Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 Nº1 - 1999


Primer reporte en el Perú de toxocariasis ocular:
análisis de 21 casos

Alejandro J. Miranda?Sousa1, Blanca Alzamora2, Ciro Maguiña1, Luis Tobaru2, Carlos Yarleque2, Angélica Terashima1 y Eduardo Gotuzzo1

1 Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humbolt de la UPCH. Departamento de         
   Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Cayetano Heredia.

Servicio de Oftalmología, Hospital Arzobispo Loayza.

RESUMEN

El estudio restrospectivo de Toxocariasis Ocular realizado en Lima entre 1990-1996, nos permitió evaluar a 21 pacientes, de los cuales 8 fueron menores de 10 años y 13 mayores de esa edad. Once casos fueron varones y diez mujeres. 79% de los pacientes poseían perros y/o gatos (60% perros). La causa más frecuente de consulta fue la disminución de la agudeza visual y el estrabismo. Demoraron en consultar un promedio de 72,14 meses. En el examen de fondo de ojo se encontró granuloma de polo posterior en el 42,8% de los casos, uveítis en el 42,8%, granuloma periférico unido a papila o a mácula en el 14,3% y granuloma periférico aislado en el 4,8%. El Test de Elisa para Toxocariasis se realizó en 20 pacientes donde resultó positivo el 100%. La cifra absoluta de eosinófilos fue normal en el 41,67% de los casos, estuvo levemente aumentado en el 25% y fue muy alta en el 33,3% de ellos. La mayoría de los pacientes fueron tratados con albendazol, algunos con tiabendazol y corticoides. En los controles post-tratamiento se comprobó mejoría en algunos de los casos, las bandas fibrosas persistieron sin variación, y se tuvieron como complicaciones: desprendimiento de retina, catarata, ruptura de coroides. En ninguno de los pacientes se realizó enucleación ocular.

Palabras Claves: Toxocariasis ocular, uveítis, granuloma ocular.


SUMMARY

The retrospective study of Ocular Toxocariasis, performed in Lima between 1990-1996, allow us to evaluate 21 patients, 8 were under 10 years old and 13 were older than that age, 11 of them were male and 10 females, 79% have either dogs, cats or both (60% have dogs). The principal symptoms of the disease were decreased visual capacity and strabismus. The mean time between the first symptom and the first consult was 72,14 months. The eye-fundus exam showed the presence of retinal granuloma on posterior pole (42,8%), uveítis (42,8%), peripheric granuloma connected to papila or macula by glial bands (14,3%) and isolated peripheric granuloma (4,8%). The Toxocara-ELISA test was positive in 100% of 20 patients. Absolute eosinophilia in peripheral blood samples was high (>801 per mm2) in 33.3% of the patients, lightly increased in 25%, and normal 41.67%. Most of the patients were treated with albendazole, some with tiabendazole and steroids. On post-treatment control we verified poor improvement in most of the patients and the fibrotic tracts did not experienced significative changes. We found some complications: retinal detachment, coroid rupture and cataracts. No one patient of this casuistic need to be enucleated.

Key Words: Ocular Larva migrans, Toxocariasis, Uveitis.

I. INTRODUCCIÓN

Larva migrans ocular es una modalidad del síndrome de Larva migrans visceral (LMV), causado por la migración de larvas de helmintos, parásitos de animales carnívoros, a través de tejidos profundos del huésped humano, sin llegar en éste al estadío adulto (1). Se ha informado sobre numerosas especies de helmintos como causantes de manifestaciones clínicas del síndrome de larva migrans visceral en humanos; sin embargo, la causa principal de la enfermedad en zonas de clima templado son las larvas del género Toxocara (2). Es por esta razón que los términos LMV y Toxocariasis se emplean habitualmente en sinonimia, aún cuando el primero es más exacto.

Dentro del síndrome LMV por Toxocara se distinguen formas clínicas sintémicas generalizadas y otras localizadas, como ocurre en la lesión ocular. Por razones desconocidas, ambos tipos de formas rara vez coexisten en un mismo individuo (1).

Existen reportes de casos de Toxocariasis en Chile, Argentina, Brasil y en el Perú en el año 1992 se describieron los tres primeros casos de LMV en niños sin compromiso ocular (3)

Debido a los daños que puede ocasionar, la Toxocariasis ocular ha adquirido gran importancia, sin embargo, no hay muchas referencias sobre este cuadro en la literatura médica nacional y el conocimiento de esta patología por el personal de salud no es adecuado.

En 1950, Wilder encontró larvas de nemátode en ojos enucleados de niños, por supuesto retinoblastoma; más tarde en 1956 Nichols identifica a estas larvas como Toxocara canis. En 1960, Ashton describe lesiones locales en el polo posterior e inflamación periférica causadas por Toxocara (4). Brown en 1970, sólo encontró 25 casos de Toxocariasis ocular, en la literatura mundial. Actualmente se han reportado muchos más casos a nivel mundial, en nuestro país no tenemos reportes publicados de esta patología, pero si de la forma visceral (3).

