REVISIONES

El grave problema de la reacción adversa a medicamentos

        Miguel E. Campos*

* Fellow American College of Physicians.

OTROS EJEMPLOS DE USO INAPROPIADO DE MEDICAMENTOS EN LA PRÁCTICA DIARIA

Estamos viviendo la época de practicar la Medicina Basada en Evidencias, pero en la práctica diaria hemos observado el uso terapéutico indiscriminado de muchos fármacos potencialmente peligrosos, que están basados en anécdotas, o costumbres, y no basadas en evidencias. Existe una alta posibilidad que muchos de esos fármacos puedan causar aisladamente nuevas RAM's o interactuar con las otras medicinas que recibe el paciente. Estos son algunos ejemplos de este problema.

1. Administrar nuevos Fármacos sin hacer una historia minuciosa acerca de todas las medicinas (recetadas o no) que su paciente está tomando, y de los antecedentes de RAM's (probables o posibles) que haya tenido en el pasado. Un ejemplo de la importancia de esto, es el anciano con glaucoma que recibe terapia con fármacos potentes, como el Timolol (y que no se le comunica a su médico), y que puede ser la causa de caidas, síncope o broncoespasmo.

2. Uso excesivo de AINES (parenterales u orales, como el Ketorolaco) en el post-operatorio, de forma obligatoria QID o TID (4 ó 3 veces al día) y no PRN (condicional) con la idea de prevenir el dolor. Esta terapia es muy peligrosa porque, además de la toxicidad intrínsica de estas drogas, ellas bloquean la inflamación (parte normal del proceso de cicatrización), y enmascara los casos de complicación infecciosa post-operatoria (bloquea el dolor y la inflamación).

3. Uso de AINES -orales o parenterales- en ancianos.-(usualmente post-fracturas, o para los dolores crónicos de osteoartritis). Y esto sucede generalmente sin la aprobación del geriatra o del médico primario del anciano, ya que los otros especialistas médicos les recetan AINES en dosis que son habituales en sus pacientes jóvenes.

4. Uso prolongado de digoxina, u otra medicación Cardiovascular más allá de su verdadera necesidad. Usualmente se requerirá una consulta con el cardiólogo para asegurar la necesidad de continuar esta medicación.

5. Uso rutinario de bloqueadores de la secreción ácida gástrica en todo paciente que se hospitaliza (peor aún si va a las UCI's) con la idea de prevenir "sangrados intestinales". Hasta hace poco se prescribía ampliamente la Ranitidina, pero últimamente, sin apoyo de ningún reporte de la literatura, se está utilizando el Omeprazol (oral o parenteral) con este mismo propósito (sólo se ha reportado su efectividad en la prevención de sangrado intestinal en los pacientes que toman AINES de manera prolongada -NEJM Marzo 12,98)

6. Uso de sedantes o hipnóticos de larga duración de acción (como el flurazepam) en ancianos, olvidándose que su uso puede desencadenar el grave cuadro de delirio en ellos.

7. Uso de Demerol en los ancianos.

8. Uso de medicaciones con potente acción anticolinérgica en ancianos confusos, o con retención urinaria. Como ejemplo tenemos los antiparkinsonianos antiguos, Clorotrimeton, antiespasmódicos intestinales, etc. etc. El uso del pro-kinético intestinal metoclo-pramida esta contraindicado en los ancianos, por que penetra la barrera hemato-encefálica.

9. Uso inapropiado de antibióticos de amplio espectro (incluyendo nuevas Cefalosporinas y aún la Vancomicina) como profilácticos en cirugía electiva.

10. Seguir utilizando en los ancianos medicación que ha sido descartada como obsoleta, (ver más abajo como el Clorpropamida (Diabinese), Indometacina, Terfenadina (aunque sea en Jarabes), MetilDopa, Nifedipino de corta duración, vasodilatadores cerebrales (que son inefectivos), energizantes cerebrales, hepatoprotectores, vacunas de dudosa efectividad para bronquitis, cistitis, diarrea, etc.

