| Casos
Clínicos
Ferritina sérica en enfermedad de
Still del adulto
David Loja Oropeza1,
Manuel Saenz Rodríguez1, Juan Carrasco Escobedo1, Maricela Vilca
Vásquez2, Roberto Avilés Gonzaga3.
1 Médico Asistente del departamento de
Medicina Interna Hospital Arzobispo Loayza. Lima.
2 Médico IPSS.
3 Médico SERUMS.
RESUMEN
Reportamos el caso de una mujer de 22 años de edad con Enfermedad de Still del adulto
quien presentó fiebre, rash dérmico, odinofagia y artritis. Sus exámenes mostraron
leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, transaminasas y globulinas séricas
elevadas, hipoalbuminemia, anticuerpos antinucleares y factor reumatoide negativos y
ferritina sérica muy elevada. Sus síntomas disminuyeron con naproxeno, pero desarrolló
edema angioneurótico. En respuesta a los corticosteroides, los síntomas remitieron con
normalización de la eritrosedimentación y ferritinemia.
Concluimos que los niveles de ferritina sérica incrementadas son de valor en el
diagnóstico de Enfermedad de Still del adulto activa y su normalización es un indicador
de éxito terapéutico.
Palabras clave: Still del adulto, Hiperferritinemia, Factor reumatoide, Corticosteroides.
SUMMARY
We present a case report of a 22 years old woman with Adult Onset Still's Disease, who
presented with fever, skin rash, odinophagia and arthritis. Her Laboratory tests showed
leucocytosis, accelerated erythrocyte sedimentation rate, increase of serum transaminases
and globulin levels, hypoalbuminemia, negative antinuclear antibody and rheumatoid factor,
and very high levels of ferritenemia. Her symptoms abated with naproxen but she developed
angioneurotic edema and had to he discontinued. She there received theraphy with
corticosteroids and her symptoms remitted with normalization of the erythrosedimentation
and ferritin.
Increased serum ferritin levels are of value in the diagnosis of active ESA and its
normalization is a indicator of therapeutic success.
Key words: Adult onset Still's Disease, Hiperferritinemia, Rheumatoid factor, Steroidal
drug.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Still del Adulto (ESA), es una forma de poliartritis asociada con
manifestaciones sistémicas. Esta entidad clínica, de presentación poco frecuente y
subdiagnosticada, fue mejor reconocida luego de la descripción de Bywaters y del reporte
de los criterios de clasificación propuestos por Yamaguchi y col. (1,2)
ESA debe ser considerada como posibilidad en el diagnóstico cuando se enfrenta un
paciente con fiebre, rash y artritis, mas aún si tiene dolor faríngeo hiperferritinemia.
Ocasionalmente la ESA se presenta como una Fiebre de Orígen Oscuro, dado que muchos
pacientes cumplen criterios para ser incluidos en tal categoría (3).
El propósito del presente reporte es destacar el papel de la ferritina sérica como un
importante marcador biológico en el soporte diagnóstico, valoración y seguimiento de
actividad de ESA.
CASO CLÍNICO
E.A.R. mujer de 22 años, natural de Lima, estudiante de Educación Superior. Ingresa en
Agosto 1998 con enfermedad de 3 semanas de inicio insidioso y curso progresivo,
caracterizado por cefalea global de tipo opresivo, anorexia, astenia, malestar general y
dolor faríngeo. Dos días después se suma fiebre cuantificada en 39.5%C. Es evaluada por
un facultativo quien le diagnostica fiebre tifoidea (Aglutinaciones tífico 0:1/160) y le
prescribe ofloxacino, presentándose al quinto día del tratamiento, rash máculo popular
en el cuello, miembros superiores y región esternal. La medicación es sustituida por
amoxicilina y antihistaminico, persiste febril y sin mejora de sus síntomas. Cinco días
antes del ingreso presenta dolor y limitación funcional en muñecas, rodillas y tobillos,
evidenciando rubor y calor en articulación de la rodilla izquierda. Acude a nuestro
Hospital donde es admitida.
Antecedentes: Sarampión, varicela y parotiditis en la infancia. Fiebre
tifoidea en 1995, recibió tratamiento con amoxicilina.
Exámen Clínico: T: 38°C PA: 100/60 mmHg. FC: 110
FR:20/min.
Buen estado de nutrición e hidratación, faringe congestiva, no purulenta, no placas ni
ulceraciones. Dolorabilidad y limitación funcional en rodillas, tobillos y muñecas.
Signos de flogosis en articulación de rodilla izquierda, signo del témpano negativo.
Exámenes Auxiliares: Hemoglobina 9.8 gr.% Leucocitos
15,300/mmc 3-78-1-0-3-15 Plaquetas 272,000/mmc. Glicemia 84 mg/dl. Creatinina 0.8 mg/dl
Hematocrito 27%. Lámina periférica: Hipocromía y anisocitosis. Sedimento de orina:
L:0-1/c H 1-2/c, algunas c. epiteliales. Coproparasitológico seriado negativo.