No hay duda que este reducido número de casos no refleja la verdadera frecuencia de la enfermedad en el hombre, en parte por desconocimiento de la afección y también por la relativa dificultad para establecer su diagnóstico. La Toxocariasis humana clínica, sistémica u ocular, aparece como poco común, existen altas tasas de seroprevalencia que han sido comprobadas en distintas partes del mundo (2,5-8). Lo cual no indica que esto corresponda a altas tasas de enfermedad, ya que no existe una relación causa - efecto necesariamente.

Ya en 1979, el Comité de Expertos en Zoonosis Parasitarias de la OMS considera que la Toxocariasis humana es un serio problema de salud pública, del cual es necesario preocuparse, pues su trascendencia se subestima. Los hallazgos de los últimos años acerca de esta parasitosis le dan una nueva dimensión en la salud pública del país.

El presente trabajo tiene por objetivo, tratar de colaborar con el conocimiento de esta entidad en nuestro medio, describir las principales características epidemiológicas, clínicas y el impacto de la Toxocariasis ocular.

II. MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio es de tipo retrospectivo e incluyó 21 casos, 11 corresponden a pacientes atendidos en el Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humbolt del Hospital Nacional Cayetano Heredia y 10 pacientes fueron atendidos en el Servicio de oftalmología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

Dentro de los criterios de inclusión, aceptados por la literatura médica (9-13), para este trabajo, se incluyeron los siguientes como casos con Toxocariasis ocular, los que presentaban granulomas de polo posterior, granulomas periféricos aislados, granulomas periféricos unidos a papila ó a mácula por bandas fibrosas y que además presentaran serología positiva para Toxocara. También se incluyeron, como casos probables, los de Uveítis, dentro de los cuales se incluyeron endoftalmitis, retinocoroiditis y vitreitis, los cuales también presentaban serología positiva para Toxocara por el método de ELISA, y/o mejoraban con tratamiento antihelmíntico.

Se elaboró una ficha para la recolección de datos, en la cual se consignó: edad, sexo, domicilio, presencia de perros y/o gatos en el hogar, motivo de consulta y síntomas principales, tiempo de evolución previo a la primera consulta, examen completo del fondo ocular, además de agudeza visual y segmento anterior, recuento absoluto de eosinófilos, test de ELISA para Toxocariasis, exámenes serológicos para toxoplasmosis, examen coproparasitológico del paciente, tratamiento recibido, evolución posterior. Los datos obtenidos fueron revisados y tabulados, y se colocaron en la sección de resultados.

III. RESULTADOS

Los casos se distribuyeron en 10 mujeres (47,7%) y 11 hombres (52,3%), cuyas edades fluctuaron entre 4 y 64 años (x= 17,6% años), correspondiendo el 38,1 % de ellos al grupo bajo 10 años de edad; el 28,6% al grupo de 10 a 19 años; el 9,5% al grupo de 20 a 29 años; el 14,3% al grupo de 30 a 39 años; el 9,5% al grupo de mayores de 40 años.

15/21 (71,4%) tenían su domicilio en Lima, 3/21 (14,3%) en zonas de ceja de selva ó selva (Iquitos, Pucallpa y Tarapoto), 2/21 (9,5%) en sierra ó zona rural (Huancayo y Cajamarca) y 1/21 (4,8%) en la costa (Pisco).

De los estudiados, 4/19 (21%) no poseían en el hogar perros ó gatos y 15/19 (79%) si poseían, entro estos 9/15 (60%) tenían perros, 2/15 (13,3%) gatos y 4/15(26,7%) ambos.

17/21 (81%) son estudiantes, 2/21 (9,5%) son amas de casa y 2/21 (9,5%) son agricultores.

En ninguno de los 21 pacientes, se encontró antecedentes de "pica" (comer tierra ó geofagia), ni tuvieron diagnósticos previos de Toxocariasis, ya sea ocular ó visceral.

Los motivos de consulta fue: disminución de la agudeza visual (85,7%), estrabismo (66,7%), ojo rojo (19,0%), leucocoria (9,5%), visión de "moscas" (4,8%), cefalea (4,8%), escotomas (4,8%), algunos pacientes consultaron por más de un motivo a la vez (ver Tabla 1)

El lapso que medió entre el inicio de los síntomas y la primera consulta varió desde 3 meses a 360 meses, con un promedio de 72,14 meses (6,01 años).

Todos los pacientes que se tomaron en cuenta para este estudio, presentaron al ingreso disminución de la agudeza visual.

TABLA Nº1
Toxocariasis ocular. Motivo de consulta en 21 pacientes
Motivo de consulta N %
Disminución de agudeza visual
Estrabismo
Dismin. AV +Estrbismo
Visión "moscas"
Cefalea
Escotomas
Leucoria
Ojo rojo
18
14
12
1
1
1
2
4
85.7 %
66.7 %
57.1 %
4.8 %
4.8 %
4.8 %
9.5 %
19.1 %

Se encontró que el ojo derecho fue el más afectado (57%), mientras que el izquierdo tuvo un 38%, además se encontró un paciente que estaba afectado en ambos ojos (ver tabla 3)

Las formas clínicas de Toxocariasis Ocular encontradas al examen oftalmoscópico (ver Tabla 2 y fotos), fueron en orden decreciente en frecuencia: granuloma de polo posterior (42,8%), granuloma periférico unido a papila ó mácula por bandas fibrosas (14,3%), granuloma periférico unido a papila ó mácula por bandas fibrosas (14,3%), bandas fibrosas (23,8%), granuloma en cavidad vitrea (4,76%), desprendimiento de retina (9,5%), ruptura de coroides (4,46%). Bajo el nombre de uveítis se incluyeron los casos de uveítis activa, crónica, crónica reagudizada. Se presentaron pacientes con más de una forma clínica a la vez, por ejemplo, un paciente que presentaba granuloma polo posterior, granuloma periférico aislado, y además bandas fibrosas; otro paciente con uveítis activa más vitreitis, granuloma en cavidad vitrea más uveítis crónica y otro paciente con uveítis crónica, vitreitis, desprendimiento de retina y bandas fibrosas.

