Variaciones de la Onda U negativa durante el
esfuerzo físico

Hugo A. Dejo Bustíos*

RESUMEN

La Onda -U- negativa está relacionada a isquemia del miocardio, cuando se registra durante la Prueba de Esfuerzo Ergométrica (PEE). Se analiza su aparición aislada o asociada a cambios discretos del segmento ST y onda -T-, relacionándose con el diagnóstico clínico. En 16 pacientes ha correspondido en 87% (14/16) la incidencia de onda -U- negativa al diagnóstico de cardiopatía isquémica coronaria habiendo presentado Angor Pectoris, la mayoría. La observación refuerza la sugerencia que la identificación de la onda -U- negativa en la PEE debe considerarse como un criterio de -positividad-, especialmente cuando las alteraciones en la repolarización ventricular sean escasas o ausentes.
Clave: onda -U- negativa.

SUMMARY

Negative -U- wave during ergornetric exercise test, in regard coronary heart disease, is evaluated. An analysis of this wave, with or without segment ST-T changes in out control patients has been made. It is observed that 87% (14/16) of patients, correspond as a clinical diagnostic with ischemic coronary heart disease and the majority Angor Pectoris had. Our findings is pointing out, as a clinical suggestion that negative of exercise test must be considered as a positive arteria of excercise test, particularly, when ventricular repolarization changes scarcely or moderate.
Key word: -U- wave negative. Physical exercise.


INTRODUCCIÓN

La onda U negativa o invertida, desde los trabajos fundamentales de Lepschkin, ha merecido periódica investigación por la importancia admitida de su relación con la cardiopatía isquémica (1,2,3,4,5,6).

Durante la prueba de esfuerzo, la onda U negativa aparece aislada o asociada, a las conocidas alteraciones de la repolarización ventricular A pesar de su interpretación valiosa, no hay la suficiente difusión, en proporción al significado atribuible.

El objeto del trabajo consiste en evaluar la onda U negativa, durante la prueba ergométrica, identificándola y relacionándola con el diagnóstico clínico correspondiente.

En la literatura nacional, no disponernos de estudios afines actuales, y las únicas referencias anteriores, versan sobre la onda U negativa cii estado de reposo (7,8).

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio se realiza en el Servicio de Cardiología del Hospital Rebagliati (ex Empleado) del Instituto Peruano de Seguridad Social, Lima.    

Pacientes: los que concurren a la consulta externa ambulatoria.

Sintomatología: síntomas cardiovasculares, siendo cl principal, el dolor torácico. Se excluyen los casos de insuficiencia ventricular.

Sexo: masculino. Raza: mestiza. Edad: 60 años promedio (rango 47-78).

Electrocardiograma: doce derivaciones habituales (reposo).

Prueba de Esfuerzo Ergométrica (PEE): en bicicleta ergométrica o treadmill. Procedimiento Bruce modificado. Método submáximo, terminándose la performance al alcanzar la frecuencia cardiaca predicha o por eventual sintomatología.
Todos los pacientes fueron admitidos sin que ingiriesen drogas que pueden provocar modificaciones en el electrocardiograma (digital, diuréticos, científicos).

Lectura de los resultados: se identifica la onda U negativa durante la PEF, además de los signos convencionales en la repolarización ventricular. Cada caso con la onda U negativa, se parea con el diagnóstico clínico correspondiente.

La muestra consiste en 2000 pacientes-ergometrías que se decide en forma arbitraria mediante un orden alfabético.

Se excluyó aquellos trazados que mostraban evidentes y marcadas alteraciones del segmento ST y las consecutivas modificaciones de la onda T, tanto en estado basal y durante la PEE.

Por las características peculiares de la muestra escogida para el análisis de la onda U, y la finalidad, se excluyen estimaciones estadísticas.

RESULTADOS

En los 2000 trazados electrocardiográficos de la PEE, se encuentra que en 16, hubo -onda U-negativa.

Diagnóstico clínico: de los 16 pacientes, tuvieron angina pectoris 14 de ellos. Los dos restantes fueron: Un caso de hipertensión arterial esencial. Un caso de Síndrome de Dolor Torácico de etiología no determinada. Ambos fueron de 63 y 64 años de edad.