11. Uso de antipsicóticos en ancianos agitados (por ej. Haloperidol), sin considerar que -en dosis altas y prolongadas- tienen altas probabilidades de causar una permanente diskinesia tardía, en un alto porcentaje de ellos.

RAM's EN ANCIANOS DEMOGRAFÍA Y ESTADÍSTICAS

Últimamente se ha encontrado que la expectativa de vida ha mejorado en casi todos los países del mundo: en los EE.UU. ha aumentado hasta los 74 años de edad y en la actualidad 12% de sus habitantes son ancianos. En el Perú, en el año 1995 habían 1,025,000 personas mayores de 65 años (según el Instituto Nacional de Estadística e Informática), que se elevará a 1,236,000 en el año 2000, y a 3,146,000 en el 2025. Estas cifras deberían ser preocupantes, ya que en la actualidad no existen los recursos necesarios para brindar a los ancianos una mínima y adecuada atención a sus necesidades vitales. Los ancianos son hospitalizados 3 veces más que los jóvenes, y su hospitalización dura 50% más tiempo, que la de los jóvenes.

En los EE.UU. entre el 7 y 17% de todas las hospitalizaciones son causadas por la Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM's) pero en los ancianos esta cifra ha llegado hasta el 30%. También se ha publicado que uno de cada 1,000 pacientes hospitalizados por RAM's tendrán consecuencias fatales (por ejemplo, hemorragias digestivas provocados por la Indometacina y otros AINES, o casos de arritmias fatales en pacientes que reciben Digoxina asociada a Aldactone y Furosemida, etc.)

El 30% de todas las recetas que se escriben, son para los ancianos y se ha determinado que entre el 15 al 25% de todas las medicinas que existen, causan efectos colaterales de importancia. En general, los estudios premarketing de una nueva droga se hacen en solo 1500 a 2000 voluntarios, que usualmente son jóvenes y sanos. Entonces es de esperar que nuevas RAM's aparecerán en la etapa de uso masivo de estas nuevas drogas.

El 90% de las RAM's suceden con medicinas recetadas por el médico, y de éstas 7% son interacciones tipo "droga contra droga". Las medicinas que más frecuentemente producen RAM's son los AINES, las cardiovasculares y los psicotrópicos.

El grave problema de las fracturas de cadera en los ancianos también se asocian a las RAM's: ellas suceden con mucha frecuencia en los pacientes que han estado tomando medicinas que alteran el buen funcionamiento del sistema nervioso central, como su capacidad de mantener equilibrio, o mantener las destrezas cognoscitivas (esto se ve, por ejemplo, con las benzodiazepinas de larga acción y los antipsicóticos).

Es muy importante recalcar que las tres cuartas partes de todas las RAM's (el 75%) pudieron haberse prevenido.

Fisiología del envejecimiento normal.-

Los ancianos tienen una mayor cantidad de tejido adiposo ( a la edad de 25 años es más o menos 20% del peso corporal y a los 70 años es el 30%) y una menor cantidad de agua: 54% de su peso corporal a los 70 años /comparado con 60% a los 25 años. Estos cambios, que son más acentuados en las mujeres, explican que las drogas hidrosolubles alcancen una mayor concentración en el plasma.

De los 30 a 60 años el output cardiaco disminuye en 1% por año, y después de los 60 años se encuentra una disminución en el flujo sanguíneo renal. También se ha encontrado que hay un aumento en la resistencia circulatoria sintética, lo que conlleva a una disminución en la perfusión sanguínea de otros órganos como el hígado, intestino delgado, etc. Se ha encontrado que ancianos saludables tienen discapacidad de eliminar material gástrico que regresó al esófago, lo que los hace vulnerables a complicarse con la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (J. Am. Ger. Soc. Diciembre 1998). Entre los 50 a los 85 años de edad, se pierde 25% de la masa renal. La perfusión sanguínea en el hígado es de 40% menor en los ancianos y la enzimas hepáticas responsables del metabolismo de las drogas también están disminuidas, la acidez gástrica disminuye y la superficie de absorción del aparato gastrointestinal también está disminuido. También la cantidad de droga libre circulante en plasma y las drogas ligadas a las proteinas disminuye con los años. Hay una leve disminución en la concentración de albúmina (que liga las drogas acidicas) y esto es muy importante para determinar la cantidad de droga libre que estará presente.

