REPORTES CLÍNICOS

Metaplasia mieloide agnogénica: reporte de un caso atípico

Lourdes Hinostroza Delgado*. Roberto Carrasco Navarro ** y Wilfredo Paredes Torres***

*    Médico asistente del Servicio de Medicina Interna. Hospital Militar Central. Lima, Perú.
**    Médico residente de Medicina Interna.
***    Médico patólogo.

RESUMEN

Se presenta un paciente varón de 19 años de edad, procedente de Papayacu, departamento de Amazonas, con metaplasia mieloide agnogénica (MMA), cuya sintomatología y evolución -con excepción de la fiebre y la esplenomegalia- fueron inusuales, lo cual obscureció el diagnóstico que sólo pudo evidenciarse post-mortem. Paralelamente era portador de una severa desnutrición calórico-proteica y de parasitismo intestinal múltiple, lo que contribuyó a modificar el curso clínico del proceso. Creemos por ello que este caso de metaplasia mieloide agnogénica de presentación muy singular debe ser reportado en la literatura nacional.

Palabras clave: Metaplasia mieloide agnogénica (MMA), esplenomegalia, desnutrición severa, parasitismo intestinal múltiple.

SUMMARY

A 19 years-old man was referred from Papayacu (Amazonas) because of fever and splenomegaly. He was diagnosed of Agnogenic Myeloid Metaplasia (AMM). These findings are very rare in patients with AMM. At the same time, developed weight loss, severe abnormalities of nutrition and multiple intestinal parasitosis, which contributed to clinical presentation of this disease. We believe, that this case of AMM must be reported in the national literature.

Key words: Agnogenic myeloid metaplasia (AMM), splenomegaly, severe desnutrition, multiple intestinal parasitosis.

INTRODUCCIÓN

La metaplasia mieloide agnogénica o mielofibrosis idiopática es una enfermedad que se engloba dentro de los síndromes mieloproliferativos crónicos a los cuales pertenecen la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera y la trombocitemia esencial. Se caracteriza por mielofibrosis y focos de hematopoyesis extramedulares (7,10). Es de evolución crónica y los pacientes permanecen asintomáticos por largo tiempo a excepción de la esplenomegalia progresivamente creciente. La supervivencia después de hecho el diagnóstico es variable: entre 1.5 a 15 años (1, 2).

En lo que se refiere a la fisiopatología, se postula que el proceso patológico primario es un desorden monoclonal de la stem cell hematopoyética, que resulta en meloproliferación crónica e hiperplasia megacariocítica atípica (6). El proceso secundario de fibrosis de la médula ósea es resultado de la proliferación no clonal fibroblástica e hiperactividad inducida por factores de crecimiento anormales originados en los clones megacariocíticos (10).

Los patrones histológicos de estadiaje son: el incremento en el número y pleomorfismo de los megacariocitos, incremento en el número y densidad en las fibras de reticulina y fibrosis colágena, con exceso de blastos (7).

Las características clínicas se originan en tres procesos fisiopatológicos básicos: la anemia, la esplenomegalia y los procesos hipercatabólicos relacionados a la mieloproliferación (anorexia, pérdida de peso, sudoración nocturna, crisis de gota, litiasis renal). En una cuarta parte de los pacientes no existe sintomatología y el hallazgo es casual.

CASO CLÍNICO

H.Cl.: T01555693. Paciente DT, varón de 19 años de edad, soldado, procedente de Papayacu (departamento Amazonas, frontera norte), admitido al Hospital Militar Central el 3 de julio de 1996, porque hacía tres meses presentaba cefalea, episodios febriles vespertinos de 39° C precedidos de escalofríos y seguidos de sudoración profusa, astenia, hiporexia y pérdida de peso.

Veinticinco días después aparecieron aumento de volumen del abdomen a expensas de ambos hipocondrios, dolor moderado en hipocondrio izquierdo, palidez y epístaxis ocasionales. Se le administró cuatro tabletas de Cloroquina por dos días y dos tabletas de Primaquina por tres días. La fiebre remitió durante corto tiempo y luego reapareció, por lo cual fue evacuado a la Compañía de Sanidad de El Milagro (Bagua), donde se le aplicó tratamiento antimalárico con Cloroquina y Primaquina a dosis plenas durante catorce días. La fiebre nuevamente remitió persistiendo los demás síntomas por lo que fue transferido al Hospital Militar Central de Lima.

Funciones biológicas: Anorexia marcada, sed moderada, orina oscura, deposiciones formadas, sueño intranquilo, peso marcadamente disminuido.

Antecedentes familiares y personales: No contributorios.

Examen clínico: Funciones vitales: pulso: 70 p.m., presión arterial: 110/60 mmHg, resp.: 22 p.m., T: 36.5° C, peso: 44.5 K.