Se obtuvo además la cifra absoluta de eosinófilos en 12 pacientes, y se obtuvieron los siguientes resultados, fue normal (0-400 x mm2) en el 41,67% de los pacientes, levemente aumentada (401-800 x mm2) en el 25% de los casos y muy alto (>800 x mm2) en el 33,3% de los pacientes.

El test de ELISA para Toxocariasis se efectúo en 20 pacientes, utilizando dos métodos distintos, se encontraron títulos positivos en todos los casos. Si se considera positivo desde el título de 1:4, fueron positivos para el 100% (12 pacientes), 1 tuvo título de 1:4 (8,3%), 4 tuvieron títulos de 1:6 (33,3%), 5 tuvieron títulos de 1:8 (41,7%) y 2 títulos de 1:128 (16,7%). A los 8 pacientes restantes se les realizó el test ELISA con otro método, obteniéndose otros valores de positividad siendo un valor positivo > 0.3 u, así tenemos que todos los pacientes fueron positivos, en distinta magnitud.

TABLA Nº 2
Forma clínica de la presentación según fondo de ojo
FORMA CLÍNICA N %
Granuloma periférico unido a papila
Granuloma periférico aislado
Granuloma polo posterior
Uveitis,incluyendo endoftalmitis,
retinocoriditis y vitreitis
3
1
9
9
14.3%
4.7%
42.8%
42.85%

 

En 15 pacientes se realizó serología para Toxoplasmosis, se determinó que 13 (86,7%) tenían serología negativa, mientras que en 2 (13,3%) se encontraron serologías positivas, con títulos de 1:16 y 1:256 para 1gG, respectivamente, ninguno tuvo títulos positivos de 1gM para Toxoplasma. Además se realizaron test de ELISA para VIH en 12 pacientes, encontrándose solo 1(8,3%) con serología positiva, el cual era un paciente varón de 26 años, con granuloma en polo posterior y serología 1:8, positiva para Toxocara y no tenía imágenes compatibles con Citomegalovirus, ni Toxoplasmosis.

TABLA 3
Distribución por afección del globo ocular
Globo ocular N %
Derecho
Izquierdo
Ambos

12
8
1

57%
38%
5%

 

Examen coproparasitológico seriado se practicó a 7 pacientes, comprobándose presencia de parásitos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura, etc.) en 5 (71,4%) de ellos, y sólo en 2 fue negativo.

A 5 pacientes se les prescribió tiabendazol 25 mg/ kg/día por 2 semanas; a 7 pacientes se les indicó albendazol 10 mg/kg/día por 15 días. En algunos casos se asoció corticoides, dependiendo de la severidad ó de la actividad de la enfermedad. El resto de los pacientes no recibieron tratamiento específico antihelmintico ó no estuvo consignado en la historia clínica. Se consignó además la evolución de los casos, de acuerdo a los datos de la historia clínica.

En cuanto a la evolución oftalmoscópica, a 7 pacientes en los que se administró albendazol, 3 mejoraron sus molestias, de los cuales uno recibió además corticoides sistémicos. En los otros 4 no hubo variación al examen oftalmoscópico. De los 5 pacientes que recibieron tiabendazol, en 1 hubo mejoría de la agudeza visual (este paciente además recibió corticoides sistémicos), 2 pacientes se mantuvieron igual y de los dos restantes no hay registro de seguimiento. Cinco pacientes no recibieron tratamiento alguno, de los cuales 3 permanecieron iguales, un paciente se reactivó una uveítis crónica inactiva cuando se encontraba en espera de una vitrectomía y del otro paciente no hay registro.

En 3/21 no hay registro acerca de que si recibió ó no tratamiento, ni de cual fue su evolución. Hay un paciente que solo recibió gotas oftálmicas de atropina, que actúa como ciclopléjico, en el cual no hubo mejoría.

En los 5 pacientes que presentaron bandas fibrosas, estas persistieron sin cambios a pesar del tratamiento. Como complicaciones se encontraron, cataratas en 3 pacientes, desprendimiento de retina en 2 pacientes, ruptura de coroides en 1 caso y un paciente presentó granuloma en cavidad vítrea.

En un paciente en el cual hubo duda diagnóstica se le dió tratamiento pensando en uveítis por Toxoplasma, con Clindamicina y Trimetropin-sulfametoxazol, al no haber mejoría se le dio tratamiento con tiabendazol, mejorando su agudeza visual.