Por otro lado, la concentración de la a-1 glicoproteina ácida (que es un reactante de fase aguda, que por ejemplo puede aumentar con el stress) aumenta los años. Esta proteina es la que liga las drogas básicas (no ácidas), y por esto éstas drogas estarán muy ligadas, dejando una menor cantidad de droga libre (la activa farmacológicamente) para ejercer su acción. Como ejemplo -tenemos la cloropromazina, la disopiramina, la lignocaina, el inderal, la imipramina, el demerol y la quinidina.

Entonces se puede resumir que la acción de los medicamentos sobre los ancianos es diferente a la de los jóvenes, debido a los cambios en la farmacocinética o en la farmacodinamia de las drogas que ingieren:

Cambios en la Farmacocinética.-

La "farmacokinesis" es aquello que el cuerpo les hace a las drogas. Ella explica los cambios en la disposición de las drogas que se suceden dentro del organismo (en su distribución, metabolismo o excreción). En el anciano se encuentra una disminución del metabolismo hepático, o en la fisiología renal, y lo que es más serio todavía es que esos cambios pueden agravarse, o verse modificados, por enfermedades obvias u otras que podrían estar latentes (co.morbilidad) en ellos, como por ejemplo, una oculta insuficiencia cardiaca que podría provocar una disminución del gasto cardiaco, que da un menor flujo sanguíneo renal.

Cambios farmacodinámicos.-

La farmacodinamia "explica lo que las drogas le hacen al cuerpo" y en el anciano también se encuentra alterada. Los ancianos son muy sensibles a los efectos (tanto terapéuticos como colaterales) de los medicamentos, tales como potenciales efectos anticolinérgicos, sedantes o hipnóticos, y también a otros efectos de drogas potentes (como la Coumadina, narcóticos, etc.). Por ejemplo si se administra a un anciano 50 mg. de Benadryl, esto equivale a haberle administrado 2.5 mg. de atropina, y si se le administra 150 mg. de Amitriptilina equivale haberle dado 7.5 de Atropina.

Por otro lado los ancianos tienen una disminución en la cantidad y calidad (funcionamiento) de los receptores por las drogas, esto explica encontrar en los ancianos menos taquicardia al administrar isoproterenol, o menos bradicardia cuando se les trata con B-bloqueadores. Por eso los ancianos no responden bien a la terapia antihipertensiva con B-bloqueadores, y responden mejor a los bloqueadores de calcio (porque no sucede en ellos la usual taquicardia refleja que se ve con esta terapia). Pero en general, los cambios farmacodinámicos que se desarrollan en los ancianos explican que cualquier Rx antihipertensiva podría provocar fácilmente en ellos una hipotensión ortostática. Otro ejemplo es la terapia de los problemas psicológicos de los ancianos (ellos pueden presentar conducta ansiosadepresiva, beligerantes y de falta de cooperación con sus médicos) que debe ser muy cuidadosa e individualizada, ya que no todos responden en forma similar. Así, los pacientes agresivos, pero que sufren de demencia, no deberían recibir Haloperidol y sólo deberían recibir sedantes de corta duración de acción.

METABOLISMO DE LOS MEDICAMENTOS EN EL ANCIANO

Los medicamentos ingeridos se eliminan por mecanismos hepáticos o renales.

Hepáticos: hay 2 procesos de biotransformación en el hígado:

Fase 1: Reacciones en las que juegan un rol importante el sistema del citocromo P450. Con estas reacciones se eliminan los grupos que confieren la liposolubilidad a las drogas, y a ellas les introduce grupos polares (ya sea por oxidación, reducción o hidrólisis) para que sean procesadas.

Fase 2: Son reacciones de síntesis. Aquí se añaden grandes grupos moleculares a las moléculas de los medicamentos haciéndolos más polares e hidrosolubles. Estos grupos grandes que se añaden a las drogas son o, ucuronatos, aminoácidos, sulfatos y grupos metilos. Se ha encontrado que el proceso de glucuronización está bastante bien preservado en los ancianos.