Antecedentes cardiovasculares significativos:
Tres pacientes habían sufrido Infarto de miocardio anteriormente. Tres pacientes del total de la muestra fueron operados de puente aorto-coronario (revascularización del miocardio).

Correlación diagnóstica: Se encuentra que en el 87% (14/16) de los pacientes-ergometría, hubo cardiopatía isquémica coronaria.
Adicionalmente, en cuatro de los pacientes, siendo tres los que tuvieron revascularización quirúrgica, se realizó arteriografía coronaria que demostró múltiples obstrucciones arteriales incluyendo la coronaria anterior descendente en todos. Es de advertir que el mencionado examen no constituye del estudio realizado. (Cuadro 1).

Análisis de la onda U negativa:
En estado basal previo al esfuerzo, hubo 6 casos con onda U negativa.

En la fase de ejercicio de la PEE: se observó onda U negativa en 16 casos. Siendo de aparición nueva en 10 de ellos y acentuándose en los seis que previamente la mostraban.

En la fase de reposo post esfuerzo: de variable lapso, se observó modificaciones de la polaridad. La onda U negativa permaneció igual en 4 casos. Se produjo onda U positiva por reversión de previa inversión en 3 casos. La onda U negativa se disipó hasta desaparecer en 9 casos. Los cuatro casos que tuvieron onda U negativa en pleno ejercicio, mantuvieron igual polaridad en la fase de reposo.

En ningún caso, apareció la U negativa exclusivamente durante la fase de reposo (Cuadro II).
En todos los pacientes, no se modificaron los electrodos de las derivaciones del monitor establecidas.

Observaciones de la onda T: adicionalmente al análisis de la onda U negativa, ocurrieron modificaciones en la onda T. En estado basal previo al esfuerzo: onda T negativa, en 10 pacientes. Siendo la onda T positiva en 6.

La onda U negativa puede aparecer durante el ejercicio acompañando a onda T de variable polaridad. Hablándose mantenido constante la onda U negativa, aunque la onda T fuese positiva o revertida, en las diferentes derivaciones (caso 13).

La onda U negativa acompañó con más frecuencia a la onda T revertida.
Segmento ST: Habiéndose excluido los trazados que tenían alteraciones evidentes y marcadas del desnivel inferior; en los trasados analizados, hubo un grado discreto con promedio menor a 1 mm que fue observado en seis casos.

En un caso (N.° 16) se observó desnivel superior del segmento ST.

Onda Q y QS: se observó en los tres pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (casos 4,7,10) en alguna de las derivaciones exploradas (cuadro III).

Observaciones prospectivas: aunque en número muy limitado, dos pacientes tuvieron un comportamiento en la evolución de la PEE y el cuadro clínico que se señala. El caso 2 presentó U negativa en la PEE sin alteración del segmento ST y dolor de angor pectoris. Cinco años después sufrió infarto de miocardio y fue intervenido con un puente aorto-coronario. El caso 14 asimismo presentaba angor pectoris, y en la PEE solamente hubo onda U negativa acompañando a la modificación de la onda T, sin alteraciones del segmento ST. Tres años posteriormente, el desnivel inferior del segmento ST fue mareado, mas de 2 min. durante la PEE.

En ambos casos el signo U negativa en la PEE, constituyó el más destacado, sin alteraciones significativas del segmento ST, durante el primer control. Ver figuras N.°1 hasta la N.°8.

Fig 1(caso1) A: basal. B: esfuerzo. C: reposo 3 min. D: reposo 6 min. La onda U aparece durante el esfuerzo, se acentúa aún en C para desaparecer en reposo finalmente D. El segmento ST muestra desnivel inferior-tipo punta J-. Ejemplo característico de onda U negativa en ejercicio.

COMENTARIO

Desde los fundamentales trabajos de Lepechskin (1,2) acerca del mecanismo y significado de la onda U negativa han transcurrido varios lustros. En los últimos años reiteradas investigaciones, sustentan evidencias sobre el valor diagnóstico clínico y electrocardiográfico de la onda U negativa respecto a la presencia de cardiopatía isquémica coronaria, mediante observaciones originales.