Tres pacientes tuvieron ecografías oculares compatibles con Toxocariasis ocular. Pese a no haber criterios ecográficos patognomónicos de la Toxocariasis ocular, existen tras características que se han encontrado comunmente en estos casos: a) lesiones granulomatosas leve o moderadamente elevadas, que pueden estar calcificadas; b) membranas vitreas que se extienden desde la lesión granulomatosa hacia el polo posterior; y e) desprendimiento de retina o pliegues retinales con tracciones posteriores (14).

IV DISCUSIÓN

El género Toxocara, de la familia Ascaridiae, Phylum Nemátoda, incluye unas 10 especies que son parásitas de diversos mamíferos carnívoros, pero sólo T. Canis (Werner, 1782 y Stiles, 1905) del perro y T. Cati (Zeder, 1800) del gato, han sido identificados como capaces de producir el Síndrome de Larva Migrans Visceral (LMV) en el hombre, caracterizado por hipereosinofilia, hepatomegalia e infiltrados pulmonares. El Síndrome de Larva Migrans Ocular (LMO), caracterizado por la aparición de granulomas larvarios intraoculares ó resultar en una infección asintomática (1,2,15). Ambas especies son cosmopolitas (1,16,17), y la frecuencia de infección por T. Canis oscila entre 2% y 100% en distintas partes del mundo, la gran mayoría de las cuales (80%) ocurre en cachorros (< de 6 meses), declinando hasta alrededor del 20% en los perros mayores de un año de edad, la razón de la alta prevalencia en cachorros es la efectiva migración transplacentaria de las larvas desde madre hacia sus cachorros (18,19). En un estudio realizado en Chile, donde se examinaron las heces de 1,505 perros en zonas urbanas de Santiago, 50,15% estaban parasitados y T. canis tenía un 23,18% de prevalencia (18). En Francia un 30% de los perros están infectados con T. canis (17).

La información disponible para América del Sur y Central y México es escasa, sin embargo, algunos estudios llevados a cabo sugieren que la Toxocariasis canina está ampliamente distribuida y demuestran una alta prevalencia en la región. Ehrhard revisó 14 estudios hechos en México, Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Perú en los cuales la prevalencia de Toxocariasis canina varió desde el 7 al 53% (2).

Aunque tanto T. canis como T. catis pueden infectar a seres humanos, existe la creencia común de que la mayoría de las infecciones son causadas por T. canis por las siguientes razones: 1) la mayoría de las larvas encontradas en casos de humanos se han identificado como T. Canis; 2) los huevos de T. canis se recuperan con mayor frecuencia en las muestras de tierra que los huevos de T. cati; 3) los estudios epidemiológicos indican la exposición a perros pero no a gatos; como un importante factor de riesgo (2).

El parásito adulto vive en el intestino delgado de estos animales, tienen un promedio de vida de cuatro meses, los que expulsan a diario y durante meses en enormes cantidades de huevos, una hembra adulta puede expulsar diariamente, por lo menos 200,000 huevos por las heces (19) y contaminan así el ambiente. Estos huevos no son infectantes de inmediato. La duración del desarrollo larval dentro del huevo varía de acuerdo con la temperatura y la humedad relativa en el ambiente a temperaturas de 15 a 35 °C; la mayoría de los huevos son muy resistentes, y en medios húmedos se mantienen viables por varios meses (2,44). Al ser ingeridos, provocan la infección en perros y gatos, huéspedes normales de estos parásitos, y accidentalmente en el hombre. En estos huéspedes, la larva de Toxocara realiza el "Ciclo de Looss" completo, con migración de larvas por diferentes órganos, algunas de las cuales llegan a pulmón y, desde allí, alcanzan finalmente el intestino delgado y se transforman en adultos; otras quedan latentes, en hipobiosis, en los tejidos y pueden después reiniciar el ciclo ó, en las perras, invadir la placenta e infectar la progenie (1).

La Toxocariasis en el hombre se adquiere por la ingestión de los huevos esferoidales (85 x 75 lm) de T. canis que contiene la larva infectante; las larvas inician su migración pero no la completan y, a su paso por los órganos, van despertando importante reacción inflamatoria y granulomatosa que constituye la base patogénica de la enfermedad (19).

Las manifestaciones clínico-patológicas en la LMV resultan del daño mecánico causado por la migración de la larva a través de los diferentes tejidos. Los tejidos afectados muestran generalmente abscesos eosinofílicos múltiples y granulomas eosinofílicos tipo alérgicos (2,19).

La contaminación con los huevos de Toxocara en los campos de juego, parques, y en general el suelo, son la principal fuente de infección en humanos, en especial en niños ya sea por hábitos de juego o por las malas costumbres higiénicas (16, 18, 20 – 23). En varios países se han realizado análisis de muestra de suelo en parquesy patios de juegos infantiles, los cuales han revelado la presencia de estos huevos en el 2 al 56% de las muestras examinadas examinadas (2,16,23). En Frankfurt se obtuvo 87% de contaminación de los suelos de lugares públicos con huevos de Toxocara (16). En Holanda (Utrecht), se encontró que los niños que jugaban en cajas de arena estaban en más riesgos de contaminarse que los que jugaban en parques o áreas de juego públicas (20). En gran Bretaña se encontró un 24,4% de positividad para huevos de Toxocara en las muestras de suelos de lugares públicos (23). Chamorro y Col., en Argentina, encontraron que un 20% de las plazas públicas estaban contaminadas (24). Estudios en pacientes con larva migrans ocular en Estados Unidos indican que los perros, en particular los cachorros que conviven con el paciente, fueron la fuente aparente de infección para la mayoría de los casos (2). A este respecto, cabe señalar que de los 19 pacientes de quienes se obtuvo información, 79% poseían perros o gatos en el hogar y de estos el 60% convivían con perros. En los Estados Unidos se estima que de 30 a 50% de los hogares tienen perros y el 20 ó 30% gatos (2). Esto nos demuestra una alta tasa de convivencia con estos animales hasta llegar al hacinamiento, con lo cual no se podría mantener una adecuada cultura higiénica ni unas condiciones de saneamiento adecuadas, lo cual haría muy difícil poder controlar estas infecciones.

