| OPINION
Entre el sanatorio y el BACTEC:
recuerdos del futuro en el umbral del 2000
Aldo Vivar
Mendoza*
* Director de Salud del Adulto
de A. B. PRISMA
"...solo el ángel de la phitis
encajaba en el ideal romántico de las mujeres: joven, pálido, delgado, con los ojos
brillando por la fiebre, discretamente tosiendo sangre en un pañuelo blanco, antes de su
inevitable pero redentora muerte... pero para Franz Kafka, la tuberculosis no fue una
enfermedad ordinaria sino el germen mismo de la muerte..."
Historia de la Medicina
Lois Magner
La Tuberculosis acompaña al ser humano
desde tiempos inmemoriales, como lo sugieren los hallazgos arqueológicos de las culturas
griega y romana. Hipócrates fue uno de los primeros en describir esta enfermedad a la que
puso el nombre de pthisis (consumo). A lo largo de la historia se conoce que la
tuberculosis diezmó poblaciones, sin embargo por alguna razón desconocida la mortalidad
comenzó a declinar en la Edad Media para aumentar luego de modo considerable a partir de
los 1700. Fue Oliver Wendell Holmes quien acuñó el término la "Peste Blanca"
en 1861 para describir el impacto que tuvo la tuberculosis en esas épocas.
Justamente es durante el siglo XIX que ocurren descubrimientos importantes en la
patogénesis de la tuberculosis pulmonar, probablemente debidos a la gran cantidad de
casos:
En 1804, Laennec luego de una serie de
autopsias dedujo que los infiltrados y cavidades pulmonares eran la expresión de la
pthisis.
En 1839, Schonlein descubrió que el
tubérculo fue la lesión patológica fundamental de la pthisis, a partir de entonces se
le denominó Tuberculosis
En 1882 Koch hizo público el
monumental descubrimiento de la bacteria que provocaba la enfermedad, Mycobacterium
tuberculosis
En 1946, Hinshaw reportó los
resultados del tratamiento de los primeros 100 pacientes tuberculosos con Estreptomicina
iniciando la era de la quimioterapia.
Pero atribuir los progresos del mundo
industrializado solo a los avances en la clínica y la microbiología es analizar la
historia parcialmente. Entre 1800 y la Primera Guerra Mundial ocurrieron grandes cambios
en las sociedades de occidente como:
Mejora en el estándar de vida
atribuible a mejores condiciones socioeconómicas
La aplicación de efectivas y simples
medidas de salud pública
La introducción de medidas de
aislamiento asumiendo que la tuberculosis es una enfermedad contagiosa.
Luego de la Segunda Guerra Mundial otro
declive dramático en la morbilidad y mortalidad en la Tuberculosis son debidos a la
introducción de métodos de diagnóstico y tratamiento efectivo. Sin embargo, un problema
permaneció latente, la exposición ocupacional al bacilo de Koch, que trajo altas tasas
de infección en el personal de salud., los cuales tuvieron que ser internados en
Sanatorios en la etapa más productiva de sus vidas.
Hacia finales de los 70, los casos reportados fueron declinando ostensiblemente hasta la
aparición de la epidemia del SIDA. Debido a que la baja prevalencia de tuberculosis en
los Estados Unidos, hace que los casos nuevos observados por exposición sean improbables.
La inmunodeficiencia observada por la infección por VIH hace que los casos observados
ocurran por reactivación de focos primarios latentes.
La impresión para un frío observador proveniente de zona endémica de tuberculosis es
que los médicos norteamericanos fueron tomados por sorpresa con el resurgimiento de esta
enfermedad, extensos artículos de revisión en revistas médicas y prensa cotidiana
pusieron nuevamente en la opinión pública y en la especializada el tema del
diagnóstico, tratamiento y control de la infección por el bacilo de Koch. El punto más
alto de esta discusión llegó a partir de 1993, con la aparición de brotes epidémicos
nosocomiales de Tuberculosis multirresistente en los centros urbanos más poblados como
New York o San Francisco.
Tuberculosis Multirresistente (TB
MR)
La TB MR es causada por una cepa de M
tuberculosis que es resistente a 2 o más drogas antituberculosas, algunos investigadores
requieren que esta definición sea aplicada a las cepas resistentes a isoniazida y
rifampicina. La aparición de la técnica de cultivo conocida como BACTEC simplificó los
medios de cultivo y susceptibilidad antimicrobiana haciendo más sencilla la detección de
los cepas resistentes.
En la aparición de estas cepas resistentes, la exposición previa de un paciente a drogas
antituberculosas es muy importante pues se sabe que 100% de los organismos en una
población originalmente compuestas de bacterias susceptibles y resistentes, pueden
tomarse resistentes si la exposición a una de las drogas es descontinuada.
Además de lo expuesto existen predictores importantes a tomar en cuenta en la aparición
del TB MR:
Historia de tratamiento antituberculoso
inadecuado
Presencia de lesiones pulmonares
cavitarias, debido a que pueden almacenar una gran cantidad de organismos.
Personas infectadas con VIH
Personas que viven en zonas urbanas y
con bajo nivel socioeconómico
Se sabe actualmente que la resistencia a
las drogas es primaria (ocurre espontáneamente) o secundaria
(por presión selectiva frente al uso de drogas previamente). Los mecanismos de
resistencia al parecer se encuentran codificados en los genes de la micobacteria.