La onda U negativa, durante la Prueba de Esfuerzo Ergométrico (PEE), ha merecido calificativos importantes, atribuyéndosele una etiología isquémica, lo que amerita su identificación, dentro del criterio de -resultado positivo- (5,6,11).

Fig 2(caso 5) A: basal. B: inmediato al esfuerzo. C: reposo 3 min. La onda U se nota en B relacionada al  esfuerzo y transitoriamente desapareciendo en reposo post-esfuerzo. Simultaneamente el segmento ST muestra desnivel inferior y al onda T revierte en B para negativizar en C. Ejemplo característico de onda U negativa en ejercicio.

Se admite su íntima relación con la cardiopatía coronaria isquémica, no obstante que el mecanismo y génesis de la onda U continúe controversial (9,12). Lepeschkin ya había comunicado que la onda U negativa, aparecía en un 62% en pacientes coronarios (2). Posteriormente, Gerson señaló que la onda U negativa era un marcador isquémico por estenosis de la arteria coronarla anterior descendente (3).

A pesar del obvio significado, da la impresión que no hubiera proporcionalmente a su trascendencia, el suficiente consenso en la identificación y análisis valorativo de la onda U durante la PEE. Quizá porque la evidencia de las alteraciones del segmento ST-T, empequeñecieran su reconocimiento. Sin embargo, la negativa aumentaría su validez, cuando las modificaciones en la repolarización ventricular fueran discretas o ausentes (4,10).

Fig 3(caso2) A: basal. B: esfuerzo. C: inmediatamente post esfuerzo. D: reposo 3 min. E: reposo 6 min. La onda U negativa observada con nitidez en B y C relacionada al esfuerzo, desapareciendo en la fase de reposopaulatinamente. El desnivel del segmento ST es inferior y la onda U presenta inversión progresiva y reversión finalmente.

Fig 4(caso12) A: basal. B: esfuerzo. C: reposo 3 min. La onda U negativa se observa con nitidez en la fase de reposo habiendose mostrado positiva durante el estado basal y en la fase de pleno esfuerzo. Además es notable la onda T negativa que revierte con  segmento ST-tipo punto J-inferior.

En la literatura local revisada, no existen referencias sobre el tema que nos ocupa. En consecuencia se justifica el propósito de emitir una opinión actualizada, a nivel nacional, pareciendo importante estudiar la ocurrencia de la onda U negativa, dentro de una muestra poblacional que pueda servir para acreditar alguna implicancia referencial.

Fig 5(caso13) A: basal. B: esfuerzo. La onda U negativa aparece en el ejercicio en todas las derivaciones. Mientras que la onda T se observa con variaciones de polaridad aislada, ilustrando la independencia de la orientación vectorial de la onda U.

En la muestra estudiada se observó que 16 pacientes presentaban onda U negativa. En éstos, hubo 14 con angor pectoris o sea el 87% (14/16).

Dentro de la misma incidencia, tres pacientes tuvieron infarto de miocardio antiguo y otros tres fueron operados de revascularización del miocardio. En resumen, la incidencia de cardiopatía coronaria isquémica por diagnóstico clínico, siendo evidente, predomina en los casos en que se registra onda U negativa durante la PEE.

En los pacientes con diagnóstico diferente ambos eran de 63 y 64 años de edad que, pueden incluirse dentro de la prevalencia etárea dominante, siendo uno de ellos portador de hipertensión arterial esencial y el otro permanecía con diagnóstico de -síndrome doloroso torácico- de etiología no determinada.

En hipertensos hay demostraciones indesligables de participación isquémica e hipertrofia que propician la aparición de onda U negativa. Twidale menciona que sería por consecuencia de la incoordinación intrínseca de la relajación miocárdica (13,14,16). De paso citemos que cuando se produce onda U negativa en pacientes portadores de infarto de miocardio, está disminuida la fracción de eyección ventricular (15).

Fig 6(caso14) Durante el esfuerzo (B) la onda U es negativa, muy clara, no observándose en la fase basal y desapareciendo en la fase de reposo, por su transitoriedad. No hay desnivel del segmento ST. Además la onda T negativa, en la derivación superior, se tornará positiva. El paciente presentó dolor al ejercicio.