En el presente trabajos se encontró un ligero predominio del sexo masculino (52,3%), tal como lo han observado algunos autores aun cuando otros afirman lo contrario; las edades de estos fluctuaron entre 4 y 64 años, con una media de 17,6 años. Se encontró un 38,1% de los casos con edades menores a 10 años, la cual coincide con la literatura revisada que sostiene que el grupo más afectado por esta patología es el de 4 a 9 años (1,2,4,22,25,26), todos los demás fueron personas mayores de 10 años lo que eleó el promedio de edad a 17, 6 años (Tabla 1). Este hecho es interesante pues mostraría que la Toxocariasis, al menos en su expresión clínica ocular, no es tan sólo un problema pediátrico, sino que también debe buscarse en adultos (11,27).

De los 21 pacientes estudiados se encontró que la mayoría eran estudiantes (81%), lo que coincide con el rango de edad en el que se encontró la patología con más frecuencia, el resto de pacientes fueron amas de casa y agricultores.

Ninguno de los pacientes estudiados presentó antecedentes de pica (comer tierra), ni tuvieron diagnósticos previos de Toxocariasis, lo cual concuerda con lo descrito en la literatura, ya que en los casos de pica es más frecuente la LMV (2,22,28).

Otro aspecto de interés al considerar que 15 de los casos (71,4%), en los que se obtuvo información, residían en localidades urbanas mientras que 6 (28,6%) residían en zonas suburbanas o rurales, de estos tres vivían en zonas de selva (Iquitos, Pucallpa y Tarapoto). Esto se podría explicar porque los que viven en zonas urbanas tiene más posibilidades de acceder al hospital o a la consulta especializada y además demuestra el alto riesgo de infectarse con esta parasitosis en el medio urbano de nuestro país, como lo señalan las altas tasas de contaminación del suelo en las zonas urbanas (2,16,20,23,24). Se puede pensar que en los sectores suburbanos y rurales la situación es peor, pero que aún esta no ha sido estudiada.

Al examinar el lapso tanscurrido entre el inicio de los síntomas y la primera consulta varió desde 3 meses a 360 meses con un promedio de 72,14 meses (aprox. 6 años). Llama la atención la demora en acudir al especialista, a pesar de presnetar síntomas tan importantes como disminución de la agudeza visual, estrabismo y otros, lo que se podría explicar por la carencia de servicios de salud al alcance, por la falta de medios económicos para acudir á estos o por la dejadez de los padres ya que la mayoría de los pacientes fueron niños.

Dentro de los motivos de consulta, el principal, fue la disminución de agudeza visual, acumulando el 85,7%, el estrabismo llegó al 66,7%, si se considera disminución de agudeza visual + estrabismo, se obtiene 57,1 % (Tabla 2) pero, al examen oftalmoscópico se observó mayor compromiso del globo ocular. La leucocoria es un signo común de consultar, aunque sólo se encontró en 9,5% de nuestros pacientes (24).

Es interesante comprobar que los motivos de consulta son inespecíficos para esta patología, por lo que es necesario realizar una adecuada historia clínica y un examen oftalmológico completo.

Las formas clínicas encontradas en este trabajo, concuerdan en general con las lesiones descritas en la literatura (4,11,12,22,24,29,30,45). El granuloma de polo posterior fue más frecuente (42,8%), que el granuloma periférico unido a papila o a mácula por bandas fibrosas (14,3%) el que ha sido considerado como altamente sugerente de Toxocariasis ocular (4), luego tenemos al granuloma periférico y a la uveitis (endoftalmitis, retinocoroiditis y vitreitis), estas últimas lesiones se pueden presentar en otras infecciones oculares (Toxoplasmosis, TBC, etc.), pero el hallazgo de la serología positiva para Toxocara, orienta a pensar en Toxocariasis, al respecto en otros estudios, por ejemplo en el de Sapunar y col. Realizado en Chile, reportan también estos casos no típicos (1).

Estas características están determinadas por la patogenia del cuadro. Las larvas de Toxocara penetran en el ojo por la arteria central de la retina y se detienen donde el calibre vascular les impide avanzar. Originan allí un proceso inflamatorio con granuloma de aspecto variable y que, según el tiempo transcurrido y la localización, puede o no afectar la visión; las larvas son, incluso, capaces de perforar la retina y caer al vítreo, dando un granuloma que ocupa toda la cavidad. Otra vía de entrada serían los vasos ciliares cortos y largos posteriores que rodean al nervio óptico y se ramifican an la úvea, causando un granuloma uveal que puede localizarse o extenderse. Al penetrar por los vasos ciliares posteriores, las larvas se ubican de preferencia en la región macular y el polo posterior, con pérdida de la agudeza visual (1).

