Efectos acumulativos de hipercolesterolemia, hipertensión arterial y del consumo
de cigarrillos sobre la estenosis carotidea (NEJM 1997; 337: 516-522)

El doctor Peter Wilson y col., de Tufts University de Boston, publicaron esta importante investigación basada en el Estudio Framingham, en la que se hizo un seguimiento por más de 20 años a 1,090 pacientes (429 hombres y 661 mujeres), que a la fecha de publicación de la investigación tenían una edad promedio de 75 años.

Se encontró que en todos esos años la hipertensión arteria¡, la hipercolesterolemia y la adicción a fumar cigarrillos se asociaron a un mayor riesgo de estenosis carotidea. Y lo que es más importante todavía, muchos pacientes a los 75 años tenían niveles aparentemente "normales" de presión arteria¡, de colesterol e inclusive muchos no fumaban, pero si tenían diversos grados de estenosis carotidea... que fue desencadenada muchos años antes, cuando sí tuvieron esos valores en rangos anormales.

En hombres (y en forma algo similar en mujeres), el odds-ratio (de hacer una estenosis carotidea moderada) asociado con un aumento de la PA en 20 mm fue de 2.11, mientras que el odds-ratiopara un aumento de 10 mg de colesterol fue de 1.10, y por un incremento en fumar -por 5 años- fue de 1.08. El aumento de la PA diastólica -integrada en el tiempo- tuvo asociación significativa con estenosis carotidea sólo en los hombres.

Normalizar la presión arterial y el colesterol mientras nuestros pacientes están jóvenes (en los treinta años) y evitar que inicien el hábito de fumar (o ayudarlos a descontinuar el tabaco) se traducirá en tener pacientes en la segunda o tercera edad con menos estenosis carotidea y por lo tanto, menos accidentes cerebrovasculares.

Estudio de morfología de placas ateroscleróticas y factores de riesgo coronario
en 113 hombres que murieron súbitamente (NEJM, mayo 1.°,1997)

El doctor A-P. Burke y col. publicaron este importantísimo estudio, realizado en 113 hombres con muerte súbita, con un promedio de edad de 50 años. En 59 de ellos se encontró un trombo coronario agudo y en los 54 restantes un severo estrechamiento del lúmen de la arteria coronaría, por placa estable (pero sin trombos); dos de ellos tuvieron un infarto miocárdico agudo.

Se encontró que 41 de los 54 pacientes con trombosis coronaría aguda sufrieron la ruptura de una placa vulnerable (8 tuvieron ocasión de hacer un IMA), 18 pacientes tuvieron una erosión de una placa fibrosa y sólo dos hicieron un IMA.

Se encontró que el fumar cigarrillos (determinado por la presencia de benzenos y otras sustancias cancerígenas en su sangre) fue el principal factor de riesgo en el 75% de los pacientes con trombosis coronaria aguda (vs. 41 % de pacientes con placas estables). También los que murieron por ruptura de placa más trombosis aguda tuvieron una proporción de colesterol total/HDL-C de 8.5 (vs. los que no tuvieron trombosis, de 5.5 +/- 2.4).

En análisis multivariados se encontró una asociación entre la proporción de colesterol/HDL-C y la presencia de placas vulnerables.

Este trabajo nos dará más argumentos para convencer a nuestros pacientes de que dejen de fumar, que controlen su colesterol y su hipertensión arterial.

Infección materna y parálisis cerebral en bebes con peso normal

Las doctoras Judith K. Grether y Karin Nelson publicaron (JAMA 1997; 278-207-211) este estudio que encontró que la exposición intrauterina a infección materna se asoció a un marcado aumento en el riesgo de parálisis cerebral, en niños nacidos con peso normal (en el pasado, se había asociado la PC con bebes con pobre peso al nacer). Ellas encontraron que en niños con PC espástica (moderada o severa) de causa desconocida, 22% tuvieron uno o más indicios de infección materna (vs. 2.9% en controles), lo que daba un aumento en el riesgo de PC de 9.3 veces.