Es importante recordar que en los ancianos la masa hepática y el flujo sanguíneo hepático están disminuidos, lo que da una lenta y prolongada actividad de biotransformación. Esto proporciona una nueva regla terapeútica en geriatría: Mientras sea posible, tratar de evitar aquellos medicamentos que tengan acción prolongada.

Renal: La excreción de drogas por vía renal es más predecible que la que sucede por vía hepática, y se le puede calcular mejor utilizando el clearance de creatinina, en vez de usar solo el dosaje de creatinina (ya que no refleja con exactitud la función renal, como en los más jóvenes)

PROBLEMAS TERAPÉUTICOS EN EL ANCIANO

Los problemas terapéuticos que se encuentran en los ancianos son extremadamente comunes y generalmente no se diagnostican. estos problemas se pueden resumir así:

Poli-farmacia vs. Poli-profesionales.- Cada anciano puede venir a su clínico teniendo q0 diagnósticos simultáneamente, y de estos 5 van a requerir terapia con medicamentos (y esto es peor en la consulta externa). A veces muchos de estos ancianos tienen 4 ó 5 médicos que los tratan al mismo tiempo, que les recetan varias drogas, muchas veces sin saber lo que sus otros colegas le han recetado anteriormente.

Fallas en evaluar periódicamente si la terapia que reciben es aun apropiada.- Es de gran importancia, determinar periódicamente si los medicamentos que reciben aun son necesarios, si se han estado usando en forma equivocada, e inclusive, si se les ha administrado en forma sub-terapéutica. Por eso es muy importante exigir y enseñar a todos los ancianos (especialmente en nuestros países), que en cada consulta traigan al consultorio una bolsa de plástico con todas las medicinas que están tomando en la casa, no solo las recetadas por su médico sino también aquellas recomendadas por vecinos, personal paramédico, familiares o por la TV, y que generalmente el paciente (o sus guardianes) creen que no son importantes de mencionar.

Ram's en los Ancianos.- En general, es muy difícil diagnosticar las RAM's en los ancianos. Una de las razones es que los médicos no las sospecha o no las detecta por que muchas veces las RAM's "imitan" las manifestaciones del proceso normal de envejecimiento, o los pacientes tienen el mismo tiempo otras enfermedades (co-morbilidad) que enmascaran o agravan las RAM's. Y si las detectan no las reportan por que tienen miedo a exponerse a crítica de sus colegas, o familiares, o a juicios de malapráctica de la medicina.

En los EE.UU. los ancianos que vienen a la consulta externa ingieren un promedio de 5 medicamentos diarios, y en los asilos de ancianos cada paciente recibe un promedio de 8 drogas (lo que se llama una poli-farmacia o pluri-farmacia). En algunos hospitales de los EE.UU. las RAM's son detectadas por el farmacéutico que dispensa las medicinas diariamente, a través de los registros diarios computarizados. En algunos casos las detectaron por que encontraron muchas órdenes urgentes de antídotos, o de corticosteroides. Muchas veces los médicos no correlacionan las RAM's que encuentra con la medicina que él ha recetado.

Generalmente los pacientes geriátricos no dan una buena historia, o están confusos y viven solos sin un guardián, y no saben bien cuántas medicinas (y a qué dosis) están tomando.

Se ha publicado que si se recetan 2 ó 3 drogas simultáneamente a un anciano, el riesgo de hacer RAM's es 3 veces mayor (3x), que los que reciben una sola droga, si se les da 4 ó 5 drogas simultáneamente, el riesgo sube a 9.5 X, y cuando se les da más de 6 drogas el riesgo aumenta a 13 X. En nuestro medio estas estadísticas deben ser peores debido al hecho que nuestros pacientes toman muchas medicinas por su cuenta (no recetadas por su médico).

USO INAPROPIADO DE FÁRMACOS EN LOS ANCIANOS

En un reciente artículo (Archives of Internal Medicine 1997; 157:1531-36) el Dr. Mark Beers, y otros 6 expertos en terapéutica geriátrica evaluaron las medicinas usuales capaces de producir complicaciones a los ancianos. Esta es la lista parcial de las recomendaciones finales de ellos:

Propoxifeno.- Se le debe evitar. No es mejor que Paracetamol.