Lúcido, comunicativo, pálido, muy adelgazado, gran balonamiento abdominal a tensión, perímetro 74 cm, circulación colateral en flancos, no ascitis. Hígado y bazo a veinte centímetros debajo del reborde costal respectivo, ambos de superficie lisa y consistencia aumentada. El bazo era doloroso en su parte central. No adenopatías periféricas significativas. Aparatos respiratorio y cardiovascular dentro de límites normales. Resto del examen no contributorio.

Diagnósticos presuntivos

1) Hepatoesplenomegalias gigantes de etiología a determinar: Paludismo crónico resistente a tratamiento convencional, brucelosis crónica, tuberculosis visceral y entero peritoneal, linfoma no Hodgking, leucemia crónica, enfermedad mieloproliferativa crónica.

2) Desnutrición crónica severa

3) Parasitismo intestinal

4) Anemia secundaria.

Los exámenes auxiliares mostraron leucocitos entre 8,000 a 15,000 y hemoglobina entre 7.6 a 11.0 gm%. En exámenes repetitivos no se demostraron células anormales en sangre periférica, las plaquetas alrededor de 41,000 p.mm3. La velocidad de sedimentación en promedio de 47 mm/n (W.G.). La investigación de plasmodium en sangre periférica (seis muestras) fue negativa aun con estímulo corticoideo. Las aglutinaciones para Brucela y S. tiphy (3 muestras) fueron negativas. De tres hemocultivos, dos fueron positivos para estafilococo coagulasa negativo; igualmente un mielocultivo fue positivo para el mismo germen.

Mielograma (2 muestras): Médula ósea de caracteres reactivos, marcada hiperplasia mieloide, plasmocitosis y eritrofagocitosis, megaloblastosis, estigma de trombocitolisis periférica.

Biopsia de médula ósea: Ligeramente hipercelular a expensas de las tres series.

Test de Coombs directo negativo, albúmina sanguínea alrededor de 2 gm%; globulinas: 5.5 gm%; otros exámenes de sangre: urea, glucosa, creatinina, electrolitos, transaminasas, bilirrubinas y fosfatasa alcalina en límites normales. Anti HBs y HIV negativos.

La radiografía de tórax normal, TAC de abdomen: gran hepatoesplenomegalia, imagen hipodensa adyacente a silueta esplácnica, que se confirma con ecografía abdominal.

Linfografía radioisotópica de miembros inferiores: Hepatoesplenomegalia con captación-extracción del trazado muy pobre, ganglios en límites normales.

Heces: Diphylobotrium pacificum, Strongiloides stercoralis y Giardia lamblia.

EVOLUCIÓN

El paciente permaneció cuarenta días hospitalizado hasta el 11 de septiembre de 1996. Su estado general fue empeorando paulatinamente, el dolor en el hipocondrio derecho se acentuó notablemente. Presentó episodios febriles frecuentes a pesar del tratamiento. Dos días antes de su fallecimiento (9 de setiembre de 1996) el dolor esplénico se hizo muy intenso. Al presumirse presencia de infartos esplénicos se decide esplenectomía de urgencia, la cual se realizó con éxito; pero pocas horas después presentó un síndrome de coagulación intravascular diseminada que lo llevó al deceso.

TRATAMIENTO

El paciente recibió dieta hipercalórica e hiperproteica, un nuevo curso de Primaquina y Cloroquina. Posteriormente Fansidar, sin resultados. Vancomicina para la sepsis a estafilococo coagulasa negativo. Transfusiones de sangre cuando fueron necesarias, medicación parasiticida con Albendazol y Metronidazol y sintomática para aliviar el dolor abdominal y la fiebre.

PATOLOGÍA

Macroscopía

Macroscópicamente se observó: marcada disminución del tejido celular subcutáneo e hipotrofia muscular esquelética. Mucosa oral pálida. Balonamiento abdominal, cicatriz operatoria mediana y paracostal izquierda.

En cavidad torácica: líquido en cavidad pleural izquierda: 200 a 300 cc. Pulmones: derecho: 480 g., izquierdo 500 g.; ambos congestivos, edematosos y con hepatización de lóbulos basales.

Cavidad abdominal: Líquido sanguinolento en un volumen de cuatro litros; epiplón congestivo, hemorrágico y adenomegalia. Hígado: 4,500 g., congestivo. Bazo: 2,200 g. (29 x 19 x 7 cm) congestivo, con zonas de infartos antiguo y reciente. Riñones: derecho 180 g., izquierdo: 200 g.; pálidos.

Cavidad craneana: Meninges congestivas con punteado petequial difuso. LCR sanguinolento. Cerebro: 1,140 g., edema y hemorragia petequial. Cerebelo: congestión y edema.

Microscopía

Microscópicamente se observó lo siguiente:

- Médula ósea ligeramente hipercelular a expensas de las tres series (->Megacariocito) 40X HE    (Fig. 1).

- Parénquima hepático, espacio sinusoidal y presencia de células hematopoyéticas de las tres      series (-> Megacariocitos) 40X HE (Fig. 2).

