 70 y 80 es decir que a mayor edad hay mayor compromiso funcional 61,3% en e1 grupo 1, 82,7% en el grupo 2 y 91 % en el grupo 3 y el mayor porcentaje tiene compromiso leve o moderado (tabla 3). Al aplicar la escala geriátrica de evaluación funcional hallamos que un 77,38% de gerontes ya presentan algún grado de discapacidad funcional sea leve (49,60%), moderada (23,41) o grave (437) con predominancia de las mujeres con un 82,36% y 69,70% en varones, pero estadísticamente ésta diferencia no es significativa salvo en el grupo 3 (tabla 4). Al correlacionar la edad con cada uno de los componentes de la escala con la valoración funcional total obtenemos una relación inversa por lo que afirmamos que edad si influye en la presencia de discapacidad biomédica en los grupos 2 y 3. En la esfera biomédica una de la funciones alteradas es la continencia. El factor predisponente en ancianos es la presencia de contracciones no inhibidas de la vejiga con pequeños volúmenes vesicales (vejiga inestable) que aumenta con la edad pero no se conoce su etiología; además contribuye la debilidad del suelo pélvico que disminuye la función del esfinter uretral sobre todo en mujeres; la hipertrofia de próstata es responsable de la hipotonía de la vejiga y de incontinencia por rebosamiento. También tenemos en cuenta factores precipitantes como infecciones, sedantes é inmovilización. Se presenta en un 10 a 20 % en comunidad y de 30 a 49 % en gerontes hospitalarios(3,7,8) La movilidad, función importante estriba en el grado de dependencia; es un indicador precoz de incapacidad funcional; son causa de inmovilidad la debilidad, temor a caer, dolor óseo por osteoporosis lo que es causa muchas veces de traumatismo(9) La deficiencia visual debida a la pérdida de flexibilidad del cristalino, disminución de la penetración de la luz a la retina, estrechamiento del campo visual, y tendencia a las cataratas. La capacidad visual también tiene relación con las caídas(10, 11) La alteración del oído en la edad avanzada por trastornos vasculares en la parte coclear o vestibular afectando a la visión y al equilibrio con tendencia a las caídas que pueden llevar a la muerte pero, también debemos tomar en cuenta factores del medio(10, 11) La polifarmacia debe revalorarse antes de prescribir a un geronte, tomando en cuenta los cambios fisiológicos, enzimáticos y metabólicos, farmacocinética y farmacodinámica(9,12) La relación entre sí de los componentes de la escala y de cada esfera con la valoración total tiene una relación directa en todos los grupos de edad siendo la esfera biomédica la que más influye en la capacidad total del geronte, en segundo lugar lo psicológico y en último lugar lo social. De la relación entre esferas, las que tienen una relación más directa son la valoración funcional biomédica y la psicológica, en segundo lugar la valoración psicológica con la social, pero también hay relación significativa entre la la esfera biomédica y la social. La discapacidad biomédica se relaciona con lo psicológico y social por lo siguiente: la pérdida del control vesical implica un impacto psicológico y social y puede empeorar gravemente el estilo de vida del paciente, se avergüenzan , se resisten a abandonar sus hogares, pueden aislarse y deprimirse. La deficiencia visual, auditiva, y la dismovilidad impide desarrollar hobbies o participar en actividades sociales aislándose y sintiendo depresión. A su vez los problemas de insomnio aumentan con la edad llegando a usar hipnóticos lo que ha sido causa de complicaciones como fracturas de caderas y caídas. El proceso de envejecimiento afecta el ánimo, lo intelectual y la habilidad. En más del 15% de mayores de 65 años hay depresión grave y afecta más a varones. Se han aplicado diversos instruníé4lbs como la escala de Plutchik, Indice de Barthel, Indice de kats, el cuestionario the Older Americans Resources and Services (OARS)(14,15) pero no se hallaron trabajos con los cuales comparar nuestros resultados de discapacidad por esfera biomédicas, psicológica, o social. Sin embargo la EGEF se aplico en Lima (IPSS) obteniendo los siguientes porcentajes de alteración funcional por cada items: incontinencia 37%, movilidad 58%, visión 68%, audición 39%, equilibrio 60%, uso de drogas 26%, sueño 56%, estado emocional 53%, orientación 39%, memoria 55%, dinámica familiar 19%, relaciones sociales 10% y situación socioeconómica 75%(3) lo cual no está lejos de lo obtenido por nosotros tomando en cuenta las diferencia socioculturales y sobre todo económicas de las poblaciones estudiadas. (tabla 6) La notable frecuencia de discapacidades dado por la escala, muestra que no se presta la atención a una revisión de funciones, lo cual seria ideal para una valoración global del paciente sin centrarse en