Indometacina.- De todos los AINES es el que peores colaterales tiene sobre el SNC. Se le debe evitar en ancianos.

Fenil-butazona.- No usarlo. Produce efectos hermatológicos graves.
Relajantes musculares.- la mayoría son mal tolerados, dando efectos anti-colinérgicos, sedación y debilidad. Su efectividad es cuestionable.

Flurazepan.- Tiene una vida media muy prolongada en ancianos (días) dando sedación prolongada, mas caídas y fracturas. No usarlo.

Amitripyilina, Doxepin.- debido a sus potentes efectos anti-colinérgicos, y sedantes, raramente son antidepresivos de elección de ancianos.

Benzodiazepinas: ancianos: gran sensitividad a ellas: usar dosis menores.
Diazepan y Clordiazepóxido: Tienen vida media prolongada en ancianos (días): mucha sedación, caídas y fracturas. Tratar evitarlos. Digoxina.- su clearance en ancianos es disminuido. Usualmente la dosis es 0.125 mg Q.D. (excepto en arritmias auriculares).

Dipiridamol: causa frecuente de hipotensión ortostática en ancianos. Evitar su uso si es posible.

A-Metildopa: podría causar bradicardía, y agravar la depresión en ancianos. Se prefieren otras terapias para la HTA.

Reserpina.- da riesgos innecesarios en ancianos: depresión, Hipotensión ortostática, impotencia, sedación, etc. Usar otras altenativas.

Cloropropamida.- Tiene vida media muy prolongada en el anciano y puede causar grave y prolongada hipoglicemia. Puede producir SIHAD. Evitar su uso en ancianos.

Antiespasmódicos G-I.- Tienen mucho efecto anticolinérgico y dan mucha toxicidad en el anciano. Su efectividad -en dosis toleradas por ancianos- es cuestionable. Mejor evitarlos, especialmente su uso crónico.

Antihistamínicos (recetados o de venta libre).- Tienen potentes efectos anticolinérgicos. Hay muchos antitusígenos y jarabes para resfríos -sin antihistamínicos- y son sustitutos más seguros para el anciano.

Difenhidramina.- Es un potente anti-colinérgico y no debe usarse como hipnótico en el anciano. Como antialérgico usarlo en dosis bajas.

Hydergina (mesyloides del ergot) y otros vasodilatadores cerebrales.- no se ha demostrado que sean efectivos, en las dosis estudiadas, para el tratamiento de demencias u otras condiciones asociadas.

Suplementos de Hierro.- Usualmente no se debe exceder las dosis de 325 mg/día. Con dosis mayores no se aumenta la absorción, y se produce estreñimiento.

Ticloidina.- no ha mostrado ser mejor que la aspirina en prevenir coágulos, y es mucho mas tóxico. Evitarlo en los ancianos.

Las RAM's pueden ser explicadas por la farmacología clínica del producto, o por la fisiología especial del anciano. Entonces la respuesta que se obtiene puede ser terapeútica o adversa. En lo que respecta a la farmacología clínica hay características de las drogas que distinguen o predicen si los efectos van a ser adversos o predecibles: por ejemplo, la acción primaria de Benadril bloquea la unión de la histamina a sus receptores, y se sabe muy bien que el efecto colateral predecible es una sedación, que será más marcada en los ancianos.

Las RAM's pueden ser predecibles (producidas por los metabolitos que se producen de su biotransformación) y también pueden ser impredecibles porque se presentan en forma idiosincrática o por alteración genética del paciente. Algunas pueden aparecer antes del efecto terapéutico de las drogas, y otras pueden aparecer en forma mucho mas tardía. Como ejemplo tenemos el daño renal producido por la fenacetina, el daño del uso de la tetraciclinas en niños, o lo que sucede el tratar con dietil-etil-bestrol a mujeres embarazadas, cuyas hijas van a sufrir de infertilidad, y con altas chances de hacer carcinoma vaginal en el futuro.