Los diuréticos (D) y los beta bloqueadores (BB) son aún
los fármacos de primera elección en hipertensión

En noviembre de 1997 apareció el sexto reporte del "Joint Committee on Detection, Evaluation and Treatment of high blood pressure" (JNC-VI), que reconfirmó su recomendación previa de 1993, en el sentido de que los D y B-B's eran agentes de primera elección en el Rx de la HTA, debido a que se había comprobado en estudios extensos que producían reducciones en la morbilidad vascular y en la mortalidad total (Arch Intem Med, Nov. 24; 157: 2413).

Algunos críticos han alegado que quizá algún nuevo fármaco podría dar mejores resultados, aunque no tengan estudios extensos como los señalados, pero otros artículos publicados en 1997 reforzaban la opinión del JNC-VI.

En un estudio de 868 adultos, el Atenolol -a las 8 semanas- tenía significativamente más probabilidades de controlar mejor la HTA, que el Enapril, Hidrociorotíazida o Nitrendipina (BMJ, julio 19; 315: 154). Además se vio que los pacientes en Rx con la Nitrendipina tenían más oportunidades de abandonar la Rx. Ni los bloqueadores de los canales de calcio, ni los inhibidores-ECA fueron mejores que los B-B o los D's.

Otro estudio sobre 1105 hombres con HTA demostró que la Rx con Hidroclorotiazida, Atenolol o Captopril, redujo la masa del ventriculo izquierdo, mientras que el Prazosin, la Cionidina y el Diltiazen no lo hicieron (Circulation, abril 15; 95: 2007).

Dos estudios enfocaron el Rx de la HTA asociada a diabetes: uno sobre ancianos afiliados al Medicaid (EE.UU.), donde se encontró que los B-B no incrementaron el riesgo de sufrir una hipoglicemia severa (JAMA, julio 2; 278:40); y otro -controlado con placebo- que mostró que un tratamiento inicial con dosis bajas de Chiortalidone (asociadas o no a Atenolol o Reserpina si se requería) redujo -a los 5 años- la tasa de eventos cardiovasculares en un tercio, en pacientes con o sin diabetes (JAMA 1996; 276: 1886).

Es obvio que uno tiene que individualizar su Rx en muchos casos. De hecho el reporte JNC-VI incluye una larga lista de fármacos para condiciones médicas específicas, como por ejemplo: uso de los inhibidores-ECA en pacientes con diabetes-1 y proteinuria.

De todas maneras, los estudios reportados más arriba dan un apoyo adicional a los diuréticos y beta-bloqueadores, como fármacos de primera elección para la hipertensión arterial no complicada.

Uso inapropiado de medicación en los ancianos

El 28 de julio de 1997, el doctor Mark H. Beers, geriatra de la Universidad de Allegheny, escribió este artículo (en Archives of Internal Medicine 1997; 157: 1531-1536), donde pidió a seis expertos en terapéutica geriátrica evaluar las medicinas usuales capaces de producirles complicaciones.

Esta es la lista parcial de las recomendaciones finales de ellos:

• Propoxifeno: Se le debe evitar. No es mejor que Paracetamol.

• Indometacina: De todos los AINES es el que peores efectos colaterales tiene sobre el SNC. Se le debe evitar en ancianos.

• Fenil-butazona: No usarlo. Produce efectos hematológicos graves.

• Relajantes musculares: La mayoría son mal tolerados, con efectos anticolinérgicos, sedación y debilidad. Su efectividad es cuestionable.

• Flurazepan: Tiene una vida media muy prolongada en ancianos (¡días!) dando sedación prolongada, más caídas y fracturas. No usarlo.

• Amitriptilina, Doxepin: Debido a sus potentes efectos anticolinérgicos y sedantes raramente son antidepresivos de elección en ancianos.