la enfermedad de hospitalización. Posibles antecedentes como factores de riesgo serian la viudez que aumentan con la edad sobre todo en las mujeres. Los casados viven mejor que los no casados económica y socialmente. El grado de instrucción es menor en el sexo femenino. Para 1986 en el Perú el 38% de gerontes eran analfabetos(1). La ocupación nos da una idea de la actividad desempeñada, con el paso de los años la actividad disminuye en toda la población geronte y lo que más predomina es la actividad agropecuaria como en otros lugares hasta en un 40-60% . Al dejar sus trabajos anteriores tal vez por una discapacidad, solo les queda minimizar su actividad o quehaceres del hogar o vivir como desocupados . Sin embargo el ejercicio bien dosificado mejora el rendimiento cardiaco y muscular; el objetivo es alentar a movilizar grandes grupos musculares(19) En lo que se refiere a antecedentes patológicos predomina la cardiovascular, en este sistema aparecen anomalías como aterosclerosis, hipertensión arterial, infartos, insuficiencia cardiaca que son una desviación del envejecimiento normal. Estas desviaciones son puestas en relación con factores desfavorables como la sobrealimentación, el exceso de lípidos, del sol, diabetes, ejercicio físico insuficiente. La capacidad cardiaca máxima baja 1% por año luego de los 30 años lo cual puede ser mejorado por el entrenamiento físico hasta en un 30% a cualquier edad. La potencia cardiaca es satisfactoria en la vida normal pero puede volverse insuficiente en esfuerzo físico importante, estrés, hemorragia, fiebre, etc. debido a la disminución de sensibilidad de baroreceptores carotídeos y aórticos con la edad. Arritmias facilitadas por repuesta inapropiada a catecolaminas, disminución de elasticidad de las arterias aumentando la presión sistólica y labilidad del control vasopresor alterando la perfusión a varios órganos(20). Dentro de antecedentes osteoarticulares, la osteoartritis es lo más frecuente en los gerontes, la osteoporosis como causa de fracturas siendo más acelerada en mujeres en la menopausia. El calcio corporal total de 99% disminuye a la mitad entre los 20 y 80 años. En lo respiratorio es propio de la vejez el "enfisema senil" con alteraciones en el intercambio gaseoso, menor ventilación que disminuye la oferta de oxígeno a los hematíes. El reflejo de la tos es menos sensible. Disminución de la capacidad del aparato respiratorio para defenderse de infecciones(20 y 21). La diarrea y deshidratación tienen importancia. Los ancianos se hallan en riesgo cada vez que sus riñones se encuentran en malas condiciones como en la deshidratación ya que carecen de un caudal sanguíneo y de líquido a evacuar suficientes. El riesgo de deshidratación tiene relación con la baja de sensación de sed por la disminución de osmoreceptores con la edad(20)
1. El 77,38% de los gerontes que se hospitaliza en los servicios de medicina del Hospital Regional Honorio Delgado presentan algún grado de discapacidad, siendo en su gran mayoría leve o moderada; y cómo lo esperábamos, el grado de discapacidad se incrementa con la edad, aunque la tendencia no es significativa estadísticamente en el sexo femenino. 2. La prevalencia de discapacidad funcional biomédica, psicológica o social aumenta con la edad, sobretodo en el grupo de longevos. Asimismo la capacidad funcional del geronte está fuertemente relacionada con la capacidad funcional biomédica y a su vez lo biomédico está relacionado con lo psicológico. 3. Hay notable frecuencia de las discapacidades detectadas con la Escala Geriátrica y de Evaluación Funcional. Los aspectos que miden funcionalidad casi no son evaluados y más en los grados leve o moderado; recibiendo atención sólo sobre su enfermedad aguda. 4. Dentro de los antecedentes personales que podrían considerarse como posibles factores de riesgo están la viudez principalmente, el analfabetismo o instrucción insuficiente; el tipo de actividad ocupacional sobre todo el actual; antecedentes patológicos como por ejemplo la diabetes, hipertensión arterial y otros problemas causados por la arterioesclerosis entre los principales.
RECOMENDACIONES 1. En el Hospital Regional, Honorio Delgado es necesario un programa de Salud Integral del geronte, que incluya: a. Adjunta a cada formato de historia clínica de un paciente geronte una escala geriátrica de Evaluación Funcional. b. Diagnosticar en cada geronte que acude al hospital su grado de discapacidad, junto con sus diagnósticos de enfermedad c. Incorporar a cada geronte que acude al hospital al programa de Salud Integral del geronte que abarcaría: medicina preventiva primaria y secundaria en la tercera edad, actividades recreativas que lo incorporen a la sociedad. |
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