Históricamente el pronóstico de las personas con TB MR es pobre y con un alta
mortalidad.
Uno de los factores fundamentales en la aparición de brotes epidémicos de TB MR con los
descritos es el retardo en obtener datos rápidos acerca de los cultivos y susceptibilidad
a drogas. Los métodos tradicionales como el cultivo Lowenstein Jensen y las pruebas
bioquímicas de diferenciación toman entre 6 a 10 semanas. La introducción de BACTEC,
método radiométrico de detección del Bacilo de Koch acortan mas del 30% el tiempo
regular del reporte microbiológico. Técnicas más recientes como la Cromatografía
líquida de altas performance y el PCR (Polymerase Chain Reaction) ofrecen nuevas ventajas
no solo en la detección de micobacterias sino además en la identificación de la cepa
infectante lo que los hace muy versátiles al realizar estudios epidemiológicos sobre las
dinámicas de transmisión de tuberculosis.
La Situación Local
La Tuberculosis en el Perú continua siendo uno de los mayores problemas de salud
pública, a diferencia de los países industrializados, las tasas de prevalencia de TB
permanecieron altas, acaso mantenidas por los altos niveles de pobreza existentes en
nuestras sociedades. Con una prevalencia de infección estimada entre 300 a 400/100,000 y
una prevalencia de casos activos con BK positivo de 150/100,000, la forma pulmonar
representa el 95% del total de los casos reportados.
A pesar de los esfuerzos del Prograrna Nacional de Control de Tuberculosis, el cual provee
de diagnóstico por frotis de esputo y tratamiento gratuito supervisado con cuatro drogas;
la tasa reportada de abandono bordea el 20%, lo que lo hace potencialmente peligroso para
la aparición de cepas resistentes a drogas.
Asimismo, sabemos por los reportes hospitalarios que la tuberculosis pulmonar constituye
no solo la primera causa de hospitalización en los servicios de Medicina Interna, así
como una causa importante de mortalidad e incapacidad en la población entre 15 a 35
años.
En un ensayo reciente realizado en un hospital de Lima (Vivar, Gilman et al) se evaluaron
muestras de esputo de mas de 300 pacientes que se presentaban con síntomas respiratorios.
La particularidad de este ensayo es que se trabajó con:
Inactivación y concentración del
esputo mediante inactivación.
Uso de la técnica decoloración de
Auramina (además del Ziehl-Neelsen).
Empleo de cultivos de Lowenstein
Jensen.
Empleo de cultivos alternativos como
Middlebrook 7H11 (placas a agar) y MGIT (medio líquido), los que permiten una
identificación más rápida de la presencia de micobacterias.
Los cultivos positivos fueron enviados
a un laboratorio de referencia fuera del país para pruebas de susceptibilidad por medio
del BACTEC.
M. tuberculosis fue aislado de 104
pacientes, de ellos 82 tuvieron datos clínicos completos. De estos el 38% (31/82)
tuvieron una historia previa del TB pulmonar y un 71 % de los reincidentes referían haber
completado tratamiento, 6/82 tuvieron SIDA y se vieron cavidades en la Rx tórax en 47%
(38/82).
Sin embargo los hallazgos más importantes fueron:
Un 30% de todos los cultivos positivos
fueron resistentes 2 o más drogas antituberculosas, lo que cumple con la definición de
TB MR
Un 13% de estos cultivos fueron
resistentes a Isoniazida y Rifampicina
Un 7.6% de los cultivos fueron
resistentes a las 4 drogas usadas por el Programa Nacional
Existió una correlación entre la
presencia de TB MR y el antecedente de recaídas, así como la presencia de cavidades en
la Rx de tórax
Estos hallazgos a pesar de tratarse de
una muestra aparentemente sesgada por la población hospitalaria (más enferma que la
población general), al hecho que las pruebas como el BACTEC tienen un costo aproximado de
instalación de $60,000 así como debido a la evidencia indirecta de la existencia de
casos de infección nosocomial de tuberculosis por parte del personal de salud, el cual
incluye estudiantes de medicina, médicos, enfermeras y personal de laboratorio que
manipula las muestras de esputo, nos llevan a la siguientes reflexiones:
Empleo de la tinción de auramina,
sumada a la técnica de concentración de esputo, en laboratorios de referencia que
cuenten con un microscopio de luz ultravioleta.
Empleo de cultivo y susceptibilidad
antibiótica en pacientes internados con historia deVIH, recaída, falla del tratamiento o
con presencia de cavernas en la Rx tórax.
Empleo de técnicas de aislamiento
respiratorio para pacientes con sospecha o confirmación de TB pulmonar.
Epílogo
En países con escasos recursos como el
nuestro el retorno a las técnicas de aislamiento respiratorio llámese salas especiales
(antiguamente Sanatorios) y empleo de máscaras, así como de técnicas de laboratorio
similares al BACTEC pero asequibles permitirán mejorar el rendimiento de los programas de
control de tuberculosis.
* Vivar A, Gilman R, et al. MDR tuberculosis in an urban hospital en Lima, Perú.
Abstract, 45th Annval Meeting of the American Society of Tropical Medicine and
Hygiene, Baltimore, 1996.
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