• Benzodiazepinas: Gran sensitividad de los ancianos a ellas. Usar dosis menores.

• Diazepam y Clorodiazepoxido: Tiene vida media prolongada en ancianos (¡días!); mucha sedación, caídas y fracturas. Tratar de evitarlos.

• Digoxina: Su clearance en ancianos es disminuido. Usualmente la dosis es de 0.125 mg Q.D. (excepto en arritmias auriculares).

• Dipiridamol: Frecuentemente causa hipotensión ortostática en ancianos. Evitar su uso si es posible.

• a-Metildopa: Podría causar bradicardia y agravar la depresión en ancianos. Se prefieren otras terapias para la HTA.

• Reserpina: Da riesgos innecesarios en ancianos: depresión, hipotensión ortostática, impotencia, sedación, etc. Usar otras alternativas.

• Cloropropamida: Tiene vida media muy prolongada en el anciano y puede causar grave y prolongada hipoglicemia. Puede producir SIHAD. Evitar su uso en ancianos.

• Antiespasmódicos GA: Tienen mucho efecto anticolinérgico y dan mucha toxicidad al anciano. Su efectividad -en dosis toleradas por ancianos- es cuestionable. Mejor evitarlos, especialmente su uso crónico.

• Antihistamínicos (recetados o de venta libre): Tienen potentes efectos anticolinérgicos. Hay muchos antitusígenos y jarabes para resfríos -sin antihistamínicos- y son sustitutos más seguros para el anciano.

• Difenhidramina: Es un potente anticolinérgico y no debe usarse como hipnótico en el anciano. Como antialérgico usarlo en dosis bajas.

• Hydergina (mesyloides del ergot) y otros vasodilatadores cerebrales: No se ha demostrado que sean efectivos, en las dosis estudiadas, para el tratamiento de demencias u otras condiciones asociadas.

• Suplementos de hierro: Usualmente no se debe exceder las dosis de 325 mg/día. Con dosis mayores no se aumenta la absorción y se produce estreñimiento.

• Barbitúricos: Causan más efectos colaterales que la mayoría de sedantes e hipnóticos; son altamente adictivos. Usarlos sólo para controlar convulsiones.

• Ticlopidina: No ha mostrado ser mejor que la aspirina en prevenir coágulos y es mucho más toxico. Evitarlo en los ancianos.

Recomendamos a nuestros colegas leer el artículo completo, que nos enseñará a ser mejores terapeutas para nuestra -cada vez mayor- población geriátrica.

Errores en prescripción de medicamentos en un hospital universitario.
Un estudio de 9 años

Los doctores T.S. Lesar y col., de la Universidad de Albany, N.Y., publicaron (Arch Intern Med 1997; 157: 1569-1576) que en ese período de estudio ellos encontraron -a tiempo- 11,186 errores en recetas, que si se hubieran administrado podrían haber causado serias consecuencias en sus pacientes. En 1987 se detectaron 522 errores y en 1995, 2,115 errores.

Los medicamentos más frecuentemente implicados en esos errores fueron: antimicrobianos (34.1%), agentes cardiovasculares (15.9%), agentes gastro-intestinales (7%), narcóticos -analgésicos (5.7%), agentes hormonales (4.1%) y analgésicos no-narcóticos y AINES (4.9%).

Los tipos de errores más comunes fueron: de dosaje, 56.1%; recetar drogas a pacientes alérgicos, 14.4%; y recetar formas inapropiadas de dosajes, 11.2%.

Un año turbulento para las píldoras dietéticas

1997 fue un año turbulento para las píldoras para bajar de peso que comenzó con los primeros informes preocupantes aparecidos a fines de 1996 acerca de la asociación entre la dexfenfluramine y la hipertensión pulmonar primaria (Journal Watch (JW) - Oct. V, 1996: 151 o New England Journal Medicine (NEJM) 1966, agosto 29: 335), pero hacia la mitad de 1997 la dexfenfluramine en combinación con fenfluoramina y phentermina (que se conoció como FEN-PHEN) entraron aún en mayores problemas.