Las RAM's tipo 1A son predecibles y las RAM's tipo 2B son idiosincráticas, impredecibles o por hipersensibilidad.

En un reciente estudio en 36,000 pacientes hospitalizados se encontraron RAM's en 731 pacientes y 90% de ellas fueron del tipo A (predecibles) entre las que se reportaron, en orden de importancia las reacciones hematológicas, cardiovasculares, gastrointestinales, neurológicas, etc.

Las RAM's impredecibles se pueden producir por 3 mecanismos:

Las de biotransformación polimórfica son impredecibles, ya que en la población pueden existir variaciones genéticas que explican que -en personas normales- presenten diferentes fenotipos que manifiesten diferencias hasta en 30% de la cantidad de enzimas responsables de la biotransformación. Por esto los pacientes pueden presentar hipo o hiper-respuestas a ciertas medicaciones.
Las reacciones idiosincráticas son impredecibles y pueden ser muy graves.
Las reacciones alérgicas se deben a la propia estructura de los medicamentos, o al hecho que se ligaron a otras moléculas, transformándose en alérgenos. Esto significa que para que produzcan estas reacciones se necesita una exposición previa a esas drogas. Se debe recordar que nuestra memoria inmunológica es de larga duración, lo que explica que estas reacciones se pueden encontrar muchos años después de haberse expuesto a esos medicamentos.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Al recetar un nuevo medicamento a un anciano siempre debemos preguntarnos: ¿chocará esta nueva droga con otras que ya está tomando el paciente? Los ancianos tienen al mismo tiempo varios diagnósticos, y es muy probable que estén tomando varias medicinas al día. Y peor aún, si el anciano es mas débil y enfermizo, tomará más drogas todavía, haciéndolo muy vulnerable a desarrollar RAM's.

Se ha publicado en los países desarrollados, que las dos terceras partes de todas las visitas al consultorio terminan en recetas de medicamentos. En promedio, los pacientes hospitalizados reciben unos 9 medicamentos por día (en las UCT's pueden recibir más de 15 medicamentos al mismo tiempo). En los pisos de Medicina, reciben un promedio de 6 drogas al día.

Se ha reportado que 30% de los pacientes hospitalizados desarrollarán tarde o temprano RAM's. La gran mayoría de ellas no son graves y pasan desapercibidas, pero las más severas pueden prolongar los días de hospitalización del paciente y un pequeño -pero significativo- porcentaje de pacientes pueden llegar a fallecer como consecuencia de las RAM's.

En la consulta externa esto es peor ya que además de las medicinas recetadas por el médico, el paciente toma por su cuenta muchas drogas que se venden irrestrictamente, sin recetas (como los AINES).

Se ha encontrado que el 10% de todas estas RAM's son interacciones de droga contra droga.

Entonces, cuando se produce una interaccion entre medicamentos pueden suceder varias respuestas:

- No pasa nada.
- Puede ser que el paciente mejore algo con dos drogas que actuan entre sí.
- Puede ser una que una droga potencie la acción de otra droga y hay sinergismo.
- Una droga podría debilitar la acción de la otra droga y producir antagonismo.
- La nueva droga puede producir una nueva reacción adversa a medicamentos.

COMO EVITAR LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Hay que recordar que se puede presentar una RAM's con cualquier medicina que recetemos, máxime si uno la receta en dosis altas, o la administra simultáneamente con otras medicinas. Por eso, otra regla de oro en geriatría es que siempre que se presenta un cambio brusco en la delicada salud de un anciano, se debe sospechar que éste se debe a una nueva medicina que se le acaba de administrar, que le está causando una RAM. Al recetar una droga que se conoce tiene una toxicidad a determinado órgano, es obligatorio chequear ese órgano antes y después -en forma periódica- para estar seguro de que no está deteriorado por esa terapia.