Watze y col. Provocaron experimentalmente Toxocariasis ocular en primates y observaron que las larvas inoculadas causan en primera instancia, hemorragia retinal, perivasculitis y vitreitis; y a los 30 días aparecen granulomas en la retina, que con frecuencia contienen larvas vivas; a veces fragmentos de larvas, o bien no las tienen. Aparentemente las larvas se movilizan dentro del ojo y hasta pueden abandonarlo vía nervio óptico.

Aprecian también que las larvas muertas causan pequeñas reacción y las vivas estimularían la respuesta inflamatoria: si fuese así convendría matarlas precozmente y asociar corticoides al tratamiento antiparasitario (25). Se observó también que en la mayoría de los casos las lesiones fibróticas tienen historia de un año o más de pérdida de visión. Además, Watze y col. Piensan que en la mayor parte de los casos el compromiso del ojo recurre por migración de larvas que primero han permanecido en otros sitios del organismo, lo que explicaría el enigma de por que la edad promedio de los casos de Toxocariasis ocular en humanos sería mayor a la edad promedio de los pacientes con LMV (1,31)

El diagnóstico de certeza de esta patología se confirma al identificar la larva en biopsias, autopsias o, por lo habitual, en los ojos enucleados. En la actualidad, el oftalmólogo se basa en la similitud de las lesiones en el fondo de ojo con las descritas en casos confirmados por hallazgo de larva de Toxocara, ya sea en ojos extirpados, o las de toxocariasis ocular experimental en animales, y los resultados de la serología para el inmunodiagnóstico de esta infección, como es el test de ELISA (9-11,31,33,34).

El Test de ELISA para Toxocariasis, que se efectuó en 20 pacientes, resultó positivo en el 100% de los pacientes. Se realizaron dos métodos distintos para esta prueba, ya que ésta no está estandarizada para nuestro medio. Considerando títulos de 1:4 como positivo, el 100% también fueron positivos. Del grupo estudiado sólo a un paciente no se le realizó la prueba. Esta técnica es la que ha dado mejor rendimiento para demostrar anticuerpos antitoxocara, utilizando como antígeno larvas del II estadio (infectante) de T. canis, ofreciendo la ventaja de ser muysensible y muy específica (sensibilidad 78% y especificidad 92% (4,10,12,17,22,26,31). En 1979, Shields comprobó que con un título de 1:8, el test de ELISA presentaba una especificidad de 100% y una sensibilidad del 82% (35). El Center of Disease Control (CDC) de Atlanta, Georgia, EE.UU., sugiere que una dilución igual o superior a 1:32 debe considerarse positiva, aplicando este criterio de Toxocariasis ocular clínica y otros incluso confirmados, tienen ELISA negativos (28,32,36).

Es importante conocer que hay una alta prevalencia de serología positiva para Toxocariasis en personas aparentemente sanas, llegando en algunos casos hasta el 23%, lo que significa que para realizar el diagnóstico presuntivo de Toxocariasis ocular se necesita, aparte de la serología positiva, el cuadro clínico compatible (5-8).

Brasseur y col. afirman que cualquiera sea la tasa de anticuerpos séricos, debe ser considerada como significativa para el diagnóstico cuando se acompaña de cuadro clínico coimpatible (1,9,33). Existe un estudio realizado por Pollard, en el cual se siguió serológicamente 25 casos y encontró que en el 85% de ellos los títulos descendieron, en 10% hubo ascenso y en 5% quedaron estacionarios. Esta es una razón más para no rechazar el diagnóstico de toxocariasis ocular por títulos bajos o ELISA negativo, pues antes el paciente pudo tenerlos altos.

Feldberg y col. señalan que la tasa de anticuerpos antitoxocara es más elevada en el humor acuoso que en el suero, lo cual apoyaría la posibilidad de una producción local de anticuerpos. No obstante con la elevada sensibilidad de esta prueba, aproximadamente 10% de los pacientes con características clínicas de Toxocariasis ocular presentan títulos negativos de ELISA. Por eso, al tener un caso sospechoso de Toxocariasis ocular, con ELISA en suero con título bajo o negativo, el examen inmunológico en líquidos intraoculares sería de gran ayuda (33).

El examen citológico de los líquidos intraoculares pueden ser usados para apoyar el diagnóstico clínico de toxocariasis ocular. Por ejemplo, al encontrar en la paracéntesis de humor acuoso, eosinófilos, sugiere el diagnóstico de una infección parasitaria, lo cual apoyaría el diagnóstico de Toxocariasis. Al realizar citología de vitreo, obtenida por aspiración con aguja a través de la pars plana, como un procedimiento diagnóstico o al momento de realizar una vitrectomía terapéutica, ya sea por tracción vítrea o por desprendimiento de retina, se encuentran eosinófilos esto debe sugerir Toxocariasis ocular (28).