Una serie de casos reportados en dos artículos del NEJM del 28 de agosto de 1997 dieron cuenta de una significativa enfermedad en las válvulas mitral, aórtica y tricuspidea en 53 pacientes que habían estado tomando FEN-PHEN por un promedio de 10 meses.

Para setiembre de 1997 la FDA ya había recibido 144 reportes de pacientes con enfermedad valvular asociada con FEN-PHEN, o dexfenfluramina, de los cuales 77% eran sintomáticos.

La FDA también reportó que 33% de 284 pacientes asintomáticos que tomaron FEN-PHEN o dexfenfluramina, habían presentado válvulas cardíacas anormales en exámenes ecocardiográficos. Los productores de estas drogas las sacaron del mercado y el departamento de servicios humanos de los Estados Unidos sugirió que los pacientes que habían usado estos productos fueran evaluados por un cardiólogo, recomendando una ecocardiografía en aquellos pacientes con hallazgos positivos, o que estuvieran en riesgo de endocarditis bacteriana.

A fines de noviembre la FIDA aprobó el ingreso a la farmacopea de otro agente serotonérgico llamado sibutramina (después de haberlo rechazado en el año 1996 porque se encontró que éste estaba asociado con riesgo de hipertensión), recomendando su uso sólo cuando se sigan las advertencias y precauciones inscritas en el producto.

1997 fue, pues, un año difícil para los médicos que ya no contaban con suficientes armas para tratar de ayudar a sus pacientes que presentan marcada obesidad.

En los EE.UU. el promedio de adultos tiene 1 o 2 kilos de más que el año anterior. Pero al parecer la actual generación de píldoras dietéticas no son la solución a estos problemas.

Recientes desarrollos en el tamizaje por cáncer

En 1997 se dieron importantes desarrollos en el tamizaje (screening) de cáncer: se comprobó el beneficio del estudio de sangre oculta en heces (SOH) para cáncer de recto-colon, se publicaron los intervalos óptimos para el estudio de PSA (Antígeno Específico Prostático) y se determinó que ya no eran necesarias las pruebas de Papanicolau (PAP) después de una histerectomía.

En 1993 se publicó en Minnesota un estudio randomizado que mostró que el chequeo anual de SOH redujo la mortalidad por cáncer de recto-colon en 33%. Y desde entonces se esperaba que aparecieran nuevos estudios para corroborar estos importantes hallazgos.

En 1997 aparecen dos estudios hechos en Europa que añadieron soporte al estudio de SOH anual (Lancet, 30 de noviembre de 1996). El primer estudio randomizado se hizo sobre 62,000 personas con edades de 45 a 75 años, donde se comparó realizar SOH cada dos años vs. no estudiarlo por 10 años. El segundo estudio, también randomizado, se realizó en 153,000 personas.

Los pacientes que presentaron SOH fueron objeto de un examen exhaustivo, incluyendo colonoscopía. En ambos estudios, el investigar SOH redujo la mortalidad por cáncer de recto-colon en 15 y 18%. Este beneficio fue menor que el encontrado en Minnesota, probablemente debido a que las láminas (los slides) del "hemoccult' (marca para SOH) no fueron previamente rehidratadas en el estudio europeo, por lo cual disminuyeron en algo su sensibilidad. Sin embargo, el test fue mucho más específico en los estudios recientes (sólo 4% de los pacientes estudiados en Europa tuvieron una colonoscopía versus 38% de aquellos del estudio en Minnesota).

Estos tres estudios han llevado al Colegio Norteamericano de Internistas. (ACP) a publicar guías donde recomiendan técnicas específicas para el estudio de SOH (Annal Internal Medicine, 15 de mayo de 1997).

La controversia del valor del REIA para cáncer de próstata continuó en 1997. El ACP desaprobó el screening rutinario y recomendó estudios individualizados para decidir el PSA en cada paciente (Anales de Medicina Interna, 15 de marzo).