El hecho de haber comprobado en la evolución natural que, dos pacientes cuya principal alteración en la inicial PEE constituyó la aparición de onda U negativa; presentaron severas manifestaciones de isquemia de miocardio; es muy adecuado para sugerir que la identificación de la onda U negativa aún en ausencia de las alteraciones obvias del segmento ST significa la conveniencia de un seguimiento clínico. Fisch recientemente refiere un caso de característica similar (10).

Sucesivos estudios, se suman a las observaciones iniciales de Gerson validando el significado de la onda U negativa con el compromiso coronario arterial (3).Matsuda comprueba que durante el vaso espasmo coronario se produjo onda U negativa (17).
Chikamori (4), Kataoka (18) y Hasegawa (19) en experiencias diferentes demuestran la aparición y modificación de la onda U negativa, durante la angioplastia coronaria, realizando registro de electrocardiografía intracoronaria, directamente desde las arterias coronaria derecha y circunfleja, comprobándose cambios primarlos. Adicionalmente, a las alteraciones originadas en la onda U negativa, explican la importancia, de la orientación vectorial respecto a las derivaciones correspondientes en la exploración del electrocardiograma de superficie (18,19).

Fig 7(caso14) El mismo paciente de la fig. anterior presenta a los tres años de control, alteraciones francamente evidentes de positividad por el mercado desnivel del segmento ST que inclusive se observa en el extrasístole ventricular.

La variación vectorial espacial de la onda U negativa, es independiente en, lo respectivo, de la onda T, conforme se observó en los registros que mostraron cambios de onda T, permaneciendo la morfología de la onda U sin alteración (caso 13,16). Takashi ha estudiado y proyectado la orientación del vector de U describiendo que el vector -normal- de la onda U esta proyectado, hacia adelante, a la izquierda y moderadamente inferior, lo que contribuye al mejor análisis de la onda U negativa en las derivaciones exploradas (14).

Por su implicancia controversial, recordemos que siendo el factor causal de la onda U la isquemia del miocardio referida a determinada estrechez arterial coronarla, la génesis y mecanismo no es unánime, existiendo un triple concepto: El retardo de la repolarización a nivel músculo-papilar; los potenciales tardíos o residuales negativos; la repolarización en al área de la red de Purkinge (1,2,9).

Fig 8(caso16) A: basal. B: inmediatamente post esfuerzo en reposo inicial. La onda U negativa se mantiene nitida en el estado de esfuerzo como en la fase basal, conservando su morfología invertida. Mientras que la onda T, cambia su polaridad en todos los registros. Es un ejemplo de la independencia de orientación vectorial espacial de la onda U, respecto a al onda T.

CONCLUSIONES

1. La onda U negativa es analizada cuando aparece durante la Prueba de Esfuerzo Ergométrica, en una muestra poblacional etárea en que prevalece el diagnóstico de cardiopatía coronaria.

2. En 2000 pacientes-ergometría, se identifica la presencia de onda U negativa en 16 pacientes.

3. El diagnóstico clínico correspondiente a los 16 pacientes fue: Angina pectoris en 14 que corresponde al 87% (14/16). De los 2 restantes, en el que tenía 63 años de edad, el diagnóstico fue hipertensión arterial esencial: y en cl otro de 64 años de edad el diagnóstico fue Síndrome dolor torácico. En los 14 pacientes con angina pectoris, tres tuvieron Infarto de miocardio antiguo y otros 3 fueron operados de puente aorto-coronario (revascularización quirúrgica).

4. La onda U negativa acompañó a las modificaciones del segmento ST que fueron moderadas a discretas, en 6 casos. Y a cambios aislados de la onda T en 11 casos.

5. La onda U negativa, observada durante la PEE, está relacionada al diagnóstico clínico de cardiopatía coronaria isquémica, y su identificación debe integrarse al criterio de -positividad en la calificación de los resultados de la prueba de esfuerzo, especial mente cuando los cambios del segmento ST sean discretos o mínimos.

NOTA. - El material del trabajo fue preparado durante la tenencia del autor en la institución (HNERM).

Reconocimiento al doctor Gustavo Rivara, del Servicio de Cardiología (HNERM) por su asentimiento.


* Ex jefe del Servicio de Cardiología HNERM. IPSS.

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