Aglutinaciones tífico H: 1/80 O: 1/80. Set para brucella negativo. Hemocultivos y
mielocultivo negativos.
Ecografía abdominal, electrocardiograma y ecocardiograma normales.
Transaminasa oxalacética 66 U/L. Transaminasa pirúvica 67 U/L. Fosfatasa alcalina 233
U/L. Proteinas totales 5.38 gr/dl Albúmina 2.41 gr/dl. Globulina 2.97 gr/dl. T de
protrombina 15.8 seg. 62.3% INR 1.29 C3: 1.33 gr/L (0.5-0.9) Antiestreptolisinas 80 UI/ml.
Eritrosedimentación 44mm/h. VDRL no reactivo. factor reumatoide <40 UI/ml.
Antinucleares Negativo. Proteinuria 118 mg/24h. Radiografía de manos normal. Radiografía
de tórax: Patrón retículo intersticial. (Figura 1).
Transferrina 272 ng/dl (250-450) Ferritina 6,291 ng/ ml (15-200).
Evoluciona con rash máculo papular evanescente en región cervical, retroauricular y
esternal, que se excerba con los episodios febriles, haciéndose luego violáceo y
persistente. Inició tratamiento con naproxeno con marcada mejoría de los síntomas
articulares dérmicos y atenuación de la fiebre, pero al sexto día desarrolló edema
angioneurótico que revirtió con antihistamínicos y la suspensión del antiinflamatorio.
En la actualidad recibe prednisona, está asintomática y cuatro semanas después de
iniciar corticoterapia ha normalizado los valores de eritrosedimentación y ferritina
sérica.
DISCUSIÓN
Cuando en 1897 George Still hizo la descripción de artritis reumatoide en pacientes
jóvenes no mencionaba el compromiso dérmico en sus observaciones. Este criterio si fue
considerado por Bywaters (1971) en su clásico reporte de 17 adultos con cuadro clínico
idéntico a la Enfermedad de Still en niños (2)
Aunque a la fecha no existen criterios diagnósticos validados para ser usados en todo el
mundo, se han hecho esfuerzos para ello. Un intento realizado por el Colegio Americano de
Reumatología en 1987 incluía criterios que necesariamente deben estar presentes: 1)
Fiebre igual o superior a 39°C. 2) Artralgias y/o artritis 3) Factor reumatoide menos a
1/80 4) Anticuerpos antinucleares menor a 1/100; y criterios que debían cumplirse al
menos en número de dos: leucocitosis mayor a 15,000/mmc, rash cutáneo, pleuritis o
pericarditis, hepatomegalia, esplenomegalia o adenopatía generalizada (1,4). Yamaguchi y
col. en 1992 diseñaron los criterios de clasificación para la ESA (5,6). Tabla 1.
Para clasificar como ESA el paciente debe reunir no menos de 5 criterios, dos de ellos
deben ser mayores. Estos criterios tienen una sensibilidad de 96.2% y una especificidad de
92.1%. El presente caso cumplió 7 de los 8 criterios de Yamaguchi, salvo, la
linfadenopatía.
TABLA 1
ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
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Criterios Mayores:
- Fiebre > 39ºC por una semana o más.
- Artralgia de dos o más semanas.
- Rash cutáneo (macula ro máculopapular, no pruriginoso, aparece
con la fiebre)
- Leucocitosis > 10,000/mmc incluyendo 80% o mas de
granulocitos.
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Criterios Menores:
- Dolor faríngeo
- Linfadenopatía y/o esplenomegalia
- Disfución hepática (incremento de transaminasas y/o lactato
deshidrogenasa)
- Factor Reumatoide y anticuerpos antinucleares negativos.
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Exclusiones:
- Infecciones(Ej. sepsis, mononucleosis)
- Neoplasia(Ej. Linfoma)
- Enfermedades reumáticas(Ej. Poliarteritis nodosa. Vasculitis
reumatoide)
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o esplenomegalia. Este autor además de
lo listado sugiere excluir meningitis virales, complejo SIDA, arteritis de Takayasu,
vasculitis por hipersensibilidad y sarcoidosis en razón de evitar el sobrediagnóstico
(6). En nuestra paciente se establecieron los diagnósticos diferenciales con entidades
tales como endocarditis infecciosa, meningocemia, mononucleosis infecciosa, lues, shock
tóxico, así como también fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico, vasculitis.
Igualmente se descartaron enfermedad linfoproliferativa y mieloproliferativa.
La paciente presentó un primer episodio de reacción adversa a medicamentos asociada a
ofloxacino y un segundo episodio relacionado al tratamiento con naproxeno, evidenciándose
edema angioneurótico que obligó al retiro de la droga y al inicio del tratamiento
esteroideo. Cabe mencionar que 44 de los 90 pacientes japoneses con ESA incluidos en el
estudio de Ohta y col. presentaron alergia o toxicidad a medicamentos, (1); hecho que se
presentó en nuestra paciente.
En ESA se describe la neumonitis intersticial como una complicación poco común. En
nuestro caso, el hallazgo radiológico de compromiso intersticial, en ausencia de otras
condiciones que la expliquen, así lo sugiere (5).