Para aquellos que sí recomendaban el screening, dos estudios sugirieron que debería hacerse cada 2 o 3 años (y no cada año) para hombres que tuvieron PSA debajo de 2 ng/ml (Journal Urology, mayo 1997 y JAMA, mayo 14, 1997).

Finalmente un amplio estudio retrospectivo publicado en 1996 sugiere poderosamente que las pruebas de PAP no son esenciales para las mujeres que han tenido histerectomía por enfermedad benigna (NEJM, noviembre 21, 1996; 335: 1559). El estudio incluyó 6,000 mujeres que habían tenido ± 10 PAPs: sólo 1 % de éstos fueron anormales y no hubo ningún caso de cáncer vaginal comprobado por biopsia.

Uso moderno del TAC y de la resonancia magnética nuclear (MRI)

Las nuevas generaciones de Tomografía Axial Computarizada (TAC) llamadas espirales (o helicoidales) y los nuevos scanners de resonancia magnética (MRI) producen imágenes de alta resolución, bastante rápidas, haciéndolas más atractivas que las antiguas técnicas de imagenología. Por ejemplo, dos estudios de TAC-espiral para diagnosticar cálculos uretrales demostraron una sensibilidad de 50 a 77% y una especificidad de 92 a 100% (Am J of Roentgen, abril; 168: 997 y Radiology Mar; 202: 709).

Otro estudio comparó el TAC-espiral con la ERCP para detectar cálculos en el conducto colédoco en 50 pacientes.

El TAC fue sensitivo 88% y específico 97% (Radiology, junio; 203: 753).

El TAC-espiral, en pacientes estudiados con medio de contraste oral y colónico, fue 100% sensible y 95% específico para diagnosticar apendicitis en un estudio de 100 pacientes (Radiology, enero; 202: 139).

Así el rol del CAT SCAN para diagnosticar cálculos uretrales y del colédoco es bastante promisorio pero no definitivo debido especialmente a su baja sensibilidad.

El TAC también luce promisorio como una nueva herramienta para diagnosticar apendicitis, pero ahora se hacen necesarios otros estudios comparativos de los resultados y costos del TAC, vs. aquellos de evaluación clínica.

En el diagnóstico de embolia pulmonar un estudio mostró una sensibilidad de 82 a 94% y una especificidad de 93 a 96% para el TAC-espiral (dependiendo estos resultados del observador) (Radiology, noviembre 1996; 201: 467). Además un pequeño estudio de Angiografía-MRI para diagnosticar embolia pulmonar mostró que la resonancia magnética angiográfica era 75 a 100% sensible y 95 a 100% específica (según el observador) (NEJM, mayo 15; 336: 1422).

Estos datos indican que el TAC-espiral podría probablemente reemplazara a la angiografía para diagnosticar la embolia pulmonar en la mayoría de los pacientes.

El TAC también podría ser considerado como un reemplazo del scanning de ventilación-perfusión que es menos sensitivo y menos específico.

El uso excesivo de los antibióticos sigue siendo un problema

El acto de ingerir medicinas es una costumbre muy fuerte que se refuerza a sí misma; ésta puede ser una de las razones para el sobreuso de los ATB's, un alarmante problema que ha continuado a través de 1997.

Quizá la mayor evidencia de este problema se publicó en un estudio de supervigilancia de 28,000 visitas al consultorio, donde se encontró que se recetaban ATB's en la mitad de los pacientes que tenían resfríos e infecciones respiratorias altas, y para el 66% de aquellos que tenían bronquitis (JAMA, setiembre 17; 278: 901).

Además varios estudios documentaron que los ATB's tenían eficacia limitada para otras molestias respiratorias. Pacientes con dolor de garganta (por estreptococos no-grupo A), respondieron igual, recibiendo ya sea Eritromicina o placebo (J Gen Intern Med, febrero 12: 95 y BMJ, marzo 8; 314: 722).