En cuanto a la cantidad de eosinófilos en sangre periférica, se obtuvieron datos de 12 pacientes, fue normal en 41,67%, fue levemente aumentada en 25% y muy alta en 33% de los pacientes. Con respecto a los pacientes con valores muy altos de eosinófilos, se encontró coincidentemente, que estos pacientes estaban con parasitosis múltiple, al realizar los estudios coproparasitológicos correspond¡entes y además eran procedentes de zonas selváticas. La determinación de los valores absolutos de eosinófilos en sangre periférica serían de poca utilidad para el diagnóstico de Toxocariasis ocular (1).

En los pacientes que presenten cuadros compatibles con endoftalmitis por Toxocara, la toxoplasmosis ocular aguda, oncocercosis y enfermedad de Coats (telangiectasia retinal exudativa) deben ser tomadas en cuenta. Vítreo hiperplásico primario persistente, retinopatía de la prematuridad, vítreo retinopatía familiar exudativa, uveoretinitis periférica idiopática y neuritis óptica, son entidades que son parte del diagnóstico diferencial de Toxocariasis ocular. En los pacientes con lesiones retinianas el diagnóstico diferencial incluye retinoblastoma, esta es la condición con la que más se confunde la Toxocariasis, no sólo por la forma clínica sino por el grupo etario, siendo el grupo de retinoblastoma ligeramente más jóvenes que los de Toxocariasis, fibroplasia retrolental, dobleces o pliegues retinianos congénitos (16,28,42). El diagnóstico de toxocariasis siempre debe ser considerado cuando hay una masa en la cámara posterior en un niño. La tomografía y ultrasonido del ojo pueden ayudar a delinear la lesión en forma de masa y excluir los tumores retrooculares (22). Dentro de los hallazgos que se pueden encontrar en la ecografía ocular en Toxocariasis, tenemos presencia de masas, desprendimiento de retina, bandas fibrosas, calcificaciones, sinequias posteriores, generalmente se usa este examen al encontrar cataratas secundarias, las cuales impiden una adecuada observación del fondo del ojo.

Otra herramienta con la cual se cuenta actualmente es la Resonancia Magnética con contraste o con gradiente de ecos, con lo cual se pueden llegar a descartar algunos de los diagnósticos diferenciales (37).

En 15 pacientes se realizaron serologías para Toxoplamosis, donde se encontró 2 (13,3%) pacientes con serología positiva para 1gG, lo que indicaría infección antigua, no se encontró casos con infecciones activas, esto se realizó por la duda diagnóstica que se presentan en algunos casos. Además se encontró entre 12 pacientes en los cuales se realizó la prueba, 1 paciente con serología positiva para VIH, en el que se descartó infeccion por CMV ó HSV, presentaba un granulorna en polo posterior, y serología (ELISA) positiva (1:8) para Toxocara; lo que nos recuerda tener presente este diagnóstico en los pacientes con inmunodeficiencias, ya que puede ser una entidad en la cual no se piensa en el diagnóstico diferencial.

Se encontró un mayor compromiso del ojo derecho y además se encontró un caso de uveitis bilateral, lo cual está descrito también en la literatura (30).

En resumen, el diagnóstico clínico de la Toxocariasis ocular se basa en los antecedentes epidemiológicos, el aspecto característico –cuando es visible— del fondo del ojo, y el resultado de las reacciones inmunológicas (test de ELISA). Otros exámenes complementarios, como la radiografía buscando calcificaciones, la ecografía, la tomografía, la resonancia magnética, y la angiografía ocular, pueden aportar datos interesantes, pero no decisivos. El diagnóstico diferencial incluye enfermedades congénitas, neoplásicas e inflamatorias del ojo. En el niño, es de la mayor importancia establecer la diferenciación con el retinoblastoma.
Toxocariasis ocular es una patología que lleva a la ceguera en el 64,3% de los casos no obstante el tratamiento que reciba, de ahí la importancia de detectarla a tiempo (9,25).

En un estudio realizado en Holanda en 1996 se evaluó los conocimientos de esta enfermedad entre un grupo de 135 médicos generales, y las conclusiones a las que llegaron fueron que el conocimiento acerca de esta importante zoonosis era en general inadecuada pese a las campañas de educación acerca de esta enfermedad (38).

El tratamiento de esta condición es difícil. Los corticoides son útiles en el control de la inflamación y aunque el rol de los antihelmínticos es menos claro, existen evidencias de que el tratamiento precoz con estos agentes, asociados a corticoides podría mejorar el resultado final. La cirugía ocular ha sido usada con éxito en casos seleccionados (22,25)

La mayoría de nuestros pacientes fueron tratados con albendazol o tiabendazol y/o corticoides. Siete pacientes fueron tratados con albendazol de los cuales tres mejoraron, ya sea mejoría de la agudeza visual y/o mejoría al examen oftalmoscópico, uno de ellos recibió corticoides sistémicos, en el resto de pacientes no hubo variación al examen. Cinco pacientes recibieron tiabendazol, uno de los cuales además recibió corticoides sistémicos, mejorando su agudeza visual, otros dos pacientes se mantuvieron igual al examen y de los restantes no hay registro. Dentro del grupo estudiado hay cinco pacientes que no recibieron tratarmiento, de éstos, tres permanecieron igual, en uno se reactivó una uveitis crónica cuando se encontraba a la espera de una vitrectomía más extracción extracapsular de catarata complicada, del otro no tenemos registro. Las lesiones fibrosas encontradas en los pacientes, no variaron pese a haber recibido o no tratamiento. En nuestra casuística encontramos varias complicaciones, entre las que figuran tres pacientes con cataratas dos pacientes con desprendimiento de retina, un caso de ruptura de coroides y un paciente que presentó un granuloma en cavidad vítrea.