La paciente en discusión tenía anemia por enfermedad crónica. Esta se clasifica en
sideropénicas si son causadas por procesos inflamatorios agudos, crónicos o neoplasias,
y no sideropénicas relacionadas a insuficiencia hepática, renal, o por endocrinopatías,
Nuestro caso cursó con transferrina normal y ferritina elevada como suele verse en las
anemias sideropénicas, diferente a la que ocurre en anemias ferropénicas, con
transferrina alta y ferritina baja. Esta distinción es importante para evitar el uso
inapropiado de suplementos de hierro, cuando enfrentamos casos de anemia por enfermedad
crónica.
Es destacable que en ESA, no existen síntomas patognomónicos ni anomalías de
laboratorio específicas, sin embargo el nivel de ferritina sérica, un reactante de fase
aguda, tiene valor diagnóstico en ESA activa y su normalización es un indicador útil de
éxito terapéutico (7,8,9).
La ferritina es una proteína abundante en el hígado y el corazón, siendo su principal
localización en el sistema reticuloendotelial, pero se encuentra en todos los tejidos. El
nivel sérico refleja la reserva corporal de hierro. Tiende a incrementarse en procesos
inflamatorios crònicos, neoplasias y enfermedades hepáticas (7).
Gonzales-Hernández y col. en su serie de 5,600 determinaciones de ferritina sérica,
reporta 37 casos que superan 4,000 ng/ml, de ellos 4 portaban ESA, el resto
correspondieron a politransfundidos (14 casos), neoplasias (7), hepatitis crónica (4),
hemocromatosis (2), pancreatitis (2), sepsis (2). (10,11)
En general la ferritina sérica se eleva en 10 veces el valor normal de ESA activa (2.12).
Ota reporta valores tan altos como 20,000 ng/ml; Van Reeth, 13,450, Akritidis 25,000
ng/ml, Ohta, 13,100, Gonzales-Hernández, 28,000 ng/ml. En América Latina una serie
brasileña reporta hiperferritinemia en el 77% de 25 pacientes. En Chile, Fuentealba
encuentra 20,200 ng/ml de ferritina en 1 paciente y Román en el Perú, 14,210 ng/ml
(7,10,11,13-18).
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| Probable Neumonitis intersticial |
Existen estados muy
severos de ESA que se asocia al Síndrome de Risdall (coagulación intravascular
diseminada, hiperplasia histiocítica y hemofagocitosis) que provocan elevación muy
marcada de la ferritina sérica como de 250,000 ng/ml (5). Koduri en 4,310 mediciones de
ferritina encuentra 410 casos con valores superiores a 1000 ng/ml, y en 18 pacientes más
de 10,000 ng/ml. Doce de estos 18 tuvieron síndrome hemofagocítico, el promedio de
ferritina fue 44,612 ng/ml con rasgos de 10,790 a 425,984 ng/ml (19). Sin duda la
coagulación intravascular diseminada en ESA es un evento potencialmente fatal que puede
ser precipitado con o sin hemofagocitosis por el uso de ácido acetilsalicílico,
indometacina, sales de oro, y virus como Epstein-Barr, varicella-zoster e influenza A
(5,20,21).
El mecanismo por el cual el nivel de ferritinemia se incrementa en ESA no ha sido aclarado
totalmente. La inflamación, la fiebre y el daño hepatocelular pueden inducir
hiperferritinemia. Recientes evidencias han sugerido que la ferritina puede ser secretada
por la célula de Küpffer y la depuración de ferritina puede deberse a un receptor
específico de ferritina localizado en el hígado. En ESA el número de receptores de
ferritina está disminuido lo cual ocasiona una alteración de la homeostasis de ferritina
(7).
Akritidis en un grupo pequeño de pacientes con ESA, señala que moderados incrementos de
ferritina (1300-3300 ng/ml) responden bien únicamente a antiinflamatorios no esteroideos,
mientras que puede ser necesario adicionar corticostero¡des a pacientes con ferritinemia
severas (18,000 - 25,000 ng/ml) para obtener una respuesta apropiada. Todo ello
traduciría que existen diferentes niveles de actividad de enfermedad expresados por
diversos valores de ferritina sérica (11). Nuestra paciente tenía incrementando el tenor
de ferritina en 31 veces (6,291 ng/ml) y en cuatro semanas de corticoterapia el redujo
notoriamente a 18.30 ng/ml con remisión de todos los síntomas (13).
Es igualmente importante indicar que en otras enfermedades inflamatorias sistémicas como
lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, vasculitis reumatoide y sepsis, la
ferritina sérica no alcanza los valores descritos para ESA (14).
En conclusión los niveles de ferritina, pueden ayudar a seleccionar el tipo de
tratamiento en ESA, son marcadores útiles para establecer la actividad de enfermedad y
para monitorizar la eficacia del tratamiento, creemos no obstante se necesitan estudios
prospectivos y controlados para confirmar estos hallazgos y esbozar la sensibilidad y
especifidad de ferritina sérica en ESA (11,13).
VER BIBLIOGRAFÍA
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