En otro estudio sobre 214 pacientes con sinusitis maxilar aguda, la proporción de pacientes con marcada mejoría a las 2 semanas, fue similar tanto para los que recibieron Amoxicilina, como para los que recibieron placebo (83% vs. 77%); además los efectos colaterales adversos fueron más frecuentes con Amoxicilina (Lancet, marzo 8; 349: 683).

Un metaanálisis de 6 estudios randomizados, en donde se comparaba antibióticos vs. placebo para la otitis media, concluyó que para tener un niño sin dolor -en una semana- se debe dar antibióticos a otros 17 niños (BMJ, mayo 24, 314: 1526).

El abuso de recetar exageradamente los antibióticos tiene también un alto riesgo biológico: 2 estudios documentaron la aparición de nuevas cepas de estafilococo dorado meticilino-resistentes (MRSA), con una susceptibilidad disminuida a la Vancomycina (MMWR, julio 11; 46: 624 y MMWR, septiembre 5; 46: 813).

Avances en enfermedad de Alzheimer (EA)

En 1966 se reportó que el uso de estrógenos puede ayudar a prevenir la EA. En 1997 un estudio evaluó la efectividad de 2 antioxidantes (NEJM, abril 24; 336: 1216). Trescientos cuarenta y un pacientes fueron randomizados con EA moderada-severa, para recibir 1 de 4 esquemas: a-tocoferol (Vit E), Selegilina (un inhibidor MAO), ambas drogas juntas, o placebo. Hubo una clara mejoría en los 3 grupos de tratamiento activo (vs. placebo). La terapia combinada no fue superior a dar ambas drogas en forma aislada. Algunos autores han criticado la metodología de este interesante estudio.

Un estudio reportó que el extracto de Ginkgo Biloba, una medicina de hierbas recientemente aprobada en Alemania para tratar demencias, podría estabilizar la AD leve a severa o la demencia multiinfartos (JAMA, octubre 22, 278: 1327).

En estudio randomizado de 202 pacientes, que duró un año, donde se comparaba este producto con placebo, aquellos que recibieron Ginkgo no mostraron ningún cambio en su función cognoscitiva, mientras que los grupos placebos se deterioraron significativamente.

Mientras tanto un equipo internacional de investigadores ha identificado una molécula llamada ERAB (Endoplasmic Reticulum Associated Binding Protein) que podría ser importante para la patogénesis de AD (Nature, octubre 16; 389: 689): ERAB está presente en altas concentraciones en los cerebros de los pacientes con AD, particularmente cerca de los depósitos de beta-amiloides, y podrían combinarse con beta-amiloides extracelulares, que causarían la muerte neuronal.

Existe una gran tentación de abrazar la idea de que una simple intervención como dar una vitamina, una hierba o una droga AINE podría favorecer positivamente el curso de esta destructiva y devastadora enfermedad. Pero todavía está por verse que estos hallazgos se puedan traducir en beneficios permanentes para nuestros pacientes con la EA.

Progresos irregulares en el tratamiento del SIDA

Por primera vez en la historia de 16 años de la epidemia del SIDA en los EE.UU. las estadísticas de morbilidad y mortalidad recién han comenzado a voltear la esquina. La mortalidad por SIDA disminuyó en 23% de 1995 a 1996 y nuevos casos de SIDA sintomático también comenzaron a declinar significativamente (MMWR, septiembre 19; 46: 861). Sin embargo estos avances no se han presentado en forma equitativa: aunque los rangos de mortalidad han descendido entre todos los subgrupos étnicos y raciales y entre todos los miembros de alto riesgo, el número de nuevos casos sintomáticos de SIDA en las mujeres aumentó en 2% en 1996 (vs. 1995), y la incidencia de SIDA entre hombres heterosexuales de los grupos minoritarios se incremento +/- en 20%. Estas desigualdades sugieren que las nuevas y potentes drogas todavía no se están usando en algunas comunidades y que -lo que es muy alarmante- los esfuerzos para la prevención de la enfermedad todavía se dan en forma inadecuada en muchos lugares.