Se ha descrito que muchos casos se resuelven espontáneamente y dejan una buena agudeza visual, se encuentra en ellos, como un hallazgo, un granuloma periférico (característico de esta patología), en estos pacientes sólo se requiere controlarlos periódicamente (1).

Para algunos autores también debe administrarse corticoides cuando se indica antihelmínticos. El tiabendazol tiene además, un efecto antiinflamatorio, antipirético y analgésico (8,39), por lo cual para algunos sería beneficioso para otros no.

Con lo antes expuesto se puede concluir que los tratamientos no están siendo efectivos, ya sea porque las drogas son bien toleradas a altas dosis. Sería necesario realizar estudios prospectivos probando nuevas dosis de antihelmínticos, que sean suficientes para matar a las larvas intraoculares.

Los agentes ciclopléjicos son drogas no específicas para esta patología, pero se usan cuando hay inflamaciones severas del segmento anterior, con lo cual se podría prevenir el desarrollo de sinequias posteriores, glaucoma secundario y tracciones vítreas que causen desprendimientos retinales (28).

Existen otros tratamientos entre los que tenemos: a) fotocoagulación con láser, por este método se puede destruir la larva, cuando ésta se puede visualizar oftalmoscópicamente, y ésta se encuentra por lo menos a 3 mm. de la fóvea; b) la vitrectomía, se puede realizar cuando la Toxocariasis origina alteraciones estructurales pemanentes que alteran o interfieren con la visión o en casos de endoftalmitis crónica sin respuesta a los corticoides. Se puede usar también otros procedimientos quirúrgicos para dar solución a algunas complicaciones, como por ejemplo, desprendimiento de retina, cataratas, glaucoma, etc. Todos estos procedimientos quirúrgicos o invasivos, deben ser realizados en pacientes seleccionados, ya que el éxito de estos radica en la adecuada elección del paciente (1,11,21,22,27-29,40). Un tratamiento que está actualmente en evaluación es el de criopexia, con el cual tendríamos un método más para el tratamiento de esta patología (11,21).

La prevención de esta parasitosis en el huésped humano es difícil, dada la gran difusión de la infección por Toxocara entre los perros y gatos y su fácil transmisibilidad. Además el medio social en el que encontramos más comúnmente la infección, es bajo (43), por lo que erradicar esta infección es aún más difícil, ya que tenemos otros factores en juego como por ejemplo los económicos. Dado que la infección por Toxocara puede cursar en forma de cuadros asintomáticos y/o clínicamente inaparentes a aquellos extremadamente graves, se insiste en la prevención primaria (26).

Los avances en la detección de esta parasitosis de los últimos años, está permitiendo conocer mejor esta enfermedad que es de importancia en la salud pública del país, además el grado de compromiso de la población adulta está aún en plena evaluación (7). En Argentina se realizó un estudio sobre la epidemiología de la Toxocariasis en Buenos Aires en el cual se señalan aspectos importantes como: a) la alta cantidad de perros, en algunas zonas la relación perro/persona es 3 a 1 (en el Perú hay zonas donde ésta relación es de 8 a 1); b) el 11 % de perros que concurren a las veterinarias están parasitados; c) en perros vagabundos se hallaron huevos de Toxocara canis en el 23% (41). Este estudio nos puede dar una idea de lo que puede estar sucediendo en nuestro país.

Tal vez la educación sanitaria de la comunidad, dirigida a darles a conocer los riesgos, a evitar la estrecha convivencia con estos animales, reducir la población de perros y gatos (especialmente los sin dueño o mal cuidados), a desparasitarlos y darles tratamientos preventivos, a impedir que defequen en áreas públicas, evitar el juego de los niños en áreas donde perros defecan y a la higiene de las manos y alimentos que se ingieren crudos, puedan contribuir a disminuir el peligro (1,2).

IV. CONCLUSIONES

  • El presente estudio clínico de la Toxocariasis ocular reveló, que es más común en niños, aunque se están diagnosticando algunos casos en adultos, siendo los principales motivos de consulta: disminución de la agudeza visual, estrabismo y leucocoria. En un paciente que presenta estrabismo y disminución de la agudeza visual, se debe descartar Toxocariasis.

  • Las principales características oftalmoscópicas encontradas, fueron en orden de frecuencia: el granuloma de polo posterior, el granuloma periférico unido a papila o a mácula por bandas fibrosas, granuloma periférico aislado y uveitis, incluyendo endoftalmitis, retinocoroiditis y vitreitis.
  • Al observar una lesión sugerente a Toxocariasis Ocular, la realización del test de ELISA es útil para orientar el diagnóstico.
  • El tratamiento antihelmíntico en Toxocariasis Ocular cicatricial no proporcionó algún beneficio.
  • El tratamiento con antihelmíntico y corticoides en Toxocariasis Ocular activa proporcionó mejoría clínica de las lesiones oculares pero no contribuyó a recuperar la agudeza visual.

 

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