Debemos educar bien a nuestros pacientes o a sus guardianes, acerca de los síntomas y signos de una toxicidad por drogas para que se comunique inmediatamente con su médico primario en caso de sospecha. En resumen, estas son las recomendaciones para evitar las RAM's:

1.º Hay que individualizar la terapia con drogas. Siempre se debe usar el menor número posible de medicamentos. También se debe adoptar el concepto de dividir los medicamentos en 3 categorías de acuerdo a su importancia: las de tipo A (muy obligatorias, de uso diario), del tipo B (no tan obligatorias, y se puede posponer su uso en caso de náusea, o de recetarse muchas medicinas tipo A), entre las que tenemos las vitaminas, sedantes, hipnóticos, etc. y finalmente, las de tipo C (entre las que se incluyen las hierbas y otras medicinas alternativas, que sólo tienen reportes anecdóticos de su efectividad). En la consulta externa esto es muy importante, para evitar que el paciente que toma una plurifarmacia y desarrolle una indigestión descontinue las medicinas tipo A y continue tomando las del tipo B o C.

2.º El médico debe educarse continuamente, acerca de los nuevos reportes sobre la farmacología de los antiguos y nuevos productos que utiliza, y enterarse, por ejemplo, que nuevas RAM's se han reportado con ellos. Se debe tener mucho cuidado al usar en los ancianos las drogas nuevas del mercado.

3.º Debemos anticipar las RAM's. Luego de introducir nuevas drogas al tratamiento de un paciente, uno debe esperar la posibilidad de que sucedan RAM's después de 1 ó 2 semanas y a veces se presentan en forma inespecífica o escondida, imitando síntomas de envejecimiento normal (vigilar al paciente).

4.º Siempre se debe tratar de optimizar la terapia con drogas, utilizar el menor número posible de medicinas para evitar las reacciones "droga contra droga". Esto es especialmente VITAL en geriatría y en las Unidades de Cuidados Intensivos (donde se encuentra el problema de los "poli-profesionales" que recetan una "polifarmacia") y el paciente puede recibir demasiados medicamentos (tipo A o tipo B) al mismo tiempo.

5.º Al iniciar una nueva medicina en un anciano, siempre comenzar con dosis bajas, y si se requiere aumentar la dosis poquito a poco. También al escoger entre varios fármacos, siempre se debe optar por aquellos que tengan un más rápido aclaramiento (clearance), o eliminación, del cuerpo.

6.º Aumente su índice de sospecha. Tenemos que hacer una vigilancia continua en los pacientes de las UBI's y en los ancianos y en los pacientes muy debilitados (por ejemplo, en SIDA avanzado) para así poder detectar las RAM's en forma temprana.

7.º Si se van a hacer cambios en la farmacoterapia, se deben hacer cambios de una droga por vez, y no varias al mismo tiempo. Se deben evitar añadir nuevas drogas en momentos de cambios en el estatus del paciente (por ejemplo al transferirlo a otro piso o al momento del alta).

8.º Eduque bien a sus pacientes acerca de los 3 tipos de medicamentos (A, B, y C, ver más abajo) como se pueden presentar los RAM's y que debe hacer cuando sospeche que algo anda mal con su terapia.

9.º No permita que los efectos de las drogas que receta sean peores que los efectos de la enfermedad.

10.° Entregue a cada uno de sus pacientes una tarjeta médica, que siempre deberá llevar consigo, para así ayudar a informar mejor a los nuevos médicos que entran a su cuidado. En esa tarjeta se podrán indicar los diagnósticos que tiene el paciente, ya sea los de tipo A (los que están muy activos, latentes y que requieren terapia permanente con drogas) y los de tipo B (los que dan una leve co.morbilidad y que podrían requerir medicación tipo B)

En esta tarjeta se deberá escribir claramente TODAS las medicinas que el paciente está tomando, ya sean éstas recetadas por médicos o personas no-médicas, ya sean fármacos ortodoxos o las "medicinas tipo C", ya que se ha reportado en la literatura pacientes que han sufrido de grave intoxicación por plomo, al tomar extractos de hierbas importados de países lejanos.

Finalmente en esa tarjeta se debe escribir las alergias medicamentosas y las RAM's posibles o probables que ha sufrido el paciente, y el nombre y teléfono de su médico primario, para ser contactado en caso de emergencia.

VER BIBLIOGRAFÍA

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