La terapia altamente activa contra el retrovirus (HAART, de sus siglas en inglés), que consiste en un inhibidor de la proteasa y dos nucleósidos-análogos puede erradicar de la sangre el RNA viral circulante y hacerlo indetectable por un año o más, en la gran mayoría de los pacientes (NEJM, setiembre 11; 337: 734).

Sin embargo, en la práctica diaria, estos beneficios se ven sólo en 50% de los pacientes, debido a una pobre complacencia (aceptación) con la medicación, a la presencia de resistencia vira¡ o a ambos problemas juntos (S. Deeks y col., informe presentado en el 372 ICAAC). Las esperanzas despertadas el último año de que el SIDA podría llegar a curarse por la HAART, actualmente ya no parece ser tan realista. Se ha encontrado que los linfocitos CD4 obtenidos de pacientes que han estado tomando HAART por 30 meses, y con excelente respuesta clínica, todavía contienen vibriones HIV latentes, pero saludables y que podrían ser capaces de infectar otras células (Science, noviembre 14; 1278: 1291, 1295).

Estos resultados indican que mientras la terapia prolongada con HAART sigue siendo un poderoso supresor del HIV (aunque sea por muchos años), ésta todavía no es la cura de la enfermedad.

¿Produce enfermedad coronaria cardiaca la Chlamidia pneumoniae?

En 1997 la rarísima idea de que la enfermedad cardiaca coronaría (CAD) podría ser causada por Ch1amidia pneumoniae (CP) se hizo más aceptable.
En 1988 investigadores de Escandinavia encontraron niveles altos de anticuerpos contra la CP en pacientes con CAD. Otros estudios longitudinales mostraron que los niveles altos de esos anticuerpos eran un factor de riesgo independiente para CAD.

Las cosas se volvieron realmente interesantes cuando el microorganismo se encontró dentro de los ateromas (de la carótida o de las coronarias) tomados de pacientes, y no se encontraban en el endotelio de arterias sanas (JACC, junio 1996; 27: 1555 y Circulation 1995, diciembre 15; 92: 3397).

Entonces ya no quedaba ninguna duda de que la CP se asociaba con CAD (y enfermedad cerebrovascular), pero aún subsistía la interrogante de si la CP era simplemente un pasajero inocente que colonizaba los ateromas, después de que éstos ya se habían formado, o si la CP los iniciaba, perpetuando la CAD. Para enfrentar esta pregunta un equipo inglés siguió a 213 hombres supervivientes de infarto miocárdico, por 18 meses: a 60 de ellos que tuvieron niveles altos de anticuerpos contra CP se les randomizó para recibir Azitromicina o placebo. Los niveles de anticuerpos cayeron en el grupo tratado, pero no en el grupo placebo. Nuevos eventos cardiovasculares ocurrieron en 8% del grupo tratado vs. 25% en el grupo placebo (Circulation, julio 15; 96: 404).

Un segundo estudio randomizó 202 pacientes con angina inestable e infarto no-Q para recibir Azitromicina o placebo. En 2% del grupo tratado ocurrió un evento cardíaco (ya sea muerte cardiaca isquémica, infarto miocárdico o isquemia severa recurrente) vs. 9% con placebo (Lancet, agosto 9; 350: 404).

Ambos estudios mostraron una reducción de +/- 75% de eventos finales cardíacos. Sin embargo, ambos estudios fueron pequeños y tuvieron resultados que no alcanzaron significatividad estadística.

Un rol causal de la CP en CAD todavía no se ha establecido pero las evidencias ya se están acumulando. Quizá algún día vamos a ser capaces de tratar CAD (y ateroscierosis en otras arterias) con ATB's, o prevenirlas al inmunizar a los pacientes contra CP.