- Estructura de ganglio linfático, folículos linfoides y presencia de células hematopoyéticas de      las tres series (->Megacariocitos) 40X HE (Fig. 3).

- Estructura del parénquima esplénico y células hematopoyéticas (-> Megacariocitos) 40X HE     (Fig. 4).

DISCUSIÓN

La historia clínica que se presenta ilustra la enfermedad que padeció un joven soldado de 19 años de edad, proveniente de la selva norte del Perú donde epidemiológicamente se conoce la existencia de malaria y parasitismo intestinal.

La enfermedad tenía aparentemente tres meses de evolución y se caracterizaba esencialmente por fiebre alta irregular, gran hepatoesplenomegalia y dolor esplénico; concomitantemente se desarrollaron anemia moderada y desnutrición severa. Los diagnósticos iniciales fueron malaria crónica resistente al tratamiento convencional, brucelosis, linfoma no Hodgking y leucemia crónica. Además: desnutrición severa de tipo marasmático y parasitismo intestinal múltiple. Los exámenes auxiliares que se realizaron para confirmar estos diagnósticos fueron negativos para malaria, brucelosis, enfermedad linfoproliferativa y leucemia crónica. Se confirmó el parasitismo intestinal múltiple a Strongiloides stercoralis, Giardia lamblia y Diphylobotrium pacificum, que indudablemente contribuyeron a desarrollar la desnutrición y la anemia y tal vez a modificar el curso de la enfermedad de fondo.

Por exclusivo y ante la presencia de infartos esplénicos, se planteó posteriormente la probabilidad de un síndrome mieloproliferativo crónico, entidad que engloba a cuatro procesos mórbidos: policitemia vera, leucemia mieloide crónica, trombocitemia esencial y metaplasia mieloide agnogénica (MMA), también conocida como mielofibrosis idiopática (7, 10).

De estos cuatro procesos y frente a la sintomatología presentada por el paciente el único que podía plantearse era la metaplasia mieloide agnogénica (MMA). Sin embargo, de tratarse de esta entidad sería de una presentación muy singular desde que la mielofibrosis idiopática se caracteriza por lo siguiente: 1) Enfermedad crónica de larga evolución; hasta quince años antes del diagnóstico. 2) Se presenta generalmente en adultos de 50 o más años, aun cuando se ha descrito excepcionalmente en niños. 3) La médula ósea es usualmente bipocelular con punción medular seca. 4) Esplenomegalia que puede alcanzar grandes proporciones; se afirma que el bazo crece 1 cm por año e infartos esplénicos. 5) Presencia en sangre periférica de cuadro leucoeritroblástico. 6) Glóbulos rojos nucleados en forma de lágrima que provienen de la eritropoyesis extramedular. 7) Hepatomegalia sólo en el 50%, de pacientes (1-6).

En este caso, pues, se dio Una serie de hallazgos poco comunes en la metaplasia mieloide agnogénica que obscurecieron el diagnóstico, a saber: la juventud del paciente, el tiempo relativamente corto de evolución, la ausencia en sangre periférica de estigmas de leucoeritroblastosis y de glóbulos rojos nucleados en gota de lágrima, la médula ósea normocelular, la gran hepatomegalia, la severa desnutrición calórico-proteica y finalmente la presencia de megaloblastosis en médula ósea que, creemos, fue secundaria al parasitismo intestinal múltiple que infestaba al paciente -especialmente por Diphilobotrium pacificum- y que además sin ninguna duda contribuyó al desarrollo de la severa desnutrición y anemia que presentó.

Además en el curso de su evolución desarrolló sepsis a estafilococo coagulasa negativo contraída intrahospitalariamente y en cuya génesis, creemos, contribuyó el estado de inmunodepresión debida a su enfermedad de fondo, así como a la severa desnutrición concomitante y a la presencia de catéteres endovenosos (4). Afortunadamente fue tratada exitosamente con Vancomicina parenteral.

Todo lo anteriormente expuesto hace de este paciente un caso infrecuente, cuyo diagnóstico final se hizo post-mortem y por ello amerita ser divulgado en la literatura médica nacional. La causa del deceso fue un síndrome de coagulación intravascular diseminada que se desarrollo en el postoperatorio inmediato post-esplenectomía.

En lo que se refiere al tratamiento de la metaplasia mieloide agnogénica las posibilidades terapéuticas son muy pobres (7, 8). Se ha intentado el uso de Danazol (9), el transplante de médula ósea en niños (5), la hidroxiúrea cuyo uso puede originar transformación leucémica (8) y la esplenectomía parcial (10) con resultados discutibles.

AGRADECIMIENTO

Los autores agradecen a los hematólogos Dr. Alejandro Padrón Bernal y Dr. Jesús Aronés Valdivia, por el valioso aporte brindado en la revisión de las láminas de sangre periférica y médula ósea. Asimismo agradecen la colaboración del personal asistencial del Servicio de Medicina C33 del Departamento de Medicina Interna del Hospital Militar Central.

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