Carvedilol, un beta-bloqueador para insuficiencia cardiaca llega al mercado

Hasta hace poco, la noción de que los beta-bloqueadores podrían ser efectivos en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) parecía descabellada. Pero en 1997 el Carvedilol, el primer nuevo tratamiento importante en años para la ICC alcanzó el mercado norteamericano.

Los datos en apoyo del Carvedilol se han ido acumulando desde hace algún tiempo. En diciembre de 1996, 3 estudios randomizados y controlados con placebo (con cerca de 300 pacientes cada uno) evaluaron el Carvedilol (asociado a la terapia estándar) y mostraron que mejoraba la función del ventrículo izquierdo, permitiendo una mejoría clínica a los pacientes que tenían ICC leve a moderada o severa (Circulation 1996, diciembre 1; 94: 2793). Estos datos y un estudio publicado en febrero (Lancet, febrero 8; 349: 375) demostraron que el Carvedilol podría reducir la mortalidad y aliviar síntomas de ICC.

El Carvedilol no es sólo un beta-bloqueador, sino que también bloquea receptores alfa y tiene algunos efectos antioxidantes. Un metaanálisis del estudio de terapia por beta-bloqueadores para insuficiencia cardiaca encontró una marcada tendencia hacia mejores resultados con Carvedilol al compararlos con otros beta-bloqueadores (JACC, julio; 30: 27).

A pesar de estos tremendos resultados, aun los más entusiastas investigadores de Carvedilol piden que se use con gran precaución porque pueden presentarse altas tasas de complicaciones durante los primeros días de la terapia: se ha observado que muchos pacientes se sienten peor durante este período. Además, esta estrategia podría ser muy riesgosa en pacientes que presentan una ICC descompensada (ya que es precisamente en esos momentos cuando la mayoría de clínicos piensa en alterar el régimen terapéutico que están usando).

El Cardevilol de todas maneras cambiará la terapia de la ICC en forma dramática, pero por ahora sería mejor que los beta-bloqueadores sean usados por clínicos que tengan una buena experiencia en el cuidado de la insuficiencia cardiaca congestiva.

Miscelánea

Y finalmente mencionamos otros importantes artículos menores.

En un estudio de 200 pacientes que tuvieron alto riesgo para un evento coronario y que debían sufrir una cirugía mayor no-cardiaca, la administración de Atenolol en el perioperatorio reduce significativamente la mortalidad en 6 meses (de 8 a 0%) (NEJM 1996, diciembre 19; 335: 1713). El estudio fue pequeño y algunos están escépticos, pero el Colegio Norteamericano de Internistas (ACP) se ha impresionado lo suficiente como para recomendar esta intervención en sus nuevas guías de manejo peri-operatorio en pacientes de alto riesgo que precisan cirugía no cardiaca.

Otro estudio randomizado (Gusto lib) comparó angiopiastia primaria vs. terapia trombolítica con t-PA en 1,138 pacientes con infarto miocárdico agudo (NE^ junio 5; 336: 1621).

Las tasas de mortalidad por reinfarto y stroke grave -a los 30 días- fueron menores con la angioplastia que con la t-PA (9.6 vs. 13.6%).

Los doctores concluyeron que la angioplastia primaria podría ser levemente mejor que la t-PA, a corto plazo, siempre y cuando se realice rápidamente, y por un cardiólogo experto.

En dos estudios randomizados (40,000 pacientes) el comenzar aspirina dentro de las 48 horas de un stroke isquémico (vs. esperar hasta el alta del hospital) redujo la tasa de mortalidad y de stroke recurrente en 1% de los pacientes tratados (Lancet, mayo 31; 349: 1569, y Lancet, junio 7; 349: 1641).

Las tasas de mortalidad o de invalidez a los 6 meses se redujeron significativamente en cerca del 1%. Estos beneficios pueden ser poco impresionantes, pero la intervención es segura y barata.